Susceptibilidad antimicrobiana y producción de betalactamasa en aislamientos de Neisseria gonorrhoeae, Cumaná, estado Sucre, Venezuela, 2008-2009

Evelin Margarita Flores Fernández*, Yubexi Carolina Márquez Planché, Luzmila Sofía Albarado Ysasis

 Departamento de Bioanálisis, Universidad de Oriente, Núcleo de Sucre. Cumaná, Venezuela.

* Correspondencia: E-mail: eve_linff@yahoo.com

Resumen

La vigilancia de la sensibilidad antibiótica de Neisseria gonorrhoeae, permite conocer la aparición de gonococos resistentes a determinado antimicrobiano en cada región, conduciendo así a la elección de la terapéutica adecuada. Este estudio evaluó la susceptibilidad antimicrobiana, por el método de difusión de disco, a ceftriaxona, cefoxitina, penicilina, tetraciclina y ciprofloxacina, así como la producción de betalactamasa en aislamientos de N. gonorrhoeae, provenientes de pacientes de tres centros de salud de la ciudad de Cumaná, estado Sucre, Venezuela, 2008-2009. Los aislamientos de N. gonorrhoeae presentaron elevada resistencia a penicilina 19/20 (95%) y tetraciclina 18/20 (90%), no hubo resistencia a ceftriaxona, ni a cefoxitin y un alto porcentaje (89,5%) fueron productores de betalactamasa. Se recomienda no emplear ciprofloxacina en el tratamiento empírico de la gonorrea hasta que los resultados de las pruebas de sensibilidad estén disponibles y se sugiere el uso de ceftriaxona y cefoxitina como los antibióticos de primera línea para tratar la gonorrea en Cumaná.

Palabras clave: Neisseria gonorrhoeae, susceptibilidad antimicrobiana, betalactamasa.

Antimicrobial susceptibility and betalactamase production in Neisseria gonorrhoeae, Cumana, Sucre State, Venezuela, 2008-2009

 Abstract

Surveillance of antibiotic sensitivity in Neisseria gonorrheae allows to recognize the occurrence of resistant gonococci towards certain antimicrobials at each region, leading to the choice of adequate therapies This study evaluated antimicrobial susceptibility through the disk-diffusion method towards ceftriaxone, cefoxitin, penicillin, tetracycline, and ciprofloxacin, as well as betalactamase production in Neisseria gonorrheae of patients from three health centers of the city of Cumana, Sucre State, Venezuela, 2008-2009. N. gonorrheae isolates presented high resistance to penicillin 19/20 (95%), and tetracycline 18/20 (90%); there was no resistance to ceftriaxone nor to cefoxitin, and a high percentage (89,5%) were betalactamase producers. It is recommended not to use ciprofloxacin in empiric gonorrhea treatment until the results of sensitivity tests are available, and the use of ceftriaxone and cefoxitin is suggested as first line antibiotics for treating gonorrhea in Cumana.

Keywords: Neisseria gonorrhoeae, antimicrobial susceptibility, betalactamase.

Recibido 29 de noviembre de 2011; aceptado 29 de marzo de 2012

Introducción

La gonorrea es una de las infecciones de transmisión sexual (ITS) más comunes a nivel mundial con, aproximadamente, 62,2 millones de infectados por año [1]. Dos factores importantes responsables de la alta prevalencia son el incremento de la resistencia antimicrobiana y la presencia de infecciones asintomáticas [2].

La emergencia de la resistencia bacteriana a antimicrobianos y su diseminación es una de las mayores epidemias del mundo en la actualidad. Desde el punto de vista histórico, se han probado muchos tratamientos para la gonorrea, pero no fue hasta el advenimiento de las sulfamidas, en la década de 1930 y de la penicilina en 1948, que se contó con un tratamiento verdaderamente eficaz [3,4].

En la década de 1970, comenzó el aumento de la resistencia antimicrobiana de Neisseria gonorrhoeae a penicilina y debido al predominio de estas cepas se consideró el uso de tetraciclina y espectinomicina. Progresivamente, estos antimicrobianos dejaron de ser la primera línea de elección para el tratamiento de la enfermedad, al no mostrar los resultados terapéuticos esperados, observándose comprometida su eficacia debido a la capacidad de N. gonorrhoeae de desarrollar mecanismos de resistencia cromosómica y mediada por plásmidos [3,5-7].

A partir de 1985, el Centro de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) incluyó la ceftriaxona como terapia de primera línea en el tratamiento de la gonorrea y en 1993 recomendó el uso de las fluoroquinolonas [3,8].

La vigilancia continua de la sensibilidad de N. gonorrhoeae a los antimicrobianos, constituye una de las principales tareas de los laboratorios bacteriológicos. Esta vigilancia permite conocer la situación de resistencia en cada región o país y la fecha de aparición de gonococos resistentes a determinada droga, lo que permite la elección de la terapéutica adecuada [5].

En diferentes regiones de Venezuela y el mundo, se han realizado investigaciones que demuestran el incremento de la resistencia de N. gonorrhoeae, siendo la producción de enzimas betalactamasas el mecanismo de resistencia más común de la bacteria frente a los antibióticos betalactámicos, teniendo esto importantes repercusiones clínicas y terapéuticas que han favorecido la prevalencia de la enfermedad y limitado las opciones terapéuticas. En el estado Sucre, no existe un esquema de tratamiento actualizado para combatir la enfermedad, así como tampoco datos que reflejen la frecuencia de aislamientos de N. gonorrhoeae productores de betalactamasa. En la presente investigación se planteó como objetivo evaluar la susceptibilidad antimicrobiana por el método de difusión de disco y la producción de betalactamasa en aislamientos de N. gonorrhoeae en Cumaná, estado Sucre, Venezuela, en el periodo 2008-2009.

Materiales y métodos

Muestra poblacional: Durante el periodo febrero 2008 a febrero 2009 fueron recolectadas por muestreo a conveniencia, sin distinción de sexo, ni edad, un total de 62 muestras de pacientes con sospecha clínica y noción epidemiológica de infección por N. gonorrhoeae, provenientes de los servicios de ginecología y urología del Hospital Universitario “Antonio Patricio de Alcalá”, ginecología del Ambulatorio “Salvador Allende” y centro de referencia ITS-SIDA del ambulatorio “Dr. Arquímedes Fuentes Serrano” de la ciudad de Cumaná, estado Sucre. Se consideró como criterio de exclusión, aquellos pacientes bajo tratamiento con antibióticos o haberlo recibido 72 horas previas a la toma de muestra. El estudio se efectuó bajo estrictas normas de ética médica, según la declaración de Helsinki ratificada por la 59a Asamblea General de Seúl en 2008 [9] y fue aprobado por la Comisión de Trabajos de Grados y Ética de la institución.

Recolección y transporte de las muestras: Las muestras estudiadas fueron obtenidas por el personal médico de los diferentes centros de salud. A cada paciente se le tomaron dos muestras, una para realizar el cultivo y otra para los frotis, donde se evaluó la presencia de diplococos mediante la coloración de Gram y la tinción diferencial de fluorescencia modificada [10]. Los frotis y muestras fueron trasladadas rápidamente al Departamento de Bioanálisis. Los hisopos para cultivo se trasladaron en medios Amies con carbón activado [11].

Cultivo, aislamiento e identificación: Los hisopos con las muestras se inocularon rodándolos en forma de Z sobre el medio selectivo gonococo (GC), luego con asa de platino estéril se realizó un estriado perpendicular sobre las líneas de la siembra. Las placas sembradas se incubaron en atmósfera de microaerofilia a 37 ºC, inspeccionándolas a las 24, 48 y 72 horas [12]. La identificación de N. gonorrhoeae, se basó en el estudio de las características macroscópica y microscópica de las colonias, las pruebas de oxidasa, superoxol y utilización de hidratos de carbonos [10,11].

Susceptibilidad antimicrobiana: La prueba de susceptibilidad antimicrobiana se realizó mediante el método de difusión de disco, en agar base GC (Difco, EUA) suplementado con 1% de isovitalex (Difco, EUA), siguiendo las normas, procedimientos y criterios establecidos por el CLSI [13]. Los discos de antibióticos empleados fueron: ceftriaxona 30 µg, cefoxitina 30 µg, penicilina 10 U, tetraciclina 30 µg y ciprofloxacina 5 µg. Se utilizó como cepa control N. gonorrhoeae ATCC 49226.

Producción de betalactamasa: Se determinó utilizando el método de la cefalosporina cromógena, empleando discos impregnados con el sustrato nitrocefina (Oxoid, Inglaterra) [14].

Análisis estadístico: Los resultados obtenidos se expresaron en forma porcentual a través de tablas.

Resultados y discusión

Se obtuvo un total de 20 (32,3%) aislamientos identificados como N. gonorrhoeae a partir de 62 secreciones de pacientes con manifestaciones clínicas sospechosas. Los resultados de la susceptibilidad de los aislamientos de N. gonorrhoeae a los antimicrobianos probados se muestran en la tabla 1.

Tabla 1. Susceptibilidad in vitro de 20 aislados de Neisseria gonorrhoeae, procedentes de pacientes que asistieron a tres centros asistenciales de Cumaná, estado Sucre, 2008 –2009.

n: número de aislados; %: porcentaje de aislados; *: antimicrobiano sin criterio microbiológico de la categoría resistente.

Las cefalosporinas de tercera generación son recomendados como la primera línea de terapia para la gonorrea en ciertas regiones del mundo. La sensibilidad a ceftriaxona del 100%, presentada en este estudio, es similar a la encontrada en recientes estudios en diversas regiones como los de Srifeungfung et al. [4] en Tailandia, Carannante et al. [15] en Italia, Camponovo [16] en Chile, Farhi et al. [17] en París, García et al. [18] en Argentina, Olsen et al. [7] en Suecia. No obstante, recientemente, en Japón aparece la primera cepa resistente a ceftriaxona procedente de una trabajadora sexual [19]. Debido a la continua sensibilidad de N. gonorrhoeae al antimicrobiano ceftriaxona, éste sigue siendo el tratamiento de selección a nivel mundial.

Estudios actuales, llevados a cabo en Pakistán y Suráfrica, evaluaron la susceptibilidad a cefoxitina, y al igual que en este trabajo, los aislamientos de gonococos permanecen sensibles [20,21].

La resistencia a ciprofloxacina fue del 25%, la susceptibilidad de N. gonorrhoeae a esta fluoroquinolona varía de un lugar a otro y los porcentajes de resistencia han aumentado desde 1994, reportándose a nivel mundial frecuencias de sensibilidad muy disminuidas [4,16,17,22]. En California y Hawai, las quinolonas no son usadas, debido a la alta prevalencia de N. gonorrhoeae resistente a ellas. En Cumaná, los resultados de esta investigación demuestran que la resistencia de N. gonorrhoeae a ciprofloxacina con el transcurrir del tiempo, se ha mantenido desde el 2003 con 21% al periodo 2008-2009 con 25% [23]. El principal determinante de resistencia a fluoroquinolonas en gonococos es la alteración de la ADN girasa por mutaciones espontáneas en los genes gyrA, gyrB y parC. Los codones 91 y 95 de gyrA, y 86, 88 y 91 de parC son los más frecuentemente asociados con resistencia a quinolona en N. gonorrhoeae [24].

La penicilina y tetraciclina fueron los tratamientos de elección durante mucho tiempo para la gonorrea, actualmente, no se usan, puesto que, casi todos los autores reportan resistencia, encontrándose variaciones entre las diferentes regiones. Estudios realizados en otros países coinciden con los elevados porcentajes de resistencia a penicilina y tetraciclina hallados en esta investigación [20,25,26]. No obstante, países como Estados Unidos de América y Japón reportan una declinación de la resistencia de N. gonorrhoeae a penicilina y tetraciclina [27,28]. En Venezuela, Sandoval y col [3], refieren que la resistencia a penicilina, oscila entre 30-45% y entre 48-63% a tetraciclina. Más recientemente, el informe del programa de vigilancia y susceptibilidad de los gonococos a los agentes antimicrobianos en América Latina y el Caribe (GASP-LAC), el cual contiene los datos de susceptibilidad de los gonococos entre los años 2000-2009, señala que en Venezuela, hasta el año 2008, la resistencia a penicilina osciló entre 84-87%, y para tetraciclina entre 91-100% [29], coincidiendo con los hallazgos de la presente investigación. Del mismo modo, al comparar los resultados de este trabajo, con estudios dentro del ámbito regional, concuerdan con los obtenidos por Lanz y col en Monagas con 94% de resistencia a penicilina y 97% de resistencia a tetraciclina [30]. En Cumaná, la resistencia de N. gonorrhoeae a penicilina se incrementó de 72% en el periodo 2002-2003 a 95% en el periodo 2008-2009, mientras que la resistencia a tetraciclina mostró poca variación, con 80% en el primer período y 85% en este estudio [23].

El 85% (17/20) de los aislamientos de N. gonorrhoeae fueron productores de betalactamasa. Los resultados obtenidos coinciden con los hallazgos de Donegan et al. [26] quienes registraron un 97,5% (117/120) de aislamientos de N. gonorrhoeae resistentes a penicilina con betalactamasa positiva e, igualmente, son consistentes con un estudio hecho en Tailandia, donde el 83,6% (102/122) de los aislamientos resistentes a penicilina fueron positivos a la producción de betalactamasa [4]. Por otro lado, contrario a lo encontrado, otros estudios han reportado menores porcentajes de aislamientos productores de betalactamasa, como es el caso de una investigación realizada en Perú, entre 1998 y 1999, donde se reportó un 40,4% de N. gonorrhoeae productora de betalactamasa [31]. En Shangai, se encontró que un 51,6% de aislamientos de N. gonorrhoeae fueron positivos a betalactamasa [27]. Los betalactámicos son un grupo de antimicrobianos, cuyo mecanismo de acción es inhibir la síntesis de peptidoglicano de la pared bacteriana. La resistencia a penicilina por producción de betalactamasas es conferida por plásmidos que contienen genes involucrados en la producción de las enzimas, tales como blaTEM-1 y blaTEM-1-like [4].

El presente estudio determinó que los aislamientos de N. gonorrhoeaee presentaron elevada resistencia a penicilina y tetraciclina, así como también un alto porcentaje de ellos son productores de betalactamasa, sugiriéndose el uso de ceftriaxona y cefoxitina como los antibióticos de primera línea para tratar la gonorrea en Cumaná y el antibiótico ciprofloxacina no debe emplearse en el tratamiento empírico de la gonorrea si los resultados de las pruebas de sensibilidad no están disponibles. De igual modo, se recomienda, mantener una vigilancia y monitoreo de estos antibióticos por parte de las autoridades sanitarias del Estado, mediante programas de vigilancia epidemiológica y control de la población en riesgo, para así poner de manifiesto la aparición de resistencia y ser capaces de actualizar las recomendaciones terapéuticas de forma regular.

Agradecimientos

Al personal médico y equipo de trabajo de los servicios de ginecología y urología del Hospital Universitario “Antonio Patricio de Alcalá”, ginecología del Ambulatorio “Salvador Allende” e ITS-SIDA del ambulatorio “Dr. Arquímedes Fuentes Serrano” por la colaboración prestada en la obtención de las muestras.

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