Strongyloides stercoralis: Prevalencia y evaluación del diagnóstico utilizando cuatro métodos coproparasitológicos.

Strongyloides stercoralis: Prevalence and diagnosis evaluation using four coproparasitologic methods.

Figuera, L.*; Ramírez, E.* y Merchán, E.**
* Departamento de Bioanálisis. Escuela de Ciencias, Núcleo Sucre, Universidad de Oriente, Cumaná, Edo. Sucre.
** PhD. Instituto de Investigaciones en Biomedicina y Ciencias Aplicadas. Núcleo Sucre, Universidad de Oriente. Cumaná, estado Sucre, Venezuela.

Resumen
     Se compararon 4 métodos coproparasitológicos para determinar la prevalencia de Strongyloides stercoralis. Se analizaron 100 muestras fecales de individuos con edades comprendidas entre 1 y 50 años, de la comunidad de San Juan de Macarapana, municipio Sucre, estado Sucre, Venezuela; encontrándose una prevalencia del 24%, correspondiente al diagnóstico por el cultivo de heces en placas de agar, mientras que por el método directo, el método de Ritchie modificado y el método de Baermann modificado se detectó la presencia de Strongyloides stercoralis en un 13, 5 y 16% de las muestras, respectivamente. El grupo etario más afectado fue el de los niños menores de 10 años (83,33%), de los cuales el 80% pertenecían al sexo masculino. En conclusión, el cultivo de heces en placas de agar fue el más sensible para el diagnóstico de Strongyloides stercoralis, y permitió clasificar a San Juan de Macarapana como un área hiperendémica (>5%) de estrongiloidiasis.

Abstract
     A comparative study of four coproparasitologic methods to determine Strongyloides stercoralis prevalence was carried out. One hundred faecal samples from individuals between 1 and 50 years old from the village of San Juan de Macarapana, Sucre municipality, Sucre state, Venezuela were analyzed. A prevalence of Strongyloides stercoralis was found in 24% of feces cultured in agar plates, whereas using the direct method, the modified Ritchie method and the modified Baermann method this parasite was detected in 13%, 5% and 16% of samples, respectively. The age group most affected were children under 10 years old (83,33%), of which 80% were male. In conclusion, the most sensitive method for the diagnosis of S. stercoralis was feces culture in agar plates. This method allowed us to classify San Juan de Macarapana as an hiperendemic area (>5%) for strongyloidiasis.

Palabras-clave: Strongyloides stercoralis, prevalencia, métodos coproparasitológicos, cultivo de heces en placas de agar.

Introducción

     Strongyloides stercoralis es un nemátodo de localización tisular y/o sistémico, causante de una infección intestinal de evolución aguda o crónica conocida como estrongiloidiasis (1). Predomina en los países de climas tropicales y subtropicales, en áreas rurales y suburbanas, principalmente de bajo nivel socioeconómico, donde las condiciones del suelo y la humedad ambiental favorecen el desarrollo de la fase de vida libre del parásito (2). Infecta principalmente al hombre, y se estima que 100 millones de personas están infestadas con este parásito en todo el mundo (3, 4, 5).

     La estrongiloidiasis es adquirida por la penetración de las larvas filariformes a través de la piel del hospedero, y las manifestaciones clínicas varían desde formas asintomáticas hasta formas graves (6). En los últimos años ha adquirido gran importancia, por el riesgo de hiperinfección en individuos con desequilibrio inmunológico por diversas causas y, en la mayoría de los casos, en los hospederos inmunosuprimidos se produce una infección crónica asintomática, conllevando a que se presenten estados severos de la infección, con mortalidades que alcanzan hasta el 80% (7, 8).

     El diagnóstico de esta parasitosis se basa principalmente en la detección de larvas en las heces, jugos duodenales o esputo (9). El diagnóstico coprológico comúnmente empleado en los laboratorios parasitológicos para la detección de Strongyloides stercoralis es el examen directo de las muestras fecales, el cual tiene una baja sensibilidad y detecta sólo la mitad de los individuos con infestación crónica (10). En ocasiones, es necesario efectuar hasta cinco exámenes de heces seriados, para demostrar la presencia de larvas rhabditoides, ya que la probabilidad diagnóstica con una sola muestra es de aproximadamente el 27% (11). Otros métodos tradicionales de diagnóstico, como el método de Baermann, el cultivo sobre papel de filtro y el método de éter formalina, también en muchas situaciones clínicas carecen de una sensibilidad adecuada (12, 13).

     En el presente trabajo se determinó la prevalencia de S. stercoralis en individuos de una comunidad rural del municipio Sucre, estado Sucre, empleando, además de los métodos tradicionales de diagnóstico, el cultivo de heces en placas de agar.

Materiales y Métodos

     Se estudiaron 100 muestras de heces de individuos asintomáticos, provenientes de la comunidad de San Juan de Macarapana, municipio Sucre, estado Sucre, en el período agosto-octubre de 2001. Éstos se seleccionaron al azar, con edades comprendidas entre 1 y 50 años, de los cuales 52 pertenecían al sexo masculino.

     Previo consentimiento verbal y aceptación de participación voluntaria, a cada individuo se le aplicó una encuesta epidemiológica y se le indicó el procedimiento para la recolección de la muestra fecal. Se excluyeron aquellos individuos que habían recibido tratamiento antihelmíntico un mes antes de realizar el muestreo.

     Todas las muestras de heces fueron examinadas mediante el examen directo con solución salina fisiológica y lugol; el método de Ritchie modificado (14), que utiliza éter-formalina para la separación por sedimentación de los elementos parasitarios de los detritus presentes en la muestra; el método de Baermann modificado (15), basado en las propiedades termotrópicas e hidrotrópicas de las larvas, y el cultivo de heces en placas de agar que permite el establecimiento de las distintas formas evolutivas del nemátodo (16, 17, 18 ) .

     Se calculó la prevalencia utilizando la fórmula de Morales y Pino (19). Se utilizó la prueba de Ji cuadrada a un nivel de confiabilidad del 95%, para establecer la comparación entre los métodos empleados en relación al cultivo de heces en placas de agar (20). Se determinó la sensibilidad utilizando el test descrito por Elston y Jonson (21).

Resultados

     En la comunidad de San Juan de Macarapana, del estado Sucre, la presencia de Strongyloides stercoralis se demostró en el 13% de los casos utilizando el método directo, el 5% por el método de Ritchie modificado y el 16% empleando el método de Baermann modificado.

     En contraste, mediante el cultivo de heces en placas de agar se encontró una cifra muy superior de individuos infestados, el 24%; por ende, ésta corresponde a la prevalencia en la comunidad estudiada.

     En los individuos parasitados se observó que el grupo etario más afectado estuvo conformado por niños menores de 10 años, con el 83,33% de los casos (tabla I), de los cuales el 80% pertenecían al sexo masculino y el 20% al sexo femenino.

     El 91,67% (22) de los individuos con estrongiloidiasis resultaron poliparasitados, estando 9 (40,91%) asociados con otros helmintos y 13 (59,09%) asociados tanto con helmintos como con protozoarios.

     Tomando como referencia el cultivo de heces en placas de agar, el análisis del test de Ji cuadrado reveló diferencias estadísticamente muy significativas con el método de Ritchie (X² =14,56) y significativas con el método directo ( X²= 4,01). Mientras que con el método de Baermann, no se encontró diferencia significativa (X² =2,00 ns).

     La sensibilidad de los métodos directo, Ritchie modificado y Baermann modificado para la detección de S. stercoralis, en relación al cultivo de heces en placas de agar fue de 54,17; 20,83; y 66,67%, respectivamente.

     La estimación del número de larvas/campo utilizando el método directo, reveló que los individuos presentaron un grado de infestación leve.

     En lo que respecta a las técnicas empleadas, el examen directo de las heces y el método de Ritchie modificado, permitieron la observación de las formas larvarias tipo rhabditoide (Fig. 1); mediante el método de Baermann modificado se encontraron tanto larvas rhabditoides como filariformes; sin embargo, el cultivo de heces en placas de agar permitió el aislamiento de todas las formas evolutivas de este helminto (rhabditoides, filariformes y adultos de vida libre) (Figs. 2, 3 y 4).

Figura 1. Larva rhabditoide de Strongyloides Stercoralis observada por el examen directo: a) esófago; b) extremo terminal puntiagudo. 100X.

 

Figura 2. Larva filariformes de Strongyloides Stercoralis observada en cultivo de heces en placas de agar. 200X.

 

Figura 3. Hembra de vida libre de Strongyloides Stercoralis observada en cultivo de heces en placas de agar. 100X.

 

Figura 4. Macho de vida libre de Strongyloides Stercoralis observada en cultivo de heces en placas de agar. 100X.

 

Discusión

     La alta prevalencia de Strongyloides stercoralis (24%) encontrada en la comunidad de San Juan de Macarapana, del estado Sucre, nos indica que es una zona de alto riesgo para la infección con el parásito, clasificándola como un área hiperendémica (>5%), basado en criterios de Stuerchler citado por Pires & Dreyer (7).

     La mayor susceptibilidad encontrada en la población infantil refleja la grave situación en la que viven los niños de esta comunidad, corroborado al tomar las muestras; destacando principalmente las condiciones socioeconómicas precarias, inadecuada eliminación de las excretas, falta de higiene personal y alimentaria, tendencia a permanecer descalzo, inadecuado saneamiento ambiental y desmotivación para la implementación de normas higiénico-sanitarias en la comunidad.

    La alta prevalencia de parasitismo encontrado en esta comunidad, donde la mayoría de los individuos, además, estaban poliparasitados, sugiere la contaminación constante del agua y alimentos con residuos fecales.

     En lo que respecta al estudio comparativo de los 4 métodos utilizados para la detección de S. stercoralis, el examen directo, a pesar de tener baja sensibilidad, representa el método comúnmente empleado en el diagnóstico parasitológico, por ser una prueba económica, sencilla y de fácil aplicación; éste, a su vez, permite estimar el grado de infestación por S. stercoralis. De acuerdo al número de larvas encontradas, se puede clasificar el grado de infestación como leve (<5 larvas/mg heces), moderada (5-20 larvas/mg heces) y grave (>20 larvas/mg heces) (22). En este estudio todos los individuos con estrongiloidiasis presentaron una infestación leve. Estos hallazgos demuestran la necesidad del uso de otros métodos no convencionales para el diagnóstico de este helminto, ya que muchos casos pueden pasar desapercibidos, por la dificultad de detectar las larvas en individuos con baja carga parasitaria.

     El método de Ritchie modificado fue el que presentó la sensibilidad menor (20,83%). Esto coincide con lo señalado por otros investigadores (16, 23), y podría atribuirse al proceso de filtrado de la suspensión para eliminar los detritus, donde las larvas pueden quedar adheridas a la gasa o por los lavados realizados.

    La sensibilidad del método de Baermann modificado fue superior (67%), al compararlo con el método directo y el de Ritchie. Resultados similares fueron señalados por Kaminsky et al., quienes encontraron que el método de Baermann modificado era 3,6 veces más eficiente para el diagnóstico de larvas de S. stercoralis, y además tiene la ventaja de que los resultados se obtienen al cabo de 30 minutos (18).

     En nuestro estudio, el cultivo de heces en placas de agar, resultó ser el más sensible en la detección de S. stercoralis; esto concuerda con los hallazgos obtenidos por otros investigadores (17, 18, 24). El conocimiento de los estadíos larvarios es de suma importancia para el diagnóstico de la estrongiloidiasis. Nuestros resultados mostraron que mediante el examen directo y el método de Ritchie modificado, las formas larvarias encontradas fueron del tipo rhabditoide; sin embargo, con el método de Baermann modificado se han encontrado tanto formas rhabditoides como filariformes (10, 25, 26). En contraste, empleando el cultivo de heces en placas de agar, se logró aislar todas las formas evolutivas del nemátodo: larvas rhabditoides, larvas filariformes y larvas rhabditoides de vida libre, constatándose que las formas rhabditoides estuvieron presentes sólo en aquellos cultivos donde también estaban presentes los adultos de vida libre. Estos hallazgos sugieren que la forma larvaria a encontrar dependerá del método empleado para su detección, y que el mejor de los métodos evaluados es el cultivo de heces en placas de agar, porque permite el desarrollo de todos los estadíos larvarios del nemátodo.

    El cultivo de heces en placas de agar representa un procedimiento ventajoso, y se recomienda para determinar la frecuencia de infección parasitaria en una población, ya que permite determinar la prevalencia real de esta parasitosis, evitando así el subregistro de los casos por la falta de implementación de técnicas adecuadas de diagnóstico. Por ello, es importante considerar seriamente su incorporación en la rutina de los laboratorios clínicos, sobre todo por no requerir de equipos ni reactivos especiales para su realización. Asimismo, permite fácilmente el diagnóstico de S. stercoralis en aquellos casos donde se eliminan escasas larvas en las heces, como en los individuos asintomáticos y pacientes inmunosuprimidos. Adicionalmente, ofrece una alternativa muy importante, puesto que mediante esta técnica se pueden aislar fácilmente larvas filariformes para realizar pruebas de infectividad, estudios sobre los efectos patológicos causados por el parásito, pruebas inmunológicas y ensayos in vitro de medicamentos antihelmínticos.

Agradecimiento

     Al profesor Oscar Chinchilla, de la Escuela de Ciencias de la Universidad de Oriente, por su valioso apoyo durante el desarrollo de esta investigación.

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