El canal de KATP en la célula beta consta de dos subunidades: una que contiene sitios para la unión de sulfonilurea y ATP, llamada subunidad receptora de tipo 1 de sulfonilurea (SUR1) y un canal de potasio de rectificación hacia dentro o interna (Kir6.2), que actúa como subunidad formadora de poros. Ambas subunidades son necesarias para que el canal sea funcional. Las sulfonilureas se unen a la subunidad SUR1 y cierran el canal de potasio provocando la secreción de insulina por parte de la célula beta. Los fármacos que estimulan la secreción de insulina son agentes terapéuticos importantes, en particular en los primeros cinco a 10 años que siguen al diagnóstico. En etapas posteriores de la diabetes, cuando la secreción de insulina está muy alterada, suele ser necesario el tratamiento de reposición con insulina exógena sola o en combinación con agentes antihiperglicemiantes orales para lograr un control apropiado de la glicemia.

Dentro de los secretagogos de insulina tenemos las sulfonilureas y las meglitinidas. Las sulfonilureas utilizadas actualmente son las de segunda generación entre las cuales tenemos: gliben-clamida (Euglucón®), glipizida(Minidiab®),Glicazida (Diamicrom®),Glimepirida (Amaryl®).

El mecanismo de acción de las sulfonilureas se basa en su unión al receptor SUR1 bloqueando el canal de K sensible a ATP, por lo cual se asemejan a los secretagogos fisiológicos como la glucosa y leucina. Estos fármacos se absorben en el tubo gastrointestinal; el alimento y la hipergli-cemia pueden reducir su absorción. Las sulfonilureas con vida media más corta son más efectivas si se administran 30 minutos antes de comer; en el plasma se unen a la albúmina entre un 90 a 99%. Las de segunda generación son cien veces más potentes que las de primera generación, aunque la media vida sea más corta (-5 horas).Presentan un metabolismo hepático, los metabolitos son excretados por la orina y deben administrarse

con cautela en pacientes con insuficiencia renal o hepática.

En relación con las interacciones farmacológicas, se ha descrito aumento de la incidencia de hipoglicemia cuando se administran con fármacos que desplazan a las sulfas de su unión con la albúmina (como aspirina, fibratos, trimetoprin); inhibidores competitivos del metabolismo de las sulfonilureas (alcohol, bloqueantes H2, anticoagulantes), inhibidores de la excreción urinaria de sulfonilureas (probenecid, alopurinol),uso concomitante de fármacos hipoglicemiantes (alcohol, aspirina) y antagonistas de las hormonas contrarreguladoras endógenas (bloqueadores beta adrenérgicos, simpaticolíticos).

Otro efecto producto de la interacción farmacológica lo constituye el deterioro en el control de la glicemia cuando se administran conjuntamente con fármacos que aumentan el metabolismo de las sulfonilureas (barbitúricos, rifampicina), agentes antagonistas de las sulfonilureas (betabloqueadores) e inhibidores de la secreción o acción de la insulina (tiazidas, diuréticos de ASA, β bloqueadores, corticosteroides, estrógenos, difenilhidantoína)

Las sulfonilureas están contraindicadas en diabetes tipo 1, embarazo, lactancia, insuficiencia hepática o renal avanzada, cirugía mayor, infecciones graves, estrés o traumatismo, antecedente de reacción secundaria grave a sulfonilúrea y a compuestos similares (sulfas). Este tipo de fármacos disminuyen la A1c entre 1.5 y 2%, producen disminución de la glucemia de ayuno en 70-80 mg/dl. Aproximadamante de un 5 a 10% por año de los pacientes terminan en fracaso secundario (hiperglicemia) debido a varios factores: cambios en el metabolismo del fármaco, progresión de la insuficiencia de la célula beta, cambios en la adaptabilidad a la dieta y diagnóstico errado de un paciente con LADA (diabetes autoinmune latente del adulto).

Otros fármacos secretagogos de insulina lo constituyen las meglitinidas (nateglinida y repaglinida). La repaglinida se une al canal de K en un sitio diferente a las sulfonilureas, cerrando el canal de K de manera similar a las sulfonlureas pero su unión al receptor es más corta (se inicia a los 4 minutos y finaliza a las 4 horas), su media vida es de 1 hora, sufre metabolismo hepático y excreción biliar, disminuye la A1c en 1.7%; debe tomarse 30 minutos antes de las comidas, la hipoglicemia es menos frecuente pero puede aparecer cando se omite o se retrasa la ingesta de alimentos, la dosis es de 0.5 a 4 mg antes de cada comida, se debe disminuir la dosis en pacientes con hepatopatía, no está contraindicada en pacientes con deterioro renal; su metabolismo puede inhibirse por el ketoconazol, miconazol y eritromicina; o puede aumentarse por los fármacos que inducen el citocromo P450 como los barbitúricos. La neteglinida otro fármaco de la familia de las meglitinidas, es un derivado de la D-fenilalanina, bloquea los canales de K sensibles a ATP, produce una secreción de insulina más rápida pero menos sostenida que otros hipoglicemiantes, disminuye la hiperglicemia post-prandial, se administra en dosis de 120 mg de 1 a 10 minutos antes de cada comida, sufre metabolismo hepático y no es necesario ajustar la dosis en la insuficiencia renal.

Existen ciertas consideraciones que debemos tomar en cuenta al utilizar secretagogos de insulina, por ejemplo, el tratamiento crónico es menos eficaz para controlar la hiperglicemia produciéndose el llamado fracaso secundario, tan sólo un 10 a 20% de los pacientes controlan bien su glicemia durante 5 a 20 años. En el UKPDS se evidenció un aumento de la A1c de 6.1% (en el primer año de tratamiento) a 8% (a los 10 años de tratamiento). Estudios realizados con glipizida indican que las dosis máximas recomendadas producen menos secreción de insulina y peor regulación de la glucosa que el uso de 50-66% de la dosis. El perfil del paciente susceptible de comenzar tratamiento con secretagogos es aquel que presente peso normal u obesidad leve, diabetes de menos de 6 años de evolución y glicemia en ayuno mayor de 180 mg/dl. Se debe comenzar el tratamiento con dosis bajas del fármaco y aumentar a intervalos de 4 a 7 días hasta lograr el máximo beneficio (no la dosis máxima). Se ha demostrado que la disminución de la A1c es máxima cuando la cifra es mayor de 11% y mínima cuando es mayor de 7%.

Se ha hablado sobre la inhibición del preacondicionamiento isquémico con la utilización de las sulfonilúreas. El preacondicionamiento isquémico consiste en que las oclusiones breves de los mismos vasos condicionan al miocardio, de tal forma que las posteriores oclusiones prolongadas conducen a infartos más pequeños; este proceso es un poderoso mecanismo endógeno por el cual se autoprotege el corazón de lesiones isquémicas letales. Se produce cuando los canales de KATP cardíacos se abren automáticamente durante breves episodios de isquemia miocárdica leve.

Las drogas que inhiben la apertura de estos canales de KATP pueden ser dañinas para el miocardio isquémico por supresión de los componentes dependientes del canal de kATP de la respuesta del preacondicionamiento isquémico. Los secretagogos de insulina con relativa igual especificidad por el SUR1 y SUR2 pueden afectar la respuesta cardiovascular bajo condiciones específicas.

La única condición por la cual esas drogas interfieren con la respuesta cardiovascular normal es cuando existe isquemia transitoria seguida por periodos largos de isquemia. Se ha demostrado que la glimepirida no bloquea el preacondicionamiento isquémico. La dosis máxima de glibenclamida interfiere con la respuesta cardiovascular a la isquemia; los secretagogos de insulina no sul-funilúricos tienen menos probabilidad de producir este efecto.

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La combinación Insulina nocturna+ metformina fue más efectiva en el control de la glicemia con menor incremento en el peso comparado con la combinación insulina + sulfonilureas o cuando se utilizan dos dosis de insulina (a.m./ p.m).

d. Metformina + Análogos de la GLP 1: Este grupo de fármacos más recientemente incluidos en el arsenal terapéutico de la diabetes que actúan mejorando el efecto de las incretinas, parece estar particularmente bien posicionado en lo que respecta a potenciar la eficiencia antihiperglicémica cuando se asocia a metformina, describiéndose descensos de la Hb glicosilada de hasta 3%; tal grado de disminución de la Hb glicosilada sólo fue observado en el grupo de pacientes peor controlados.

Efecto protector cardiovascular: La mayoría de los estudios han encontrado que el tratamiento con metformina está asociado a cambios favorables en el perfil lipídico caracterizados por disminución del colesterol total, asi como del LDL-C y de los triglicéridos sin cambios a el HDL-C. A pesar de estos cambios en el perfil lipidico que agrega un aspecto favorable a las propiedades de la metformina, su magnitud no es suficiente para explicar los beneficios cardiovasculares demostrados en el UKPDS. Tampoco parecen ser glucosa dependientes ya que los resultados cardiovasculares favorables no fueron observaron en pacientes que tuvieron un manejo glicémico intensivo con sulfonilureas. Adicionalmente, a la metformina se le atribuyen efectos favorables sobre otros factores de riesgo cardiometabólico como son la disminución de las cifras tensionales y del peso corporal; sin embargo, parece que estos modestos cambios sobre los factores de riesgo cardiometabólico clásicos no son suficientes para explicar su efecto cardioprotector, de manera que otros mecanismos no completamente dilucidados pero que se pueden resumir como efecto pleiotrópico pueden ser corresponsables de dicho beneficio, entre ellos podemos mencionar la disminución de los productos finales de la glicosilación avanzada y la mejoría de la función endotelial y los procesos hemostáticos, que en conjunto pueden explicar la reducción en los puntos finales de eventos macro vasculares con metformina en el UKPDS Disminución del 42% de la mortali-dad relacionada con Diabetes Mellitus. Disminución del 39% de infarto al miocardio. Disminución del 32% de cualquier evento relacionado con Diabetes Mellitus

Efecto sobre el peso corporal: Dada la estrecha relación entre obesidad y diabetes, así como el efecto adverso que sobre el peso corporal han mostrado la mayoría de los fármacos utilizados en el manejo de la hiperglicemia, resulta importante revisar el efecto que la metformina tiene sobre el peso corporal.

Numerosas evaluaciones de la metformina han demostrado disminución del peso corporal en diabetes tipo 2; sin embargo, esta reducción del peso ha mostrado considerables variaciones en los diferentes estudios e incluso algunos han fallado en mostrar tal efecto. En un metaanálisis donde se incluyeron 12 estudios con una duración mínima de 12 semanas con metformina versus placebo,dieta o peso basal, evaluando las modificaciones en el peso en pacientes diabéticos tipo 2, no se evidenció diferencias significativas. La evaluación más larga fue la realizada en el UKPDS donde se comparó el efecto de la metformina con el grupo controlado únicamente con dieta du-rante 10 años y no hubo diferencias significativas en relación al peso. De manera que se concluye que la metformina tiene un efecto neutro sobre el peso.

Por otra parte, cuando se compara el efecto que sobre el peso tienen la metformina con las tiazolidindionas o con las sulfonilureas, estas últimas producen un incremento de peso mayor; sin embargo cuando estos fármacos se administran combinados con metformina se mitiga el efecto adverso que estos últimos tienen sobre el peso corporal. Lo mismo sucede cuando se combina con insulina.

Es muy importante comentar que el efecto de la metformina sobre el peso en los sujetos euglícémicos no ha sido consistente y puede incluso producir hipoglicemias, asi lo demostró un metaanalisis donde se observó que la magnitud de la reducción de peso que produce la metfor-mina no soporta su uso terapéutico para el control de la pérdida de peso per se.

Posología: La administración de la metformina debe titularse con incrementos progresivos, co-menzando con 500mg OD o BID antes de las comidas (desayuno y cena) o con 850 mg OD. Al cabo de una semana si no se han presentado efectos adversos gastrointestinales, se incrementa la dosis.

La máxima dosis efectiva se ubica entre 2000 y 2500 mg /d . Si los efectos gastrointestinales se presentan, se debe disminuir la dosis hasta la previamente tolerada e intentar incrementar poste-riormente. En estos casos también se pueden cambiar por la presentación de liberación prolongada que suele ser mejor tolerada y se administra en dosis única diaria.

Efectos adversos: La metformina, en términos generales es bien tolerada.

Efectos Gastrointestinales: Como sabemos, los principales efectos adversos son predominantemente gastrointestinales (diarrea, nauseas, dolor abdominal, etc). La incidencia y abandono de la terapia por este motivo varía entre los estudios, pero parecen ser más acentuados con dosis mayor a 1.000 mg/d; sin embargo, no existe una clara relación dosis dependiente.

Estos efectos pueden evitarse con un incremento lento de la dosis requerida y, cuando se presenta el efecto adverso, éste suele resolverse espontáneamente en el tiempo o con una reducción de la dosis. Otra opción es cambiar a la formulación de liberación extendida.

Acidosis Láctica: La incidencia es muy baja (1 a 3 x 100.000). El riesgo de presentar acidosis láctica es mucho menor con el uso de metformina que con otras biguanidas; éste es minimizado si se evita el uso de este fármaco en situación que predisponga insuficiencia renal, estableciéndose un límite de seguridad en base a la determinación de creatinina de 1.5mg/dl en hombres y 1.4 mg/dl en mujeres. Igualmente se debe evitar su uso en situaciones de hipoxemia como insuficiencia cardiaca, respiratoria, infarto al miocardio reciente, shock sistémico, disfunción hepática o acidosis metabólica.

POBLACIONES ESPECIALES:

-Pre-Diabetes: Considerable interés se ha puesto en los últimos años en la prevención de la Diabetes Mellitus. Difícilmente alguna terapia oral puede superar la eficacia de un adecuado cambio en el estilo de vida, que mejora todos los aspectos de la función cardiometabólica; desafortunadamente el pobre cumplimiento a largo plazo del cambio en el estilo de vida hace que este procedimiento no sea eficaz en la prevención , lo que hace que otras intervenciones sean necesarias; a este respecto la IDF y la ADA han reconocido a la metformina como una importante opción para el manejo de la pre-diabetes, el potencial preventivo de la metformina fue demostrado en el DPP donde obtuvo disminución del 31% de progresión a Diabetes

Por la estrecha relación que existe entre la obesidad y la diabetes, se consideró necesario incluir un simposio sobre obesidad en un curso de diabetes; se ha observado como independientemente del sexo, el aumento de peso corporal se acompaña de un riesgo incrementado de DM. Y es que el problema de obesidad se ha convertido en una epidemia mundial, donde el problema se ha duplicado en los últimos 10 años y a expensas de un aumento principalmente en los países subdesarrollados.

En Venezuela, un estudio realizado en el 2003 por Ascardio y Precardio, reportó cifras alarmantes de sobrepeso (37%) y obesidad (32%) en la población adulta que acudió a estos centros de atención de patología cardiovascular.

En el 2004, Ramirez y cols en un estudio realizado en la ciudad de Mérida, en escolares en edades entre 6 y 13 años, obtuvieron una frecuencia de sobrepeso y obesidad del 11% y 14% respectivamente.

La obesidad se define como una enfermedad caracterizada por un incremento del tejido graso que generalmente se acompaña de un aumento de peso. La cantidad y distribución del exceso de grasa corporal determina alteraciones metabólicas que aumentan el riesgo de comorbilidades las cuales disminuyen la calidad y expectativa de vida del individuo. Desde el punto de vista etiopatogénico la obesidad tiene un origen multifactorial en el que intervienen factores: genéticos, ambientales, conductuales y metabólicos.

En lo que respecta al factor genético, las mutaciones monogénicas como causa de obesidad son excepcionales; sin embargo, un excelente ejemplo de la influencia del ambiente sobre la genética es el denominado genotipo ahorrador desarrollado cuando el hombre para subsistir cazaba y recolectaba de manera que se intercalaban periodos de festín-ayuno, lo que dio origen al desarrollo de una eficiencia metabólica expresado en la gluconeogénesis y lipogénesis hepática, así como un estado de insulinorresistencia muscular selectiva que permitía la supervivencia en los periodos de ayuno. La sociedad moderna vive en un festín continuo de manera que aquel estado de máxima eficiencia metabólica dio origen a uno de insulino-resistencia y sus conocidas consecuencias como son: intolerancia a la glucosa, dislipidemia e hipertensión arterial. Esto aplicaría porque algunas personas con ciertos antecedentes genéticos están especialmente propensas a ganar peso y desarrollar enfermedades relacionadas con la obesidad cuando se exponen a un estilo de vida moderno, este es el clásico ejemplo de los indios PIMA y de los aborígenes del norte de Australia.

Factores ambientales y conductuales dan origen a un desbalance crónico entre la ingesta y el gasto energético, debido a los malos hábitos de alimentación caracterizados por la ingesta de alimentos hipercalóricos y grasas saturadas; así como, la inactividad física debido a la naturaleza sedentaria de los trabajos y la utilización de medios de transporte propios de la vida urbana.

Factores metabólicos son los responsables de la regulación de la ingesta y gasto energético.

-Actividad Física: Esto incluye el gasto de energía tanto por la actividad física voluntaria (el ejercicio) como por la actividad física involuntaria (el mantenimiento de la postura, el movimiento contínuo y la contractura muscular involuntaria). Constituye el 10 al 20% del gasto calórico total.

-En reposo: Es el gasto requerido para el funcionamiento de los diferentes tejidos y órganos en el estado post-absortivo en condiciones de reposo. Constituye el 70-75% del gasto calórico total.

Como podemos observar, son múltiples los factores metabólicos que intervienen en el control de la ingesta calórica y el gasto energético; este sistema tan complejo es muy susceptible a sufrir desequilibrios que terminan favoreciendo el desarrollo de la obesidad.

Existen múltiples técnicas para medir la composición corporal, entre ellas tenemos:

-Peso sumergido en agua: Es el patrón de oro en la medida de la composición corporal; sin embargo, es muy impráctica ya que requiere como su nombre lo indica sumergir al in dividuo en una tina de agua.

-Métodos tecnológicos: Impedancia bioléctrica , Espectroscopía Infrarroja , Ultrasonido e Imágenes (DXA, R.M). Cada uno se basa en un principio físico diferente y a excepción de la espectroscopia infrarroja son bastante precisos pero con el común denominador que son métodos imprácticos y costosos.

- Medida del pliegue cutáneo: Si bien es fácil, económico y de precisión aceptable, resulta más complicada que los métodos antropométricos.

-Medidas antropométricas: Son las más utilizadas por prácticas, económicas y razonablemente precisas. De éstas, el índice de masa corporal (IMC) y la circunferencia abdominal(CA) son las más utilizadas.

EL IMC se obtiene de dividir el peso en kilogramos entre la talla expresada en metros al cuadrado. Es el método universalmente aceptado para hacer el diagnóstico de sobrepeso y obesidad. Por su parte la circunferencia abdominal es especialmente útil para evaluar la distribución de la grasa en la región abdominal. Debe realizarse en la parte más estrecha del abdomen o pasar por el ombligo. La obesidad abdominal conocida también como androide y que didácticamente la llamamos en forma de manzana se ha relacionado con mayor riesgo de diabetes, hipertensión arterial y dislipidemia; es decir, con mayor riesgo cardiometabólico; mientras que la grasa que se acumula en la parte inferior del cuerpo conocida como obesidad ginecoide o en forma de pera, no se asocia a este riesgo.

CLASIFICACIÓN:

Este esquema resume los lineamientos para clasificar el riesgo cardiometabólico según el IMC y CA:

La obesidad se asocia a una lista numerosa de co-morbilidades desde afecciones cerebrales y respiratorias hasta osteoarticulares, pasando por dermatológicas y hepatobiliares, destacando las cardiometabólicas por su elevada morbimortalidad, caracterizada por la agrupación de hiperglicemia- dislipidemia –hipertensión arterial y enfermedades coronarias. Es tal la asociación de obesidad con DM que ha dado origen al término recientemente introducido de Diabesidad en el que la obesidad se presenta como denominador común de la Diabetes Mellitus + Insulinorresistencia + Estados protrombóticos e inflamatorios + Enfermedades cardiovasculares y que con frecuencia se asocia a alteraciones anímicas como la depresión. La base de estas alteraciones metabólicas tienen su origen en el adipocito como órgano endocrino con capacidad para producir una serie de sustancias pro-inflamatorias y pro-trombóticas, que en condiciones disfuncionales como es la obesidad favorecen la insulinorresistencia, la diabetes y la aterogénesis.

A este respecto se considera que la grasa intra-abdominal es más aterogénica porque es muy lábil y pasa fácilmente a la circulación. Puede hacerlo por la vía portal produciendo un aumento de los ácidos grasos libres en el hígado que llevan a un estado de insulinorresistencia hepática con el consiguiente aumento de la producción, de glucosa, triglicéridos y LDL pequeñas y densas; también cuando pasa por la vía sistémica produce insulinorresistencia muscular lo que disminuye la captación de glucosa.

Evaluación Clínica: Desde el punto de vista práctico existe una serie de preguntas que debemos realizar durante la anamnesis. Estas son:

2.-Lipidograma. Actualmente se propone incluir la Apo B dentro de la evaluación de pacientes con riesgo cardiometabólico ya

que ésta está contenida en las lipoproteínas aterogénicas (quilo-micrones, triglcéridos, C-IDLy C-LDL), mientras que la determinación de C-LDL únicamente subestima el riesgo aterogénico de las lipoproteínas en general.

3.-Pruebas rutinarias que son económicas y permiten detectar otras patologías asociadas: hematología, creatinina, transaminasas, examen de orina.

4.-TSH para descartar hipotiroidismo

5.- Entre las determinaciones no establecidas en la evaluación están:

-Insulina: debido a la falta de estandarización de las técnicas utilizadas unido al alto costo, no se justifica actualmente en la evaluación de rutina del paciente obeso pues existen marcadores clínicos (acantosis e hipertensión) y bioquímicos ( hiperglicemia, dislipidemia) que pueden indicar el estado de insulinorresistencia.

-PCR (us) como marcador de estado proinflamatorio.

6.-Estudios especiales opcionales: ecosonograma hepático,pélvico, polisomnografía.

La etiopatogenia de la obesidad es multifactorial.

El IMC es el método universalmente aceptado para el diagnóstico de la obesidad, sin embargo, la medida de la CA puede proporcionar un valor agregado para el cálculo de riesgo cardiometabólico en pacientes con peso normal o con sobrepeso.

El adipocito, su distribución y disfunción es el eje central del fenómeno metabólico.

La obesidad se asocia a una serie de comorbilidades entre las que se destacan la Diabetes, Dislipidema, Hipertensión arterial y Enfermedad Coronaria.

La historia clínica y adecuada selección de las evaluaciones complementarias son la base para el manejo de la obesidad y la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular.

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En la medida que la prevalencia e incidencia de la Diabetes ha ido incrementando, así mismo están aumentando las complicaciones gastrointestinales asociadas a la enfermedad. Generalmente esta alteraciones son causadas en su mayoría por trastornos de la motilidad gastrointestinal, como resultado de la neuropatía diabética autonómica irreversible que afecta también a todo el tracto gastrointestinal. Aun cuando anteriormente se ha asociado a la neuropatía con la duración de la diabetes, recientemente, se ha sugerido que estas complicaciones están asociadas más con un pobre control de la glicemia, que con la duración de la enfermedad. Las complicaciones más frecuentemente asociadas a la diabetes, son: la dismotilidad esofágica, la gastroparesia diabética, la enteropatía intestinal y por último la enfermedad del hígado graso no alcohólica.

Diagnóstico

En la evaluación inicial, se recomienda una historia clínica y un examen físico completo donde se investigue tiempo y duración de los síntomas, su cronicidad y severidad, que nos permitan además excluir otras condiciones. Los estudios de laboratorio deben incluir un panel de tiroides, metabólico, evaluación pancreática, presencia de neoplasias. Estos deben ser seguidos por un ultrasonido abdominal para descartar patología biliopancreática y una endoscopia superior, donde se descartan otras patologías digestivas así como obstrucción mecánica. La presencia de restos alimentarios en antro, luego de un período de ayunas de 8 horas, es indicativo de gastroparesia. Es opcional una serie gastrointestinal alta que incluya intestino delgado.

Estudios Especiales

Existen otros estudios adicionales que ayudan en el diagnóstico de la gastroparesia, dentro de los cuales cabe mencionar la cintigrafía del vaciamiento gástrico, que es la prueba “Gold Standard” para el diagnóstico de la gastroparesia. Esta consiste en una prueba de medicina nuclear donde se le suministra al paciente una comida con sulfuro de Tc 99, y, se evalúa el vaciamiento gástrico mediante un cintilograma con imágenes tomadas con una gamacámara, a intervalos de 15 minutos durante 4 horas. La retención de más del 10% de la comida a las 4 horas es consistente con gastroparesia. Se prefiere utilizar la fase sólida ya que es la más sensible.

Enteropatía Intestinal

La enteropatía intestinal se puede presentar clínicamente como: Diarrea, Estreñimiento o Incontinencia.

Diarrea: Su prevalencia es de 4%-22%. Aun cuando el estreñimiento es mas frecuente que la diarrea, esta última es mucho mas relevante y preocupante. Es causada por disfunción de la motilidad del intestino delgado, con síndrome de éstasis y sobrecrecimiento bacteriano o hipermotilidad. Otros factores involucrados son: medicación, edulcorantes artificiales, enfermedad celíaca e insuficiencia pancreática.

La disminución de la actividad física y cambios en la dieta, son factores implicados en el incremento cada vez mayor de la incidencia y prevalencia de la obesidad y la diabetes. De igual manera, estamos enfrentándonos a una alarmante epidemia de la enfermedad grasa del hígado no alcohólica., siendo la prevalencia de ésta de 49% a 75% en pacientes diabéticos, y de 70% a 80% en los obesos. Ambas condiciones están estrechamente ligadas a resistencia a la insulina. El 70% a 90% de pacientes con EGHNA tienen por lo menos un componente del síndrome metabólico, por lo que se le considera hoy día la manifestación hepática del síndrome.

Presentación Clínica.

La mayoría de los pacientes son asintomáticos y muy frecuentemente la enfermedad es diagnosticada en forma incidental, cuando en un examen de laboratorio se encuentran una elevación de las enzimas hepáticas o más frecuentemente, cuando se realiza un ultrasonido de rutina.

Evaluación de laboratorio

Tratamiento

Dieta y modificacion del Estilo de Vida.

Se ha demostrado que perder peso no sólo mejora las pruebas bioquímicas, sino también, la histología. Se recomienda una reducción de peso lenta, con una dieta con restricción de carbohidratos en particular la fructosa Ejercicio moderado 30 minutos diarios o 1 hora tres veces por semana.

Drogas para reducir peso: Orlistat , cirugía bariatrica

Tratamiento Farmacológico- Sensibilizadores de la Insulina

Se ha utilizado los agonistas de los PPAR

gamma( thioglitazonas) asi como la metformina

para mejorar la resistencia a la insulina. Se ha descrito mejoría bioquímica y posiblemente histológica; sin embargo la hepatotoxicidad descrita con thioglitazonas ha limitado su uso

Agentes disminucion de lípidos

La literatura es escasa. Aun cuando uno de los efectos colaterales mas comunes de las estatinas es la elevación de enzimas, hay evidencias recientes que señalan que pacientes con enzimas elevadas debido a EGHNA, que reciben estatinas, no tienen mayor incidencia de elevación de enzimas o hepatotoxicidad, en comparacion con sujetos control que no recibieron estatinas.

Tratamiento hepatoprotector

Se ha utilizado antioxidantes en un intento de disminuir el stress oxidativo, y enlentecer la progresión de la enfermedad . Varios estudios han apoyado el uso de la Vitamina E con mejoria de los niveles de transaminasas y fibrosis. A pesar de un estudio pequeño con ácido ursodeoxicólico donde se reportó mejoría, otro mas grande no encontró efectos beneficiosos. Otros: pentoxifilina, AntiFNT Antagonistas receptores angiotensina.

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Las úlceras en el pié diabético constituyen un gran problema de salud, que a menudo conduce a amputaciones de los miembros inferiores y al aumento de la mortalidad. Esta patología ocasiona altos costos tanto directos como indirectos, de allí la importancia de su abordaje adecuado haciendo énfasis en la prevención. La valoración del pié diabético incluye la evaluación neuropática, estructural, vascular y evaluación de la infección. En la evaluación neuropática debemos tener en cuenta los síntomas y el examen físico. Interrogar al paciente sobre sensación de quemazón, hormigueo, adormecimiento y dolor en las piernas de predominio nocturno. El médico deberá inspeccionar los pies cuidadosamente en búsqueda de deformidades (dedos en garra o en martillo), pérdida del vello y cambios tróficos y deberá realizar la evaluación sensorial a través de la prueba de presión, vibración, posición de la articulación, sensación al dolor y temperatura. La exploración de la sensación

de presión se realiza con el monofilamento de Semmes-Weinstein, la cual consiste en aplicar la presión de 10 gramos del filamento en ciertos sitios de la planta del pié (cabeza del 1º, 3º, 5º metatarsiano, hallux y talón). La incapacidad para percibir el monofilamento se asocia con neuropatía de fibras largas, su sensibilidad es 66-91%. La sensación de vibración se realiza con el diapasón de 28Hz aplicado a prominencias óseas de hallux y tobillo, posee una sensibilidad de 53%. Se deberá completar la evaluación con la exploración de los reflejos patelar y aquileano. La evaluación estructural comprende la inspección en la búsqueda de callos, dedos en martillo, dedos en garra, pié plano y úlceras plantares por presiones excesivas. Cabe destacar la importancia del diagnóstico del pié de Charcot la cual constituye una deformidad insensible del pié el cual se puede presentar en forma aguda o crónica. En su forma aguda el pié está inflamado, caliente, el paciente siente molestia y es de utilidad la medición de la temperatura con un termómetro infrarrojo; en este estadio se deberá hacer el diagnóstico diferencial con celulitis, osteomielitis, artropatía inflamatoria y trombosis venosa profunda. En el estadio crónico el pié está insensible, indoloro, no hay diferencia en la temperatura, está involucrada la parte media del pié con colapso de dicha zona, prominencias óseas plantares y contacto del pié con el suelo.

En la evaluación vascular se interrogará los síntomas de claudicación intermitente (más frecuente del pié que de la pierna), aunque muchas veces la claudicación puede hallarse enmascarada por la neuropatía; se inspeccionará el pié en búsqueda de úlceras o gangrena y se palparán los pulsos tibial posterior y pedio.

En la evaluación de la úlcera existen varias clasificaciones, entre ellas la de Wagner-Meggitt, la de la Universidad de Texas y la clasificación SAD. (Parisi y cols, 2008).s

En cuanto a la evaluación de la infección, es necesario tomar en consideración que la úlcera puede estar colonizada por bacterias, más no infectada. La infección clínica se manifiesta por: secreción purulenta, inflamación, tejido friable, bordes indeterminados, olor fétido. Las manifestaciones sistémicas de infección incluyen: fiebre y leucocitosis (poco común), que sugieren infección severa. Se deberá realizar cultivos de tejidos más que de secreción. El laboratorio incluirá: hematología completa, glicemia, A1c, marcadores inflamatorios (PCR y VSG). Se deberá realizar radiología del pié para investigar la presencia de cuerpos extraños, gas y compromiso óseo.

Otros estudios diagnósticos de importancia son beta hemolítico, estafilococos coagulasa la resonancia magnética, la tomografía ósea negativo). La infección poli-microbiana incluye y el scan con leucocitos. La infección puede cocos gram positivos, bacilos gram negativos ser monomicrobiana o polimicrobiana. En y anaerobios obligados. El pié diabético la infección monomicrobiana los patógenos representa un alto costo directo e indirecto y más frecuentes son: cocos gran positivos y produce discapacidad, por lo cual es necesario anaerobios (estafilococos aureus, estreptococos implementar medidas preventivas.

Otros estudios diagnósticos de importancia son la resonancia magnética, la tomografía ósea y el scan con leucocitos. La infección puede ser monomicrobiana o polimicrobiana. En la infección monomicrobiana los patógenos más frecuentes son: cocos gran positivos y anaerobios (estafilococos aureus, estreptococos beta hemolítico, estafilococos coagulasa negativo). La infección poli-microbiana incluye cocos gram positivos, bacilos gram negativos y anaerobios obligados. El pié diabético representa un alto costo directo e indirecto y produce discapacidad, por lo cual es necesario implementar medidas preventivas.

A continuación, se detalla la clasificación de riesgo para pié diabético del Grupo Internacional de Trabajo para el pié diabético (IWGDF).

Khanolkar M, Bain S and Stephens J: The diabetic foot. Qj Med. 2008; 101:685-695.

Parisi M, Zantut-Wittmann D, Pavin E, Machado H, Nery M, Jeffcoate W: Comparison of threesystems of classification in predicting the outcome of diabetic foot ulcers in a Brazilian population. European Journal of Endocrinology. 2008; 159:417-422.

Lavery, L ,Higgins K, lanctor D, Constantinides G, Zamorano R, Athanasiou K, Arnstrong D,

Agrawal C. Preventing diabetic foot ulcer recurrence in high-risk patients. Diabetes Care 2007; 30(1):14-19.

• Suministrar antibioticoterapia en pacientes febriles o cuando esté presente un foco infeccioso evidente. Todos los pacientes con cetoacidosis diabética tienen leucocitosis con neutrofilia, por lo que el hemograma no debe ser determinante en la decisión de iniciar antibioticoterapia.

• Evaluar necesidad de vía central, ya que si es posible tener acceso a 2 buenas vías periféricas, se debe evitar la central.

• Restitución de volumen circulatorio y perfusión tisular.

• Estabilización de los niveles de glucosa y osmolaridad plasmática.

• Corrección de los trastornos electrolíticos.

• Interrupción de la producción de cetonas y cetoácidos.

• Corrección de la acidosis metabólica.

• Reconocimiento y tratamiento de las causas precipitantes y/o comorbilidades.

• Evitar el edema cerebral.

Para alcanzar los objetivos terapéuticos, debemos restituir el medio interno en forma gradual, en un lapso de tiempo comprendido entre 24 y 48 horas.

European Society for Paediatric Endocrinology/ Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society Consensus Statement on Diabetic Ketoacidosis in Children and Adolescents. PEDIATRICS 2004; 113 (2): e133-e140.

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