Nodulo tiroideo. Consenso europeo y asociación americana de tiroides. Controversias.

 

Dra. Denise Maman

 

Hospital Vargas. Caracas

 

Se define al nódulo tiroideo como una discreta lesión de la glándula tiroides, que es palpable y/o ultrsonográficamente diferente al tejido tiroideo circundante.

 

Mundialmente se cataloga como una entidad muy frecuente, que cada vez estamos diagnosticando más, por ello, un grupo de expertos se ha reunido para formar consensos y establecer pautas diagnósticas y terapéuticas uniformes, adaptadas a cada sociedad y completamente sustentados con medicina basada en evidencia:

 

NIVEL - CONCEPTO

A FUERTEMENTE RECOMENDADO

B RECOMENDADO (SUFICIENTE EVIDENCIA)

C RECOMENDADO (OPINION DEL EXPERTO)

D CONTRAINDICADO (OPINION DEL EXPERTO)

E CONTRAINDICADO (SUFICIENTE EVIDENCIA)

F FUERTEMENTE CONTRAINDICADO (BUENA EVIDENCIA)

I SIN EVIDENCIA SUFICIENTE PARA HACER ALGUN TIPO DE RECOMENDACION

 

Los diversos consensos a comentar coinciden en que la prevalencia es de aproximadamente 4-7% en la población general, cuando este es diagnosticado por palpación, por ultrasonido la prevalencia puede elevarse aun mas, algunas series reportan entre un 20 a 76%, en autopsias se ha encontrado patología nodular tiroidea en el 50 % de los casos. Es mas frecuente en mujeres que en hombres, entre la tercera y cuarta décadas de la vida.

 

El objetivo principal al estudiar un nódulo, es definir si se trata de una entidad benigna o maligna.

 

Existen algunos datos tanto epidemiológicos, como clínicos y paraclínicos sugestivos de malignidad, que nos orientan en el diagnóstico, ellos son: Áreas deficientes de yodo, historia familiar de patología tiroidea, antecedentes de irradición a cabeza y/o a cuello, edad < de 20 y > de 60, sexo masculino, crecimiento rápido del nódulo, consistencia firme, adenopatía cervical, fijación a estructuras vecinas, síntomas sugestivos de compresión tales como disfonía, disfagia o disnea. Al examen físico debemos tomar en cuenta la consistencia del nódulo, de ser firme es sugestiva de malignidad, así como de adherencia a tejidos adyacentes, presencia de adenopatías cervicales. Dentro de los estudios paraclínicos se encuentra el ultrasonido de cuello, en el que se evidenciarían algunos signos sugestivos de malignidad, como son: hipoecogenicidad del nódulo, bordes mal definidos, ausencia de halo periférico, vascularidad central intranodular, presencia de microcalcificaciones y la composición del nódulo, que arrojan excelente información orientadora.La coexistencia de 2 o más de estos signos aumentan la sensibilidad y/o la especificidad del US. La gamma grafía tiroidea representa un estudio anatomo-funcional de la glándula tiroides, se utilizan radioisótopos como el I¹³¹, I¹²³ o Tc- 99m, útil en aquellos pacientes con TSH muy baja o suprimida, con bocio nodular o BMN, en BMN con extensión sub-esternal, demostrándose tanto la distribución intraparenquimatosa del trazador como el % de captación del material por parte de la glándula. La punción por aspiración con aguja fina (PAAF) constituye para la mayoría de los expertos el método de elección para el diagnostico de la patología nodular tiroidea, es segura, económica, con alta sensibilidad y especificidad. Su reporte se hace según 4 categorías establecidas:

 

1. Negativa o Benigna. (Bocio coloide, Bocio Nodular, bocio nodular con degeneración quística, Tiroiditis).

2. Indeterminada o Sospechosa para malignidad (Lesión folicular, patrón folicular neoplásico, nódulo hiperplásico con células de Hurtle, neoplasia de Hurtle)

3. Positiva para Dx de Cáncer. (Ca Papilar, Ca Medular, Ca anaplásico, linfomas y Ca metastásico).

4. No diagnóstica o Insuficiente: Poca cantidad o muestra de mala calidad para diagnóstico, ausencia de células foliculares.

 

Existen algunos criterios para realizar PAAF guiada por US. ) ver los diferentes algoritmos).Existen dentro de los algoritmos propuestos, la posibilidad de tratamiento médico o quirúrgico de estos nódulos. El tratamiento médico consiste en administrar LT4 a dosis supresivas, con la finalidad de suprimir la TSH y evitar la estimulación que esta produce sobre la célula folicular, y así inhibir el crecimiento del nódulo y posiblemente evitar la aparición de otros nuevos. Se ha comprobado tal disminución en solo el 20% de los pacientes que la utilizan.

 

Indicaciones de LT4 a dosis supresiva:

 

En pacientes jóvenes con nódulos pequeños y coloides, nódulos no autónomos, sin embargo hay controversias en cuanto a su empleo, ya que su uso por tiempo prolongado trae como consecuencias disminución de la masa ósea, arritmias cardiacas sobre todo en pacientes mayores y mujeres posmenopáusicas, y una vez suspendida la terapia, se observa re-crecimiento del nódulo.

 

En cuanto al tratamiento quirúrgico, se tienen los siguientes objetivos:

 

Obtener el diagnostico definitivo, la remoción del tejido neoplásico, estadiaje de la enfermedad y la preparción para el tratamiento ablativo. Esta indicado en pacientes con PAAF sospechos o confirmada de Cáncer Tiroideo, Tu folicular, Tu de Hurtle u Oxifilico, quistes punzados con mas de 2 recidivas, nódulos de crecimiento rápido, presencia de síntomas compresivos, pacientes con PAAF negativa pero con sospecha de malignidad, nódulo que no responda al tratamiento medico.

 

La decisión de la clase de tiroidectomía a realizar debe hacerse en base al diagnostico cito patológico de la PAAF, de acuerdo a la presencia o no de adenopatías regionales o a distancia.

 

Las clases de cirugía propuestas son:Lobectomía tiroidea-Tiroidectomía casi total, Total o Sub-total.

 

En la mujer embarazada existe la posibilidad de aumento del tamaño de algún nódulo pre-existente o la aparición de algún nódulo nuevo y este aumento se hace mas evidente a medida que avanza la edad gestacional, sin embargo no hay evidencias de que el grado de malignidad sea mayor en la mujer embarazada comparado con el riesgo en la mujer no gestante. El procedimiento diagnóstico en la mujer embarazada es idéntico que en la no embarazada excepto en la contraindicación de gamma grafía tiroidea.

 

En la infancia se ha reportado una prevalencia de nódulo tiroideo menor con respecto a la edad adulta, pero hay controversias en cuanto al riesgo de malignidad, siendo para algunos autores mayor que en la edad adulta y para otros sin diferencias en cuanto a malignidad comparado con los adultos.

 

 

 

Referencias bibliográficas

 

1. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of follicular epithelium. 2006 Society of the European Journal of Endocrinology: 788-799.        [ Links ]

 

2. Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Vol 16, Nº2, 2006: 1- 32.        [ Links ]

 

3. American Association of Clinical Endocrinologists and Associaziones Medici Endocrinologi Medical Guidelines for Clinical Practice For The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. Endocrine Practice Vol 12 Nº 1. Jan/ Feb 2006: 63-102.        [ Links ]