Notas Científicas

Enfermedad de Chagas de transmisión oral: vinculación del caso índice con una microepidemia urbana en Venezuela

Key words: oral transmission, Chagas disease, outbreak, Venezuela.

Recibido el18/09/2009 Aceptado el 08/03/2010

En condiciones naturales, la Enfermedad de Chagas (ECh) es una enzootia que se mantiene entre diversas especies de mamíferos y los vectores reduvideos. En las grandes ciudades de América Latina como Caracas, la transmisión de la ECh puede ocurrir, de manera infrecuente, por contacto con reduvídeos, por transfusión de hemoderivados, trasplante de órganos, por vía transplacentaria, accidentes de laboratorio, o por vía oral (Prata, 2001. Lancet Infect. Dis. 1: 92-100). En todos los casos, la sospecha epidemiológica es un reto para el clínico ya que habitualmente se asocia la infección por Trypanosoma cruzi a la picadura del triatomino y al medio rural. En la presente nota se describe como fue la secuencia de eventos que permitieron relacionar un caso agudo urbano de ECh con el mayor episodio de transmisión oral descrito hasta la fecha.

Los antecedentes del caso índice

En diciembre 2007 un escolar de 9 años de edad fue referido al Hospital Universitario de Caracas (HUC) para descarte de malaria por presentar fiebre 40º de 3 semanas de evolución, escalofríos, malestar general y antecedente reciente de viaje a un área con transmisión palúdica en el oriente de Venezuela (estado Monagas). En la gota gruesa y extendido se observaron escasos tripomastigotes de Trypanosoma cruzi. El hallazgo fue confirmado en la Sección de Inmunología del Instituto de Medicina Tropical (IMT), donde además se realizó el examen en fresco, ensayo inmunoenzimático (ELISA) para determinar respuesta IgM e IgG, hemaglutinación indirecta, reacción en cadena de la polimerasa, cultivo e inoculación en ratones (Alarcón de Noya, et al., 2010. JID. 201: 1308-1314). Una vez confirmado el caso, se procedió a indagar el lugar de infección ya que el paciente era natural y procedente de Caracas, donde es infrecuente la transmisión vectorial de ECh (Alarcón de Noya, et al., 2009. Rev. Biomed. 20: 158-164), nunca había pernoctado en el campo y el único antecedente posible era un viaje al interior del país 3 meses antes. En dicha ciudad permaneció en un hotel citadino, no hubo observaciones de presencia de triatominos ni manifestaciones de puerta de entrada siendo poco probable que éste hubiese sido el lugar de infección. Los familiares acompañantes a esta visita fueron evaluados serológicamente resultando negativos.

Al final de esa primera semana se solicitó a los familiares tratar de recordar sitios de paseo, familiares enfermos o alguna situación especial que ayudase a buscar el origen de la infección. Hasta ese momento, no se lograba comprender como un joven de clase media residente en Caracas, de hábitos citadinos, con todos sus parientes asintomáticos, sin factores de riesgo aparentes y sin manifestaciones de puerta de entrada podría haberse infectado con T. cruzi.

Durante ese fin de semana (cinco días después del diagnóstico) un pariente del caso índice constató que una docente de la escuela (Unidad Educativa "Andrés Bello" del Municipio Chacao de Caracas) se encontraba hospitalizada en el HUC con sintomatología similar a la del primer caso diagnosticado (fiebre alta con escalofríos, astenia, cefalea, mialgias y artralgias, de tres semanas de evolución). El personal del IMT tomó muestra sanguínea en la cual se encontraron tripomastigotes de T. cruzi en el examen en fresco y serología para ECh (ELISA-IgG e IgM) positiva. Es así como esta segunda paciente se convierte en el vínculo que conecta el caso índice con la Unidad Educativa "Andrés Bello". En el interrogatorio se descartó la posibilidad de algún paseo, actividad o evento de maestros y alumnos que enlazara los dos casos. A su vez, esta docente informó de otras maestras hospitalizadas con síntomas similares, sin mejoría y con diagnósticos diversos como dengue, mononucleosis infecciosa, fiebre de origen desconocido y síndrome paraneoplásico.

El martes 11 de diciembre ocurrió el deceso de un estudiante de cinco años procedente de la escuela en cuestión por lo que el personal del IMT se dirigió al plantel educativo para dar inicio al muestreo de diagnóstico masivo e inmediato, a toda la población con actividades en la Escuela "Andrés Bello". Las autoridades del Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) fueron notificadas y recomendamos no clausurar la escuela con el fin de evitar la dispersión de escolares, maestros y posibles contactos. El personal del centro educativo y del servicio médico del municipio (Salud Chacao) se integró al equipo de trabajo.

Con el fallecimiento del escolar se despertó una gran angustia en la comunidad educativa a lo que hubo que dar respuesta inmediata en asamblea con maestros y representantes sobre lo que pudiera estar pasando. El personal de la escuela de manera organizada inició las llamadas telefónicas a representantes para obtener el consentimiento que permitiera el diagnóstico inmediato de infección por T. cruzi.

El estudio consistió en la toma de una muestra sanguínea para la determinación de anticuerpos IgM e IgG específicos anti-T. cruzi por ELISA (Díaz-Bello et al., 2008. Invest. Clin. 49: 141-150). Sólo en un número limitado de personas se logró realizar pruebas de diagnóstico parasitológico (examen al fresco, gota gruesa, extendido, cultivo e inoculación en ratones) y examen por biología molecular, ya que estando en días previos al receso navideño, tanto de la escuela como del IMT, la situación se convirtió en una verdadera emergencia médica. Era urgente la emisión de los resultados de laboratorio en virtud de la severidad clínica que venían presentando los pacientes de este brote y en prevención de otro deceso tomando en cuenta la elevada mortalidad registrada en otros episodios de transmisión oral de la ECh (Pinto et al., 2008. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 41: 602-614; Valente et al., 2009. Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg. 103: 291-297).

Durante el muestreo del 11 al 14 de diciembre de 2007 se diagnosticó y entregó resultados a 856 personas, de las cuales 123 resultaron positivas a los ensayos inmunoenzimáticos. En un segundo muestreo un mes más tarde, realizado a las mismas personas más otras que no estuvieron presentes en el estudio de diciembre, sólo se encontraron dos nuevos casos. La cobertura final fue de 1000 personas examinadas y 103 atribuibles a la transmisión oral de T. cruzi (tasa de infección 10,3%) (Alarcón de Noya, et al., 2010. Op. cit.). En otras personas no se logró confirmar por hemaglutinación indirecta o "western blot" el diagnóstico inicial por ELISA y dos fueron catalogadas como infección crónica. No obstante, todas las 125 personas recibieron tratamiento anti-parasitario.

Considerando el período vacacional y la proximidad de la Escuela "Andrés Bello" al servicio médico municipal que ofrece Salud Chacao, el personal médico de esta dependencia fue el encargado de administrar el tratamiento específico para la ECh, según nuestras indicaciones, a los pacientes ambulatorios. Para el momento no se disponía en el país de la suficiente cantidad de los medicamentos recomendados La representación de la Organización Panamericana de la Salud en Venezuela lo solicitó de forma urgente. La mayoría de las personas recibió una o dos semanas de benznidazol y luego se completó con nifurtimox, dependiendo de la disponibilidad del tratamiento.

Analizando los resultados obtenidos de esta experiencia, se considera que los siguientes aspectos justifican la presente comunicación:

3. No se debe clausurar el centro o institución afectado, a fin de evitar la dispersión de los pacientes y de esta manera poder tener control del diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los casos.

4. La difusión del conocimiento de los nexos epidemiológicos debe concienciar al personal del sector salud a tener en cuenta el diagnóstico de ECh en casos de fiebre prolongada de origen desconocido aún cuando la presencia del vector no se haya demostrado.

5. Como método de diagnóstico de elección se recomienda por su sensibilidad, especificidad y rapidez, iniciar con la determinación de anticuerpos IgG e IgM por el ensayo inmunoenzimático ELISA, permitiendo la inmediata aplicación del tratamiento. El diagnóstico confirmatorio con otras pruebas de diagnóstico (examen en fresco, gota gruesa y extendido, hemaglutinación indirecta, western blot, MABA, cultivo, inoculación en animales, xenodiagnóstico artificial, PCR) puede realizarse en un segundo tiempo ó a un grupo más reducido de personas.

6. La aparición simultanea de síntomas en un grupo numeroso, de bajo riesgo, que no habitan en una misma residencia, debe hacer plantear como hipótesis inicial, la transmisión oral de T. cruzi.

7. Es imprescindible la integración del personal de salud (bioanalistas, médicos, psicólogos, etc.) con el personal de la institución afectada, manteniendo una constante comunicación a través de asambleas, de la situación del brote, con sus expectativas, dificultades y dudas que surjan a lo largo del estudio.