EVALUACIÓN MÉDICA PREOPERATORIA COMO PREDICTOR DE RIESGO QUIRÚRGICO Y NO QUIRÚRGICO.

Manuel Contreras ¹

¹ Unidad de Investigación y Estudios en Salud Pública. Departamento de Salud Pública. Facultad de Ciencias de la Salud - Sede Aragua.Universidad de Carabobo. Hospital Dr. José María Vargas, Cagua, Estado Aragua. Correspondencia: manuelcontreras938@hotmail.com

 

RESUMEN

La Evaluación Cardiovascular preoperatoria esta orientada a la predicción de riesgos quirúrgicos, no quirúrgicos y a sugerir las estrategias a implementar en la fase preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria. El 0bjetivo de la presente investigación es conocer las características de selección, preparación y condiciones asociadas de los pacientes que ingresaron a las consultas de evaluación Cardiovascular del Hospital Dr. José María Vargas de la Ciudad de Cagua, Edo. Aragua, durante el primer semestre del año 2007. La patología quirúrgica en 277 pacientes en los que se realizo evaluación preoperatoria, agrupadas por sistemas u órganos, se distribuyeron en suma de la siguiente manera: Ginecológicas 85; hígado y vías biliares 64; hernias 51; 0flalmologicas 25, piel y anexos 23, traumatológicas 12; genital masculino 06; Ano-rectal 06; mamas 04. En cuanto a la condición de la cirugía el 65.70% fueron ambulatorias. Reintervenciones 02 pacientes lo que representó el 0.77% del total evaluado. En cuanto a la distribución por sexo fue de 196 mujeres (70.75%) y 81 hombres (29.25%). La edad promedio se ubico en 40.92 años. En la serie evaluada se reporta 01 muerte asociada a evento hemorrágico post operatorio lo que representa un 0.3%. En el presente estudio destaca un importante número de diagnósticos asociados 488, en 277 pacientes, con un promedio de 1,76 patologías por paciente. La evaluación Cardiovascular representa una estrategia de atención integral al diagnosticar comorbilidades asociadas a condición quirúrgica, permitiendo establecer un plan de abordaje médico.

PALABRAS CLAVE: Evaluación cardiovascular, Atención integral, Riesgo quirúrgico.  84 Epidemiología en Acción

MEDICAL ASSESSMENT PREOPERATIVE AS A RISK PREDICTOR OF SURGICAL AND NONSURGICAL.

ABSTRACT

The Cardiovascular or Presurgery Consultation is aimed at predicting surgical risks, nonsurgical and suggest strategies for implementation in phase preoperative, intraoperative and postoperative. The objetive of this research is to ascertain the characteristics of selection, preparation and associated conditions of patients admitted to consultations Hospital Cardiovascular assessment Dr. José María Vargas Cagua City, Aragua State, during the first half of 2007. The surgical pathology in 277 patients who underwent preoperative assessment, grouped by organs and systems were distributed in short as follows: 85 Gynecologic, liver and billiary tract 64; hernias 51; 0phthalmologies 25, skin and annexes 23, orthopedic 12, male genital 06; Ano-rectal 06; breasts 04. Regarding the status of the surgery 65.70% were ambulatory. Reoperation 02 patients representing 0.77% of total assessed. Regarding the gender distribution was 196 women (70.75%) and 81 men (29.25%). The age average was from 40-92 years old. In the series evaluated only 01 death was reported associated with postoperative bleeding event which represents 0.3%. In the present study highlights a significant number of 488 diagnoses in 277 patients, with an average of 1.76 diseases per patient. The Cardiovascular Assessment represents a comprehensive care strategy to diagnose conmorbidities associated with surgical condition, allowing to establish a plan of medical approach.

KEY WORDS: Cardiovascular Assessment, Comprehensive Care, Surgical Risk.

PALABRAS CLAVE: Evaluación cardiovascular, Atención integral, Riesgo quirúrgico. 

Recibido: Febrero, 2009 Aprobado: Julio, 2009

INTRODUCCIÓN

La evaluación médica preoperatoria, también llamada evaluación cardiovascular, en la que se examina integralmente al paciente y no sólo el área cardiovascular, es frecuentemente solicitada para estudiar los pacientes, prepararlos para la cirugía y asistirlos en su manejo perioperatorio, con el objetivo de reducir los riesgos inherentes al procedimiento o a otras condiciones que pueda presentar el paciente e incrementar la probabilidad de un resultado exitoso.1

Factores como la edad, sexo, condición quirúrgica, enfermedad (es) concurrente (s), entre otros, son determinantes en la estimación del riesgo quirúrgico. Muchos de ellos son interdependientes, tales como la edad y prevalencia de enfermedades cardiovasculares que requieran un tratamiento farmacológico específico. ^2,3

Los componentes de la valoración preoperatoria recomendados son: revisión de historia clínica, anamnesia, examen físico, solicitud de pruebas complementarias: radiografía de Tórax, electrocardiograma y pruebas analíticas como: hemograma, pruebas básicas de coagulación, urea, creatinina y glicemia. Incluye además establecer el riesgo anestésico-quirúrgico, información al paciente, obtención de su consentimiento informado y la premedicación anestésica. ^{4, 5,6}

La revisión de la historia clínica y la anamnesia deberían detectar posibles alteraciones patológicas, hábitos tóxicos, alergias, antecedentes médicos, quirúrgicos y transfusionales, antecedentes anestésicos propios y familiares, medicaciones concomitantes y el grado de ansiedad.

La evaluación preoperatoria es entendida de diversas maneras en los distintos sistemas de salud a nivel mundial. El sistema europeo, por ejemplo, la entiende como una consulta realizada por el anestesiólogo varios días o semanas antes de la operación, en la que este especialista hace una evaluación completa del paciente; en el sistema chileno, el anestesiólogo muchas veces se limita a la evaluación preanestésica y en ese momento solicita la interconsulta al especialista clínico. La evaluación no puede ser seis meses antes ni media hora antes de la cirugía.²

El anestesiólogo se concentra en obtener la historia de la enfermedad actual; antecedentes de alergia a medicamentos; antecedentes de problemas con anestesias anteriores; detección de vía aérea difícil; antecedente de necesidad de ventilación mecánica postoperatoria; historia de dolor de difícil manejo o náuseas persistentes en el postoperatorio de cirugías anteriores; se historia familiar de miopatías o arritmias.

En su examen físico no se dirige a la patología quirúrgica, sino a los aspectos que interesan a su especialidad, como las características de la vía aérea y el estado cardiovascular, pulmonar y de otros sistemas que se puedan ver afectados por la anestesia. El cirujano se concentra en la patología quirúrgica y en las posibilidades de resección que ésta tiene; lo demás lo deja, en cierta medida, en manos del Internista o del anestesiólogo. En cuanto al riesgo cardiovascular del paciente, que es un tema de gran preocupación para todos, se tiende a pensar que queda en manos del cardiólogo, pero éste no puede evaluar a todos los pacientes, de modo que es preciso tener claro qué tipo de paciente se va a derivar al especialista, con el objeto de evitar que en el postoperatorio ocurra un infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca y, eventualmente, la muerte del paciente. ^2,3,4

En el Hospital Dr. José María Vargas (HJMV) de la ciudad de Cagua, la evaluación preoperatorio la asume el Servicio de Medicina Interna. De allí se deriva a todo paciente, al Cardiólogo, que presente un predictor clínico de alto riesgo cardiovascular, o que requiera de una cirugía de alto riesgo sin criterios de cirugía ambulatoria, que es la realizada en este centro hospitalario tipo I del segundo nivel de atención médica.⁵

El proceso de estratificar los riesgos antes de la cirugía no es intuitivo y depende en gran medida de escalas para estimación de riesgos. El método de la American Society of Anesthesiology (ASA) , constituye una categorización de los pacientes fácil de realizar y que brinda una excelente idea general del estado del paciente y su correlación con el riesgo de mortalidad operatoria. Por está razón, continúa siendo parte de los informes de valoración anestésica preoperatorio en la mayoría de los hospitales.^6,7,8

Es de rutina y prácticamente obligatorio la solicitud de una Radiografía de Tórax y electrocardiograma, los cuales forman parte de los criterios de base para estimación de riesgo preoperatorio, como es el caso de los métodos de la American Society of Anesthesiology (ASA) y el Índice de Goldman.^2,3,8,9,10 Las enfermedades cardiacas representan una de las principales causas de morbimortalidad postoperatoria, la forma más simple de evaluación son los electrocardiogramas y radiografía de tórax. El antecedente de infarto miocárdico es importante en el manejo perioperatorio. Algunos índices empleados frecuentemente en la estimación de riesgos son: criterios de la Asociación Americana de Anestesia (ASA), el Índice de Goldman, Cooperman, así como, determinación de riesgo de tromboembolia pulmonar y reserva hepática este último de utilidad en pacientes con hapatopatías crónicas.^9,10,11,12

CRITERIOS DE LA ASA

En este sentido, la New York Heart Association ha establecido una clasificación funcional basada en la historia clínica en la que se definen cuatro grados para valorar el estado físico y la tolerancia al ejercicio del paciente. ⁸

Probablemente el componente más importante de la evaluación preoperatoria sea el determinar el grado de capacidad funcional, porque de la reserva cardiaca dependerá el comportamiento ante la agresión anestésica quirúrgica. Son dos las enfermedades cardiacas que se han comprobado que incrementan significativamente la morbi-mortalidad perioperatoria: la insuficiencia cardiaca y la enfermedad coronaria.^8,11,12,13

ÍNDICE MULTIFACTORIAL DE RIESGO CARDÍACO

En 1977 Goldman y colaboradores luego de un estudio con 1001 pacientes que fueron sometidos a cirugía, la mortalidad alcanzó el 5,9%, siendo un 1,9% de origen cardíaco. A partir de este resultado desarrolla el Índice Multifactorial de Riesgo Cardíaco , el cual incluye los siguientes items:

Según la puntuación alcanzada se obtienen diferentes categorías con diferente mortalidad: CLASE I - de 0 a 5 puntos. 0,2%, CLASE II - de 6 a 12 puntos. 1%, CLASE III - de 13 a 25 puntos. 3 %, CLASE IV - más de 25 puntos. 39%.

A medida que avanza en la clase de clasificación aumenta los riesgos de padecer complicaciones cardiovasculares graves (IAM , edema agudo de pulmón, trombosis venosa, muerte de causa cardiaca). Otro componente a considerar son los riesgos asociados con la anestesia y la cirugía los cuales pueden ser clasificados como: dependientes del paciente, dependientes del procedimiento, dependientes del cirujano, de la técnica y del agente anestésico utilizado.^14,15 La tasa de mortalidad atribuida a la anestesia en pacientes sanos, clasificados en las categorías I y II de la Asociación Norteamericana de Anestesiología, puede ser tan baja como 1 en 200.000 y la tasa de secuelas mayores permanentes tanto como 1 en 90.000.14 El riesgo anestésico-quirúrgico es la posibilidad de que se produzcan complicaciones graves, especialmente la muerte, en el período perioperatorio. Este riesgo puede derivar del estado físico del paciente, de la anestesia y de la operación. El factor principal que determina el riesgo anestésico-quirúrgico es el estado previo del paciente.

La anestesia actual es muy segura. Las cifras de muerte en la cirugía de sujetos sanos son pequeñas, de 0.01 a 0.03%. Los elementos que más contribuyen a las complicaciones perioperatorias, dependen del paciente y de la técnica realizada, más que de la anestesia en sí. Los anestésicos inhalables tienen efectos fisiológicos previsibles; todos originan depresión de las funciones del miocardio. En personas sanas los efectos no tienen importancia.^10,14,15

Una variable importante es la referida a las complicaciones pulmonares las que pueden ocurrir en 10 a un 80% de los pacientes posquirúrgicos siendo en pacientes seniles la mortalidad más alta, asociada a neumonía en más de un 50% de los casos. De allí la importancia de identificar durante la evaluación preoperatoria factores de riesgo pulmonares como: tabaquismo, asma, edad, obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, así como, manifestaciones clínicas sugestivas de patología respiratoria para proceder a un plan diagnóstico y establecer su manejo previo.¹⁶

Concluido el examen minucioso de la condición del paciente, tomando en consideración los factores descritos anteriormente, incluido un electrocardiograma que se efectúa durante la evaluación, se expide un informe cardiovascular detallado en el que se hacen recomendaciones importantes para el manejo perioperatorio del paciente, tanto para el cirujano como para el equipo de anestesiólogos.^14,15,16 Por lo antes expuesto se recomienda que los exámenes de laboratorio sean lo más reciente posible máximo 6 meses de antigüedad.¹⁵

En el Hospital Dr. José María Vargas, se inicia en el año 1996 la Cirugía Ambulatoria; así como, la Cirugía por Laparoscopia en 1999,5 lo que ha incrementado el número de pacientes referidos a las consultas de Medicina Interna de este centro asistencial. La Cirugía Ambulatoria es un tipo de Cirugía en la cual el paciente es operado y enviado el mismo día a su hogar. Este tipo de Cirugía ha cobrado gran importancia en los últimos 15 años en todo el mundo, pudiendo llegar a ser hasta un 70% de toda la cirugía. ^2,7,15, pero en nuestro país esto ha empezado hace pocos años, llegando sólo al 15 a 20%.^5,17

Para optar a Cirugía Ambulatoria en el HJMV, el paciente debe cumplir varios criterios antes. Estos criterios incluyen: Paciente sano, o relativamente sano. Puede sufrir alguna enfermedad como hipertensión, asma, diabetes mellitus, pero ésta debe encontrase bien controlada, y no debe afectarle su vida diaria; no debe sufrir Obesidad Mórbida; debe contar con acompañantes al operarse y en su casa durante uno o dos días, vivir cerca de algún servicio de urgencia u hospital donde consultar. El tipo de Cirugía a la cual va a ser sometido se considera viable por este método, en cuanto a que es de riesgo bajo o mediano y deben ser pacientes de menos de 65 años.13 Si el paciente evaluado esta descompensado o es portador de una clase funcional ASA III-IV, no es intervenido en este centro hospitalario, ni es incluido en los planes de cirugía ambulatoria, por lo que son manejados en el contexto de una Cirugía no ambulatoria o derivados a un nivel superior de asistencia de no ser posible su intervención en este nivel de asistencia.⁵

En vista de la importancia que tiene la estrategia de Atención Integral en Salud, en el contexto de la prevención primaria, secundaria y terciaria; como política de promoción de calidad de vida y eje común de acciones y sistemas en el marco de la intervención transectoriales para responder a necesidades sociales^18,19,la identificación y estratificación de riesgos cardiovascular representa un ejemplo de prevención que incluye identificación de riesgos cardiovasculares, respiratorios, anestésicos y quirúrgicos, así como la detección de padecimientos o enfermedad de modo que se revierta, o se lentifique y así, se mejore su pronóstico.^18,19 Por lo antes expuesto se planteo la presente investigación, con el objetivo de identificar las características, preparación y condiciones asociadas de los pacientes que ingresan a las consultas de evaluación Cardiovascular del HJMV, durante el primer semestre del año 2007.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, con apoyo en una revisión documental, mediante la revisión de un universo integrado por 277 historias clínicas de pacientes que fueron atendidos en la Consulta de Medicina Interna en el periodo enero-julio de 2007, para evaluación preoperatoria, así como, de aquellas valoraciones realizadas en el área de hospitalización de pacientes con alguna condición quirúrgica en quienes se solicito la interconsulta cardiovascular. Las variables consideradas en el estudio fueron: tipo de diagnóstico quirúrgico y no quirúrgico, edad, sexo, riesgo identificado y rutina preoperatoria solicitada. Se incluyeron 02 consultas de Medicina Interna del centro hospitalario. Los resultados fueron tabulados y analizados mediante porcentajes.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

En base a los componentes de la valoración preoperatoria recomendada, fueron identificadas algunas características clínicas de pacientes referidos a la consulta de Medicina Interna para exámen cardiovascular eventualmente programado para cirugía electiva y ambulatoria. Las patologías quirúrgicas en los 277 pacientes atendidos en la consulta de Medicina Interna, agrupadas por sistemas u órganos, se distribuyeron de la siguiente manera: Ginecológicas 85 (29,9%); hígado y vías biliares 64 (1,8%); hernias 51(18,4%); 0ftalmológicas 25 (9,01%); piel y anexos 23 (8,4%); traumatológicas 12 (4,0%); genital masculino 07 (2,5%); Ano-rectal 6 (23,1%); mamas 4 (1,0%). (Tabla 3).

En cuanto a la distribución por sexo se encontró 196 mujeres (70,75%) y 81 hombres (29,25%). (Tabla 4) La edad promedio se ubico en 40,92 años (Tabla 5). La distribución por grupos de edad más resaltante correspondio al grupo de 46-49 años (16,2%), seguido del grupo de 40-45 años (14,8%) y 24-28 (14,4%). Destaca el hecho de una proporción mayor de mujeres. Los riesgos estimados, con base a la Clasificación Funcional de la Asociación Americana de Anestesiología (ASA), fueron identificados en 197 pacientes, con categoría ASA 1; 65 ASA II, 09 ASAIII y 06 ASA IV (Tabla 6).

Los riesgos en las clases funcionales ASA III y IV, correspondieron a 5,41% de los pacientes, los cuales fueron valorados en las áreas de hospitalización del HJMV por presentar una condición quirúrgica asociada a una condición médica cardiovascular o pulmonar incapacitante ya conocida, los cuales no fueron sometidos a cirugía al menos en este centro hospitalario.

 

Los pacientes que necesitaron someterse a una intervención quirúrgica acudieron a las consultas de Medicina Interna procedentes de los servicios quirúrgicos del Hospital Dr. José María Vargas y de otros centros en los que se cumplen cirugía traumatológica y oftalmológica, así como, de los servicios de hospitalización. Por tanto, la consulta preoperatoria constituye una actividad frecuente del internista. El 44.04% de los pacientes evaluados en la consulta preoperatoria tenía por lo menos una enfermedad conocida o diagnosticada por la historia clínica: HTA 34 casos; Diabetes 31 casos; EPOC 24 casos; Cardiopatías Isquemica Crónica 11 casos; Insuficiencia Cardiaca 09 casos; Insuficiencia Renal 06 casos y Osteomielitis 06 casos (Tabla 7). La Patología médica previa asociada a la cirugía conforma un factor de riesgo no despreciable de la estimación de riesgos, así como, en la indicación de estudios complementarios selectivos requeridos. En la presente revisión destaca un importante número de diagnósticos asociados 488, en 277 pacientes, con un promedio de 1,76 patologías por paciente. Estadísticamente, la existencia de patología médica previa constituye un riesgo relativo para la incidencia de complicaciones de un 3,05%.3,11 Las principales enfermedades asociadas e identificadas como nuevos diagnósticos fueron: dislipidemias 52 casos; caries 50 casos; esteatosis hepática 28 casos; infecciones urinarias 26 casos; gastritis 21 casos; micosis cutánea 12 casos; parasitosis intestinal 13 casos; leucorrea 09 casos; hipotiroidismo 06 casos; hipertiroidismo 02 casos y trastornos hematológicos 02 casos (Tabla 7). Destaca en estos nuevos diagnósticos la importancia de la prevención e identificación de condiciones mórbidas asociadas de fácil manejo, sospechadas a través del interrogatorio, factores de riesgo, estilos de vida, examen físico y solicitud de paraclínicos específicos en función de un diagnóstico médico presuntivo. En función de la frecuencia de diagnósticos asociados fueron diferidos un total de 76 pacientes, lo que representa un 27,43% del total evaluado, en los que se solicito interconsulta a otras especialidades, así como, estudios complementarios no contemplados en la rutina preoperatoria (Tabla 8). Se suspendieron 15 pacientes (5,41%) correspondientes a la clase funcional ASA III y IV (Tabla 9)), los cuales fueron derivados de este hospital a un centro asistencial con mayor capacidad resolutiva, lo que en conjunto representa un total de 91 pacientes. Estos hallazgos coinciden con reportes de estudios publicados en otros países, por autores como Gnocchi Cesar y Col.20 quienes encontraron en Argentina en 777 pacientes con diagnóstico quirúrgico y cirugía propuesta, que sólo 507 completaron la evaluación preoperatorio, lo cual representó un diferimiento de 207 pacientes reflejando un 34,70% del total de pacientes. En la presente revisión 91 (32,85%) fueron diferidos antes de su ingreso a pabellón; 37 fueron intervenidos en otros centros y 10 pacientes fueron suspendidos en la sala de operación por des-compensación de enfermedad médica o reacción farmacológica (Tabla 9), lo que representa 3,61% con 35,69% del total de pacientes evaluados. (n=277).

 

Las causas fueron descompensaciones agudas de patologías médicas conocidas o asociada a mediación: Urgencias Hipertensivas 04 casos, Diabetes 02 casos, Bradicardia severa 02 casos y descompensación asociada a fármacos 02 casos. No se consideraron las intervenciones quirúrgicas diferidas por problemas de mantenimiento o fallas de equipos médicos en la presente revisión. Fueron ingresados 145 pacientes a los servicios de Cirugía y Ginecobstetricia del HJMV de los valorados por la consulta de Medicina Interna de este centro, lo que representó 52,35% del total de pacientes evaluados. (Tabla 10). El 27,43% fue diferido o suspendido antes de su ingreso a quirófano. Ningún paciente falleció de complicación cardiopulmonar o metabólica. En los pacientes clasificados como ASA I, no existieron complicaciones en relación con este tipo de evaluación. Las complicaciones reportadas correspondieron a pacientes clase funcional ASA II, en cuyo grupo tampoco hubo muertes asociadas a patologías médicas. En la serie evaluada se reporta 01 muerte asociada a evento hemorrágico post operatorio lo que represento un 0,3%. En cuanto a la condición de la cirugía 62,09% correspondió a Cirugía Ambulatoria (172 pacientes) de los cuales 20,93% (37 pacientes) fueron intervenidos en otros centros asistenciales en los que se había solicitado evaluación cardiovascular para intervenciones quirúrgicas electivas relacionadas con especialidades de Oftalmología y Traumatología. Un 37,90% (105 pacientes) correspondió a Cirugía no ambulatoria

Algunos autores, encontraron que solo era conveniente realizar cirugía ambulatoria en pacientes clase funcional ASA I y II. Actualmente algunas instituciones intervienen pacientes clase funcional ASA III y IV, que estén relativamente estables y que tengan cuidados permanentemente por al menos 48 horas de postoperatorio.²¹ En el HJMV, no se realizan procedimientos quirúrgicos en pacientes con ASA III, ni IV, la capacidad resolutiva de este centro asistencial es característica de un hospital tipo I lo que es determinante para el diferimiento de pacientes de alto riesgo quirúrgico a un nivel superior de asistencia.

El 80% de los pacientes con diagnóstico de litiasis vesicular fueron resueltos por laparoscopia durante el periodo estudiado. La principal contraindicación relativa estuvo determinada por obesidad (10 pacientes) por que el grosor del panículo adiposo tiende a dificultar el procedimiento.²²

La colecistectomía laparoscópica es el patrón de oro en el tratamiento de la enfermedad de la vesícula biliar y se ha demostrado una mejor relación costo, efectividad y eficiencia frente a la cirugía abierta.^22,23

Los estudios complementarios solicitados en una valoración preoperatoria están influenciados por: la necesidad de reconocer patologías asintomáticas que puedan precisar un tratamiento prequirúrgico o un cambio en el manejo anestésico o quirúrgico del paciente. Por la existencia de una valoración preoperatoria organizada o consulta preoperatoria específica. Para prevenir complicaciones posquirúrgicas atendiendo a protocolos de actuación y programas de salud. Por la implementación de acciones de pesquisa en función de factores de riesgo identificada y el aprovechamiento de oportunidades determinada por la asistencia de pacientes con diagnóstico quirúrgicos a las consultas de Medicina Interna. Por la actitud defensiva de los profesionales ante posibles reclamos judiciales.^24,25

En el HJMV se solicita en forma rutinaria un conjunto de exámenes considerados requisitos mínimos de calidad para la práctica clínica, y que se corresponden con los criterios de estimación de riesgo y publicaciones de algunos estudios. La rutina preoperatorio básica la conforma: hematología completa, pruebas de coagulación, glicemia, urea, creatinina, VDRL ,HIV, radiografía de tórax y electrocardiograma; estudios solicitados en un 100% de los casos (Tabla 11). Es importante destacar que la edad promedio fue de 40,92 años, con tan solo un 25,99% menores de 40 años. La incidencia de patología respiratoria asociada se ubico en 15,16% (EPOC, Infección Respiratoria Baja) y la 0besidad en un 14,44%. Otras patologías asociadas como HTA, Insuficiencia Cardiaca, Arritmias, Diabetes, justifican en gran medida las exploraciones radiológicas y electrocardiográficas en esta institución.

Algunos reportes publicados sobre paraclínicos a solicitar en una evaluación preoperatorio como el de Sánchez (2005),25 sugieren que la Radiografía de Tórax en pacientes asintomáticos no debe ser solicitado de rutina, salvo en situaciones como: mayores de 60 años, fumadores de más de 20 cigarrillos por día, obesos con Indice de Masa Corporal (IMC) mayor de 30. Otros autores como Ruíz (2006)26 han reportado una frecuencia de empleo de radiografías de Tórax en pacientes asintomáticos en 99,5% de casos, encontrándo en 28,1% radiografías anormales, de las cuales 49,1% fueron anomalías significativas. El 6,9% de las anomalías no eran esperadas por la historia clínica del paciente.

Las anomalías encontradas motivaron cambio de actitud en 0,5% de los casos. La frecuencia de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias fue 7,9% y 24,6% respectivamente. Hubo 2,5% de infecciones respiratorias de vías bajas. Concluyendo que no existen datos científicos que justifiquen la solicitud rutinaria de la Radiografía de Tórax, la cual debería ser solicitada únicamente cuando los datos encontrados en la historia y exploración clínica así lo indiquen. Esta práctica clínica libera recursos a partir de una mejor selección y utilización de las pruebas preoperatorias.^25,27

La indicación de radiografía de tórax en forma rutinaria, no está apoyada por evidencias que demuestre que la política de no realizar esta prueba pueda llevar a peores resultados para los pacientes, pues sólo el 2% de las radiografías realizadas implican un cambio en el manejo de los pacientes, lo que sugiere un alto costo e inconvenientes de orden laboral, personal y de infraestructura, con un beneficio potencial muy limitado.27,28,29,30 Por lo que se sostiene no realizarla en pacientes asintomáticos respiratorios, sugiriéndose su indicación para aquellos pacientes con patología respiratoria, patología cardiovascular, fumadores de más de 20 cigarrillos por día, obesos con índice de masa corporal mayor de 30 y/o aquellos pacientes con antecedentes de cáncer y riesgo de metástasis.^{26, 27,28}

En cuanto al uso de Electrocardiograma, sólo debería ser solicitado cuando exista indicación clínica justificada. Esta práctica médica elimina costos innecesarios, sin comprometer la seguridad y la calidad de atención de los pacientes. Por consenso se sugiere que se realice el mismo a partir de la edad de 50 años y más para varones y 60 y más para las mujeres.^{29, 31, 32,33}

Sin embargo, otros autores plantean realizarlo en todo paciente mayor de 40 años sin estudios electrocardiográfico de base previo.²⁵

Uno de los aspectos básicos durante la evaluación preoperatoria al indicar exámenes complementarios es su valor, en dependencia de su resultado, para producir cambios en la conducta anestésico-quirúrgica y predecir complicaciones.³³ Así como fomentar la prevención primaria en función de factores de riesgos modificables identificados una vez concluida la cirugía.^34,35

Las condiciones mórbidas identificadas diferentes al diagnóstico quirúrgico que motivo la referencia al servicio de medicina interna, permitió no sólo, la estimación de riesgo cardiovascular preoperatorio, sino que además, constituyo un punto clave para indicar cambios en estilos de vida, hábitos psicobiológicos, así como iniciar tratamiento farmacológico en la dislipidemia, micosis cutánea, parasitosis intestinal, leucorrea, infecciones urinarias, hipotiroidismo e hipertiroidismo, lo que demuestra la utilidad de las funciones de riesgo en la indicación de tratamientos médicos y no solo la resolución de una condición quirúrgica, logrando así la adaptación de estrategias de prevención primaria a través de la adopción de objetivos factibles, lo que permite una disminución del riesgo global del individuo. Entonces ¿porque no hacerlo?.

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