Tendencia de la resistencia a ß-lactámicos y otros antimicrobianos de Pseudomonas aeruginosa en hospitales de Venezuela. Resistencia nosocomial y comunitaria.

Trends in Pseudomonas aeruginosa resistance to ß-lactams and others antimicrobials agents in Venezuelan hospitals. Nosocomial and community resistance.

Martín G, Carmona O, Comegna M, Guzmán M y Grupo Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana

RESUMEN

    Al abordar el tema de la infección producida por bacterias resistentes, es conveniente considerar al hospital y a la comunidad como ecosistemas separados. Esta división refleja diferentes poblaciones, presiones de selección, reservorios y otros factores que son importantes en la aparición, persistencia y transmisión de organismos resistentes a antimicrobianos. En este ecosistema hospitalario tiene especial relevancia la infección y resistencia de bacilos Gram-negativos. Actualmente son ellos los primeros responsables de infección nosocomial y en especial Pseudomonas aeruginosa. El problema de la resistencia bacteriana existe en todo el mundo, y está relacionado con infecciones nosocomiales y comunitarias en los países en desarrollo, donde el problema reviste dimensiones preocupantes. En este estudio presentamos las tendencias de la resistencia de P. aeruginosa nosocomial y comunitaria en hospitales de Venezuela, diferenciando los públicos de los privados. Desde 1988, el Grupo Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana a los Antimicrobianos, que agrupa a 29 instituciones de salud de siete estados, está a cargo de analizar y publicar resultados de resistencia bacteriana a los antimicrobianos (entre los que se encuentran ß-lactámicos, aminoglicósidos, quinolonas), en bacterias aisladas de pacientes con infecciones hospitalarias y de la comunidad. Se usó el método de difusión con discos, de acuerdo a NCCLS. Se siguió el programa software WHONET (World Health Organization Net). Se realizó la evaluación estadística por análisis de las diferencias entre dos porcentajes. Se muestran diferencias importantes entre la resistencia de P. aeruginosa nosocomial y comunitaria. También hay diferencias entre los resultados provenientes de hospitales públicos y privados. Se muestra la tendencia, a partir de 1998, a disminuir el porcentaje de la resistencia; esto es más evidente en centros privados. Nuevos antibióticos con nuevos mecanismos de acción y, a más largo plazo, las nuevas tecnologías, podrían solucionar la situación actual. Sin embargo, las herramientas más importantes con las que contamos son la prevención y los antimicrobianos, por lo que debemos usarlos adecuadamente.

ABSTRACT

    In order to approach the infection produced by resistant bacteria, it is convenient to consider the hospital and the community as two separate ecosystems. This division reflect different population, selection pressure, reservoirs and others factors which are important in the development, persistence and transmission of resistant organism to antimicrobials. This hospital ecosystem has special relevance in the infection and resistance of gramnegative aerobic bacilli. Today they are the main responsible of nosocomial infection, with special reference to Pseudomonas aeruginosa. The problem of infection by resistant bacteria occur in the whole world; related to nosocomial as well as communitarian infection in developing countries, where the problem has important dimension. In this study we present the tendencies of resistance in P. aeruginosa, nosocomial and communitarian in Venezuelan medical centres, at the same time we make difference between publics and private hospitals. Since 1988, The Venezuelan Group of Bacterial Resistance to antimicrobials, with 29 health institution in the country; identify, analyses and publish data on bacterial resistance of isolates from patients with bacterial infection coming from hospitals and the community. It was used diffusion disk, according NCCLS. The software program WHONET (WORLD HEALTH ORGANIZATION NET) was used. Statistical analyses was made by evaluating the difference among percentages of resistance. We show important differences in the resistance of P. aeruginosa nosocomial and communitarian. We also established differences between the resistance arising in public hospitals and private hospitals. Since 1998, we show the tendency in decreasing of resistance; this tendency is more evident in private hospitals. New antimicrobials and new mechanism of action, and in the future the new technology will solve today’s problem. However, the most important tools we have today are prevention and antimicrobials, and we must make them suitable.

Palabras clave: Resistencia bacteriana, ß-lactámicos, fluoroquinolonas, aminoglicósidos, Gram-negativos, Pseudomonas aeruginosa, nosocomial, programa de vigilancia de resistencia.

INTRODUCCIÓN

    Al abordar el tema de la infección producida por bacterias resistentes, es conveniente considerar al hospital y a la comunidad como ecosistemas separados. Esta división refleja diferentes poblaciones, presiones de selección, reservorios y otros factores que son importantes en la aparición, persistencia y transmisión de organismos resistentes a antimicrobianos. En este ecosistema hospitalario tiene especial relevancia la infección y resistencia de bacilos Gram-negativos.

    De cuarenta millones de pacientes hospitalizados en los Estados Unidos de América, dos millones padecen la infección nosocomial, y de ellos, del 50 al 60% desarrollan resistencia a antimicrobianos; la mortalidad anual alcanza la cifra de 60.000 a 70.000 pacientes.¹ Estas cifras reflejan la importancia del problema de la resistencia como responsable de la alta mortalidad en infecciones nosocomiales. La incidencia global de la infección nosocomial es de 6%, aunque existen variaciones que dependen del tipo de hospital, del área del hospital, del número de camas² entre otros factores. A los pocos años de la introducción de la penicilina, comenzaron a proliferar cepas de Staphylococcus aureus resistentes, debido a la producción de penicilinasa; estas cepas comenzaron a producir infecciones nosocomiales graves.³ Hasta mediados de 1960, éste fue el patógeno resistente más importante4. Escherichia coli era responsable frecuente de infecciones por Gram-negativos; también se hablaba de infecciones por bacterias como Proteus y Klebsiella.⁴ Para ese momento la infección por microorganismos Gram-negativos como P. aeruginosa, patógeno oportunista, no existía, aunque ya había sido identificado.

    Fueron introducidas las penicilinas semi-sintéticas con actividad contra gérmenes Gram-negativos: la ampicilina (1963), la carbenicilina (1970) y también la primera cefalosporina (1964). Posteriormente aparecieron otras cefalosporinas y penicilinas de espectro expandido. Estos antimicrobianos se constituyeron en fármacos de primera línea por más de una década, hasta el momento de la aparición de bacilos Gram-negativos resistentes debido a la producción de ß-lactamasas.

    En poco tiempo predominaron las infecciones nosocomiales debidas a Gram-negativos. Fue necesaria la síntesis de nuevas clases de antibióticos ß-lactámicos resistentes a estas nuevas ß-lactamasas. Estos gérmenes Gram-negativos productores de dichas ß-lactamasas eran responsables de epidemias en todo el mundo.⁵ A partir de 1978 se introdujeron nuevas clases de ß-lactámicos como las penicilinas anti-Pseudomonas y las cefalosporinas de segunda y tercera generación (1981) e inhibidores de ß-lactamasa (1984). Más recientemente fueron introducidos los monobactámicos y los carbapenemos (1985), seguidos de las cefalosporinas de cuarta generación.

    Las cefalosporinas de cuarta generación y los carbapenemos surgieron como una necesidad ante la presencia de bacilos Gram-negativos productores de ß-lactamasas de espectro expandido (ß-LEE)⁵ capaces de inactivar los nuevos antimicrobianos.

    Las ß-lactamasas aparecieron gradualmente, pero luego aumentaron en forma alarmante.^6-8 Las últimas en ser descritas son producidas por un gran número de bacterias, y son activas contra los carbapenemos, entre las que se incluyen las metalo-ß-lactamasas.⁹

    En la actualidad, la responsabilidad de los bacilos Gram-negativos como productores de infecciones nosocomiales es alta (ocupa el primer lugar), tanto en EEUU¹⁰ como en el resto del mundo. P. aeruginosa, entre ellos, ocupa un lugar importante por su frecuencia en producir infecciones nosocomiales y en pacientes inmunocomprometidos, además de su gran capacidad de desarrollar resistencia, P. aeruginosa tiene alto grado de resistencia intrínseca a diferentes antimicrobianos; esta resistencia intrínseca a diferentes fármacos resulta del sinergismo entre dos mecanismos: bombas de eflujo y disminución de la permeabilidad de la membrana externa.

    Los bacilos Gram-negativos han aumentado su resistencia, no sólo a antimicrobianos ß-lactámicos, sino también a las otras opciones de tratamiento como aminoglicósidos y quinolonas, y las cepas multirresistentes son cada vez más frecuentes.^11-13

    En países en desarrollo ambos tipos de resistencia son alarmantes; en los países desarrollados el problema se concentra mayormente en la resistencia nosocomial, especialmente en caso de enfermos crónicos e inmunosuprimidos.

    Todos estos tipos de resistencia responsables de epidemias nosocomiales o comunitarias y diseminados a través de todo el mundo,¹¹ han llevado a una serie de expertos de diferentes especialidades, a dar la voz de alarma de que estamos entrando en la "era post-antibiótica".¹³ La rápida aparición y diseminación de microorganismos resistentes a los antimicrobianos constituye un grave problema de salud pública. Esto conduce a prolongar el tiempo de hospitalización y al aumento de costos para el paciente y las instituciones de salud,^10,14,15 además de aumentar la morbilidad y mortalidad, ya que la resistencia bacteriana incrementa el riesgo de selección inadecuada de antimicrobianos.

    Esta alarmante situación ha llevado a elaborar programas de vigilancia de la resistencia bacteriana, regionales y locales, como parte del programa de prevención de la resistencia. En países de la Comunidad Europea¹⁶ y en América,^10,15,17 donde desde hace algunos años existen programas con este propósito. Uno de ellos involucra a la Organización Mundial de la Salud, llamado programa de Vigilancia de la Resistencia Antimicrobiana y conocido como "WHONET".¹⁸ En nuestro país existe un programa nacional de Vigilancia de la Resistencia Antimicrobiana (GVRB) desde 1988.

    Es una preocupación compartida con el resto del mundo, la gran capacidad de resistencia por parte de microorganismos nosocomiales. Por tanto es de gran importancia conocer en nuestro medio sobre algunos aspectos de ella. Lo hacemos a través del estudio de la resistencia a ß-lactámicos, aminoglicósidos y quinolonas en P. aeruginosa, proveniente de centros Médicos de Venezuela, usando el programa WHONET, evaluando cepas procedentes de la comunidad y hospitales (públicos y privados).

MATERIALES Y MÉTODOS

    En Venezuela, en 1988, se creó el Grupo Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana (GVRB), integrado por 26 investigadores de 29 instituciones de salud o centros de enseñanza universitaria. En todos los laboratorios participantes se empleó el método de difusión en agar, usando discos de reconocida calidad (Difco, BBL, Oxoid); siguiendo las normas originales de Bauer y Kirby.¹⁹ Se siguieron las normas de eficacia publicadas por la NCCLS (Comité Nacional de estándares para laboratorios clínicos).²⁰

    Todos los centros hospitalarios públicos o privados (desde pequeñas clínicas privadas hasta hospitales universitarios de más de 500 camas) participantes registran los datos según formato ad-hoc. En estos formatos se registra la información sobre cada una de las cepas bacterianas identificadas: datos del paciente, origen de la muestra, nombre de la bacteria, procedencia dentro del hospital y número de milímetros de los halos de inhibición.

    Esta información es transcrita a computadoras IBM ubicadas actualmente en la Unidad de Microbiología e Infectología del Hospital Vargas de Caracas. De esta forma se registra, organiza, analiza y publica información sobre bacterias aisladas de muestras clínicas, procedentes de pacientes con infecciones tanto comunitarias como adquiridas en los hospitales.²¹ Esta información se adapta al programa WHONET,²¹ lo que ha permitido la incorporación de Venezuela a la red internacional coordinada por la OMS.

    WHONET (red de la Organización Mundial de la Salud) es un programa "software", el cual acepta y analiza los resultados de las pruebas de sensibilidad in vitro a los antimicrobianos. La información es almacenada en archivo que acepta resultados de diferentes regiones, para ser comparados de acuerdo con las recomendaciones de la OMS. También acepta resultados que van a ser analizados epidemiológicamente. Este programa integra los resultados de los laboratorios participantes a través de todo el mundo.¹⁸

    Se analiza la resistencia de P. aeruginosa (1998: 518 cepas, 1999: 1.334 cepas) ante cefalosporinas de tercera y de cuarta generación, carbapenemos, penicilinas e inhibidores de ß-lactamasa, quinolonas y aminoglicósidos en cepas de diferentes procedencias: hospitales públicos (Hospital Vargas y Hospital Universitario de Caracas), hospitales privados (Centro Médico de Caracas y Hospital Coromoto de Maracaibo), en otros casos se tomaron resultados de todos los hospitales. Por otra parte, se diferenciaron porcentajes de resistencia según su procedencia dentro del centro médico estudiado (consulta externa, ambulatorios, UCI y cirugía).

    Los resultados obtenidos fueron presentados como porcentajes de todos los valores individuales (con un mínimo de 50 cepas). Se evaluó estadísticamente por análisis de las diferencias entre dos porcentajes. El criterio de significación estadística fue de 5% (p < 0,05).

RESULTADOS

    Resistencia de P. aeruginosa proveniente de hospitales públicos y privados en cepas de la comunidad y nosocomiales.

    Comparación de la resistencia de P. aeruginosa nosocomial proveniente de hospitales públicos y privados de Venezuela (1996 y 1998) (Gráfico 1).

    En este caso se demuestra la mayor resistencia en cepas nosocomiales procedentes de hospitales públicos que en aquéllas provenientes de los privados; la tendencia general es a una mayor resistencia antimicrobiana en las cepas hospitalarias. También existe la tendencia a la disminución de la resistencia para el año 1998, al compararla con los valores del año 1996, en los centros privados; no sucede lo mismo en los centros públicos.

Gráfico 1. Resistencia de Pseudomonas aeruginosa nosocomial (hospitales públicos y privados) a ß-lactámicos en Venezuela. 1996-1998.

   Se muestran diferencias significativas de la resistencia entre los hospitales privados y los públicos ante casi todos los ß-lactámicos estudiados, observándose diferencias hasta del 40% ante la ceftazidima para el año 1996.

    Cefepime e imipenem son los que muestran menor resistencia en los centros privados, habiendo algunas diferencias con los públicos; la cefoperazona-sulbactam muestra hasta 20% de resistencia para 1998. La piperacilina-tazobactam muestra resistencia entre 5 y 20% en los años estudiados.

    Comparación de la resistencia nosocomial y comunitaria a ß-lactámicos eficaces ante P. aeruginosa en hospitales de Venezuela (1996-1998) (Gráfico 2).

    Como es de esperar, se muestra la tendencia, por la mayoría de los ß-lactámicos estudiados, a producir mayor resistencia en aquellas cepas procedentes de infecciones nosocomiales que en las cepas comunitarias. Las diferencias son significativas para todos los ß-lactámicos observados durante el año 1996, siendo menores estas diferencias para 1998. Se muestra la tendencia a la disminución, tanto en las cepas procedentes de la comunidad como en las nosocomiales. En este caso los antimicrobianos que mostraron menor resistencia fueron cefepime, imipenem y meropenem.

Gráfico 2. Resistencia de Pseudomonas aeruginosa (nosocomial y comunitaria) ante ß-lactámicos en hospitales de Venezuela. 1996-1998.

    Comparación de la resistencia ante ß-lactámicos en cepas de P. aeruginosa de la comunidad y nosocomiales, en el hospital privado Centro Médico de Caracas (1996, 1999) (Gráfico 3).

    Se observan diferencias ante la mayoría de los antimicrobianos estudiados, especialmente para el año 1996, entre ambos tipos de cepas. En el año 1999 se observaron diferencias entre la cefoperazona y la cefoperazona-sulbactam, y entre la piperacilina y la piperacilina-tazobactam, pero en general son menos cuantificables las diferencias que para el año 1996. Nuevamente los mayores valores de resistencia aparecen ante la piperacilina y la cefoperazona sin el inhibidor de ß-lactamasa correspondiente. Los antimicrobianos de mayor utilidad por su menor grado de resistencia son la ceftazidima, cefepime e imipenem. El meropenem mostró el 100% de sensibilidad; también la piperacilina-tazobactam se muestra útil; la cefoperazona-sulbactam en las cepas nosocomiales muestra resistencia cercana al 25% para el año 1999.

Gráfico 3. Resistencia de Pseudomonas aeruginosa (nosocomial y comunitaria) ante ß-lactámicos en un hospital privado. 1996-1999.

    Resistencia de P. aeruginosa proveniente de hospitales de Venezuela, durante más de una década, 1988-1999 (Gráfico 4).

    Se observa el aumento progresivo de resistencia durante la década ante todos los antimicrobianos ß-lactámicos útiles para el tratamiento de infecciones por P. aeruginosa. Se observa el aumento de resistencia hasta el año 1996; para 1999 hay una disminución ante la piperacilina, piperacilina-tazobactam y ceftazidima y aumenta algo para los otros tres antimicrobianos. Al compararla con los antimicrobianos ß-lactámicos del año 1996, las diferencias varían entre el 5 y el 15%.

Gráfico 4. Resistencia de Pseudomonas aeruginosa a ß-lactámicos en hospitales de Venezuela. 1988-1999.

    Resistencia de P. aeruginosa (nosocomial y comunitaria), ante aminoglicósidos y quinolonas en hospitales de Venezuela, 1998 (Gráfico 5).

    En este caso las diferencias se hacen más evidentes que las anteriormente descritas, siendo de 20 a 35% ante aminoglicósidos como amikacina y tobramicina respectivamente, y para quinolonas de 5% ante ciprofloxacina a 25% ante ofloxacina.

Gráfico 5. Resistencia de Pseudomonas aeruginosa (nosocomial y comunitaria) a aminoglucósidos y quinolonas, en hospitales de Venezuela. 1998.

    Resistencia de P. aeruginosa ante aminoglicósidos y quinolonas en dos hospitales, 1998 (Gráfico 6).

    Las cepas provenientes del Hospital Coromoto de Maracaibo muestran mayor resistencia ante ambas quinolonas estudiadas. Las cepas del HCU se muestran más resistentes ante los aminoglicósidos (excepto ante tobramicina); probablemente relacionada esta diferencia a un mayor uso de quinolonas en el Hospital Coromoto y de aminoglicósidos en el HCU.

Gráfico 6. Resistencia de Pseudomonas aeruginosa a aminoglucósidos y quinolonas en dos hospitales de Venezuela. 1998.

    Resistencia de P. aeruginosa (hospitales públicos y privados) ante aminoglicósidos y quinolonas, 1998 (Gráfico 7).

    Ante la amikacina, la resistencia es un 20% mayor en el HCU, y ante la ofloxacina 15% mayor en el CMC. Ante los otro la resistencia es muy similar en ambos centros. Estas diferencias probablemente estén relacionadas a diferencias en la frecuencia de uso de estos antimicrobianos.

Gráfico 7. Resistencia de Pseudomonas aeruginosa a aminoglucósidos y quinolonas en dos hospitales de Venezuela. 1998.

    Resistencia de P. aeruginosa ante los aminoglicósidos en hospitales de Venezuela. 1988-1999 (Gráfico 8).

    En este caso se observa una disminución progresiva de la resistencia de P. aeruginosa ante aminoglicósidos, la cual es más evidente para 1999. En general se muestra disminución; sin embargo, entre los años 1990 y 1994 se mantienen aproximadamente iguales porcentajes de resistencia para los tres aminoglicósidos estudiados. Para 1999 hay una marcada disminución al compararla tanto con la resistencia observada en 1988 como con la observada para 1994, siendo la gentamicina la que muestra mayores porcentajes de cambio en la resistencia.

Gráfico 8. Resistencia de Pseudomonas aeruginosa a aminoglucósidos en hospitales de Venezuela. 1988-1999.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

    Actualmente existen factores de riesgo global que contribuyen al aumento de la resistencia bacteriana a antimicrobianos en la comunidad: por el aumento del comercio internacional de alimentos y el aumento de viajeros internacionales. Sin embargo, es en los hospitales donde el riesgo se ha visto aumentado en mayor proporción, debido a varios factores, entre los que se incluyen: aumento de la población de alto riesgo, sobrevivencia prolongada de pacientes crónicos, el aumento (frecuencia y tiempo) en el uso de procedimientos invasivos, el aumento de sitios de cuidados diarios, entre otros.

    Por otra parte, se ha encontrado asociación entre el elevado uso de antimicrobianos y el desarrollo de resistencia en los hospitales.²²

    Todo esto se refleja en las observaciones descritas en la sección de resultados, donde se evidencia mayor frecuencia de resistencia en cepas provenientes de pacientes hospitalizados que aquellas cepas provenientes de la comunidad; también se hace evidente la diferencia de resistencia entre cepas provenientes de pacientes de hospitales públicos y las provenientes de los hospitales privados estudiados. Las diferencias entre cepas nosocomiales y las comunitarias es menor en aquellas provenientes de hospitales privados.

    En relación a los resultados de resistencia en cepas nosocomiales y cepas comunitarias de P. aeruginosa, éstos guardan una estrecha relación con el aumento observado en trabajos anteriores, de resistencia ante ß-lactámicos en bacilos Gram-negativos aeróbicos.²³ En ese estudio se hacen comparaciones detalladas con estudios europeos, norteamericanos y suramericanos.

    Por otra parte, también se muestra la vigencia de los inhibidores de ß-lactamasas en los resultados obtenidos tanto con la cefoperazona-sulbactan como con la piperacilina-tazobactam, al compararlos con la resistencia de los ß-lactámicos solos; este tema ha sido estudiado en detalle en observaciones hechas anteriormente.²⁴

    Todo lo señalado nos conduce a enfatizar sobre la necesidad de hacer mayor prevención en los centros hospitalarios, en especial los públicos y con énfasis en los universitarios. Allí se concentran una cantidad de variables que no están presentes en la comunidad y que deben ser controladas por el equipo de salud. Esto incluye desde medidas elementales de asepsia y antisepsia (medida fundamental), hasta el uso de dosis y tiempo adecuados en la administración de los antimicrobianos (para mantener las concentraciones del antimicrobiano varias veces por encima de las CIM por el tiempo adecuado: PK/PD).^25,26 Esta última es una medida válida en todos los casos, independientemente de su procedencia; aunque es más relevante en los hospitales, especialmente en UCI y unidades quirúrgicas.²⁷ Se debe mencionar la mayor resistencia descrita en hospitales grandes (más de 500 camas), generalmente asociado a hospitales universitarios, donde es relevante la frecuencia de contactos persona a persona.²⁸ Este último punto explicaría en parte, las diferencias que encontramos entre cepas nosocomiales provenientes de hospitales y esas cepas de infecciones nosocomiales provenientes de clínicas privadas. En estos últimos centros siguen siendo útiles los antimicrobianos ß-lactámicos que por su alta resistencia, no todos lo son en igual medida en los centros públicos. Además, antimicrobianos que requieren mayor inversión económica (quinolonas), muestran mayor frecuencia de resistencia en centros privados; probablemente relacionado esto a su mayor frecuencia de uso en estos centros que en los públicos.

    Por otra parte, los aminoglicósidos usados con cierta frecuencia, en combinación, en el tratamiento de infecciones por Gram-negativos y especialmente en infecciones por P. aeruginosa, muestran similitudes en la frecuencia de resistencia en centros públicos y privados, sin embargo demostramos claras diferencias entre las cepas provenientes de infecciones comunitarias y aquellas nosocomiales.

    En la revisión bibliográfica no se encontraron estudios comparativos entre cepas provenientes de la comunidad y nosocomiales; tampoco los métodos usados son similares entre los diferentes estudios, entre ellos y con el nuestro. Sin embargo, considero útil hacer la comparación entre esas observaciones y las nuestras. En un estudio español (1998) de aislados de P. aeruginosa, pertenecientes a 136 hospitales,²⁹ los ß-lactámicos que demostraron menores porcentajes de resistencia son la piperacilina-tazobactan (7%) y el meropenem (8%), los ß-lactámicos de mayor resistencia fueron aztreonam (23%) y cefepime (17%). El aminoglicósido de menor frecuencia de resistencia fue la amikacina con 9% de resistencia; las quinolonas estudiadas mostraron alta frecuencia de resistencia (entre 23 y 30%) en el mismo estudio.

    En otro estudio llevado a cabo en UCIs de 118 hospitales europeos,³⁰ P. aeruginosa fue la segunda en frecuencia (como responsable de infecciones en UCI), después de E. coli. P. aeruginosa mostró mediana a alta frecuencia de resistencia (14 a 26%) ante los ß-lactámicos estudiados en todos los países incluidos, con excepción de Suecia (2 a 5%). Ante la amikacina, la resistencia fue menor, entre 4 y 8% en todos los países, a excepción de Francia, donde alcanzó el 13%. Para las quinolonas en este mismo estudio la frecuencia de resistencia estuvo entre el 14 y el 37%, con la excepción de Suecia (8%).

    Como podemos observar, existen similitudes y diferencias en las frecuencias de resistencia entre nuestras observaciones y las europeas; sin embargo, lo más resaltante son las bajas frecuencias de resistencia en Suecia, donde los más altos valores se alcanzan con las quinolonas (8%). Estos valores reportados en Suecia son los más bajos del planeta, y probablemente están relacionados con las políticas conservadoras en el uso de antimicrobianos, conjuntamente con la alta calidad de vida de la población.

    Por supuesto, existe otra variedad de factores biológicos relacionados con las diferencias entre las dos poblaciones que atienden los dos diferentes centros hospitalarios (públicos y privados), las cuales no nos corresponde discutir en este trabajo, y que están relacionadas con factores nosológicos y con diferencias en la calidad de vida entre ambas poblaciones.

    Por todo lo expuesto es oportuno enfatizar sobre el hecho de que se requiere del esfuerzo de todos los profesionales de salud involucrados, para controlar este importante problema de salud pública.³¹ La aparición de cada gen inicia problemas de resistencia, y su diseminación determina su magnitud.³² En este sentido, debemos aumentar el conocimiento de su presencia y evolución en nuestras instituciones.

    La resistencia antimicrobiana necesita monitoreo y manejo global, porque los genes de resistencia y las cepas portadoras viajan entre diferentes países. También necesitan monitoreo y manejo en cada país, porque cada país puede diferir grandemente en sus prácticas y políticas de control de infecciones; el monitoreo más importante es el que se hace en cada hospital. La vigilancia de la resistencia bacteriana a los antimicrobianos depende enteramente del manejo local. También es en cada centro hospitalario donde el equipo de salud debe implementar medidas para prevenir y controlar la aparición y diseminación de la resistencia bacteriana.

    Para solventar el problema de resistencia en lo inmediato necesitamos contar con nuevos fármacos, que tengan nuevos mecanismos de acción. Esto tomará algunos años, pues están en fases tempranas de su investigación.^33,34,35 De estos compuestos, son potencialmente efectivos contra Gram-negativos y en especial contra P. aeruginosa, los inhibidores de las bombas de eflujo, administrados conjuntamente con antimicrobianos (quinolonas, ß-lactámicos), que activen estas bombas como mecanismo de resistencia en la bacteria.^33,36

    Por otra parte, con el conocimiento del genoma bacteriano y las nuevas tecnologías a futuro podrían ser inhibidos los genes de resistencia de fármacos, los genes esenciales y los genes patógenos.³⁷ Sin embargo, las herramientas más importantes con las que contamos son la prevención y los antimicrobianos, por lo que debemos usarlos adecuadamente. Creemos que se requieren estrategias más efectivas para controlar la selección y dispersión de organismos resistentes.

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