La necesaria reforma de los Sistemas de Salud en América Latina

Jorge Ernesto Pérez Lugo

Sociólogo. Especialista en Gerencia de Recursos Humanos. Candidato a Magíster Scientiarum en Administración del Sector Salud en la Universidad del Zulia (LUZ). Maracaibo, Venezuela. Asistente Administrativo de la Revista de Ciencias Sociales (RCS) de LUZ. E-mail: jepelu@hotmail.com

Resumen

Los Sistemas de Salud en algunos países de América Latina experimentan, en la actualidad, importantes reformas dirigidas a elevar su gobernabilidad y lograr la eficacia, eficiencia y efectividad de su funcionamiento. Se observa que algunos procesos y experiencias dirigidas a mejorar la calidad de los servicios médico-asistenciales y alcanzar la equidad de los sistemas de salud pública en Latinoamérica evidencian avances positivos en cuanto a la descentralización político-administrativa y participación de la sociedad civil organizada en salud; a la vez que se registra el aumento de los conflictos y de la resistencia al cambio por parte de muchos sectores, lo que complejiza aún más el proceso de reforma y transformación que requieren los sistemas de salud de América Latina.

Palabras clave: Salud, reforma, descentralización, participación, América Latina.

Recibido: 24-01-06 . Aceptado: 30-10-2006

Necessary Reform for Health Systems in Latin America

Abstract

Health systems in some Latin American countries are currently experiencing important reforms aimed at increasing their governability and achieving efficacy, efficiency and effectiveness of function. It has been observed that some processes and experiences directed toward improving the quality of medical assistance services and reaching equity in public health systems in Latin America show positive advances in terms of political-administrative decentralization and the participation of organized civil society in health; at the same time, an increase in conflicts and resistance to change by many sectors have been noted, complicating even further the process of reform and transformation so needed by health systems in Latin America.

Key words: Health, reform, decentralization, participation, Latin America.

Introducción

La región latinoamericana se enfrenta, hoy en día, a procesos de cambio y transformaciones sin precedentes, en el marco de la globalización que ha arropado al mundo en el nuevo milenio. Los sistemas políticos, económicos y sociales de los países de la región, enfrentan grandes desafíos debido a los diferentes reacomodos entre los principales bloques de poder y las nuevas reglas de juego en el escenario económico y político mundial.

En este contexto, destacan estrategias y procesos de reforma y transformación del Estado, para adaptarlo a las nuevas exigencias del entorno y hacerlo más eficiente en los diferentes planos societales donde lleva a cabo sus funciones. Para ello, la descentralización y la participación surgen como dos procesos claves para el enfrentamiento de la crisis que experimenta Latinoamérica, y ambos se han tratado de implantar y desarrollar en los diferentes campos de acción de la administración pública.

Específicamente en el Sector Salud, se aprecia con crudeza la crisis que azota a los países de la región, expresada en problemas de accesibilidad y cobertura a los servicios asistenciales y en el deterioro progresivo de la salud de la población.

Con respecto, al desarrollo de la práctica médica, los resultados de la misma permiten afirmar que ésta se ha adelantado bajo una concepción asistencialista de la salud, dentro de un sistema de administración que funciona con base a deficientes procesos de planificación, organización y control de los recursos asignados al sub-sector público salud, que no está en capacidad de dar respuesta a la complejidad de la relación gobierno-gestión, sobre todo en un sector atravesado por tantos conflictos de poder.

Esta situación, junto a otros problemas, han conducido a la crisis de gobernabilidad que el sector salud experimenta en la actualidad, en América Latina; donde los entes gubernamentales encargados de la gerencia y administración de la salud, han manifestado su incapacidad para solucionar los problemas de funcionamiento interno y satisfacer las demandas de salud de la población.

Se evidencia el colapso de los Sistemas de Salud de la región, tanto por las tendencias negativas de los indicadores de salud, como por los problemas de eficiencia, eficacia, cobertura, accesibilidad y legitimidad que confrontan las instituciones encargadas de la prestación de los servicios médico-asistenciales; manifestándose la pérdida de capacidad para gobernar el sector y dar solución a los innumerables problemas que se presentan hoy en día, y que atentan no sólo contra la salud de la población, sino además contra la estabilidad del sistema político existente en cada uno de los países latinoamericanos.

Entonces, por ser el sector público salud uno de los escenarios donde más se patentiza la crisis de gobernabilidad éste requiere con carácter de urgencia definir una estrategia de gestión para superar la crisis que afronta; y constituye un requisito -para el diseño e implantación de dicha estrategia- el estudio de los Sistemas de Salud latinoamericanos y el análisis de las reformas implantadas en el sector.

En el presente trabajo se explora el funcionamiento de los Sistemas de Salud¹ en América Latina, en el marco de la implantación y desarrollo de las estrategias de descentralización político-administrativa y participación de la sociedad civil organizada en salud, en la década de los 90, ya que ambos procesos constituyen mecanismos fundamentales para superar la crisis, considerando que ellas se implantan y ejecutan en medio de grandes esfuerzos y obstáculos a salvar.

1. Algunas consideraciones generales. El contexto latinoamericano

Los países de América Latina, en general, experimentan en la actualidad importantes procesos como la reforma del Estado y de la administración pública que se implantan básicamente con el objetivo de enfrentar y superar la crisis que se registra en cada uno de ellos desde la década de los 80, que si bien tuvo en su mayoría un origen económico, se proyectó al plano político e impacto en todos los órdenes societales.

Hay que considerar en este sentido, que durante varias décadas el Estado de Bienestar implantado en algunos de los países de la región, fundamentado en un modelo desarrollista, permitió la formulación y ejecución de un conjunto de políticas sociales para satisfacer las demandas de la población, pero en la década de los 70 y los 80 los problemas generados por la inflación, la deuda externa y las políticas económicas desacertadas -de un lado- además de aquellos causados por la inadecuada administración, la corrupción y el despilfarro -del otro- conllevaron a un contexto general caracterizado por una crisis económica que se tradujo a su vez en crisis de legitimidad de los sistemas políticos y de la propia democracia.

Así, la nueva realidad caracterizada por la escasez de recursos para motorizar el desarrollo, ha mermado sustancialmente la capacidad de los gobiernos para funcionar en un clima de estabilidad política y económica, a la vez de dar respuesta a las múltiples demandas que emergen de la sociedad civil. Esto conllevó a que en algunos países la acción ejecutada mediante las políticas públicas se limitara en su concepción universalista, para focalizar su impacto sobre los grupos más vulnerables y excluidos de la sociedad, y la pobreza se convirtió en el principal problema a enfrentar.

Además, los diferentes países latinoamericanos, están buscando adaptarse al entorno que ha venido perfilando la globalización económica, como fenómeno espacial que intensifica las relaciones sociales en todo el mundo, enlazando localidades-, como proceso histórico -de cambio en el tiempo- y como unificadora de los órdenes sociales.

Se hizo necesario entonces -y a la vez inevitable- emprender procesos de reforma y reestructuración tales como la modernización del aparato público, la descentralización político-administrativa y la participación de la sociedad civil organizada para enfrentar y superar las manifestaciones de la crisis en Latinoamérica.

En este contexto, se deben observar y analizar algunos procesos claves de la reforma del Estado en América Latina, tales como la descentralización y la participación, dentro del marco del sector salud y su funcionamiento. Se parte del hecho de que si bien cada país latinoamericano ha experimentado un proceso particular de constitución de su Sistema de Salud, en la actualidad la mayoría de ellos se encuentra viviendo una profunda crisis con características similares y para enfrentarla se han implantado procesos de reforma y transformación del Estado.

2. La necesaria reforma del Estado y la administración pública

La construcción de un nuevo tipo de Estado es un gran desafío para América Latina en la actualidad. Más allá de la existencia de un contexto global de reformas, se presentan importantes peculiaridades latinoamericanas, ya que ante el escenario económico de la década de los 70 y 80, la primera generación de reformas priorizó la dimensión financiera de la crisis del Estado. "Un balance de estas primeras reformas muestra que el ajuste estructural, cuyo objetivo último era disminuir el tamaño del Estado, no resolvió una serie de problemas básicos de los países latinoamericanos" (CLAD, 1998: 7).

Es entonces, en la segunda generación de reformas, donde se plantea el fortalecimiento del papel del Estado como formulador y financiador de las políticas públicas, mediante el desarrollo de su capacidad para incorporar al proceso a la sociedad civil, el sector privado y las organizaciones no gubernamentales (ONG); y lograr en conjunto la consolidación de la democracia, el crecimiento económico y la reducción de la desigualdad social.

Para alcanzar tales metas, es muy importante la redemocratización para la reforma del Estado en América Latina, pues ésta afecta la dinámica y el ritmo del proceso, ya que muchas de las reformas dependen de la creación de nuevas instituciones, de cambios constitucionales o de modificaciones profundas en el sistema administrativo; procesos que se ven profundamente obstaculizados por la resistencia al cambio y otros vicios que muestran muchos de los actores involucrados en el funcionamiento del sistema político en los países de la región.

Por ello, en la actualidad "quien accede a la función de gobierno se encuentra que no todo es cuestión de aumentar la eficacia de los procesos, de lograr las metas o ubicarse por encima de los competidores. Hay una toma de conciencia con respecto a que los clientes son actores y demandantes, los empleados no son dependientes sino agentes, los proveedores dan continuidad y mantienen el sistema, los financistas ponen condiciones a los objetivos de la empresa, hay instituciones que establecen y supervisan las reglas de juego, existen pautas culturales que atraviesan al sistema" (Etkin, 2000: 33).

En este sentido, se registran procesos de cambio y transformación de las instituciones gubernamentales, que apuntan hacia la descentralización político-administrativa y hacia la participación de la comunidad en la administración y control de los recursos destinados para la ejecución de las políticas públicas.

3. La concepción de la salud y las políticas públicas en América Latina

Si bien el concepto moderno de salud, plasmado en la Constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la define en sentido amplio, incorporando el medio físico, así como las condiciones sociales y ambientales que la deterioran, en la práctica las políticas y programas de salud tienen un carácter predominantemente reactivo y curativo. Esto se evidencia en el énfasis dado a los programas médico-asistenciales sobre los de promoción y prevención que se diseñan y ejecutan en el marco de la política pública de salud en los diferentes países de América Latina.

Por ello, los Sistemas de Salud de la región, no se caracterizan por asumir que la salud:

a) No se agota en la ausencia de afecciones y enfermedades, sino que más bien se centra en realidad en la prevención, promoción y protección.

b) Implica la existencia de un estado de bienestar en su más amplio sentido, razón por la cual incluye no sólo lo físico, sino también lo mental y social.

c) Su satisfacción supone un compromiso político que se basa en el principio de la justicia social (PROVEA, 1996).

Aunado a esta concepción restringida de la salud, los Sistemas de Salud de la mayoría de los países latinoamericanos, han funcionado apoyados en deficientes e inadecuados procesos de planificación, organización y evaluación de los recursos (físicos, humanos y materiales) con que cuentan para operar.

Además se puede considerar que en varios países de Latinoamérica, la aplicación de las políticas sociales en general, y las de salud en particular, se ha caracterizado por una falta de continuidad administrativa; una ausencia de evaluación de los programas y una falta de precisión de los grupos beneficiarios.

Tal situación se constata con el conjunto de resultados insatisfactorios que hoy se observan en el área, pudiéndose afirmar que el sector salud experimenta, en la actualidad, una profunda crisis que se proyecta en todos los ámbitos y niveles que él involucra; y se evidencia en el desmejoramiento de la atención, calidad y cobertura de los servicios médico-asistenciales donde se destaca la disminución del acceso a los servicios de atención médica, por parte de las comunidades más necesitadas, dada la carencia de los materiales médico-quirúrgicos y el suministro oportuno y regular de los mismos; la recurrente paralización de las actividades y las propias condiciones inadecuadas de la red de servicios, que han ocasionado que muchos de ellos hallan tenido que dejar de funcionar, lo cual va en detrimento de la salud de la población.

Además, hasta ahora los datos aportados sobre la crisis del sector referidos a la información epidemiológica sólo representan una parte del problema, por estar analizados sólo desde la óptica médica, y en algunos casos desde la perspectiva socio-antropológica, pero hay sabemos que un análisis integral debe incluir los componentes relacionados con la gestión y los problemas de gobernabilidad que en ella se generan.

La crisis actual del sector salud es entonces, evidencia y consecuencia de tal situación, lo que permite corroborar -como se indicó- que en el sector salud impera una concepción de la salud de carácter restringido considerando además que algunos Sistemas de Salud en América Latina se han caracterizado por ser altamente jerárquicos, burocratizados y medicalizados, los cuales exacerban la práctica de la medicina curativa costosa, de limitados resultados y iatrogénica.

En Venezuela, por ejemplo, ya en 1989 la Comisión para la Reforma del Estado COPRE planteaba lo siguiente "el modelo de atención médica implantado en el país se caracteriza por su poca capacidad para impactar positivamente en las condiciones de salud de grandes grupos poblacionales, dada su exagerada propensión al desarrollo de actividades enfáticamente curativas e individuales y el escaso apego a las acciones preventivas y de carácter colectivo. A ello se añade la dispersión y desarticulación institucional que caracteriza al conjunto de instituciones públicas y privadas del sector" (COPRE, 1989: 44).

Realizando, por tanto, una observación de las situaciones y de los procesos que caracterizan el funcionamiento del sector salud en algunos países de América Latina, en el contexto de la crisis actual, se puede identificar la pérdida de legitimidad y eficacia, elementos que necesariamente deben estar presentes para que las instituciones gubernamentales en general -y en este caso las encargadas de la administración de la salud- funcionen bajo un ambiente de gobernabilidad; entendida ésta como el conjunto de condiciones que aseguran y facilitan el ejercicio del poder en la sociedad, en el Estado y en la Administración Pública; puesto que según las principales líneas de análisis desarrollados por las ciencias políticas y sociales, el conjunto de factores explicativos o indicadores que marcan el nivel de gobernabilidad está constituido, básicamente por el grado de legitimidad y eficacia con que cuentan las instituciones. Además, se agregan a estas dos variables, la credibilidad, la eficiencia y la efectividad como condicionantes para alcanzar y consolidar la capacidad de gobierno (Alcántara, 1995).

En el caso que nos ocupa, las instituciones gubernamentales, que son las encargadas de prestar los servicios de atención de salud a la población, no gozan hoy en día de niveles aceptables de legitimidad y credibilidad; agudizando el funcionamiento ineficiente, ineficaz e inefectivo de ellas. Como resultado se presenta una situación de ingobernabilidad dentro del sector, manifestada en la incapacidad de los diferentes Sistemas Nacionales de Salud en cada país, para solucionar sus problemas de funcionamiento interno y satisfacer las demandas de salud de la población.

Por otra parte, los procesos que se suceden en los diferentes ámbitos del espacio societal, y por ende en el sector salud; a propósito del proceso global de reforma del Estado latinoamericano, como lo son la descentralización y la participación, introducen nuevos elementos al proceso de crisis de gobernabilidad que actualmente se experimenta en la región, debido a que en los actuales momentos no concurre ese conjunto de condiciones favorables requeridas para su acción de gobierno.

4. La descentralización y la participación en salud en América Latina

A nivel teórico se entiende por Descentralizar "aumentar el poder de la autonomía de decisión y control de los recursos, las responsabilidades y las competencias de las colectividades locales, en detrimento de los órganos del Estado central" (Preteceille, 1987), para flexibilizar los mecanismos existentes y crear otros que permitirían alterar el flujo de poder.

En Venezuela, la COPRE establece que "la Descentralización debe ser entendida, básicamente, como un proceso político con expresión territorial e institucional. Significa una redistribución territorial del poder...remite al doble mecanismo de crear instancias de participación democrática más extendidas y gobernables, y ser un poderosísimo impulso para descongestionar al Estado y permitir su eficiencia" (COPRE, 1988: 60).

Con respecto a la descentralización, se tiene que tanto en los aspectos de proceso político, como jurídico, administrativo y técnico de transferencia, en cuanto al uso y distribución del poder, se introduce una variante de primer orden vinculada al comportamiento político de los actores dentro de las instituciones del Estado, relacionada con el cambio de actitud mental que involucra el hecho de compartir la toma de decisiones, requisito necesario para el avance de la gestión de salud.

Por su parte, la participación como proceso implica y combina un conjunto de elementos que condicionan y afectan el desarrollo del proceso democrático. Debe darse de manera horizontal y no vertical, donde gobierno-comunidad trabajen conjuntamente y se retroalimenten. Está vinculada al amplio proceso decisional que se registra en todas las instancias político-administrativas en donde se diseñan, formulan y ejecutan las políticas; y al control que sobre los recursos, los sujetos, los grupos y los actores sociopolíticos puedan alcanzar.

La participación social es de vital importancia porque de ella depende la formación, mantenimiento o alteración de los procesos sociales; puesto que su registro implica un comportamiento estratégico en cuanto a la conducta de los grupos humanos en la sociedad, en el sentido de favorecer el ordenamiento o reordenamiento de ésta cuando se articula con la participación política en términos de la distribución y usos del poder.

Por tanto, los procesos de descentralización y participación dentro del sector salud, son considerados fundamentales para lograr elevar el nivel de vida y de salud de la población.

Hay que considerar además que los procesos políticos señalados (como son la descentralización y la participación) introducen, en el sector salud, nuevos elementos y actores que condicionan la gobernabilidad que tienen los sistemas de salud, debido a las fuertes tensiones políticas generadas por dichos procesos de reforma y modernización del aparato público, las constantes y simultáneas demandas que plantean los gremios, inadecuados estilos de gerencia e insuficiente desarrollo de una cultura de gestión, y la ausencia de un efectivo liderazgo organizacional.

En este contexto, la descentralización emerge no sólo como una condición para profundizar la democratización y como parte de una estrategia para enfrentar la crisis económica, sino como la forma de organización más adecuada para implantar y desarrollar un nuevo paradigma que se apoye en la complementariedad entre los sectores social, público y privado (Finot, 2001).

Se considera que el proceso descentralizador contribuirá a elevar la eficiencia, eficacia y efectividad de la administración pública de salud y a minimizar las profundas disparidades existentes debido, entre otras razones, al aumento de la pobreza, la inadecuada administración de los recursos y a la ingobernabilidad de los Sistemas de Salud latinoamericanos.

5. El funcionamiento de los Sistemas de Salud Latinoamericanos

En lo que se refiere al funcionamiento de los sistemas de salud latinoamericanos, "se puede observar una doble tendencia: por un lado a unificar los servicios públicos y colectivos dentro de un mismo sistema y, por otro, a transferir competencias a las autonomías subnacionales. Los casos más antiguos de unificación del sistema de salud serían Chile y Costa Rica, luego lo hizo Brasil (coincidentemente con la Constitución de 1988) y actualmente avanzan en una dirección similar Colombia y Argentina" (Finot, 2001: 95).

Tales procesos de reforma se implantaron con muchas dificultades en algunos países de la región, como por ejemplo en México donde si bien el Acuerdo Nacional para la Descentralización de los Servicios de Salud se firmó en agosto de 1996, no fue hasta 1998 que se registro en estricto sentido el primer año de la descentralización de los servicios de salud, como "una estrategia adecuada y consistente para fortalecer el federalismo, para acercar los servicios a la población directamente afectada; para lograr una mayor eficiencia en la prestación de los mismos; para promover mayor equidad en el ámbito nacional" (Ruiz, 1999: 143-144). Vale destacar al respecto que "en el marco de la Ley General de Salud (LGS), el Acuerdo Nacional para la Descentralización de los Servicios de Salud para la Población Abierta y los Convenios de Coordinación para la Descentralización Integral de los Servicios de Salud, se concluyó, en diciembre de 1997, la creación de 32 organismos públicos descentralizados, uno en cada una de las entidades federativas" (Dávila y Guijarro, 2000: 44).

Sin embargo, en esos primeros años prevalecieron los criterios técnico-administrativos de la descentralización sobre la necesidad de reducir los desequilibrios regionales, por lo que la evaluación de esta primera etapa en México evidencia una creciente desigualdad, siendo las áreas de menores recursos las peor atendidas con carencia de infraestructura, materiales, suministros y personal capacitado (Muñoz, 1999).

En El Salvador la situación de la salud de la población es bastante desoladora por el alarmante deterioro de su sistema de salud y las consecuencias fatales para la población más vulnerable de ese país, pues si bien se han elaborado planes y políticas en el sector, éstas han sido reactivas, desacertadas e insuficientes. Las últimas epidemias de dengue registradas en El Salvador, así lo evidencian y cuestionan la eficacia de todos esos planes. Al analizar el estado del Sistema de Salud, se constata que no existen los recursos humanos adecuados para resolver los problemas más comunes, además del énfasis puesto en prácticas de diagnóstico y curación caras, así como el bajo nivel educativo en salud (Selva, 2000: 573).

En el sector público el proceso de toma de decisiones está influenciado por el partidismo político y los intereses económicos de los actores poderosos inmersos en el sector salud. Igual en el sector privado, donde además, prevalece el criterio de la ganancia, donde se tienden a constituir oligopolios y a practicar la corrupción. Es dentro de este contexto donde el gobierno salvadoreño y el sector privado piensan en la privatización como la solución definitiva (Editorial, 2000: 808/812).

En cambio, una experiencia positiva la constituye el caso de Costa Rica, país que ha logrado una efectiva cobertura universal en salud de la población, mediante un sistema de salud público solidario que ambiciona mejorar la eficiencia y eficacia de las instituciones públicas que prestan servicios de salud (Sojo, 2000: 43).

Al respecto, la reforma colombiana busca lograr la cobertura universal de la prestación de servicios, unificando el régimen de beneficios y obligaciones en salud. En un marco de descentralización del gasto, se ha implantado una competencia regulada entre aseguradores y prestadores en un sistema de seguridad social solidario (Sojo, 2000: 31). En 1993 Colombia introdujo una reforma radical al existente sistema de seguridad social en salud con la sanción de la Ley 100 mediante la cual se creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Las metas principales de esta reforma fueron la cobertura universal y la eficiencia en la prestación de los servicios de salud y con el fin de lograrse los objetivos se diseñaron tres estrategias: introducir la competencia entre aseguradores para mejorar la calidad de los servicios ofrecidos; introducir la competencia entre prestadores de los servicios; y regular la competencia (Castaño et al., 2001: 8-9).

En el caso de Brasil, con la democratización en los años 80, por primera vez fue posible discutir la introducción de transformaciones en el sector salud, diseñando una reforma sanitaria consustanciada con su Sistema Único de Salud (SUS), cuyas características de heterogeneidad, desarticulación e inequidad serían muy difíciles de superar (Labra, 2000). Según Rocha da Costa (2002: 49) la década del 90 fue marcada por el debate en torno a la reforma del Estado en Brasil, teniendo como plano de fondo el contexto de la globalización financiera de la economía y una profunda crisis fiscal, y el caso del sector de salud pública fue un factor relevante para la agenda de reformas por el legado institucional dejado por la Constitución Federal de 1988, que determinó la institución del Sistema Unico de Salud (SUS).

De acuerdo al autor en referencia, las políticas orientadas para la descentralización en el área de salud en Brasil comprenden tres fases distintas: la primera iniciativa que acontece al final del régimen militar en un contexto marcado por la recesión de la economía; la segunda que se remonta a la nueva República, durante el período de funcionamiento del Congreso Constituyente; y la tercera fase de políticas orientadas para la descentralización definida en los artículos 196 a 200 de la Constitución, que establecen la creación del SUS (Rocha da Costa, 2002).

Similar comienzo se observa en Perú, pues si bien para 1995 se retoma la necesidad de sistematizar y formalizar las nuevas políticas de salud, los documentos de carácter jurídico de la reforma recién aparecieron en 1997, un año y medio después, teniendo dos ejes fundamentales su contenido: la modernización del subsector público y el establecimiento de un nuevo sistema de seguridad social (Arroyo, 2000).

Paraguay en cambio, presenta una situación más alentadora, ya que desde la presentación del anteproyecto de la Ley 1032/96 que crea el Sistema Nacional de Salud, las gobernaciones y municipalidades, han conformado Consejos Regionales y Locales de Salud, que constituyen la primera expresión formal de participación social en la administración de la atención a la salud pública y uno de los paradigmas en la historia nacional en términos de la promoción de la democracia y fortalecimiento de los niveles locales. Cabe destacar además, que el 17 de febrero de 1998 se promulga el Decreto 19.966 que reglamenta la descentralización y la participación social en el sector salud, constituyendo él una revolución en términos de descentralización y promoción del protagonismo de la sociedad civil (Rojas, 2000: 283).

En el caso de Chile, las reformas iniciadas a finales de los 70 y comienzos de los 80 cambiaron la estructura y funcionamiento del sector salud chileno, con la creación del Fondo Nacional de Salud (FONASA), el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) y las instituciones de Salud Previsional (ISAPRES); además de la descentralización y municipalización de la atención primaria (Titelman, 2000: 11). Sin embargo, "la neodemocracia encontró un sistema de salud totalmente descoordinado, con el sector público incapacitado para dar abasto a la demanda y con un sector privado poco importante pero muy poderoso y bastante desregulado" (Labra, 2000: 272). De acuerdo a Titelman (2000: 29) la actual estructura del sector salud tiende a producir inequidades en el acceso y calidad de los servicios así como problemas de eficiencia y gestión de los recursos tanto a nivel público como privado. En este sentido, uno de los principales desafíos del sistema chileno es el de transformar la mezcla pública-privada vigente. Para ello deben reestructurarse tanto los esquemas de financiamiento como de provisión de servicios de salud.

En Argentina, por otra parte, se impulsa la autogestión hospitalaria mediante el Decreto 578-93, para elevar la eficiencia, con importantes retos dados por un contexto de sobredimensionamiento de las estructuras hospitalarias, de existencia de subsidios cruzados hacia las obras sociales, de sistemas de referencia y contrarreferencia inadecuados y de arraigadas prácticas tradicionales de gestión (Sojo, 2000: 39). Al respecto, Tafani (1997: 91) plantea que el sector público está "privatizado de hecho. Hay una captura prestacional que debería ser neutralizada por una política que estatice lo público y haga estrictamente privado al sector privado...El sector público debe ser redimensionado. Ajustarse a la restricción presupuestaria, cerrar áreas que no tienen razón de ser, explicitar los subsidios que merece y en definitiva actuar con una lógica que no es la comercial. Una vez que se haya evitado la desorganización organizada que lo caracteriza, entonces se debe gestionar en forma eficiente".

En Venezuela, en particular, la crisis económica da origen a las políticas de ajuste implantadas en los años 90-92, lo que contribuye a agravar la crisis del sector salud, que se evidencia tanto por las tendencias negativas de los indicadores de salud, como por los problemas de eficiencia, eficacia, cobertura, accesibilidad y legitimidad que han confrontado las instituciones que prestan los servicios médico-asistenciales en las dos últimas décadas.

Se inicia un proceso de reforma y modernización del Estado con el objeto de implantar nuevas formas de organización y gestión de la administración pública para la superación de la crisis en el país, siendo el sector salud, objeto de reformas y modernización, destacando la implantación del proceso de descentralización, ya que buena parte de los problemas del sector salud se han relacionado con el modelo de gestión centralizado, y la promoción de la participación en salud como estrategias para enfrentar los problemas asociados a las influencias políticas, gremiales, falta de mecanismos de control, de suministros y recursos, entre otros.

Se observan así, en la actualidad, algunos modelos de gestión como los Sistemas Locales de Salud (SILOS), las Microempresas de Servicios de Salud, las Fundaciones, y los Servicios Autónomos, entre otros, los cuales constituyen experiencias concretas dirigidas a mejorar la calidad de gestión de los servicios de salud, en el marco de los procesos de descentralización, participación y democratización de la salud en Venezuela, destacándose la aparición de nuevos actores y la redefinición de los espacios público-privado.

Precisamente, con referencia al debate de lo público y lo privado en salud, se considera entonces, que en "el marco de las diversas combinaciones públicas privadas, los hoy llamados cuasimercados tienen como objetivo consolidar la responsabilidad social y pública en el disfrute de la salud como derecho ciudadano, mediante un mejor uso de los recursos y una atención de calidad, asociados con el uso de criterios de desempeño" (Sojo, 2000: 9).

Por tanto, el estudio de la situación actual de algunos Sistemas de Salud Latinoamericanos (de norte a sur), permite evidenciar que se experimentan significativas transformaciones, pero el alcance o no de los objetivos no se cristalizará en el corto plazo ya que las estrategias implantadas requieren de muchos recursos, voluntad política y tiempo para ser digeridas, asimiladas y consolidadas en beneficio de la salud de la población latinoamericana.

Consideraciones finales

Todo lo expuesto, nos permite afirmar que se han registrado en América Latina, importantes y trascendentales procesos y experiencias dirigidas a mejorar la eficiencia, calidad y equidad de los Sistemas públicos de Salud en la región.

En Latinoamérica se evidencian avances positivos en cuanto a la descentralización y participación en salud, pues en muchos países ambas estrategias se han logrado implantar y actualmente se registran cambios significativos en cuanto a la administración y gerencia de los servicios de salud.

La implantación de la descentralización y la participación en salud, en América Latina es considerada muy positiva en función de mejorar el funcionamiento de los Sistemas de Salud en la región. Si bien tales procesos enfrentan muchos obstáculos de diversa índole para su puesta en marcha y desarrollo, es difícil pensar que después que en una realidad se desatan las fuerzas de algunas estrategias que estimulan la participación y la descentralización -independientemente de la fortaleza de su anclaje político- se les pueda imprimir otra dirección que anule totalmente la marcha de estos procesos.

Por supuesto, la descentralización y la participación, en tanto procesos políticos, inevitablemente generan el aumento de los conflictos y de la resistencia al cambio por parte de muchos actores presentes en el sector salud, lo que complejiza aún más el proceso de reforma y transformación que tanto requieren los Sistemas de Salud de América Latina.

En este contexto, el mejoramiento del funcionamiento de tales sistemas, que experimentan significativas transformaciones en la actualidad, debe ser observado con atención pues el éxito o fracaso de los esfuerzos orientados en esta dirección sólo se podrá reconocer a mediano y largo plazo si las estrategias implantadas logran profundizarse y consolidarse de manera definitiva.

Además, la observación de los diferentes escenarios que muestran la situación en que se encuentran los Sistemas de Salud latinoamericanos, nos lleva a formularnos una serie de interrogantes tales cómo: ¿qué hacer para solucionar tantos problemas que enfrentan los Sistemas de Salud en América Latina?; ¿hacia donde se deben orientar las políticas y los programas de salud de la región?; ¿qué estrategias permitirán a los diferentes gobiernos elevar su gobernabilidad sobre los Sistemas de Salud?

Cada país latinoamericano deberá dar una respuesta particular a cada una de estas preguntas y buscar la solución a sus problemas en el Estado y en la sociedad civil que se están perfilando, impactados ambos por toda una serie de reformas y transformaciones que si bien afectan el funcionamiento de la sociedad en general, se expresan y evidencian con crudeza en un sector tan importante y vulnerable como lo es el de la salud.

Habrá que esperar y confiar en que se registre un verdadero proceso de transformación del Estado para elevar su capacidad de acción y una genuina y adecuada intervención de la sociedad civil que garantice el mejoramiento de las condiciones de vida y de salud de la población.

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Notas

* Mención Honorífica en el Concurso 10° Aniversario de la Revista Gaceta Laboral.

1 Entendemos como Sistema de Salud al “conjunto de mecanismos a través de los cuales los recursos humanos y la capacidad instalada se organizan por medio de un proceso administrativo y de una tecnología médica para ofrecer prestaciones de salud integrales, en cantidad suficiente y de calidad adecuada para cubrir la demanda de servicios de la comunidad a un costo compatible con los fondos disponibles” (Manzanilla, 1989: 10).