Infecciones maláricas en individuos asintomáticos en la población indígena Jivi, Amazonas, Venezuela

Recibido el 18/05/2010 Aceptado el 01/11/2010

INTRODUCCIÓN

Entre los 500 millones de casos clínicos anuales de malaria (Tangpukdee et al., 2009), unos 80 millones se relacionan con Plasmodium vivax y es en América donde ocurre la mayoría de estos casos (Mendis et al., 2001). El paludismo por P. vivax no suele ser fatal, pero los episodios recidivantes acentúan su morbilidad y han aumentado los reportes sobre casos de paludismo severo ocasionados por esa especie en varias regiones del mundo (Mendis et al., 2001; Torres et al., 1997; 2003). En Venezuela, durante el período 1998 - 2007, fueron diagnosticados 330.715 casos de malaria, atribuibles en un 83,7% a P. vivax. De los 41.570 casos registrados en el país durante el año 2007, Amazonas reportó 9.204 (22%) casos, de los cuales el 50% correspondieron al municipio Atures (Metzger et al., 2009). Hacia el eje carretero norte de este municipio, está la comunidad de Puente Parhueña, habitada por población indígena Jivi (Guahibo), cuya incidencia de malaria IPA fue de 125 casos por 1000 habitantes en el 2007 (Sojo-Milano & Grande-Montalvo, 2009).

El diagnostico de la malaria, se realiza por el examen microscópico convencional gota gruesa y extendido (GGE), siendo la técnica confiable, y además económica, que sólo requiere de un microscopista bien entrenado. Esta técnica mínimo detecta entre 50-100 parásitos/ul de sangre (Tangpukdee et al., 2009). La técnica de la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR), ofrece alta sensibilidad y especificidad a la detección del ADN genómico de las cuatro especies de Plasmodium, detecta de 1 a 5 parásito/ul de sangre (≤0,0001% de glóbulos rojos infectados) y es efectivo en la determinación de infecciones m ixtas (Singh et al., 1999). La PCR aún no ha sido incorporada a la rutina de diagnósticos en los países endémicos de malaria por motivos técnicos y presupuestarios. Por otro lado el papel de los anticuerpos humanos, adquiridos en forma natural, en la inmunidad contra los estadios asexuales sanguíneos de los Plasmodium ya ha sido demostrado desde los años 1960 y la captura de anticuerpos por la técnica de ELISA (Ferreira en Yadón, 2006), demuestran que los anticuerpos persisten entre 3 a 6 meses desde la infección inicial (Tangpukdee et al., 2009).

El estado Amazonas, contribuye con una gran parte de los casos de malaria registrados en Venezuela. Inclusive comunidades de las poblaciones Yanomami del Alto Orinoco son consideradas hyperendemicas de malaria (Torres et al., 1988). En estudios mediante encuestas, estudios clínicos, diagnostico microscópico y diagnóstico por PCR, se ha demostrado la presencia de individuos asintomáticos con bajas densidades parasitarias. En Coyowateri, Parima B y Cocholowateri se ha observado, alta frecuencia de infecciones por P. vivax en individuos asintomáticos mayores de 5 años y baja frecuencia de infecciones por P. falciparum en individuos sintomáticos de todas las edades (Laserson et al., 1999). Marcano et al. (2004) observaron una condición similar en los Yanomami de Ocamo, Mavaca y Platanal, y baja frecuencia (9,2%) de casos de malaria severa en niños menores de 10 años. Metzger et al. (2008) en Ocamo y Mavaca observaron por microscopia 64% pacientes positivos a malaria con parasitemias < 100 parasitos/ microlitro de sangre. Rodulfo et al., (2007) en poblaciones del Municipio Atabapo reportaron una frecuencia de infecciones asintomáticas de 34,8% para P. vivax y 15,2% para P. falciparum.

En el municipio Atures del estado Amazonas, la malaria siempre había estado focalizada en los ejes carreteros Norte y Sur donde se concentran varias comunidades de poblaciones indígenas principalmente de la etnia Jivi y Piaroa (Oficina de estadística poblacional- Amazonas, 2001). Estudios epidemiológicos realizados desde 1998 indicaron que la mayor incidencia de malaria ocurría en poblaciones criollas en Puerto Ayacucho (Rodríguez 2002, com. pers.), población que presenta menos riesgo de malaria que los indígenas de la etnia Guhibo (Jivi), que viven en áreas alrededor de Puerto Ayacucho, (Metzger et al., 2009), capital y núcleo urbano más importante del estado Amazonas, con una población en crecimiento acelerado, migraciones constantes y movimiento poblacional incontrolado producto de ofertas de servicio y bienes de consumo por el eje fluvial Samariapo-Atabapo, eje fluvial fronterizo Puerto Ayacucho-Cazuarito-Carreño (Colombia) y los ejes carreteros El Burro-Ayacuho-Samariapo. Para generar información básica sobre la transmisión de la malaria en los pueblos indígenas que habitan las cercanías de Puerto Ayacucho, se determinó mediante GGE, PCR y ELISA, la presencia de infecciones maláricas en individuos asintomáticos en la población Jivi de Puente Parhueña.

Para el estudio fueron incluidos todos aquellos individuos asintomáticos a malaria (definidos como individuos con temperatura axilar ≤ 37ºC, sin antecedente de fiebre y/o cefalea en los últimos tres días, ausencia de bazo palpable), presentes en los tres momentos del estudio, así como el consentimiento informado del voluntario o su representante legal. Se excluyeron a todos aquellos individuos sintomáticos a malaria (definidos como individuos con temperaturas ≥37,5ºC, antecedentes de fiebre y/o cefalea las últimas 72 horas, bazo palpable), enfermedades concomitantes, como influenza, hepatitis, rubeola, dengue, leptospirosis, tuberculosis y cualquier enfermedad crónica intercurrente, SIDA, insuficiencia renal, hepática, cardiaca. También fueron excluidos del estudio aquellos individuos que no estuvieron presentes en los momentos de cada una de las evaluaciones tanto clínicas como parasitologicas. Se excluyeron visitantes y transeúntes, en general, personas con menos de un año de estadía.

La preparación del extracto antigénico de P. yoelii para el ensayo de ELISA siguió el protocolo descrito por Ekala et al. (2002) con algunas modificaciones. Las placas fueron tapizadas con el extracto antigénico 1x108 células/mL. Los anticuerpos fueron levigados del papel de filtro de acuerdo al procedimiento descrito por Pérez & Bolívar

(1989), diluidos 1:90. Las Igs totales (GAM), fueron anticuerpos producidos en cabra y conjugados a peroxidasa (Amershan), diluidas 1:1000; el sustrato cromogénico soluble de la peroxidasa 2,2’-azino-di (3-etil bentiazolina sulfonato (ABTS, Amersham), diluido 0,55 mg/mL en solución tampón de citrato pH 5,0 con 0,004% de H2O2. Se determinó la absorbancia a 405 nm pertinente a cada pozuelo con un lector de ELISA TiterTek MultiSkan™ MCC/340. Con relación a los controles: el valor negativo de referencia (X + 2 DE) se determinó a partir de los resultados proporcionados por los 30 levigados de muestras de donantes de sangre de Puerto Ayacucho sin antecedentes de paludismo y los controles positivos con títulos de anticuerpos antimaláricos en ensayos de IFI <1/600.

Los resultados indican que una alta proporción de la población Jivi de Puente Parhueña es portadora de infecciones asintomáticas., la frecuencia de infecciones por PCR fue 46% (26/57) en Abril, 49% (28/57) en Septiembre y 35% (20/57) en Diciembre. La comparación estadística indicó que la proporción de infecciones observadas en los tres momentos no son diferentes, para un χ2 = 2,47 (P>0.05). Plasmodium vivax predominó en los tres momentos en la proporción de 92% (24/26), 85% (24/28) y 95% (19/20) respectivamente. Las infecciones mixtas por P. vivax más P. falciparum correspondieron a 8% (2/26) en Abril, 11% (3/28) en Septiembre y 5% (1/20) en Diciembre. Ninguna infección incluyó a P. malarie (Tabla I).

La posible relación entre la presencia de infecciones submicroscópicas y el perfil de anticuerpos antimaláricos fue evaluado en los 57 individuos del grupo de seguimiento, quienes resultaron negativos en la GGE. Durante la época de mayor transmisión que es el mes de Abril, la prevalencia de anticuerpos antimaláricos fue 69% (18) en los 26 individuos con presencia de infecciones submicroscópicas y 74% (23) en los 31 individuos sin infecciones submicroscópicas. Durante el corte efectuado en coincidencia con la estación seca del mes de Septiembre, la prevalencia de anticuerpos antimaláricos fue 46% (13) en los 28 individuos con infecciones submicroscópicas, y 57% (17) en los 29 individuos sin infecciones submicroscópicas. Llegado el mes de diciembre, época cuando se activa el segundo pico de transmisión, la situación de la prevalencia de anticuerpos fue similar entre los 20 individuos con infecciones submicroscópicas y los 37 individuos sin infecciones submicroscópicas, 60% (12) y 59% (22) respectivamente.

En el presente estudio, se detectaron infecciones por PCR a Plasmodium spp. en un 81% (46/57) en individuos asintomáticos, infecciones que no han sido consideradas en las medidas del Control aplicadas por el Programa de Malaria, puesto que las medidas de control van dirigidas a pacientes sintomáticos y el método de diagnostico de rutina es la Gota Gruesa. Este tipo de infecciones ocultas pudieran ser responsables en alguna medida de la transmisión de malaria en Puente Parhueña y posibles gametocitos reservorios de la morbilidad registrada. Al respecto Alves et al. (2002); Tada et al. (2007) y Katsuragawa et al. (2010), señalan para la región amazónica del Brasil que individuos portadores de malaria asintomática son fuente de infección de malaria. Alves (2006) señala para la región amazónica del Brasil que individuos asintomáticos pueden infectar a Anopheles darlingi, que las personas asintomáticas permanecen infectivas más tiempo que los pacientes sintomáticos que son tratados y que la prevalencia de las infecciones asintomáticas es más alta que la de las infecciones sintomáticas. Estas son consecuencias del Programa de Control de malaria del Brasil, que focaliza sus acciones principalmente en el tratamiento de pacientes sintomáticos.

En África se ha señalado que los asintomáticos portadores de Plasmodium falciparum, tienen riesgo de ataques de malaria y son reservorios infectantes de los transmisores. Por lo tanto, se ha planteado mantener una vigilancia de diagnostico temprano de los asintomáticos, para la aplicación sistemática del tratamiento preventivo intermitente con terapia combinada basada en artemisina como artemether- lumefantrine; aplicación de medidas de protección personal con el uso de mosquiteros impregnados con insecticida y aplicación de rociamiento residual (Le Port et al., 2008; Ogutu et al., 2010; Lawpoolsri et al., 2010).

Es poco frecuente encontrar poblaciones expuestas a una sola especie de parásitos de malaria y en muchas áreas endémicas, coexisten hasta tres especies de Plasmodium y en áreas endémicas de malaria la población adquiere la infección por P. vivax y luego adquieren una segunda infección por P. falciparum (Snounou & White, 2004). En éste estudio se evidencia, a través de la PCR la coexistencia de dos especies de Plasmodium (vivax y falciparum), sin embargo, en el Programa de Control de Malaria en Puente Parhueña no hay registros de infecciones mixtas. Un diagnostico microscópico limitado, afecta la efectividad de los Programas de Control, la selección del tratamiento de malaria depende de la especie de Plasmodium infectante, un diagnóstico retardado y mixto a malaria a P. falciparum implica el riesgo de malaria complicada que puede ser fatal, especialmente en individuos no inmunes, en el caso de malaria a P. vivax, constituye un desafío al tratamiento adecuado y oportuno, puesto que los gametocitos favorecen la transmisión y dispersión de la enfermedad. Bruce-Chwatt (1986) señala que la gametogénesis en P. vivax ocurre con las primeras parasitemias asexuales, y para P. falciparum la gametogénesis ocurre 10 a 12 días después de la primera onda eritocitica. En el estado Amazonas el tratamiento para malaria a P. falciparum es artesunato + mefloquina y para los efectos curativos radicales de P. vivax es cloroquina + primaquina; esta última droga con acción terapéutica sobre los hipnozoitos de P. vivax y sobre los gametocitos de todas las especies de Plasmodium en humanos; además el tratatamiento de la malaria es gratuito, administrado y supervisado por el personal de salud del Programa de Control; aunque a veces la continuidad del tratamiento se ve afectada por la condición socio cultural de los jivi, o a la falla en la logística del personal del Programa de Control.

De los 46 individuos con infecciones por PCR a P. vivax, 50% (23) desaparecieron la infección, aún sin recibir tratamiento por parte del Programa de Control. Esta situación también ha sido observada en la amazonia Brasilera (Alves et al., 2002). Es posible que la eliminación de la infección esté relacionada a la inmunidad de estos individuos: puesto que más del 50% de los voluntarios en seguimiento mostraron presencia de anticuerpos anti-maláricos. Al respecto Pérez et al. (1998) indican en estudios sobre malaria en el estado Amazonas, que las comunidades Jivi del Municipio Atures, presentan alta frecuencia de seroreactivos para P. vivax y anticuerpos específicos a péptidos sintéticos derivados de la PvMSP-1. Por otro lado durante la encuesta efectuada a la población jivi de Puente Parhueña, algunos individuos refirieron el consumo de raíces, hojas y tallo de plantas como medicina alternativa para mejorar los malestares provocados por la malaria. Es posible que en alguna medida estas plantas participen en la eliminación de los parásitos. Vale la pena destacar que Caraballo et al. (2004) identificaron a 18 especies de plantas de 13 familias usadas en el tratamiento de la malaria en el estado Bolívar, las cuales tienen compuestos con actividad antimalárica.

La caracterización epidemiológica de la malaria depende de muchas variables: Desde el punto de vista entomológico, uno de los parámetro que permite estimar la intensidad de la transmisión de malaria es la tasa de esporozoitos, esto es, la proporción de mosquitos en una población con esporozoitos en las glándulas salivales (Rubio-Palis, 2009). Desde el punto de vista clínico-inmunologico se caracteriza un área hiperendémica de malárica, por la presencia de splenomegalia malarica hiperreactiva (HMS), esto es, individuos con bazo recrecido, presencia de altos niveles de IgM en suero, altos niveles de anticuerpos antimalaricos, linfocitosis sinusoidal hepáticos y regresión del tamaño del bazo después de terapia antimalarica continua (Torres et al., 1988). Es importante destacar que en Puente Parhueña entre los invididuos evaluados clínicamente, ninguno resultó con bazo palpable. Desde el punto de vista de la parasitemia se han caracterizado áreas endémicas de malaria, en relación a como fluctúan las parasitemias en las personas asintomáticas: áreas de alta endémicidad como Tanzania se observan parasitemias de 400 a 500 parásitos por microlitro de sangre; en áreas de mediana endemicidad como Gambia las parasitemias están por debajo de 500 parásitos por microlitro de sangre y áreas de baja endemicidad, existe un alto porcentaje de infecciones sub-microscópicas como al Oeste de Sudan (Staalsoe & Hviid, 1998) y en Amazonas-Brasil (Alves et al., 2002). Puente Parhueña podría ser considerada un área de baja endemicidad de malaria, puesto que hay individuos asintomáticos, con una alta prevalencia de infecciones sub-microscópicas a P. vivax.

En Puente Parhueña habitan individuos asintomáticos con infecciones malaricas submicroscópicas, con persistencia de anticuerpos y pasan desapercibidos por el Programa de Control de Malaria. Si estos individuos realmente son reservorios de la enfermedad, consecuentemente son un foco de infección de personas no inmunes en Puerto Ayacucho por el movimiento poblaciones hacia esta capital. Se sugiere en épocas de menor transmisión el uso de mosquiteros tratados con insecticida a toda la población en riesgo, el rociamiento de interiores con insecticida de acción residual, tratamiento con larvicida en los humedales. Sería interesante diagnosticar a la población de Puente Parhueña por GGE y PCR en Julio- Agosto, mes de máxima precipitación donde hay una baja densidad de Anopheles spp., administrar tratamiento antimalárico a los positivos, con el fin de cortar un posible segundo pico malarico y prevenir sintomatología grave. Sería recomendable además hacer estudios de infección experimental en Anopheles, utilizando muestras de sangre de individuos con infecciones submicroscópicas a Plasmodium ssp, para conocer si éstos individuos representan un reservorio de gametocitos dentro de la comunidad.

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