Frecuencia de especies de Candida aisladas en pacientes embarazadas con vulvovaginitis.

Frequency of Candida species isolated from pregnant patients with vulvovaginitis.

Rivero M, Díaz J, Centeno S.

Departamento de Bioanálisis, Escuela de Ciencias, Núcleo de Sucre, Universidad de Oriente, Cumaná, estado Sucre, Venezuela.

RESUMEN

La vulvovaginitis constituye una de las primeras causas de infección vaginal, siendo la candidosis la causa más frecuente. El objetivo general de este estudio fue evaluar la frecuencia de las especies de Candida en pacientes embarazadas que presentaron signos y síntomas característicos de vulvovaginitis candidiásica en la consulta prenatal del Servicio Autónomo Hospital Universitario "Antonio Patricio de Alcalá" de Cumaná, estado Sucre, Venezuela. Se estudiaron 60 exudados vaginales durante el período diciembre de 2002 a febrero de 2003. Las muestras se cultivaron en agar Sabouraud dextrosa y agar Micosel. Las levaduras aisladas se identificaron por pruebas convencionales, test de filamentación, formación de clamidosporas y prueba de zimograma. De las muestras estudiadas, 40 resultaron positivas al cultivo micológico. El 72,50% de los casos positivos correspondió a Candida albicans, seguido de C. tropicales en el 17,50%, C. kefyr con el 5,00%, C. parapsilosis con el 2,50% y C. guilliermondii en el 2,50%. Estos resultados revelan que la especie que obtuvo mayor frecuencia fue Candida albicans. Dentro de las manifestaciones clínicas fue altamente significativo la presencia de flujo vaginal blanquecino, leucorrea no homogénea, prurito vulvar y ardor vaginal. Se encontró también asociación estadística muy significativa con leucorrea abundante, leucorrea moderada, erosión cervical, inflamación vaginal e inflamación del cuello del útero.

Palabras-clave: Levaduras, Candida albicans, candidosis vulvovaginal.

ABSTRACT

Vulvovaginitis is one of the main causes of vagina infections, being the candidiasis the most occurrences. The general objective of this study was evaluate the frequency of Candida species in pregnant patients that had characteristic symptom and signals of vulvovaginal candidiasis that attended the Prenatal Consults of Hospital Universitario "Antonio Patricio de Alcalá" of Cumaná, Sucre state, Venezuela. Sixty vaginal exudates were studied during the period December 2002 to February 2003. The samples were cultivated in Sabouraud dextrose agar and Micosel agar, the isolated yeast was identified using conventional tests, test of filamentation, formation of clamidospores and test of zimograme. From all samples, only 40 were positives to fungus. 72,50% of the positive cases corresponded to Candida albicans, followed of C. tropicalis in 17,50%, C. kefyr with 5,00%, C. parapsilosis 2,50% and C. guilliermondii 2,50%. These results revealed that the specie that obtained the major frequency was Candida albicans. The clinical manifestations found highly significant were the presence in the vagina of white discharge, no homogeneous leucorrhea and irritation. Significantly statistic association with abundant leucorrhea, moderate leucorrhea, cervical erosion, and inflammation of vagina and cervix were also found. 

INTRODUCCIÓN

Las infecciones vaginales pueden presentarse en cualquier etapa de la vida de la mujer, y éstas se deben a malos hábitos higiénicos, alimentación inadecuada, uso de ropa sintética, climas cálidos y húmedos, el uso de duchas vaginales, cambios hormonales, tratamiento con antibióticos y otros medicamentos que alteran la flora normal de la vagina, la cual está constituida por Staphylococcus epidermidis, S. aureus en pequeñas proporciones, Lactobacillus acydophylus y especies del género Candida (1).

Diversos microorganismos asociados con la vaginitis se encuentran en forma habitual en la vagina. Aproximadamente un 15,00% de las mujeres están colonizadas por Candida albicans, y generalmente no presentan síntomas. Sin embargo, diferentes especies de Candida, como C. tropicalis, C. kefyr, C. glabrata y C. parasilopsis, que también forman parte de la flora normal de la vagina, pueden producir enfermedad cuando existe alguna deficiencia inmunológica local (2). Dado que el microorganismo causal es casi siempre endógeno, la enfermedad es considerada como una infección oportunista; por lo tanto, es necesario que las especies implicadas como patógenas en humanos, sean identificadas con obligatoriedad (3-5).

De los procesos infecciosos que ocurren en el tracto genital femenino, la vulvovaginitis es la más común, y está caracterizada por dolor vulvovaginal, prurito y ardor, acompañados de inflamación, flujo y disuria. La vulvovaginitis puede tener origen bacteriano, parasitario, viral o fúngico en cuyo caso es denominado candidosis (6,7).

El embarazo se encuentra dentro de los factores predisponentes para la aparición de candidosis vulvovaginal. En numerosos estudios se ha demostrado que las mujeres embarazadas son más susceptibles a la candidosis vaginal que sus contrapartes no embarazadas; esta situación puede ser explicada por los altos niveles de estrógeno que se presentan durante el embarazo, los que conllevan a un aumento del glucógeno vaginal, favoreciendo el crecimiento micótico. Las mujeres embarazadas colonizadas por Candida albicans presentan con más frecuencia la sintomatología característica en relación con las no embarazadas. También se ha observado que los síntomas se desarrollan en un 60,00 a 90,00% de las portadoras; por esta razón es importante que cuando se sospeche de infecciones por Candida el diagnóstico se realice en base a la historia clínica, el examen físico (para la evaluación de la sintomatología) y confirmar todos estos datos con las pruebas de laboratorio (8-10).

El género Candida está compuesto por hongos levaduriformes, al que pertenecen más de 150 especies, crecen en medios de cultivos ordinarios y se tiñen con tinción de Gram, como un organismo Gram-positivo. De estas especies solamente una decena son causantes de patología infecciosa en el hombre, y de ellas 3 ó 4 especies ocasionan más del 90,00% de las micosis. Estas especies son: Candida albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, y C. glabrata, entre otras (11).

El objetivo principal de esta investigación fue evaluar la frecuencia de especies del género Candida aisladas en muestras clínicas provenientes de pacientes embarazadas, con sintomatología de vulvovaginitis, que acuden a la consulta prenatal del Hospital Universitario "Antonio Patricio de Alcalá" (HUAPA).

METODOLOGÍA

La población en estudio estuvo constituida por 60 pacientes embarazadas que acudieron a la consulta prenatal del HUAPA durante los meses de diciembre de 2002 y febrero de 2003, en las cuales se observó signos y síntomas característicos de vulvovaginitis por candidosis. Se excluyó del estudio a las pacientes con tratamiento antimicótico aplicado en los últimos 7 días, las que hicieron uso de duchas vaginales previamente a la consulta y las pacientes que hubieran tenido relaciones sexuales 48 horas antes de la toma de muestra.

A las embarazadas se les informó del estudio del cual formarían parte y, previo consentimiento de todas, se procedió a tomarles la muestra y llenarles una encuesta en la que se recogieron los datos clínicos de importancia para la evaluación de esta micosis.

Fueron estudiadas 60 muestras de flujo vaginal en las pacientes que no cumplían con los criterios de exclusión aplicados en este trabajo. La muestras fueron tomadas por el personal médico; para esto se procedió de la siguiente manera: se colocó un espéculo en la vagina, para visualizar el canal y cuello uterino; luego, una cinta para medir el pH de las paredes vaginales; después se procedió a tomar la muestra con dos hisopos estériles del fondo del saco vaginal. Cada uno de los hisopos fue introducido en un tubo de ensayo que contenía 2 ml de solución salina fisiológica estéril. Uno de los tubos fue utilizado para el examen directo y el otro para el cultivo micológico. Inmediatamente después de la recolección de las muestras se procedió a trasportarlas al laboratorio de Micología del HUAPA, donde fueron procesadas.

El examen directo se realizó observando, en un microscopio óptico, una suspensión de la muestra en solución salina fisiológica. En esta preparación se buscó la presencia de blastosporas y/o seudomicelio.

Las muestras fueron sembradas por duplicado en agar Sabouraud dextrosa con antibiótico y en agar micosel. Posteriormente fueron incubadas de 25 a 30ºC durante un período de 3 días. Culminado este período de incubación, se describieron las características macroscópicas de las colonias levaduriformes en crecimiento, tales como aspecto, borde, superficie, reverso y pigmento; luego se identificaron las característica microscópicas como blastosporas, hifas y seudohifas, por tinción con solución con lugol.

Las colonias levaduriformes fueron cultivadas en agar bilis e incubadas a temperatura ambiente durante 48 horas; este medio fue utilizado para estimular la formación de clamidosporas, lo que ayudó a distinguir la especie Candida albicans de las demás especies de Candida.

Para la observación de tubos germinativos se inoculó una pequeña porción de la colonia desconocida en 0,5 ml de suero humano fresco, incubándose a 37ºC durante dos horas. Después de este tiempo se tomó una gota de la suspensión entre lámina y laminilla, se observó en el microscopio con objetivo de 10x y 40x la presencia o ausencia de tubos germinativos que caracterizan Candida albicans.

Finalmente, a las levaduras aisladas se les aplicó la prueba de zimograma, la cual se fundamenta en la capacidad que tienen las levaduras para fermentar los diferentes hidratos de carbono, a fin de identificar las diferentes especies de Candida. Se procedió de la siguiente manera: se inoculó una porción de la colonia desconocida en tubos de ensayo que contenían solución de los diferentes azúcares (glucosa, maltosa, sacarosa, galactosa, lactosa y rafinosa) y en un tubo de Dürhan invertido. Se incubó a temperatura ambiente del laboratorio (23 a 26ºC por 5 a 7días). Posteriormente se observó la formación o no de gas en el tubo de Dürhan invertido, lo que permitió diferenciar las especies del género Candida, de acuerdo con la formación del gas (12).

Los datos fueron analizados a través de los métodos de frecuencia simple y análisis porcentual para las distintas especies aisladas en relación con la sintomatología (13,14).

RESULTADOS

De las 60 muestras analizadas de pacientes embarazadas con sintomatología de vulvovaginitis que acudieron a la consulta prenatal del Hospital Universitario "Antonio Patricio de Alcalá", entre diciembre de 2002 a febrero de 2003, 40 casos resultaron positivos en el cultivo micológico, observándose colonias levaduriformes, de color blanco, cremosas, de bordes irregulares, cuyas pruebas bioquímicas correspondieron a especies de Candida. Al relacionar estos resultados a través del análisis de chi-cuadrado se observaron diferencias muy significativas (p<0,01) para el cultivo, notándose que, efectivamente, las pacientes embarazadas que acuden a la consulta y presentan sintomatología son afectadas por alguna de las especies de Candida, observándose un alto porcentaje (66,67%) de pacientes con candidosis vulvovaginal (Tabla 1).

Tabla1. Distribución porcentual de los cultivos positivos y negativos para Candida, en muestras de flujo vaginal de pacientes embarazadas con vulvovaginitis.

La tabla 2, evidencia la frecuencia y distribución porcentual de las diferentes especies de Candida aisladas en este estudio, observándose que la especie más aislada fue Candida albicans, con el 72,50%; seguida por C. tropicalis, con el 17,50% y C. kefyr, con el 5,50%. Otras especies, aisladas con menor frecuencia, fueron C. parapsilosis y C. guilliermondii, ambas especies con el 2,50% cada una. Al asociar la especie con el número de pacientes afectadas por estos agentes fúngicos se obtuvo un valor de p<0,001, lo que indica que las diferencias encontradas son altamente significativas, predominando Candida albicans como la especie mayormente involucrada en la candidosis vulvovaginal de las embarazadas en estudio.

Tabla 2. Distribución de la frecuencia de las especies de Candida en pacientes embarazadas con vulvovaginitis.

Entre las manifestaciones clínicas de vulvovaginitis encontradas en las pacientes infectadas por las diferentes especies de Candida, el flujo vaginal blanquecino fue el signo predominante en 65,00% de los casos, seguido de prurito vulvar en el 60,00%; así mismo, la leucorrea no homogénea y el eritema de la mucosa vaginal se encontraron cada uno en un 50,00%; el ardor vaginal presentó un porcentaje importante (42,50%). El flujo abundante y moderado, al igual que la inflamación vaginal, se presentó en un 35,00% de las pacientes afectadas por Candida. También cabe destacar que la inflamación del cuello uterino y la erosión cervical presentaron porcentajes menores, en comparación con los síntomas antes mencionados, pero que son de mucho significado en los resultados obtenidos en este estudio. Dichos síntomas están ubicados en el 22,50 y el 20,00% de los casos, respectivamente (Tabla 3).

Tabla 3. Distribución de las especies de Candida aisladas en relación con las manifestaciones clínicas de pacientes embarazadas con vulvovaginitis.

En la tabla 3 también se puede observar que hubo asociación estadística altamente significativa entre la especie predominante, Candida albicans, con el flujo vaginal blanquecino, la leucorrea no homogénea, el prurito vulvar y el eritema de la mucosa vaginal, para un valor de p<0,001. De igual manera, hubo relación estadística muy significativa (p<0,01) para C. albicans con leucorrea abundante, leucorrea moderada, erosión cervical, inflamación del cuello uterino e inflamación vaginal. No hubo relación estadística significativa entre las especies de Candida y el flujo vaginal amarillento, la leucorrea homogénea y la inflamación vulvar (p>0,05).

DISCUSIÓN

En la presente investigación se observó que el grupo evaluado presentó sintomatología de vulvovaginitis candidiásica, con el 66,67% de los casos positivos al cultivo micológico, observándose que el género Candida, se encuentra involucrado como el agente etiológico causal de infección vulvovaginal en embarazadas. Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Parazzini (15), en su trabajo sobre factores determinantes de las infecciones del aparato genital femenino por diferentes especies de Candida, en el cual encontró el 79,30% de incidencia de esta micosis. De igual manera, Ley (16) reportó que el 44,40% de los casos de mujeres con leucorrea correspondieron a infecciones causadas por Candida.

Diversos autores señalan que el alto porcentaje de aislamiento de Candida en mujeres embarazadas, se debe a que la vagina, durante el embarazo, es más susceptible a la infección, debido a un nivel aumentado de carbohidratos en la mucosa vaginal, lo que favorece que aumente en un 85,00 a 90,00% la colonización por Candida, estableciéndose de esta manera el estado de infección (17-19).

Candida albicans fue la especie que se aisló con más frecuencia (72,50%) en las pacientes embarazadas con sintomatología de vulvovaginitis; este hecho puede explicarse porque Candida albicans presenta carácter dimórfico y una alta capacidad patógena, lo que permite una rápida colonización de la mucosa vaginal (20-22). Los datos encontrados en este estudio se asemejan a los resultados de Amblar et al., (23), que estudió 475 exudados vaginales, encontrando que Candida albicans era el agente causal del 79,4% de los casos, al igual que los hallados por Panizo (24), en su trabajo sobre el aislamiento de levaduras en muestras clínicas, casuística del departamento de Micología Instituto Nacional de Higiene "Rafael Rangel" de Venezuela, en el cual el 77,6% de las secreciones vaginales correspondió a Candida albicans.

El aislamiento de otras especies involucradas en este proceso infeccioso, diferentes a C. albicans, como C. tropicalis, C. kefyr, C. parapsilosis y C. guilliermondii, guarda similitud con los resultados obtenidos por otros investigadores (25-27), lo que demuestra que es fundamental identificar las diferentes especies de levaduras y, aún cuando no es común que se realice esta práctica en muchos laboratorios, debe considerarse como un análisis importante, debido al aumento de casos de vulvovaginitis ocasionadas por levaduras distintas a C. albicans en los últimos años (22, 27-29)

Los resultados encontrados en este estudio revelan que la sintomatología más frecuente de la vulvovaginitis por Candida es el flujo blanquecino y grumoso, prurito vulvar, ardor vaginal y eritema de la mucosa vaginal. De forma similar, un estudio realizado por Maha et al. (31), en el cual se estudiaron 200 flujos vaginales provenientes de pacientes con vulvovaginitis que acudieron a la consulta externa de Ginecología del Complejo Hospitalario Universitario "Ruiz y Páez", en Ciudad Bolívar y el Hospital "Raúl Leoni", en San Félix, estado Bolívar, observando esta sintomatología como la más común en la infección vulvovaginal por Candida. Por otro lado, Rodríguez (32), al analizar las manifestaciones clínicas de las pacientes con vaginitis, encontró también que la leucorrea blanca no homogénea, el prurito, la erosión cervical y el ardor predominaban en un 58,20% de las pacientes con Candida sp.

Dentro de las manifestaciones clínicas presentadas por el grupo de pacientes embarazadas que formaron parte de la presente investigación predominó, como se ha mencionado, prurito, irritación, eritema e inflamación en relación con la especie mayormente involucrada, Candida albicans, coincidiendo con Vásquez (33), quien por su parte indicó que en el 81,00% de las pacientes con vulvovaginitis causada por C. albicans prevaleció esta sintomatología. Dada la inespecificidad de las manifestaciones clínicas con la que se presenta la infección vulvovaginal por Candida, es necesario el diagnóstico etiológico de vulvovaginitis, para establecer pautas terapéuticas y preventivas adecuadas, especialmente en pacientes embarazadas, debido al riesgo de contaminación que representa para el neonato en el momento del parto, sobre todo por ser C. albicans el principal agente involucrado en el muguet del recién nacido.

CONCLUSIONES

Las especies de Candida fueron encontradas en un alto porcentaje de los casos sintomáticos de vulvovaginitis en embarazadas.

Candida albicans fue el agente etiológico encontrado con mayor frecuencia en las pacientes estudiadas.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron: flujo vaginal abundante, blanquecino y grumoso, además de prurito vulvar, ardor y eritema de la mucosa vaginal. La erosión cervical, inflamación de la vagina y cuello del útero son también síntomas de importancia para la evaluación de la vulvovaginitis candidiásica.

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