Síndrome de ovario poliquístico y menopausia

Dr. Raúl Caminos Asistente Dr. Alexander Mendoza

INTRODUCCIÓN

El síndrome de ovario poliquístico (SOP), aun cuando frecuente durante la etapa reproductiva, tiene una prevalencia desconocida durante el climaterio y la menopausia, probablemente muy leve, con sólo algunos reportes de casos aislados y muy pocos estudios epidemiológicosdevalor^(1,2). Las consecuencias del SOP se extienden hasta la posmenopausia, puesto que las mujeres con este problema, tienen un riesgo aumentado de desarrollar enfermedades cardiovasculares y síndrome metabólico, lo que para el ATP III permite afirmar que el SOP es una forma sexo-específica de síndrome metabólico. o para otros síndrome XX⁽³⁾, pues se observa con frecuencia asociado a obesidad visceral e hipertensión, con las anormalidades metabólicas de hiperlipidemia, hiperinsulinemia, aumento de la prevalencia de diabetes mellitus^(4-7) y aterosclerosis, con elevación de la morbilidad cardiovascular^(8-10). Sin embargo, queda por responder si el fenotipo para SOP acarrea un riesgo cardiovascular per se. o si más bien es un epifenómeno asociado a las patologías que componen el síndrome metabólico. Por estas razones, en este capítulo, evaluaremos preferentemente las consecuencias deletéreas que el SOP produce en la menopausia.

Hiperandrogenismo en la menopausia

El mecanismo fisiopatológico que explica el hiperandrogonismo ya fue señalado. La producción de testosterona y androstenediona por los ovarios es mediada por LH y los foliculos fallan en la producción de aromatasas que convierten los andrógenos derivados de la teca en estrógenos, cuyo resultado es la hiper-androgenemia. Ésta se mantiene durante la menopausia, aunque progresivamente disminuida⁽¹¹⁾, al contrario de la producción estro-génica, que si disminuye en forma drástica, probablemente, porque las células germinales y de la granulosa, productoras de estrógenos, desaparecen más rápidamente que las de la teca e intersticio, productoras de andrógenos⁽¹²⁾. En general, el hiperandrogenismo ovárico es raro en la posmenopausia. En un estudio seccional cruzado de 84 mujeres con SOP⁽¹¹⁾, las mujeres entre las edades de 42 y 47 años, presentaron testosterona total y libre 50 % menor que aquellas entre los 20 y 42 años. Después de los 47 años la androgenemia permanecía estable, pero mayor que en el grupo control, lo que indica que el ovario continúa produciendo testosterona como en la etapa premenopáusica, a diferencia do lo conseguido en otros estudios, como el de Rancho Bernardo, que evidenció cómo mujeres ooforectomizadas, con el tiempo, presentaban hasta un 40 % menos de andrógenos⁽¹³⁾. Esto pudiera constituir un factor más de riesgo para enfermedad cardiovascular. La DHEA-S, como expresión de secreción adrenal. si declina, progresivamente, con la edad.

Los ciclos menstruales pudieran regularizarse al acercarse la transición a la menopausia⁽¹⁴⁾. Esto puede ser debido a que la hipertestosteronemia va disminuyendo, como ya se explicó, o a la disminución de inhibina B que favorece la secreción de FSH⁽¹⁵⁾. En algunos casos, el hirsutismo puede repuntar durante la menopausia, como expresión de que la teca, espontáneamente, hipersecreta andrógenos⁽¹⁶⁾. En general, el SOP no es factor que altere el momento en que ocurrirá la menopausia, aunque es frecuente encontrar que ésta aparece tardíamente. La necesidad de practicar histerec-tomia tiene una prevalencia mayor, frecuentemente por hiperplasia endometrial, en especial en las pacientes obesas.

Intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus

La resistencia a la insulina y la disfunción de células ß preceden a la intolerancia a la glucosa (TGA) y a la diabetes mellitus tipo 2 (DM-2). Va se mostró cómo las mujeres con SOP tienen un riesgo incrementado de padecer síndrome metabólico, con TGA y DM-2. en particular las obesas^{(4,5,7,17,18)}. Antes del desarrollo de la TGA, el defecto de secreción alterada de insulina puede permanecer latente y sólo aparece en circunstancias que aumenten la resistencia a la insulina, como ocurre con el aumento de la edad o con la terapia esteroidea. La alta prevalencia de TGA y DM-2. en los mismos rangos de edad, es mayor en mujeres con SOP que en mujeres en general, en particular si son obesas o tienen familiares en primer grado con DM-2. Incluso, en pacientes con SOP y sin obesidad, se ha observado un riesgo incrementado de 10,3 % para padecer TGA y de 1,5 % para diabetes⁽⁵⁾.

Función endotelial y riesgo cardiovascular

La disfunción endotelial es el paso fundamental en el desarrollo de la aterosclerosis. Los datos al respecto en SOP evidencian propensión a la enfermedad cardiovascular en estas mujeres. La evaluación de función endotelial en mujeres con SOP, obesidad, hiper-androgenemia y resistencia a la insulina, evidencian disfunción endotelial. incluso desde edades tempranas. Un estudio de 37 mujeres con SOP y 25 controles, asocia la elevación de la PCR a la resistencia a la insulina⁽¹⁹⁾. En una serie controlada con 23 pacientes obesas y 20 no obesas, la endotelina-1 se consiguió elevada con respecto a los controles⁽²⁰⁾ y, en otra evaluación prospectiva de 50 pacientes, se consiguió disminución de adiponectina, menor dilatación arterial mediada por flujo y aumento del grosor de la intima arterial⁽²¹⁾.

Otros estudios que evaluan la función endotelial (flujo vascular, adipocitoquinas, lípidos), y los cambios físicos detectables en la íntima arterial (engrosamiento, calcificaciones), también han demostrado alteraciones vasculares en pacientes con SOP^(9,21-23). Estos datos permiten afirmar que los esfuerzos terapéuticos también deben ser dirigidos a la prevención cardiovascular, en vista de que se ha comprobado que el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular, con el paso de los años se va incrementando. Esto se ha evaluado en un estudio realizado en 82 439 enfermeras con irregularidades menstruales moderadas o severas⁽²⁴⁾, observadas desde 1982 hasta 1996, mostraron riesgo cardiovascular aumentado, aún después de ajustar por IMC, edad y otros factores de confusión: 1,27 (IC=1,07-1,47) para enfermedad coronaria no fatal y 1,67 (IC= 1,35-2,06) para enfermedad coronaria fatal. Aun cuando no se determina cuántas pudieran haber presentado SOP, la posibilidad de que este síndrome haya ocurrido en buena parte de aquellas, con irregularidades menstruales, permite inferir resultados similares para pacientes con SOP.

COMENTARIOS FINALES

• Durante la transición a la menopausia, las mujeres con SOP tienden a mejorar sus ciclos menstruales.

• No se altera con frecuencia, el momento de aparición de la menopausia.

• Algunas mujeres pueden ver un resurgimiento del hirsutismo.

• La posibilidad de que presenten diabetes mellitus, enfermedad coronaria ateroscleró-tica e hipertensión es mayor, particularmente, en obesas.

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