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Revista Venezolana de Endocrinología y Metabolismo
versión impresa ISSN 1690-3110
Rev. Venez. Endocrinol. Metab. vol.10 supl.1 Mérida oct. 2012
Complicaciones microvasculares de la diabetes
Dra. Kattyuska Valero, Dra. Daniela Marante, Dr. Manuel Torres R., Dra. Gema Ramírez, Dr. Rafel Cortéz, Dr. Raúl Carlini.
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico y la definición de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) descansa principalmente en la hiperglucemia; sin embargo, el impacto principal de esta enfermedad asienta en la vasculatura, con la hiperglucemia favoreciendo las complicaciones micro y macrovasculares. A pesar que los eventos clínicos derivados de estas últimas son los que atraen más la atención, la morbilidad asociada con el daño microvascular, incluyendo la neuropatía, retinopatía, nefropatía y la isquemia de extremidades inferiores ha mostrado un incremento importante en los últimos años. Los mecanismos que llevan al daño vascular son múltiples e implican diversas alteraciones metabólicas y estructurales como la producción de productos finales de la glicosilación avanzada, activación anormal de cascada de señales (tales como la protein quinasa C), mayor estrés oxidativo y la consiguiente disfunción endotelial.
El objetivo de este capítulo es describir brevemente las morbilidades derivadas del daño microvascular, los factores de riesgo y las estrategias terapéuticas disponibles con especial énfasis en las medidas preventivas.
A.NEUROPATÍA DIABÉTICA
Entre las neuropatías diabéticas (ND), la polineuropatía diabética distal es la más frecuente, y se identifica como uno de los factores agravantes de mayor prevalencia; además, es la base etiopatogénica de otra complicación grave y devastadora como lo es el pie diabético. Por tanto, es de vital importancia, realizar un oportuno y precoz diagnóstico, ya que su presentación clínica inicial es insidiosa o silenciosa, sobre todo en las etapas iniciales, representando un desafío, para el médico tratante, teniendo en cuenta que1:
El 25% de los pacientes diabéticos son portadores de ND.
El 50% de los pacientes con ND poseen micro o macro albuminuria.
El 74% de los pacientes con ND refieren dolor.
El 26% cursa sin dolor, esto ocurre generalmente en mujeres.
El 24% presenta disminución de la sensación superficial (test del monofilamento de Semmes-Weinstein).
La ND está asociada a la duración de la diabetes mellitus (DM), HbA1c, género masculino, hipertensión arterial (HTA), niveles elevados de LDL-C, y triglicéridos, hábito tabáquico, y presencia de otra complicación como nefropatía diabética, retinopatía diabética, y/o neuropatía autonómica.
La presencia de anormalidad a la sensación vibratoria está asociada con mayor gangrena, ulceración, amputación y mortalidad.
DEFINICIÓN DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA (ND)
Esta complicación puede ser de aparición subclínica o clínica y ocurre en pacientes diabéticos a los cuales se les ha descartado otras causas de neuropatía periférica. La ND, puede incluir alteraciones somáticas y/o autonómicas que se clasifican de acuerdo a las características clínicas2.
Clasificación de las neuropatías diabéticas3
I. Neuropatía dependiente de la longitud del nervio y duración de la DM:
1.Polineuropatía diabética (somática y autonómica).
2. Polineuropatía de fibras delgadas.
II. Neuropatía independiente de la longitud del nervio:
1. Neuropatía oculomotora.
2. Radiculopatía toracolumbar.
3. Radiculoplexoneuropatía lumbosacra.
4. Neuropatías por atrapamiento (nervio mediano, cubital y peroneo).
5. Neuropatía isquémica de los miembros inferiores.
6. Neuropatía hipoglucémica.
DEFINICIÓN DE POLINEUROPATÍA DIABÉTICA (PND)
Es la presencia de signos y/o síntomas de disfunción nerviosa en personas diabéticas, después de excluir otras causas. Está asociada a una serie de factores de riesgo entre los cuales se incluye: sexo masculino, mal control glucémico, dislipidemia, duración de la diabetes, altura, obesidad visceral, HTA, edad avanzada, hábito tabáquico e hipoinsulinemia. Es una polineuropatía sensitivo-motora y simétrica debida a la hiperglucemia crónica, que afecta predominantemente el segmento distal de los miembros inferiores, con una presentación clínica variable desde el inicio de una forma aguda, hasta la forma crónica, irreversible e insidiosa, acompañada de dolor neuropático crónico en un 10 a 15% de los pacientes.
La identificación de pacientes con alto riesgo y las medidas preventivas oportunas, pueden prevenir la ulceración por pie diabético (PD), disminuir los costos por atención médica y disminuir su morbimortalidad.
La PND dolorosa, interfiere en líneas generales con la calidad de vida y la habilidad para trabajar, dormir, caminar y disfrutar la rutina de la vida diaria4.
FISIOPATOLOGÍA DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA
Existen numerosos eventos moleculares tanto metabólicos como vasculares que se han descrito, como base etiopatogénica, para explicar la disfunción nerviosa por causa relacionada a la DM (Figura1).
La hiperglucemia crónica está relacionada con la aparición de complicaciones microvasculares; compromete el metabolismo por varias vías, entre otras, la del sorbitol, de los polioles, de la fructosa y las hexosaminas, lo cual favorece la formación de productos finales de glicosilación avanzada y especies reactivas de oxígeno, reducción de la eliminación de radicales libres y disfunción endotelial con daño neuronal.
La hiperglucemia sostenida (HbA1c > 9%), no sólo reduce la densidad de la fibra nerviosa, también deteriorada su velocidad de conducción. El estrés oxidativo inducido por la hiperglucemia crónica, se describe, como la vía final común del desarrollo de las complicaciones como la ND; este estrés oxidativo, provoca la liberación y activación de especies reactantes de oxígeno (aniones superóxido y peróxido de hidrógeno); en la mitocondria celular provocan la interrupción de la neuroprotección celular, por cambios en el flujo sanguíneo neuronal, dando como resultado la isquemia e hipoxia y la activación de las otras vías antes descritas. (Tabla 1)5-7.
PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA PND
La PND es la manifestación clínica más frecuente de la ND y se caracteriza por su forma sensitiva, simétrica distal, pudiendo existir además una disfunción autonómica asociada. El inicio de la sintomatología es insidioso, inaparente, sí no se evalúa en etapas tempranas; luego, esta puede progresar y seguir un curso crónico7,8.
Las características de ambas formas se resumen en la tabla 2.
DIAGNÓSTICO
La sospecha clínica es fundamental para detectar la ND, sobre todo en las fases iniciales de la misma; para ello, en cada consulta o visita clínica del paciente se debe
interrogar sobre la presencia de dolor, y sus características clínicas; así como también, detallar los cambios observados y/o la aparición de nuevos datos que apoyen el diagnóstico de ND. La referencia a tiempo a un médico especialista puede mejorar el pronóstico y evitar la progresión de la misma.Desde el punto de vista semiológico, se sugiere seguir un esquema de diagnóstico, que evite las omisiones de puntos clave, como sigue:
1. Interrogatorio y examen físico.
2. Descartar otras causas de neuropatía.
3. Exploración de la sensibilidad: utilizando diapasón de 128 Hz, uso del test de monofilamento de Semmes- Weinstein de 10 gramos (Figura 2), exploración de los reflejos patelar y aquiliano, uso de la percepción de la temperatura en el dorso del pie (hielo, y/o agua fría).
4. Exploración de la marcha.
5. Exploración de callosidades en áreas de alta presión plantar, deformidades de los pies, dedos y uñas (desde engrosamiento hasta incluso la atrofia).
6. Identificación de sitios de amputaciones y/o ulceraciones previas.
7. Observación de la pérdida y/o ausencia de vello en la parte inferior de la pierna.
8. Observar desgaste del calzado.
La ALAD ha publicado la Guía Práctica en el Manejo de la Polineuropatía Diabética (NEUROALAD 2010)9 y la del Manejo del Pie Diabético (GLEPED 2010)10 donde establecieron la utilización de, al menos, dos pruebas para el diagnóstico de la PND, siendo la aceptada el uso del monofilamento de Semmes-Weinstein de 10 gramos (sensibilidad superficial) + la utilización del diapasón de 128 Hz (sensibilidad vibratoria) y/o exploración de los reflejos (aquiliano)9-12 (Figura 2).
CONDUCTA Y TRATAMIENTO6,9,11,13,14
Como complicación crónica, su manejo debe ser prioritariamente el control metabólico, incluyendo la dislipidemia, y presión arterial. Están propuestos dos modelos de tratamiento, el etiopatogénico y el paliativo; lo importante al momento de iniciar la terapéutica es reconocer la sintomatología y elegir el fármaco que
proporcione menos efectos adversos al pacientei. Tratamiento de remisión:
Control glucémico
Control de la presión arterial
Control de la dislipidemia.
ii. Tratamiento etiopatogénico:
Ácido tióctico. Se utiliza por vía oral como antioxidante y regulador del estrés oxidativo. Existen estudios aleatorizados14,15 que avalan su uso como terapia fisiopatológica, con respuesta adecuada, sobre el control del dolor, parestesias, sensibilidad al tacto y mejoría de la disfunción autonómica asociada. Puede emplearse dosis de 600 a 1800 mg/día. Los estudios Deutsche Kardiale Autonome Neuropathie (DEKAN) y Alpha Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy (ALADIN II) demostraron su efectividad en la mejoría de la función nerviosa entre los 4 a 24 meses de tratamiento.
iii. Tratamiento paliativo (control del dolor). Resumido en la tabla 3 y 4.
CONCLUSIONES
1. El 27 % de la ND leve a moderada es subdiagnosticada.
2. El estrés oxidativo es el factor determinante en la patogénesis de la ND.
3. El examen físico debe incluir por lo menos dos herramientas diagnósticas9.
4. El fármaco ideal para el tratamiento de la ND es aquel que mejora los déficits neurológicos.
5. El ácido tióctico es un factor metabólico y un potente antioxidante, a su vez ha demostrado ser eficaz para el tratamiento patogénico.
6. El uso de las combinaciones es recomendado en casos de dolor neuropático crónico, muy intenso; pero debe ser supervisado o indicado por un médico especialista.
B. PIE DIABÉTICO (PD)
Tiene una base etiopatogénica mixta: neuropática, isquémica e infecciosa como consecuencia del mal control glucémico y caracterizado por la presencia de lesiones ulcerosas localizadas en los pies. Es considerada la primera causa de hospitalizaciones por DM y las úlceras en los pies de estos pacientes son frecuentes, complejas en su tratamiento y de larga evolución en el proceso de cicatrización, por lo cual, su tratamiento ambulatorio e intrahospitalario genera altos costos. El manejo multidisciplinario es fundamental para evitar y prevenir la(s) amputación(es) y garantizar la preservación de las extremidades inferiores.
Consideraciones generales16-19
1. El 25% de los pacientes diabéticos desarrollan PD en algún momento de su vida.
2. La incidencia de úlcera por PD es del 1-4%.
3. La prevalencia es del 5 a 10,5%.
4. Las amputaciones son 17 a 40% más altas en pacientes diabéticos.
5. Existe un 50% de riesgo de una amputación contralateral, antes del quinto año de haberse realizado la primera amputación.
6. El 85% de las amputaciones están precedidas por una úlcera.
7. El 40% de las amputaciones pueden prevenirse con un tratamiento inicial apropiado, apoyado por un equipo multidisciplinario.
FISIOPATOLOGÍA
El PD se puede presentar por disfunción neurológica (neuropatía) en un 40-60% de los casos, por afectación sensitiva (pérdida de la sensación superficial y/o profunda), por afectación motora caracterizada principalmente por la presencia de deformidades en los dedos o en uno o ambos pies, con aumento de los sitios de presión plantar y/o por afectación autonómica (Figura 3). Esta complicación es frecuente, en aquellos pacientes que usan calzados inadecuados o muy ajustados en un pie previamente insensible. Esta condición de pérdida de la sensibilidad aumenta el riesgo de aparición de ulceraciones debido a la exposición repetida al trauma, en condiciones extremas puede presentarse como neuroartropatía de Charcot o pie de Charcot.
La afección vascular presente puede ser de dos tipos: la macroangiopatía, caracterizada por la aterosclerosis de medianos (troncos tibioperoneos y poplíteos) y/o de los pequeños vasos del pié, comúnmente presente en pacientes diabéticos y/o la microangiopatía caracterizada por la existencia de shunts arterio-venosos, que puede evidenciarse clínicamente por la presencia de edema local, y distensión venosa en posición horizontal que cede con elevación de la pierna a 36 cm y que actualmente se ha descrito, como uno de los factores agravantes a considerar.
Inicialmente, no todas las úlceras por PD se encuentran infectadas, pero cuando el componente infeccioso está presente, puede poner en riesgo la extremidad y la vida del paciente.
La infección presente por debajo de los maléolos incluye desde paroniquia, celulitis, miositis, abscesos, fascitis necrotizante, artritis, tendinitis y osteomielitis. Dependerá esta, de la profundidad, tamaño y tiempo de evolución de la úlcera. La infección se caracteriza por la presencia de secreción purulenta y al menos 2 signos y/o síntomas de inflamación (eritema, calor, induración, dolor). La existencia de una úlcera que presenta más de 30 días de evolución, complicada con fístulas, cavidades y/o tunelización, debe hacer sospechar de la presencia de infección, particularmente de osteomielitis.
La infección en úlceras por PD es la vía final común para la amputación parcial o total del pie o pierna y siempre debe de sospecharse en las úlceras que no responden adecuadamente al tratamiento19-22
.Principales factores de riesgo de úlceras en el pie diabético:
Neuropatía diabética.
Enfermedad vascular periférica.
Ulceración previa en los pies.
Control metabólico deficiente.
Diabetes mellitus de larga evolución.
Tabaquismo.
Retinopatía.
Nefropatía.
Edad.
Sexo masculino.
Uso de calzado inadecuado.
Higiene deficiente de los pies.
DIAGNÓSTICO
Para realizar un diagnóstico de PD es necesario aplicar los principios fundamentales de la semiología; este sistemático plan diagnóstico facilitará el abordaje inicial del paciente, así como la toma de decisiones, la cual debe incluir la referencia al o los servicios médicos especializados según sea la evidencia reportada. La exploración de la úlcera incluye su clasificación, identificación de la etiología y las exploraciones complementarias que fundamenten nuestra sospecha clínica.
Elementos esenciales para el diagnóstico:
Interrogatorio:
antecedentes personales, incluyendo la historia clínica de la DM, antecedentes de ulceraciones previas,intervenciones quirúrgicas previas, antibioticoterapia, presencia de dolor, factores de riesgo asociados.
Examen físico:
-Inspección de los dedos y pies: detección de cambios en la coloración, edema, grietas, fisuras, maceración, hiperqueratosis, úlcera.
-Deformidades en las uñas: engrosamiento, onicogrifosis, onicocriptosis, descamación.
-Deformidades en los pies: dedos en garra, dedos en martillo, rigidez del dedo, hallux (primer dedo), hallux valgus.
-Palpación simétrica de los pulsos de la extremidad inferior: femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio. Reportar las características de los mismos (ausencia, disminución, normal).
-Exploración neurológica: utilizar herramientas diagnósticas para (véase guía NEUROALAD9 y GLEPED10): Sensibilidad superficial: monofilamento Semmes- Weinstein 10 gramos. En por los menos tres
sitios anatómicos: área plantar del primer dedo, área correspondiente a la cabeza del primer y tercer metatarsiano. Sensibilidad de 66-93% y especificidad 34-88%12.Sensibilidad profunda:
diapasón de 128 Hz, para detectar sensibilidad vibratoria. Los sitios a explorar deben ser prominencias óseas del tobillo (maléolo externo) y pie (primer dedo). Utilización de aguja, para valorar la presencia de puntos dolorosos. La zona a explorar son varios sitios de la planta del pie. Función motora: movimientos activos del pie, del dedo hallux y/o reflejo aquileo o rotuliano.
Inspección de la úlcera: se debe identificar la etiología de la misma y describir en la historia clínica y/o hoja de evaluación: tiempo de evolución, localización anatómica, número e áreas afectadas (una, dos, múltiples), clasificarla (ver tabla), lo cual permitirá realizar un abordaje terapéutico basado en una completa identificación y/o sospecha clínica.Con respecto a la clasificación de PD, recomendaremos la sugerida por el Grupo de trabajo de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD), el cual propone la clasificación de Texas. Tablas (5 y 6)
10,23. 
Exámenes complementarios:
-Radiología: Proyección AP y lateral con apoyo.
Permite identificar: desmineralización, reacción perióstica, destrucción ósea para identificación de osteomielitis en un 30-50%21, presencia de cuerpos extraños, presencia de gas, osteólisis, fracturas, calcificaciones de la arteria pedia.
-Otros estudios: Biopsia del hueso, tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear y gammagrafía ósea pueden ser considerados en algunos casos.
-Podoscopio y podograma: Estudio de la huella plantar, y sitios de mayor presión. De gran utilidad al momento de indicar ortesis (plantillas) y/o calzado especial (Figuras 4 y 5).
SITUACIONES ESPECIALES
Al momento de realizar el diagnóstico de PD, no deben olvidarse dos condiciones clínicas frecuentes, que pueden pasar desapercibidas si no se tiene la experticia clínica:
A. NEUROARTROPATÍA DE CHARCOT O PIE DE CHARCOT.
Es una condición asociada a la disfunción neurológica y a cambios vasculares dinámicos frecuentes en la extremidad inferior. En la fase aguda existe fragmentación ósea, lo cual se traduce en la presencia de signos y/o síntomas locales de inflamación. En la fase crónica existe marcada deformidad osteo-articular con la existencia de colapso y prominencias óseas las cuales pueden conllevar a la presencia de ulceraciones secundarias (que hasta en un 40% de los casos se asocian con osteomielitis). La sospecha clínica proviene en aquellos con antecedentes de DM de 10 o más años con pobre control glucémico y asociado a otras complicaciones como neuropatía, nefropatía y/o retinopatía diabética. Su prevalencia corresponde a un 5-13% en pacientes diabéticos. El diagnóstico diferencial incluye: tromboflebitis, enfermedad venosa crónica, celulitis, osteomielitis, y patología reumatológica como osteoartrosis24.
B. PIE DIABÉTICO INFECTADO:
Existen varias formas de presentación de las infecciones de los miembros inferiores siendo la más frecuente la úlcera infectada, cuyo diagnóstico es eminentemente clínico, caracterizado por la descarga purulenta, y la presencia de signos o síntomas clínicos de infección. Para sospechar infección del PD se debe recordar el examen integral del paciente, ya que debido al compromiso inmunológico, pueden existir pocos cambios clínicos y de laboratorio. La ausencia de signos clínicos generales no descarta la infección. Puede haber infección sin cambios en la cuenta de leucocitos, pero ha de sospecharse en caso de mantener hiperglucemias a pesar del tratamiento apropiado. En consecuencia es necesario ser cuidadoso durante el examen clínico, determinar los signos vitales y explorar exhaustivamente la úlcera, tamaño, cambios en la piel alrededor de la úlcera, descarga purulenta, crepitación. El estudio bacteriológico permite confirmar o descartar
la sospecha e identificar el agente microbiano presente. Para la toma adecuada de la muestra se recomienda: Tomarla del fondo de la úlcera, previa limpieza del área con solución fisiológica (No es recomendado el uso previo de jabón y/o desinfectantes).
Obtener muestra por aspiración en heridas cerradas o abscesos.
Realizar hemocultivos cuando existe compromiso sistémico.
Identificar correctamente la boleta que se enviará al laboratorio: nombre completo del paciente, servicio donde asiste o se encuentra, número de historia, edad, tipo de úlcera (neuropática o isquémica), localización de la misma (planta, dorso, dedos del pie), tratamiento antimicrobiano previo18,25,26.
Una vez realizado el diagnóstico clínico iniciar el tratamiento empírico, considerando que las infecciones pueden ser monomicrobianas, cuyo patógenos más frecuente son los cocos Gram positivos:
Staphylococcus aureus o Streptococcus beta hemolítico. Usualmente en la úlcera crónica, las infecciones son polimicrobianas con afectación de tejidos profundos, incluyendo tejido óseo; los microorganismos principalmente aislados corresponden al grupo de bacilos Gram negativos, asociados a la presencia de anaerobios con alto grado de resistencia.El manejo de estas dos condiciones clínicas implica el compromiso del equipo multidisciplinario de salud con el objetivo principal de garantizar la extremidad y la vida del paciente. Las infecciones leves pueden ser tratadas con terapia antibiótica oral y de forma ambulatoria, las más severas o graves deben ser tratadas de forma intrahospitalaria y por vía parenteral.
TRATAMIENTO
Inicialmente considerar dos estrategias:
a. Manejo integral del paciente: su educación y de sus familiares con especial énfasis en el autocuidado de los pies. La temprana identificación de lesiones puede contribuir a que el paciente acuda precozmente a su centro de salud más cercano para ser atendido por su medico de atención primaria junto con el control metabólico y de los factores de riesgo ya descritos.
b. Tratamiento local de la úlcera.
Recomendaciones para el autocuidado de los pies:
-Mantener los pies calzados, para evitar cortarse o lastimarse al pisar algún objeto.
-Utilizar medias de algodón preferiblemente de color blanco que no sean muy ajustadas y/o apretadas.
-Escoger un calzado holgado, sin costuras en su interior, de puntera ancha y alta, preferiblemente de cuero, con tacón de 2 centímetros y suela anti resbalante con trenzas o cierre mágico.
-Evitar usar bolsas o compresas de agua caliente u otras fuentes de calor.
-Mantener la piel suave e hidratada (emplear lociones humectantes).
-Limar la uñas en línea recta. No usar corta-uñas.
-Eliminar el uso de talcos, callicidas, piedra pómez, maquinas de afeitar, desinfectantes y soluciones yodadas (pueden provocar quemaduras locales, o irritación de la piel local).
-No utilizar adhesivos sobre la piel, en presencia de heridas o úlceras (pueden lesionar la piel local).
-Secar bien entre los dedos.
-Inspeccionar diariamente los pies y los calzados. Utilizar un espejo para observar la planta o cuando existan limitaciones visuales.
TRATAMIENTO LOCAL ESPECÍFICO
Incluye:
Control glucémico.
Control de las zonas o áreas de presión del pie. Control del dolor con tratamiento adecuado de la neuropatía diabética dolorosa (Ver anexo 1).
Desbridamiento.
Adecuación del lecho de la herida.
El manejo local se implementará al unísono del tratamiento sistémico; si existe infección, dolor, o sitios de mayor presión plantar se debe guardar reposo, sin apoyo de la extremidad afectada en caso de presencia de úlcera.
La regla de oro para la preparación del lecho de la herida, debe ser: remover el tejido desvitalizado, control de la infección y/o inflamación, mantener la humedad (uso apropiado de apósitos), estimulación de los bordes epiteliales. La remoción del tejido necrótico, desvitalizado o la escara debe ser ejecutada por un médico con habilidades para el manejo quirúrgico mínimo y uso del bisturí. En caso contrario se corre el riesgo de ocasionar efectos deletéreos en el paciente. Es importante la utilización de apósitos por las siguientes razones: representa un tipo de desbridamiento y favorece la granulación por estimulación de la angiogénesis. Su uso debe ser el adecuado, porque se debe evaluar el fondo de la úlcera y la piel que rodea a la misma (piel perilesional). Los apósitos, pueden además de proteger la úlcera, proporcionar un ambiente húmedo que favorezca la cicatrización, aparte de proporcionar en algunos casos, control antimicrobiano local27,28 (Tabla 7).
El control de las presiones plantares o disminución de las zonas de apoyo, en pacientes con úlceras plantares, al descargar las zonas de presión estimula la cicatrización favoreciendo la aproximación de los bordes epiteliales; se recomienda, desde el uso de férulas de contacto total, walkers de marcha, hasta calzados especiales29,30.
CONSIDERACIONES FINALES
La elección de una modalidad terapéutica dependerá del grado de educación, entrenamiento y destreza del medico que se enfrente a un paciente con úlcera por PD.
El éxito, preservación de la extremidad y de la vida del paciente también dependerá en algunos casos de referirlo a tiempo y de la atención integral.
Tener en cuenta que en estos pacientes, además de su problema en las extremidades inferiores, concurren otras complicaciones. Por este motivo el grupo de trabajo de PD de la ADA recomienda clasificar el riesgo del paciente para garantizar su adecuada atención31 (Tabla 8).
La educación médica continua y el manejo por parte del equipo multidisciplinario son parte vital del tratamiento.
CONCLUSIONES:
1. De los factores involucrados (neuropático, vascular, infeccioso), el de mayor jerarquía y más frecuente es el neuropático.
2. Es posible reducir los índices de amputación hasta en un 85% mediante la prevención, el control efectivo de la diabetes y una educación, instrucción y entrenamiento adecuado de nuestro personal de salud.
3. Es indispensable, fomentar la educación a los pacientes y sus familiares, en todos los niveles de atención de salud.
4. El rápido y oportuno diagnóstico y la orientación terapéutica inicial acertada, favorecerá positivamente el pronóstico.
5. Todo médico de atención primaria debe ser capaz de prevenir, reconocer y actuar frente a las diversas situaciones de riesgo. La determinación de la categoría de riesgo facilitara la ubicación del paciente en los diferentes niveles de atención (médico general y/o especialista).
6. A pesar de lo complejo de la enfermedad, el pie diabético puede prevenirse.
C) RETINOPATÍA DIABÉTICA
La retinopatía diabética (RD) es una de las principales causas de ceguera irreversible en el mundo en la población entre los 20 y 64 años de edad, su prevalencia se incrementa con la edad y con el tiempo de evolución de la enfermedad; es rara en niños por debajo de los 10 años, y el riesgo aumenta después de la pubertad32.
Después de 20 años de diabetes tipo I, el 99% de los pacientes, y el 60% en el tipo 2, tienen algún grado de retinopatía. Entre los
pacientes diabéticos con más de 30 años de la enfermedad, el 1,6% presenta ceguera legal, y el 86 % de los ciegos en grupos jóvenes se atribuye a la RD32.La causa exacta de la enfermedad microvascular es desconocida, se cree que la exposición prolongada a la hiperglucemia induce cambios bioquímicos y fisiológicos que a la larga alteran el endotelio, específicamente: la pérdida de los pericitos murales y engrosamiento de la membrana basal, lo que produce oclusión capilar y las áreas de no perfusión capilar; la impermeabilidad de la barrera capilar se altera
permitiendo el paso de elementos de la sangre produciéndose las hemorragias, exudados y el edema del tejido33.Un gran número de alteraciones hematológicas y bioquímicas condicionan la prevalencia y severidad de la retinopatía: incremento de la adhesividad plaquetaria y de la agregación de los eritrocitos, lípidos en suero anormales, fibrinólisis defectuosa, niveles anormales de hormona de crecimiento, aumento de secreción del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF por sus siglas en inglés) y anormalidades de la viscosidad sanguínea. El papel que juegan estas anormalidades en la patogénesis de la retinopatía aún no está bien determinado
33.CONDICIONES DETERMINANTES DEL COMPROMISO DE LA VISIÓN33
Los mecanismos antes mencionados van a ocasionar dos grandes modificaciones en la microcirculación:
a. la alteración en la permeabilidad vascular que facilitará el paso de líquidos a los tejidos y se manifestará por edema macular, hemorragias intrarretinianas, exudados duros y
b. la oclusión capilar que conlleva a la isquemia y formación de nuevos vasos anormales o neovascularización determinantes en la evolución de la retinopatía a estadios mas avanzados como isquemia de la retina, neovascularización, hemorragias prerretiniana/intravítreas, desprendimiento de la retina.
Clasificación de la Retinopatía diabética34
* No proliferativa (RDNP):
presencia de microaneurismas, hemorragias superficiales y profundas, edema retinal, exudados duros, áreas de no perfusión capilar, infarto de la capa de fibras nerviosas, alteraciones microvasculares intrarretinianas (AMIR), dilatación venosa (Figura 6) 
* Proliferativa (RDP):
Se le adiciona a las alteraciones anteriores la presencia de neovascularización, lo que puede conducir a hemorragias prerretinianas e intravítreas, y al desprendimiento de la retina (Figuras 7 y 8)
Edema macular diabético:
Puede presentarse encualquiera de las fases de la retinopatía e incluye: engrosamiento del área macular, presencia de exudados y/o de edema macular cistoide, el porcentaje aumenta con la severidad de la retinopatía (Figuras 9, 10,11)
En las tablas 9, 10 y 11 se establecen las distintas categorías de la RDNP, RDP y edema macular según su severidad junto con las alteraciones presentes en cada una de ellas.
DETECCIÓN DE LA RETINOPATÍA. MÉTODOS DE EXAMEN35
Es importante realizar una historia médica, e indagar los factores de riesgo de RD, como son el tiempo de evolución de la enfermedad, la presencia de hipertensión arterial, nefropatía, dislipidemia, tabaquismo y cifras elevadas de hemoglobina glucosilada. Dependiendo de los hallazgos se indicarán los exámenes complementarios pertinentes. En la Tabla 4 se listan las recomendaciones de la Academia Americana de Oftalmología con respecto al tratamiento y periodicidad en cada caso.
TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS35
Determinación de la agudeza visual. Una buena agudeza visual no excluye un grado avanzado de retinopatía particularmente si no existe edema macular. Se evalúa mediante los optotipos estandarizados de Snellen con la corrección óptica del paciente (lentes correctivos,) y cada ojo por separado.
La exploración de visión cercana con optotipos para la lectura, percepción de colores y la exploración de la rejilla de Amsler, son pruebas que nos informan acerca de la función macular.
Oftalmoscopia directa e indirecta: fondo de ojo bajo dilatación pupilar. Es el procedimiento más importante y de fácil acceso para examinar la retina. Si se observan signos de retinopatía en el paciente, debe ser referido al oftalmólogo, de ser posible a un retinólogo. Como norma, en la diabetes tipo 2, el paciente debe ser referido a examen oftalmológico de inmediato al momento del diagnóstico,
mientras que en la diabetes tipo 1 puede darse el beneficio de realizar el primer examen a los cinco años de conocida la afección36.Con el oftalmoscopio directo se puede examinar la zona correspondiente a la mácula y el nervio óptico donde usualmente comienzan los cambios vasculares. La oftalmoscopia indirecta permite, a menor magnificación, observar toda la retina hasta la periferia. Es una técnica que requiere entrenamiento y es del dominio del oftalmólogo.
Fotografía del fondo de ojo.
La fotografía, juega un papel importante en la documentación de las lesiones encontradas, facilitando un posterior seguimiento y decisión terapéutica, así como la evaluación de la respuesta terapéutica. Con la tecnología existente se puede realizar despistaje en lugares remotos, enviando las imágenes digitalizadas a centros especializados para ser evaluados por expertos en la materia.Fluoresceinorretinografía (FRG).
La FRG permite evaluar el estado de la circulación de la retina, alteraciones de la permeabilidad y compromiso de la perfusión tisular (Figura 8). En casos de edema macular la determinación del estado de perfusión es fundamental para precisar la verdadera causa del compromiso visual, y para orientarnos en el abordaje terapéutico. En casos de duda nos permite diferenciar las dilataciones microvasculares en la retina de los verdaderos neovasos (estos últimos permiten la fuga del contraste). La FRG no es una técnica indispensable para el diagnóstico y clasificación de la retinopatía, y por lo tanto no debe emplearse de manera rutinaria.Ultrasonografía.
En pacientes con opacidades de los medios (catarata densa, hemorragia en el vítreo), la ecografía nos permite descartar la presencia de áreas de proliferación avanzada, las cuales se pueden proyectar hacia la cavidad vítrea, y los desprendimientos de la retina.Tomografía Óptica Coherente
(OCT por las siglas en inglés)36. Es una biopsia óptica de la región macular y de la interfase vítreo macular, diagnosticando los síndromes de tracción del vítreo sobre la retina que conllevarían a una solución quirúrgica del problema, también es de gran utilidad en el diagnóstico y seguimiento del tratamiento del edema macular.SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO37,38
a. Patrón de seguimiento:
se cumple con las recomendaciones de la Academia Americana de Oftalmología (Tabla 12)38. 
b. Estrategias terapéuticas. Comprende las siguientes:
b.1. Uso de antiangiogénicos (bevacizumab, ranibizumab, esteroides).
Son utilizados con éxito en casos refractarios del edema macular clínicamente significativo, además se emplean como instrumento temporal
para frenar la neovascularización y acelerar la reabsorción de las hemorragias vítreas o subhialoideas.
Se requiere de estudios a largo plazo para demostrar los beneficios e indicaciones de los mismos37.
b.2. Tratamiento quirúrgico38,39
La vitrectomía está indicada en una de las siguientes condiciones:
1. Hemorragia vítrea densa, causando disminución importante de la visión, especialmente si tienevarios meses de duración o si el paciente no ha sido tratado previamente con láser.
2. Desprendimiento de retina traccional involucrando progresivamente la mácula.
3. Membrana epirretinal macular con reciente tracción de la mácula.
4. Neovascularización severa de la retina y proliferación de tejido fibroso que no haya respondido al tratamiento de panfotocoagulación con láser.
5. Hemorragia premacular densa.
CONCLUSIONES
La retinopatía diabética es la complicación microvascular mas frecuente en el paciente diabético, constituyendo la primera causa de ceguera irreversible en la población entre los 20 y 64 años de edad. El estricto control sistémico y la disminución de los factores de riesgo podrían prevenir esta complicación. Si ya estuviese presente es la detección precoz por el examen especializado del paciente y el tratamiento oportuno lo que puede evitar que pierda la visión.
D) NEFROPATÍA DIABÉTICA
Introducción
La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la pérdida progresiva e irreversible de la función renal por un período mayor de tres meses40. Los principales factores de riesgo para su desarrollo son: diabetes, hipertensión arterial, obesidad, hiperlipidemia, tabaquismo, edad avanzada y sedentarismo. La nefropatía diabética representa la principal causa de ERC y de ingreso a diálisis en Venezuela y en muchos otros países del mundo. Para el año 2009 el 35% de los pacientes que se encontraban en diálisis en el país presentaban diabetes, siendo la enfermedad cardiovascular su primera causa de muerte41.
Fisiopatología de la nefropatía diabética
Las lesiones renales asociadas a la diabetes tipo 1 (DM1) han sido bien caracterizadas42. En los primeros 6-15 años de la enfermedad, especialmente, si no se mantiene un adecuado control de la glucemia se ocasiona una serie de lesiones renales caracterizadas por: hiperfiltración glomerular, expansión del mesangio, incremento del espesor de la membrana basal glomerular y de la membrana basal tubular. En este lapso, aproximadamente el 20 a 30% de los pacientes que presentan microalbuminuria lograría revertirla a normoalbuminuria, en caso de un correcto control de la glucemia, colesterol y de la PA sistólica43. Por otra parte, un grupo de pacientes puede progresar de microalbuminuria a proteinuria (macroalbuminuria). Krolewski y colaboradores demostraron que la aparición de proteinuria después de 10-14 años de una persistente microalbuminuria era del 2,5% por año, descendiendo a 1% por año, después de los 20 años44
. La importancia de impedir la presencia de proteinuria o en lo posible su abolición, se debe al efecto deletéreo que esta tiene sobre el riñón.Cuando las proteínas atraviesan la barrera glomerular parte de ellas se excretan por la orina, mientras que otras se reabsorben (endocitosis) a nivel de las células del túbulo proximal o se acumulan en los podocitos.
Una vez en el interior de estas células, las proteínas son destruidas ocasionando la liberación de una serie de factores de crecimiento, sustancias vasoactivas o inflamatorias que producen esclerosis glomerular (gloméruloesclerosis) progresiva o cicatrices tubulointersticiales, en ocasiones incluso independientemente del control de la glucemia
45.La continua expansión del mesangio conduce a la progresiva pérdida de la filtración glomerular. El aumento del mesangio y la glomeruloesclerosis no siempre se desarrollan en paralelo sugiriendo una patogénesis diferente. La expansión del mesangio puede ser difusa (glomeruloesclerosis diabética) o en áreas nodulares (glomeruloesclerosis nodular o nódulo de Kimmelstiel-Wilson). Después de 20 años del inicio de la nefropatía diabética, el 2,2 % de los pacientes con DM1 ameritó diálisis mientras que a los 30 años fue del 7,8%
44. Recientemente, se ha demostrado que la hiperglucemia representa un factor nocivo para una estructura muy importante como lo es el podocito. La lesión de estas células puede ser predictiva de progresión de la enfermedad renal aun en pacientes con normoalbuminuria46.En diabéticos tipo 2 (DM2) la fisiopatología de las lesiones renales es más compleja. Solo una minoría de los pacientes presenta lesiones similares a los DM147.
El estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) demostró que después de 10 años de DM2 la prevalencia de microalbuminuria era del 24,9 %, proteinuria 5,3% y 0,8% de los pacientes presentaron ERC o ameritaron diálisis; la mortalidad anual de los pacientes con creatinina elevada o en diálisis fue del 19,2%. Siendo una de las conclusiones más importantes que: la mortalidad cardiovascular excedía la tasa de
progresión de la enfermedad renal48.Todo paciente con diabetes (tipo 1 o tipo 2) y más de 5 años de evolución, debe ser evaluado anualmente para la determinación de creatinina sérica, cálculo de la tasa de filtración glomerular (TFG) y albuminuria
40.Para el cálculo de la TFG se recomienda la utilización de la formula de
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) abreviada40:TFG (ml/min/1,73m2)= 186,3 x Cr(s)(-1,154) x edad(-0,203
) x (0,742 si mujer) x (1,21 si es negro)La formula Cockroft-Gault es más sencilla, pero puede proporcionar valores erróneos, especialmente si el paciente presenta ERC:
TFG (ml/min/1.73m2) = (140-edad) x peso(Kg)/72 x creatinina sérica x 0,85 (si es mujer)
Factores de riesgo para el desarrollo de la ERC en pacientes diabéticos.
a. Microalbuminuria. Es considerada
un factor de riesgo independiente para el desarrollo de ERC así como de enfermedad y mortalidad cardiovascular. Entre el 40 a 50% de los pacientes con DM2 y microalbuminuria fallecen por enfermedad cardiovascular49.La prevención de la microalbuminuria es un elemento importante para evitar la eventual progresión a nefropatía diabética y puede ayudar a reducir el riesgo cardiovascular asociado. Como se ha mencionado, no todos los pacientes con microalbuminuria progresan a proteinuria.
Por tanto, el hecho de la presencia de un bajo riesgo para la progresión de microalbuminuria a proteinuria unido a otras evidencias que indican que la microalbuminuria puede revertir, ha sugerido que esta no puede ser considerada como un marcador de progresión de la enfermedad renal50.
El diagnóstico de microalbuminuria debe realizarse mediante dos determinaciones "positivas" para albuminuria por cualquiera de los métodos descritos en la tabla 13, en un período de tres a seis meses51
Este examen no debe ser efectuado en pacientes que se encuentren bajo condiciones que incrementen la excreción urinaria de la albúmina, tales como: hematuria, fiebre, ejercicio vigoroso, inadecuado control de glicemia o de la hipertensión arterial51. Algunos diabéticos pueden tener una disminución en la TFG sin presentar microalbuminuria. La utilización de la clasificación de la ERC de la National Kidney Fundation (NKF) (tabla 14), es necesaria para la determinación del grado de afectación renal y así poder establecer las medidas terapéuticas40.
b. Hipertensión arterial (HTA)
, El control de la presión arterial (PA) representa una de las mayores prioridades para la prevención o progresión de la enfermedad renal así como para la disminución de la mortalidad cardiovascular51. Diversos estudios han demostrado que el control de la PA sistólica parece ser un factor importante en retardar la progresión de la enfermedad renal52.Los diabéticos tipo 1 generalmente no presentan HTA antes del desarrollo de la proteinuria. En cambio, en los tipo 2 está presente entre un 20% a 30 %. La HTA se observa en el 50% de los pacientes para el momento en que se diagnostica la diabetes (tipo 1 o 2) y en casi el 100% en los pacientes que llegan al estadio 5 de la ERC
53.Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) son más efec
tivos que otros antihipertensivos en retardar la progresión de la enfermedad renal en pacientes con DM1 que presentan HTA y macroalbuminuria. El beneficio de utilizar los IECA en pancientes DM2 y HTA y macroalbuminuria no ha sido bien determinado, sin embargo pueden ser utilizados40.Los bloqueadores del receptro AT1 de angiotensina II (BRA) son más efectivos que otros antihipertensivos en el retardo de la progresión de la enfermedad renal, en pacientes con DM2 con microalbuminuria e hipertensión40. En diabéticos tipo 1 con microalbuminuria e hipertensión no hay suficiente evidencias que demuestren la efectividad de los BRA en estos pacientes, sin embargo pueden ser indicados40. La complejidad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y la comprobada efectividad de los IECA y de los BRA en su inhibición, estimuló la ejecución de una serie de investigaciones clínicas para verificar si la combinación de ambos medicamentos (bloqueo dual IECA+BRA) podría procurar una interrupción más completa de esta vía, ofreciendo así la posibilidad de obtener mejores resultados clínicos. Sin embargo, algunos estudios han demostrado que dicha estrategia tiene un efecto discreto en el descenso de la PA (3 a 5 mmHg vs monoterapia)54,55.
La meta de la PA en pacientes diabéticos con ERC estadios 1 - 4 es de < 130/80 mmHg
40. En los pacientes con proteinuria mayor de 1 g/24horas y PA sistólica entre 110 y 129 mmHg está asociada a un menor riesgo de progresión de la ERC40. Como se ha mencionado, la disminución en la PA conduciría a una mejor sobrevida renal y disminución en la mortalidad cardiovascular; aunque se ha comprobado la existencia de una "curva tipo J" con un incremento en la mortalidad cuando la presión sistólica es < 110 mmHg y/o diastólica < 70 mmHg56.c. Hiperglucemia. Numerosos estudios de observación han señalado que el control inapropiado de la glucemia predice el desarrollo de la microalbuminuria. Otras investigaciones han reportado que un estricto control de la glucemia podría reducir la pérdida de la función renal y disminuir la albuminuria. En este sentido, diversas evidencias indican que la hiperglucemia juega papel protagónico en el daño renal57
ya que puede estimular a una serie de factores humorales como citoquinas y factores de crecimiento, entre las cuales se cuentan:a. El factor trasformador fibroblástico β (TGF-β), el factor de crecimiento derivado de plaquetas β (PDGF-β), el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), el factor de crecimiento insulino similar (IGF), el factor alfa de necrosis tumoral (TNF-α), y de los radicales libres de oxígeno (ROS por sus siglas en inglés), marcadores del estrés oxidativo.
b. Causar activación de la vías sorbitol-aldolasa reductasa, hexosamina, de la proteína quinasa C que estimula a su vez la síntesis de TGF-β, fibronectina y colágeno tipo IV.
c. Responsable del incremento de la actividad del SRAA y de los productos de glicosilación avanzada que inducen la síntesis de TGF-β.
d. La endotelina-1 se encuentra elevada con la hiperglucemia y esto aparentemente ocasiona expansión del mesangio y depósito de colágeno en el glomérulo de ratas diabéticas.
e. La hiperglucemia incrementa su expresión de megsin, un reciente miembro de la superfamilia inhibitoria de la serina proteasa, induciendo aumento del mesangio.
f. El receptor lecitina tipo 1 de lipoproteína de baja densidad oxidada está implicado en la lesión intersticial.
La consecuencia final de la producción o activación de todos estos elementos conllevaría a la formación de la esclerosis glomerular y del intersticio con el final deterioro de la función renal.
El nivel ideal de la HbAc1 para evitar la lesión renal o la progresión de la nefropatía diabética es < 7,0%40.
d. Dislipidemia.
Los diabéticos tipo 1 generalmente presentan niveles de triglicéridos elevados con valores normales de LDL-C y HDL-C. Cuando el control de la glucemia es inadecuado la HDL-C puede descender, mientras que la LDL-C se eleva. En los diabéticos tipo 2 la HDL está reducida, los triglicéridos aumentados y LDL-C normal pero con mayor proporción de las partículas pequeñas y densas58.Esta alteración en las fracciones lipídicas deteriora la micro y macrovasculatura ocasionado un incremento de la lesión glomerular y de la fibrosis intersticial con el consecuente aumento en la progresión de la nefropatía diabética. De igual manera, puede originar lesión renal a través de la estimulación de TGF-β induciendo activación de fibroblastos y la fibrosis renal. La hipertrigliceridemia también favorece la movilización de monocitos, degradación del glicocalix y aumento en la permeabilidad de la barrera de filtración glomerular contribuyendo de esta forma a la progresión de la nefropatía diabética
59.Con respecto al tratamiento de la hiperlipidemia se hacen las siguientes consideraciones
40,60: La atorvastatina y la simvastatina son metabolizadas en el hígado por lo que pueden utilizarse sin problemas en pacientes con una TFG baja.
La pravastatina produce metabolitos activos que se acumulan y debe utilizarse con
precaución con TFG < 50 mL/min/m2. La rosuvastatina se elimina en 90% por las heces y el 10% por la orina. Se ha demostrado acumulación cuando la TFG es < 50 mL/min/m2
, de modo que no debe emplearse a dosis >10 mg en estos casos. La ezetimiba no es necesaria ajustarla a la TFG.
La dosis de fibrato debe reducirse a 1/3 en el estadio 2 de la ERC y en 2/3 para pacientes en estadios 3 y 4. No debe ser utilizada en el estadio 5.
Evitar la combinación de estatina + fibrato por mayor riesgo de rabdomiólisis.
El ácido micotímico está contraindicado en pacientes con nefropatía diabética.
La cifra meta de LDL-C en pacientes con diabetes y ERC en estadios 1 - 4 deber ser < 100 mg/dL. Los pacientes con LDL-C >100 mg/dL deberían ser tratados con estatinas40. En aquellos con mayor riesgo cardiovascular, la meta de LDL es < 70 mg/dL.
e. Tabaquismo. Es un factor contribuyente a la progresión de la perdida de la función renal61. Además, su suspensión ayuda a disminuir el riesgo asociado para enfermedad cardiovascular y cáncer.
ANTIDIABÉTICOS ORALES EN LA ERC
Las limitaciones para su uso dependen, principalmente, del estadio de la ERC y de la ruta de eliminación (Tabla 15)62
. Existen algunas recomendaciones generales para la dosificación de insulina en pacientes con nefropatía diabética que presentan deterioro de la función renal: Con una TFG mayor de 50 mL/min/m2
no se precisa ajuste de la dosis. Si la TFG 10-50 mL/min/m2
, amerita reducir la dosis en 25%. Reducir en un50%de la dosis si la TFG es menor de10 mL/min/m2.
DIETA
La limitación en la ingesta de proteínas dependerá de la TFG63
: Con una TFG menor de 25 ml/min/m2
se recomienda una restricción de 0,6-0,8 g de proteínas/kg de peso/día. Si la TFG está entre 70-50 ml/min/m2
puede ser indicada una dieta con un contenido de proteínas entre 0,8 -1 g de proteínas/kg de peso/día. Con TFG mayor de 70 ml/min/m2 no hay restricción de proteínas. El 30 % de las calorías deben ser grasas poliinsaturadas y 10% monoinsaturadas. Se recomienda reducir el consumo de sodio a 3 g/día.
NEFROPROTECCIÓN
La angiotensina II tiene un rol fundamental en la patogénesis y en la progresión de la nefropatía diabética por lo tanto la inhibición de la producción de esta hormona ha motivado el desarrollo de drogas que bloqueen su acción.
Con la administración de captopril se obtuvo la primera evidencia de la utilidad del bloqueo del SRAA en producir un retardo en la progresión del daño renal en pacientes diabéticos y en la disminución en la proteinuria64. Otros estudios con diferentes IECA demostraron esta misma propiedad65. Seguidamente, los BRA también revelaron que podían tener un efecto antiproteinurico con una mejoría en la sobrevida renal. El efecto del losartán en el estudio RENAAL y el de irbesartán en el estudio IDNT demostraron que los BRA vs placebo podían disminuir la duplicación del valor de creatinina y la mortalidad comparado con el grupo placebo en diabéticos tipo266,67.
Strippoli y colaboradores en una revisión de la literatura sobre el uso de IECA y de los BRA, analizó la mortalidad y sobrevida renal en pacientes con nefropatía diabética demostrando que ambos medicamentos produjeron una disminución significativa (36%) del riesgo relativo en la reducción del punto final de la duplicación del valor de la creatinina y una reducción del 65% en la progresión de microalbuminuria a proteinuria
68. Además, los pacientes tratados con BRA presentaron 3,42 veces mayor posibilidad en la regresión de la microalbuminuria a normoalbuminuria. En otro meta análisis de Sarafidis y colaboradores se confirmaron los hallazgos anteriores69.Más recientemente, se han publicado una serie de estudios donde no ha se logrado confirmar el efecto antiproteinúrico tanto de los IECA como de los BRA:
En diabéticos tipo 1 normotensos y normoalbuminúricos, la prescripción de losartán o enalapril no evitaron la progresión a microalbuminuria70.
El efecto de candesartán 32 mg/día fue estudiado durante 4,7 años en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 sin resultado positivo en la prevención de la microalbuminuria71.
En otro estudio se demostró que la disminución en la TFG fue mayor en pacientes tratados con telmisartán comparado con el grupo placebo72
.En cuanto al bloqueo dual (IECA+BRA), los resultados del análisis del subgrupo de 6.982 pacientes diabéticos participantes en el estudio ONTARGET, aleatorizados a recibir ramipril, telmisartan o ambos, después de 56 meses, la incidencia de eventos cardiovasculares fue similar en los tres grupos y la duplicación del valor de creatinina, la llegada a diálisis y la muerte fue superior en el grupo tratado con el bloqueo dual en comparación con los que recibieron únicamente telmisartan o ramipril73
.En un meta análisis donde se revisó la utilidad del bloqueo dual se demostró que no hubo diferencia significativa entre la disminución de la proteinuria producida por el uso del IECA+BRA comparada con la obtenida por la monoterapia74,75. Con el advenimiento y utilización de aliskiren, un inhibidor directo de renina, se ha demostrado disminución en microalbuminuria especialmente cuando se utiliza en combinación con BRA. Sin embargo, se necesitan mayores investigaciones para confirmar este resultado76
.Recientemente, los resultados de un estudio realizado con aliskirén diseñado para investigar los efectos sobre morbimortalidad cardiovascular y renal cuando se añade a la terapia convencional (incluyendo IECA y un BRA) en pacientes con DM tipo 2, nefropatía y alto riesgo de eventos, fue recientemente suspendido, luego de 4 años de seguimiento, por ausencia de beneficio, además de presentarse una incidencia mayor de eventos adversos como ictus no fatales, complicaciones renales, hiperpotasemia e hipotensión. En consecuencia, no se justifica no emplear aliskirén, en pacientes con diabetes mellitus y/o nefropatía moderada y severa que están siendo tratados concomitantemente con un inhibidor de la ECA o un BRA como lo recomienda la Agencia Europea de Medicamentos78
.Por lo antes expuesto y tomando en consideración los resultados de otros estudios clínicos, el bloqueo dual del SRAA a partir de la asociación de cualquiera de los inhibidores del SRAA no está justificado, siendo desfavorable la relación riesgo/beneficio.
En los actuales momentos, no existe evidencia
sólida que indique que la prescripción de los IECA y los BRA o su combinación puedan tener un efecto en la prevención o control de la nefropatía diabética. Sin embargo, debido a la importancia que tiene el SRAA en la fisiopatología de esta enfermedad, unido a otras intervenciones (control de presión arterial, glucemia, lípidos, obesidad, etc...) son la única alternativa válida para la intervención en la progresión de la enfermedad renal diabética.CONCLUSIONES
La nefropatía diabética es una complicación crónica de la diabetes mellitus cuya prevalencia está creciendo de manera importante. Por lo tanto, es primordial el diagnóstico precoz y el tratamiento agresivo de la enfermedad renal para evitar su progresión hasta el estadio irreversible que conduciría a la diálisis o trasplante renal.
PUNTOS CLAVES EN LA PROTECCIÓN RENAL EN EL PACIENTE DIABÉTICO
Control estricto de la glucemia manteniendo la HbA1c ≤ 7%.
Control de la PA mediante uso de BRA y/o IECA, restricción de sal, mantener peso adecuado, realizar actividad física diaria, no fumar. La PA ideal establecida es 130/80 mmHg, en caso de albuminuria mayor de 1g en orina de 24 horas.
La cifra ideal de PA debe ser 120/75 mmHg.
Al detectarse microalbumiuria o proteinuria, iniciar inmediatamente tratamiento con IECA o BRA.
Mantener un nivel de LDL-C < 100 mg/dL.
Dieta: 0,8 g/Kg/día de proteínas.
Evitar los medicamentos nefrotóxicos (medios de contraste radiográfico, aminoglucósidos, y antiinflamatorios no esteroideos, especialmente estos últimos si coexiste HTA
77).REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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