Cobertura del programa de prevención de cáncer de cuello uterino en comunidades del Municipio Girardot, Estado Aragua

Coverage of Cervix Cancer  Prevention Program in Communities of Girardot Municipality. Aragua state, Venezuela.

Yordan José Barráez

Médico - Especialista en Salud Pública. Corposalud Aragua. Venezuela. Correspondencia: yord66@hotmail.com

Resumen

El cáncer de cuello uterino es un problema de salud pública en países subdesarrollados, a pesar de contar con un método eficaz para la detección precoz como la citología, que sigue siendo la prueba más eficiente para el cribado de lesiones precursoras. Los países que han logrado disminuir la morbimortalidad, fundamentalmente ha  sido por la cobertura del Programa de Prevención de la patología. En Venezuela y particularmente en el estado Aragua se reactiva el programa  desde 1995, aumentando paulatinamente su cobertura para el año 2000 hasta 58,7%; sin embargo, el Municipio Girardot alcanza 37,7%; esto motivó a realizar un estudio en 10 comunidades para determinar los factores que puedan estar incidiendo en este nivel de cobertura. Se ejecutó un estudio de corte transversal  a través de puestos centinelas; para ello se diseño una encuesta a los fines de recabar información sobre: toma de citologías, intervalos entre las muestras y centros de salud donde se realizan las mismas. Dicha encuesta se aplicó en 887 hogares a 689 mujeres con edades comprendidas, entre 25 y 64 años. Los resultados reportaron que 95,2% se practicaron el estudio alguna vez, de estas 90% se lo habían hecho en los últimos tres años. La cobertura de citología encontrada fue de 85,7%, de las cuales 48,1% fueron realizadas en establecimientos públicos; las mujeres con bajo nivel socioeconómico son las que mayormente se realizaron el estudio en los últimos tres años. La cobertura de citología en el grupo estudiado es mayor que la reportada por el sistema de salud para el mismo año.

Palabras Clave: Citología, Cáncer de Cuello Uterino; Prevención de Cáncer, Cáncer de Cervix, Neoplasia Uterina.

Summary

Uterine cervix cancer is an important issue in Public Health of  underdeveloped countries in spite of the avvailabity of cytology as an available method for its precocious detection and sifting of precursor lesions. In those countries where morbidity and mortality has declined, this has been achieved through the implementation of a preventive program. In Venezuela, and particularly in Aragua state, the program was reactivated in 1995 and coverage was increased as to achieve 58.7% by 2000. Meanwhile, in Girardot Municipality, the achievement was around 37.7%. This figure acted as motivating factor to performed a study in 10 communities as to assess the factors determining such variations. A cross sectional study was performed, and information was collected in sentinel, through a survey aimed to determine periodicity of cytology, and the Health Centers in which the samples were taken. The survey was applied in 887 houses with a sample of 689 women in ages between 25 and 64 years. Results demostrated that 95.2% have had at least one citology and 90% during the last there years. Assessed coverage was 85.7% of which 48.1% were performed in Public Health Services, mainly in women from the lower socio-economic strata. Cytology coverage in surveyed group is higher that the figures reported by the Health System during the same period.

Key Words: Cytology; Uterine Cervix Cancer; Cervix Cancer Prevention; Uterine Tumors.

Recibido: Junio 2006; Aceptado: Octubre 2006

Introducción

El cáncer de cuello uterino es una de las neoplasias que más afectan a la mujer; constituye en los países en desarrollo, la más importante de todas las neoplasias femeninas y ocupa el quinto lugar  en los países desarrollados occidentales. Se calcula que ocurrieron en el año 1985, 440.000 casos nuevos de cáncer uterino invasivo en todo el mundo, siendo las zonas de riesgo más altas Sudáfrica y América Central (1). En los Estados Unidos es una de las principales causas de muerte en la mujer, donde anualmente se diagnostican apro-ximadamente 16.000 nuevos casos, y alrededor de 4.800 mujeres mueren  por esta enfermedad. Es el tipo de cáncer que ocasiona el mayor número de muertes, en los países del tercer mundo. (2).

Según la OMS (1992) las tasas de incidencia de cáncer cervico uterino más bajas corresponden a Canadá y Estados Unidos y las más altas a Perú y Uruguay  y  en los países de Europa Occidental (Finlandia, España, Suecia y Francia) y de Asia (China y Japón) las tasas son bajas (3). Grandes son los esfuerzos que se realizan en todo el orbe para la atención y el tratamiento de las pacientes con esta afección, pero como es sabido, sólo con el diagnóstico temprano se logra su curabilidad.

El cáncer del cuello uterino todavía representa un problema de salud pública importante en América latina y el Caribe. En la región de las Américas se presentan cada año cerca de 68.000 casos nuevos de cáncer de cuello uterino. (1) y de 20.000 a 30.000 mujeres mueren cada año por esta patología. (3). Según  Jan Stjernswärd, jefe del servicio de cáncer y cuidados paliativos de la OMS, el 75% de todas las mujeres con cáncer cervico uterino se hallan en los países en desarrollo, pero en éstos, los programas tienen escaso o nulo efecto sobre la mortalidad. (4). Al  comparar las  tasas de incidencia por cáncer de cuello uterino de los países latinoamericanos con  las  de  otros  países,  se  encuentran diferencias sustanciales; por ejemplo para 1989 en Colombia  se reportó  una  tasa  de  incidencia  de  48,2/100 000 mujeres, mientras  que en  Israel  se  registró  una  tasa  de incidencia de 6/100 000 mujeres. (5, 6).

En Venezuela anualmente mueren alrededor de 1200 mujeres, constituyéndose en un verdadero problema de salud pública. (7) . Por cada nuevo caso de cáncer invasor detectado por citología hay casi 50 frotis cervicales etiquetados como Lesiones Intraepiteliales Escamosas (LIE) de Bajo y Alto Grado que merecen una vigilancia cuidadosa mediante colposcopia y en un momento dado biopsia.

A pesar de existir un programa de pesquisa, el cáncer de cuello uterino tiene un  índice de cobertura  muy bajo, diagnosticándose un alto porcentaje de enfermedad en estado avanzado.

Dicho programa de prevención y control de cáncer cervico uterino había mantenido una situación de estancamiento a partir de 1985, los principales problemas que se detectaron fueron además de la baja cobertura de la prueba citológica, con promedio nacional cercano al 35% de la población femenina de 25 a 64 años y con un porcentaje mayor en los grupos de 25 a 35 años o de menor edad, fueron reportadas limitaciones de los servicios para la resolución temprana de los casos con citologías alteradas o con confirmación histológica. (8).  Debido a esta situación a finales de 1994, se relanzó pro-gresivamente el programa en cuatro entidades, a saber: Anzoategui, Aragua, Táchira y Trujillo; con la finalidad de aumentar la pesquisa  sensibilizando, a las autoridades de salud y a los niveles ejecutivos programáticos, lo que permitiría a mediano plazo tomar estos lugares como ejemplo a seguir para el resto del país.

El primero de enero de 1995, comienza el relanzamiento del programa en Aragua, y cuando se compararon los resultados entre dichas entidades, se evidenció mejoría de la cobertura del programa en los estados Aragua y Trujillo. No obstante, el gran esfuerzo del equipo de salud,   la cobertura en Aragua no alcanzó el 40% de  la población a riesgo (25 a 64 años) durante los años 1995 y 1996;  especifícamente para 1995 fueron reportadas  98 muertes por esta causa con una tasa de 14,6 x 100.000. En 1997, el fortalecimiento del programa y control de cáncer de cuello  uterino en Aragua, fue sustentado sobre la base de que la cobertura  aumentaría si se lograba un completo desarrollo en el ámbito de  las consultas de patología  cervical, responsables del diagnóstico y tratamiento de las lesiones de cuello uterino, así como un seguimiento de las mujeres. Se implementaría un sistema de evaluación y control de calidad de los servicios de anatomía patológica, se unificarían los protocolos de tratamiento e implementación  de la escisión electro quirúrgica con electrodos de circuitos cerrados como alternativa terapéutica por su bajo costo, bajas complicaciones y tiempo corto para la resolución de las pacientes, lo que ayudaría a lograr la reducción de la mortalidad por esta causa. 

Desde ese momento, la cobertura del programa fue en aumento, para el año 1997 se logró 42% y desde  1998 al 2000 llegó a 58,7%. En el municipio Girardot del estado Aragua se alcanza  una cobertura de 37,7% para el año 2000 (9).

Según la norma del programa regional y la disponibilidad de recursos humanos existentes, la capacidad instalada es sólo de 60,8% para cubrir las actividades, lo cual pudiera estar afectando la cobertura.

El programa en el estado  Aragua estima cubrir 80% de la población, en edad de riesgo, en un lapso de tres años, teniendo en cuenta  la multiplicidad de sistemas de atención existentes, los cuales no suministran información para alimentar las estadisticas en salud pública. Por otra parte,  las lesiones neoplásicas del cuello uterino continúan representando un problema debido a las altas tasas de morbi-mortalidad, además de la carga social que genera por la gran cantidad de huérfanos que quedan año tras año.  En otros países donde se ha logrado disminuir las tasas de mortalidad por esta patología se observa unificación de criterios en el sistema de salud, por lo tanto, el objetivo de este estudio fue determinar los factores  que pueden estar incidiendo en la cobertura del programa de cáncer de cuello uterino en comunidades de diversos estratos socioeconómicos del municipio Girardot del estado Aragua, durante el año 2000.

En atención a ello, se plantearon los objetivos especifícos siguientes:

a. Determinar la realización de citología y el intervalo de tiempo desde la ultima toma en el grupo en estudio;

b. Analizar  factores tales como edad, grado de instrucción, condiciones de vida y localidad;

c. Determinar el tipo de establecimiento usado por el grupo en estudio para la  toma de citología y,

d. Determinar el conocimiento sobre el resultado de la citología que tiene el grupo a riesgo. 

Metodología

Se realizó una investigación de tipo descriptiva con un diseño transversal, empleando una evaluación epidemiológica rápida a través de puestos centinelas, tomando como base un trabajo previo realizado por Bustamante  en el año 1994, en el cual  se listaron las Comunidades del Municipio Girardot (10), por conglomerados según condiciones de vida usando el modelo Graffar modificado por Méndez Castellanos (11). Fueron obtenidos cinco conglomerados: el primero con Cuatro (4) comunidades identificadas con muy buenas condiciones de vida; el segundo con cuarenta y nueve (49) en buenas condiciones; el tercero con cuarenta y dos (42) en regulares condiciones;  el cuarto con ochenta  (80)  en malas y el quinto con diez (10) en muy malas condiciones de vida.

De este total  de 185 comunidades, para efectos del presente estudio, se descartó el conglomerado de muy buenas condiciones de vida constituido por cuatro comunidades y fueron escogidas al azar  diez comunidades del resto de los conglomerados, quedando constituida la muestra de la siguiente manera: una (1) con condiciones Buenas (Las Acacias); tres (3) Regulares (La Maracaya, Brisas del Lago y La Romana), cuatro (4) Mala (Camburito, San Rafael, Río Blanco y 12 de Febrero) y dos (2) Muy Malas condiciones de vida (El Triunfo y 13 de Enero). En estas diez comunidades se identificó  a 887 hogares, en los cuales se tomó al total de mujeres con edades entre  25 a 64 años de edad. Posteriormente se aplicó un instrumento diseñado, probado y aplicado por cursantes del postgrado de salud pública  del Instituto de Altos Estudios  “Dr. Arnoldo Gabaldon” del Ministerio de Salud.

A cada comunidad se dirigieron dos encuestadores que utilizando mapas previamente diseñados para la localidad, establecieron la casa índice de arranque y la ruta a seguir  en las comunidades; en aquellas  donde no se contaba con mapas se utilizó la experiencia de miembros de las mismas comunidades.

Para el análisis de los datos,  se utilizó el programa Epi info  6.04, operando de la siguiente forma:

A. Para la descripción del Grupo bajo estudio se utilizó como criterios:

Excluir  vírgenes, niños y   mujeres de 24 y menos años de edad.

Incluir mujeres entre 25 y 64 años de edad.

B. Para la distribución de la toma de citología por factores de riesgo (covariables) se identificó:

a. localidad

b. condiciones de vida

c. edad (promedio y distribución)

d. grado de instrucción

C. El análisis total incluyó la

1. toma de citología

2. tiempo desde la última toma (promedio y distribución)

3. lugar donde se tomó la muestra

4. conocimiento del resultado de la citología.

D. Análisis Univariado  y Bivariado

Para el análisis de las variables fue indispensable la recodificación de edad y grado de instrucción convirtiéndolas en variables categóricas.

Se calculó el riesgo relativo (RR), por localidades para los análisis bivariados que involucraron las covariables edad y grado de instrucción.

Resultados

En las diez comunidades que fueron objeto del presente estudio, se analizó un total de 689 mujeres comprendidas entre 25 y 64 años de edad, de las cuales 656 es decir, 95,2% se habían realizado la citología (Tabla 1).

Del grupo de  mujeres que se efectuaron el estudio, solo  9,2% estaban fuera del tiempo de tres años que establece el programa como intervalo de tiempo entre las tomas de muestras citológicas; el resto (90,4%) se habían practicado el estudio en algún momento de los últimos tres años (Tabla 2).

Sobre la base de la muestra de 689 mujeres estudiadas, tomando en cuenta que sólo 591 se realizó una citología en el lapso de los tres últimos años, se calculó la cobertura del programa, la cual dio como resultado 85,7%.

Cuando se relacionó la variable, realizarse o no el estudio citológico, con las variables localidad, edad, grado de instrucción, condiciones de vida   y localidad consideradas como factores de riesgo, se encontró (Tabla 3) que:

La localidad que presentó mayor porcentaje de mujeres que no se realizó la citología en los últimos tres años  fue La Maracaya con  27% y la de menor  porcentaje El Triunfo con  8%.

Según las  condiciones de vida, llama la atención que  las mujeres que viven en las comunidades que se encuentran clasificadas, en este estudio, como de muy malas condiciones de vida, fueron  las que tenían el mayor porcentaje de realización de citologías en los últimos tres años  (90%),  y las que tenian el mayor porcentaje de no realización de citologias fueron  las mujeres de las comunidades con regulares condiciones de vida (20%).

Al estratificar en tres categorías  la edad (25-34; 35-44 y más de 45 años), se pudo observar una relación inversa es decir, a mayor edad menor  porcentaje de realización de citologías en los ultimos tres años (Tabla 3).

En la relación grado de instrucción de las mujeres con la realización o no de la citología, se precisó una distribución directamente proporcional al grado de instrucción, ya que en la medida que la mujer tiene mayor años de estudios tiende a practicarse más  la citología. (Tabla  3).

Al tomar la totalidad de la muestra sin discriminar localidad y analizar la toma de citología en los tres últimos años,  contrastándola con la edad en dos nuevas categorías: 25 a 44 años y de 45 años y más, y definiendo al grupo de mujeres de mayor edad como el factor de riesgo para no realizarse la citología, se pudo observar una alta significancia estadística (p = 0.0000001), las mujeres de este grupo de edad  tienen 2.6 veces mas riesgo de que el grupo comprendido entre 25 y 44 años (Tabla 4); las localidades El Triunfo y 13 de Febrero reportaron mayor riesgo.

Los resultados obtenidos cuando se compara por grado de instrucción, y bajo el supuesto que el factor de riesgo para no realizarse la citología es poseer ocho y menos años de educación, en el total de localidades el riesgo relativo fue de 1,55 veces mayor que el grupo de mayor escolaridad. Por otra parte, cuando se evaluó cada localidad por separado nos encontramos que 12 de Febrero tiene un riesgo relativo para la no realización citológica de 8,41 veces mayor en mujeres con grado de instrucción menor a ocho años de educación.

La recodificación de la variable condiciones de vida en dos estratos. Buenas - Regulares y  Malas - Muy malas  (Tabla 5)  encontraron lo siguiente:

En el grupo de Buenas - Regulares condiciones de vida, 82% de las mujeres de estas localidades se efectuó el estudio citológico y entre las que  no se realizaron el examen citológico, La  Maracaya  presentó el mayor porcentaje (27%).

En el grupo de Malas - Muy malas condiciones de vida, se encontró que  89% se realizaron el estudio;  y la localidad con mayor porcentaje de no realización de citología fue San Rafael.

Al determinar los Establecimientos de Salud utilizados por las mujeres de las distintas localidades para realizarse la pesquisa de cáncer cervico uterino se observó, que 38,8% de las mujeres se realizaron la citología en la red ambulatoria del municipio Girardot; 30,1% en centros privados; 13,5% en la clínica de prevención del Cáncer; 9,3% en Hospitales públicos; 6,5% en Instituto de Prevención y Atención en Salud del Ministerio de Educación (Ipasme) y sólo 1,7% en el Hospital Militar. Si se agrupan las mujeres que se realizan citologías en ambulatorios y   hospitales,  para estimar del porcentaje de cobertura en  el Sistema Público de Salud, se encuentra que  el programa de pesquisa de cáncer de cuello uterino alcanzó en esta muestra, 48,1% (Tabla 6).

Al relacionar el lugar donde se toma la muestra citológica, sea establecimiento  público o privado, con el fin de investigar el porcentaje de conocimiento que tienen las mujeres con referencia al resultado de su citología,  se encontró lo siguiente:  del total de mujeres que optaron por el sector público  44%  desconoce el resultado del estudio a diferencia de lo observado en  la categoría que agrupa el sector privado donde se incluyó la  Clínica de Prevención del Cáncer, Ipasme y Hospital Militar, el porcentaje de desconocimiento fue sólo de  7% (Tabla 7).

Discusión

Sin tomar en cuenta el lugar donde se realizó la citologia, el estudio demuestra que la cobertura del  programa en  el grupo de mujeres pertenecientes a las 10 Comunidades del Municipio Girardot es de 85,7%. Según los registros  del Sistema de Información de Salud del Modelo de Atención Integral (SISMAI) del estado Aragua, la cobertura del programa para el Municipio Girardot durante el año 2.000 alcanzó 37,7%, esto es debido a que sólo se toma para medir la cobertura, las mujeres que se encuentran registradas en este sistema, ya que no existe un cruce de información entre los múltiples centros prestadores de salud.  Si tomamos en cuenta las mujeres que fueron pesquisadas en los Ambulatorios y Hospitales Públicos la cobertura del grupo en estudio sería de 45,8% lo cual es  superior a lo registrado oficialmente. Otro factor que debe ser tomado en cuenta para el análisis, es que la capacidad instalada del servicio público de salud solo permite cubrir un 60,8% de la población de este Municipio (9), si se toma este dato y se calcula la cobertura de acuerdo a dicha capacidad instalada  se encontrará un aumento de la misma

B. Miller (1993) expresa que en los países desarrollados es posible que se disponga de información sobre cobertura de las mujeres con riesgo por la disponibilidad de los archivos de los diversos servicios de salud. También expresa, que algunos de los países en desarrollo podrán también tener acceso a tablas de datos y adoptar decisiones de gestión razonadas, sin embargo, en muchos de éstos las opciones son limitadas (12).     

Si comparamos estos resultados con diversos estudios a nivel internacional se puede concluir que hay similitud en cuanto a lo obtenido en las variables edad y grado de instrucción, ya que el estrato de mujeres más jóvenes (25- 44 años) y las  de un nivel educativo superior son las que con mayor frecuencia se realizan el estudio citológico. Asi mismo, las mayores de 45 años como también las de menor grado de instrucción que constituyen el grupo de más riesgo, son las que menos se realizan dicho examen. Es de hacer notar que  la edad por encima de 45 años de edad  y ocho años de educación son dos factores fundamentales para la no realización de la citología y por consiguiente factor de riesgo  para cáncer cervico uterino. En cuanto al nivel socio-económico se ha reportado internacionalmente que mientras más deprimida sea  la situación de la mujer, menor es el cumplimiento de la pesquisa  del cáncer de cuello uterino.  Sin embargo, el presente estudio dio como resultado que aquellas  mujeres que habitan en comunidades clasificadas como de muy malas condiciones de vida, son las que mayormente  cumplen con su estudio citológico; a pesar de que al analizar la muestra por localidades se observó que comunidades como 12 de Febrero, clasificada como de malas condiciones de vida, las mujeres con menos de ocho años de estudio presentan  riesgo de no realizarse la citología  ocho veces mayor que aquellas con mayor grado de instrucción; así también en las comunidades de El Triunfo y 13 de Enero que son de muy malas condiciones de vida, las mujeres con edades de 45 años y más, presentan alto riesgo de no realizarse el estudio citológico.  También se observó que el sector público de Servicios de Salud realiza 48,2 % de las citologías incluyendo las realizadas en hospitales y ambulatorios públicos lo cual representa una buena cobertura del programa sobre todo porque es utilizado por las mujeres de mayor exposición al riesgo; no obstante, es preocupante el alto porcentaje (44%) de ellas que desconocen el resultado quizas sea debido a que no acuden a retirar los resultados o le restan importancia y en consecuencia no regresan a la consulta médica para el control respectivo.

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