Se describen las características epidemiológicas generales, junto a algunos aspectos clínico-inmunológicos, de las diferentes formas clínicas de leishmaniasis cutánea en Venezuela. Esto se logró a través de un estudio descriptivo retrospectivo de la base de datos del registro nacional de leishmaniasis en el Instituto de Biomedicina. La información fue analizada con EpiInfo 3.5.1, SPSS 11.0 y Excel. 47.762 casos de las diferentes formas clínicas de leishmaniasis cutánea fueron diagnosticados en el periodo 1988-2007, esto es 2.388 casos por año, con una tasa promedio anual de 10,5 por 100.000 habitantes. Predomina en sexo masculino con una razón de masculinidad que oscila entre 1,2 y 1,8. Casos en todas las edades, con predominio en el grupo de 15 a 24 años, edad promedio de 28 años. En cuanto a la ocupación 24,58 % corresponde a personas del sector agropecuario, seguido de estudiantes (21,40%) y Oficios del Hogar (18,47%). Se han registrado casos en todas las entidades federales, observándose regiones como los estados andinos (Trujillo y Mérida) con tasas superiores a 30 por 100.000 habitantes. La distribución según forma clínica fue: 97,94% (46.778) leishmaniasis cutánea localizada; 0,72% (346) leishmaniasis cutánea intermedia; 1,11% (531) leishmaniasis cutánea mucosa y 0,22% (107) leishmaniasis cutánea difusa. Las características clínicas e inmunológicas estudiadas variaron de acuerdo con las diferentes formas clínicas descritas. En conclusión, se hace una descripción clínico-epidemiológica de la leishmaniasis cutánea americana en Venezuela en base a los datos del registro de casos del Programa Nacional de Control de la Leishmaniasis. Esto sirve de apoyo al desarrollo de futuras investigaciones y para la mejora del propio registro con los consecuentes beneficios que ello puede traer al programa de control.

Palabras clave: Leishmaniasis cutánea, distribuciones estadísticas, epidemiología, sistema de registros, Venezuela.

American cutaneous leishmaniasis in Venezuela: a clinical and epidemiological analysis at a national level and by federal entity, 1988-2007

SUMMARY

The general epidemiological characteristics are described, together with some clinical and immunological aspects of the different clinical forms of cutaneous leishmaniasis in Venezuela. This was accomplished through a descriptive retrospective study of the leishmaniasis national registry database of the Institute of Biomedicine. The information was analyzed with EpiInfo 3.5.1, SPSS 11.0 and Excel. 47,762 cases of different clinical forms of cutaneous leishmaniasis were diagnosed during the period 1988-2007, i.e. 2,388 cases per year, with an average annual rate of 10.5 per 100,000 inhabitants. It is predominant in males, with a sex ratio of between 1.2 and 1.8. There are cases in all ages, with predominance in the 15 to 24 years group, average age 28 years. In terms of occupation, 24.58% are people of the agricultural sector, followed by students (21.40%) and housewives (18.47%). Cases have been registered in all the federal entities, observing regions such as the Andean States (Trujillo and Merida) with rates above 30 per 100,000 inhabitants. Distribution according to clinical form was: 97.94% (46,778) localized cutaneous leishmaniasis; 0.72% (346) intermediate cutaneous leishmaniasis, 1.11% (531) mucocutaneous leishmaniasis and 0.22% (107) diffused cutaneous leishmaniasis. The clinical and immunological characteristics examined varied according to the different clinical forms described. In conclusion, a clinical and epidemiological description is made of the American cutaneous leishmaniasis in Venezuela, based on the data of the register of cases of the Leishmaniasis Control National Program. This serves to support the development of future research and improve the register with the consequent benefits is can bring to the control program.

Unas 350 millones de personas están expuestas al riesgo de contraer la enfermedad en 88 países del mundo, en su mayoría se trata de personas en situación de pobreza en áreas de escasos recursos económicos o con mala distribución de sus riquezas. Se estima una prevalencia de 14 millones de personas y una incidencia anual de aproximadamente dos millones de casos nuevos: 500.000 de leishmaniasis visceral (LV) (el 90% en Bangladesh, Brasil, India, Nepal y Sudán), y 1.500.000 casos de las diversas formas clínicas de leishmaniasis cutánea (LC) (el 90% de ellos en Afganistán, Arabia Saudita, Argelia, Brasil, Perú, Irán y Sudán) (OMS, 2007).

Es una enfermedad con una elevada morbi-mortalidad, según las estimaciones conduce a alrededor de 50.000 muertes al año fundamentalmente en casos de LV y a una carga de morbilidad calculada en 2.090.000 años de vida ajustados en función de la discapacidad, 1.250.000 corresponden a hombres y 840.000 a mujeres. Esta morbilidad representa a nivel mundial una de las más altas entre las enfermedades transmisibles (OMS, 2007).

El impacto de la leishmaniasis sobre los grupos sociales que afecta es difícil de estimar ya que no se disponen de datos objetivos y fiables de su prevalencia e incidencia. La falta de disponibilidad de estos datos se debe a diversos factores: i) Existencia de un programa de atención y control con muchas deficiencias que no llega a las zonas rurales remotas donde se produce la enfermedad y por ello muchos pacientes no son diagnosticados ni reciben atención médica; ii) Deficiencia o carencia de infraestructura (equipos y software) y personal calificado para llevar adecuadamente los registros, inclusive, en ocasiones hasta de los casos que son diagnosticados y tratados, y iii) No es una enfermedad de notificación obligatoria en la mayoría de los países endémicos (sólo lo es en 33 de los 88 países).

En Venezuela hasta 1962 no existía un programa de control y tratamiento de la leishmaniasis, es en ese año que la División de Lepra del antiguo Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS) crea y asume el programa de control de leishmaniasis, por ello se transformó en la División de Dermatología Sanitaria y con esto se comenzaron a llevar los primeros registros de la enfermedad. Este registro se inició con muchas deficiencias dado que la División de Lepra contaba solo con unos pocos servicios con personal capacitado en los estados donde la lepra era endémica, por lo que no se contaba con suficiente apoyo para llegar a todos los focos de leishmaniasis y por lo tanto la mayoría de los pacientes no eran diagnosticados ni reportados. Adicionalmente no se tenía la infraestructura adecuada para llevar un registro de los casos diagnosticados.

En 1971 la División de Dermatología Sanitaria es ascendida a nivel de Instituto Nacional de Dermatología, este se fue ampliando a nivel nacional con la creación de nuevos Servicios Médicos, en los estados donde antes no existían, que pasaron a denominarse Servicios de Dermatología Sanitaria Regionales (SDSR). Esto trajo ciertas mejoras en el registro pero el mismo seguía con muchas deficiencias. Para 1984 el Instituto Nacional de Dermatología obtiene su sede propia y se transforma en el Instituto de Biomedicina (IB) (SAIB, 2009), esto proporcionó bastantes avances al programa de control, se logró crear los SDSR en prácticamente todos los estados e inclusive en aquellos donde los focos endémicos eran muchos se crearon varios Servicios por estado. Simultáneamente, el IB creó una Sección Clínica, un Departamento de Epidemiología y un Departamento de Informática que permitieran un mejor control del Programa de leishmaniasis y un más eficiente y oportuno registro de los casos. Con esto mejoró de forma notable el registro de casos pero sin embargo se mantiene un subregistro importante por diversas razones: i) Persistencia de áreas endémicas sin acceso o con dificultades de acceso a los servicios de salud; ii) Fallas en el sistema de registro de casos, y iii) un número significativo de casos que son diagnosticados y tratados por servicios médicos o centros de investigaciones ajenos al programa de control no son reportados (Rojas, 2004; Torres & Barroeta, 1999).

Otros factores que contribuyen a fallas en el registro y por ende en los cálculos de la prevalencia y la incidencia son: dificultades en el diagnóstico de certeza y las limitaciones que se presenta con el tratamiento.

El objetivo del presente estudio fue el de analizar los datos existentes en el sistema nacional de registro de leishmaniasis y con ello describir sus distintas formas clínicas de acuerdo con sus características epidemiológicas, junto con algunos aspectos clínicos e inmunológicos. Al mismo tiempo detectar posibles fallas intrínsecas en el sistema de registro con la finalidad de mejorarlo.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se utilizaron los datos de población del Instituto Nacional de Estadísticas (MPPPS/INE, 2001). El Instituto Nacional de Meteorología e Hidrología proporcionó los datos de precipitación mensual (INAMEH, 2009). Los datos de analfabetismo se obtuvieron de la Base de Datos Social de la Escuela de Gerencia Social del Ministerio del Poder Popular de Planificación y Finanzas (MPPPF/FEGC, 2009).

Se calcularon tasas de morbilidad por año y promédiales por quinquenios expresadas siempre por 100.000 habitantes.

Se calcularon las razones de masculinidad por año. Igualmente, las proporciones de casos fueron calculadas para los grupos ocupacionales, las diferentes formas clínicas, de las características y localización de las lesiones, leishmanina, del procedimiento diagnóstico (frotis) y en los tipos de tratamientos.

Las tasas por entidad federal de infección fueron determinadas para el total de casos y de acuerdo con las diferentes formas clínicas. Las proporciones de analfabetismo (por quinquenios y formas clínicas) y de la distribución de casos por mes de inicio de la enfermedad fueron estudiadas.

Se estimaron las poblaciones en riesgo por parroquia para el año 2007 de acuerdo con los siguientes criterios: sin riesgo, un caso o ninguno en el periodo 1988-2007 ó tasa inferior a 0,5 x 100.000 habitantes; muy bajo riesgo, entre 2 y 5 casos en el periodo 1988-2007; bajo riesgo, tasas menores o iguales a 10 x 100.000 habitantes con el promedio de casos del periodo 1988-2007; moderado riesgo, tasas mayores de 10 pero menores o iguales a 100 x 100.000 habitantes con el promedio de casos del periodo 1988-2007; alto riesgo, tasas mayores a 100 x 100.000 habitantes con el promedio de casos del periodo 1988-2007.

RESULTADOS

El registro nacional de leishmaniasis reporta un total de 64.843 casos de LCA para el lapso comprendido entre 1970 y 2007. Se aprecia un primer periodo (1970-1982) con indicadores (número de casos y tasas) relativamente bajos y a partir del periodo 1983-1987 la tasa casi se triplica alcanzando 10,27 casos por 100.000 habitantes, manteniéndose más o menos estable en los siguientes 4 quinquenios. La Tabla I presenta estos resultados según tasas promedio de incidencia por períodos.

La distribución según la ocupación se aprecia en la Tabla IV, donde se observó un predominio leve en los trabajos asociados con el sector agropecuario (24,58 %), seguido de estudiantes (21,40%) y oficios del Hogar (18,47%).

La Tabla V muestra la distribución de acuerdo con la entidad federal de infección, este cuadro permite dividir al país en cuatro grupos de estados de acuerdo con la tasa de incidencia promedio de los 20 años. Estados como Trujillo y Mérida presentan tasas 3 a 4 veces superiores a la tasa promedio nacional.

La Tabla VI presenta la distribución según formas clínicas. Existe un predominio franco en todos los quinquenios de la leishmaniasis cutánea localizada (LCL) con pequeñas variaciones entre 97,48 y 98,26 % del total de casos, le siguen las formas de leishmaniasis cutánea mucosa (LCM) (0,78-1,51%), la leishmaniasis cutánea intermedia (LCI) (0,38-1,10%), y la leishmaniasis cutánea difusa (LCD) (0,16-0,28%).

En la Tabla VII se presentan características generales de las lesiones según las diferentes formas clínicas, observándose variaciones de acuerdo con cada una de ellas.

La Tabla IX refleja la distribución de los casos de las diferentes formas clínicas según la entidad federal de infección. Esta distribución pareciera asociar ciertas regiones geográficas con determinadas formas clínicas, así se observa que la mayoría de los casos de LCD se ven en los estados llaneros (Fig. 4).

En la Tabla X, se distribuyen los casos de leishmaniasis cutánea americana según formas clínicas por años para el periodo de estudio 1988-2007.

En la Tabla XI se muestra la población y parroquias, tanto en número como en porcentajes, expuestas a los diferentes niveles de riesgos calculados. Hay que hacer notar que 26,88 % (299/1.114) de las parroquias del país donde habitan el 17,89 % (4.913.087/ 27.458.869) de los habitantes tienen un riesgo asociado de sufrir la enfermedad de moderado a alto. La Fig. 5 muestra la distribución a nivel nacional de las parroquias según su nivel de riesgo.

La Tabla XII muestra los avances que se han logrado a lo largo de estos últimos 20 años en el diagnóstico parasitológico de los casos registrados. Se aprecia que desde comienzos del presente siglo el porcentaje de pacientes registrados con frotis positivo está siempre sobre el 90%.

Finalmente, en la Tabla XIII se aprecian los casos de LCA (número y porcentaje) según tratamiento por año. Es evidente la sustitución del tratamiento tradicional con antimoniales por la inmunoterapia combinada con el paso de los años, tratándose actualmente algo más del 90 % de los casos con este último tratamiento.

DISCUSIÓN

A pesar de todo ésto no deja de ser muy importante tener una visión global de la situación clínico-epidemiológica de la leishmaniasis a nivel nacional y es ese el objetivo fundamental del presente trabajo.

Aunque el primer caso de LCA en Venezuela fue reportado en 1917 (Iturbe & González, 1917), no es sino hasta principios de la década de los setenta, con la creación del Instituto Nacional de Dermatología (1971), que se comienza a tener un registro más o menos regular de los casos que mejora de forma sustancial a partir de 1984 con la creación del Instituto de Biomedicina (IB). La creación de IB no solo conduce a un incremento en el número de casos registrados (casi se triplican, Tabla I) sino que también se mejora la calidad de los registros y se obtienen más datos de cada uno de ellos.

La caracterización clínico-epidemiológica de la LCA en Venezuela se realizó con los datos del registro de los últimos 4 quinquenios (1988-2007) ya que estos representan los datos más sólidos y consistentes del mismo.

En este periodo 1988-2007, las tasas, año a año presentan variaciones cíclicas, ciclos irregulares qué aparentan ser de entre 4 y 8 años (Fig. 1) y que posiblemente este asociados con cambios ambientales. Estas variaciones, cuyo origen es poco conocido y estudiado, se dan por descenso en el número de casos en determinadas zonas del país, por ejemplo lo observado en 1997-98 (Tabla II) se debió a una disminución importante del número de casos en los estados andinos, (Trujillo, Mérida y Táchira) (datos no mostrados).

En términos generales el patrón de comportamiento de la LCA en Venezuela no difiere del visto en otras latitudes. Aquí se asocian dos factores importantes, género (masculino) y ocupación (agropecuaria), que revelan patrones de comportamiento que determinan mayor exposición a los vectores y por lo tanto una mayor incidencia en estos grupos. Del segundo grupo en importancia en cuanto a las ocupaciones, es decir estudiantes, en nuestra realidad y en especial en las zonas rurales es una actividad que se comparte con mucha frecuencia con las propias del trabajo agropecuario. Sería interesante en la ficha de registro de casos considerar la posibilidad de conocer al menos para las personas que son estudiantes y/o dedicadas al oficio del hogar que otras actividades comparten o realizan en su vida cotidiana y con qué frecuencia.

Aunque puede afectar a personas de cualquier edad el riesgo de enfermar se incrementa con los años. Vivir en áreas endémicas implica una exposición permanente a los vectores y el riesgo de sufrir una picada infectante se incrementa con el tiempo que la persona pase en el área. Por ello se ve, en forma de brotes, asociada en ocasiones a grupos de personas que por razones laborales ingresan a focos por tiempo determinado (Beauchamp & Torres, 2001).

La LCA ha sido siempre asociada con pobreza y el analfabetismo es un indicador de esta última. El ser analfabetos limita a los habitantes de áreas endémicas para tener los conocimientos necesarios que le permitan tomar medidas de control que le ayuden a disminuir la probabilidades de infección y en caso de enfermar a seguir las pautas necesarias para alcanzar una curación oportuna y completa. La pobreza también está asociada a déficit en la alimentación lo cual conduce a desnutrición de distintos grados y contribuye en forma negativa en la evolución de la enfermedad, por ello, determinar el estado nutricional de los casos seria un dato de interés para pronosticar la evolución.

Casos de LCA han sido reportados en todas las entidades federales (Tabla V), el cálculo de las tasas por estado permite dividir al país en cuatro grupos o regiones de riesgo de acuerdo con la tasa de incidencia promedio del periodo de 20 años en estudio. Un primer grupo conformado por los estados Trujillo y Mérida con tasas superiores a 30 por 100.000 habitantes, un segundo grupo de estados (Lara, Sucre, Táchira, Cojedes) con tasas de 20 o más pero menores de 30, en tercer lugar los estados Yaracuy, Miranda y Anzoátegui con tasas que son de 10 o más y menores de 20 y finalmente el resto de los estados (quince en total, incluido el Distrito Capital) con tasas inferiores a 10 por 100.000 habitantes. Los estados Delta Amacuro y Nueva Esparta presentan un registro de 4 y 5 casos respectivamente, estos pudieran corresponder a fallas en el registro ya que en ellos hasta el momento no se han descrito focos o áreas donde la enfermedad sea endémica. Se trata de casos que son reportados por el estado pero que su lugar de infección es probablemente otro diferente. Es interesante también resaltar que los estados Lara y Miranda se caracterizan por tener una endemia bastante estable que representa casi un tercio (31,83%) de los casos a nivel nacional para el periodo de estudio.

Al estudiar los casos de LCL de acuerdo con el mes probable de infección, el mayor número de casos aparecen en los primeros meses del año durante la época de sequia (enero-abril), luego van descendiendo hasta alcanzar su mínimo en la época de máximas lluvias (julio-septiembre) (Fig. 3). Esto coincide con las observaciones hechas por Rojas (2004) para el estado Trujillo y es probable que este patrón se repita en otras áreas endémicas. Correlacionar estos datos, especialmente a nivel de focos determinados, con estudios entomológicos seria de gran interés para la comprensión de la transmisión de la enfermedad y para la toma de acertadas medidas de control.

Afortunadamente en Venezuela se tiene un marcado predominio de las formas de LCL con 97,94% de los casos durante todo el período en estudio, llama la atención el incremento del número de los casos de LCI y LCD y la disminución de los casos de LCM en los quinquenios sucesivos (Tabla VI). El incremento de las formas de LCI y LCD se debe al mejor conocimiento que se tiene de las mismas y por lo tanto se están haciendo los diagnósticos con más certeza. En cuanto a la disminución de los casos de LCM muy probablemente esté relacionado con la mayor y mejor accesibilidad que tienen los pacientes a un tratamiento adecuado.

Las características generales de las lesiones varían según las diferentes formas clínicas (Tabla VII). Hay que hacer notar que la ficha de registro no recoge información relacionada con las características de la propia lesión mucosa en los casos de LCM. El tipo de lesión que predomina en todas las formas es la úlcera, con un máximo de 98,96 % de las lesiones de LCL y un mínimo de 66,34 % de las lesiones de LCD. En la LCD 30,69 % de las lesiones son cerradas tipo Placas o nódulos, en las formas de LCI y LCM tienen también cierta importancia las lesiones tipo placas que representen el 9,17 y 5,03 % respectivamente. En cuanto a la localización de las lesiones el predominio general es en zonas expuestas, pero mientras que en la LCL, LCI y LCM el predominio es en miembros inferiores y superiores en la LCD el predominio es en la parte superior del cuerpo, esto es cabeza y cuello (32,62%) y miembros superiores (23,76%). En general para todas las formas clínicas predominan los casos con una o dos lesiones, en especial en los casos de LCM donde este grupo representa el 97,48%. Contrasta con ello que en las formas de LCD casi 11 % de los casos se presentan con de 3 a 9 lesiones.

Las formas clínicas poco frecuentes (LCI, LCM, LCD) ameritan tener una ficha de registro especial que permita recoger la información específica de cada una de ellas, se ven importantes diferencias entre la información que aporta la ficha actual de registro y la obtenida de estudios más específicos realizados con estas patologías (Zerpa & Convit, 2009).

En cuanto al tamaño promedio de las lesiones este varía de acuerdo con el tipo de lesión y la forma clínica. En la LCI, tanto las lesiones ulceradas como las placas presentan un tamaño promedio superior al de las otras formas clínicas, 25,96 y 32,25 mm respectivamente. Para las otras formas clínicas las ulceras, sin duda la forma más frecuente de presentación, tienen un tamaño promedio que oscilan entre 18,19 mm en la LCD y 19,35 mm en la LCL. Las formas nodulares, presentes especialmente en la LCL y la LCD, tienen tamaños promedios inferiores a los de las ulceras, 13,36 y 15,33 mm respectivamente.

La prueba de Montenegro (leishmanina) como procedimiento de apoyo diagnóstico y pronóstico parece ser importante, casi 96 % de los casos de LCL son positivos mientras que en la LCD los positivos no alcanzan al 50 % de los casos. Igualmente los casos hiperreactores (leishmanina > 30 mm) de las formas de LCL deben ser vigilados cercanamente ante la posibilidad de que evolucionen a formas más complejas de LCI o LCM (Tabla VIII).

Al ver la distribución de los casos de las diferentes formas clínicas de infección según la entidad federal (Tabla IX), se aprecian tres tendencias interesantes, por un lado las formas de LCL con amplia distribución a nivel nacional pero que tienden a concentrarse en los estados de geografía montañosa en especial los Andes (Trujillo, Mérida, Lara y Táchira), por otro lado las formas de LCM se distribuyen preferencialmente en estados con pie de monte andino (Barinas y Portuguesa) y en áreas de la Gran Sabana en el estado Bolívar (Macizo Guayanés) y finalmente la formas de LCD se ubican con mayor frecuencia en los estados llaneros centrales (Guárico, Apure y Portuguesa) (Fig. 4). Los estados Lara y Portuguesa actúan como centros de confluencia donde se presentan todas las formas clínicas en proporciones significativas. Indiscutiblemente esto está asociado a la existencia de patrones de transmisión propios de cada una de las formas clínicas y determinados por las condiciones ecológicas de cada una de esas áreas.

Para el 2007 el riesgo de contraer LCA (Tabla XI) era alto o moderado para el 17,89% de la población del país distribuida en el 26,84% de las parroquias en especial aquellas ubicadas en las zonas montañosas (Fig. 5). Este tipo de distribución es debida a que la población más afectada es fundamentalmente de centro poblados pequeños en especial de ubicación rural.

Por otra parte y como ya se había comentado dos elementos son importantes para mejorar el registro de casos: un diagnóstico de certeza y un tratamiento gratuito, accesible, de fácil aplicación y al alcance de todos. El primero nos garantiza que los casos que se están registrando son realmente casos de LCA y el segundo atrae la población afectada a los centros de salud y al acudir para lograr su tratamiento pueden ser fácil y adecuadamente registrados. En este sentido el IB se ha esmerado en entrenar a lo largo de estos últimos 20 años al personal necesario para el diagnóstico a través del frotis directo, logrando que en la actualidad más del 90 % de los casos registrados tengan su diagnóstico parasitológico (Tabla XII).

En cuanto al tratamiento el IB ha logrado el desarrollo de una inmunoterapia que a partir del año 1986 ha ido reemplazando progresivamente el tratamiento tradicional con antimoniales. En la actualidad más del 90% de los casos son tratados con inmunoterapia (Tabla XIII).

El control de una enfermedad depende entre otras cosas de contar con un buen sistema de registro que permita conocer la realidad del problema. El IB desde su creación ha tratado de desarrollar un sistema de registro para la LCA, basado en los conocimientos que se tienen de la enfermedad, sin embargo el mismo aun tiene debilidades que pueden y deben ser mejoradas a la brevedad. La ficha que se emplea para el registro de los casos (Ficha L1) debe ser sometida a una revisión extensa para mejorarla, eliminando aquellas informaciones que se solicitan y que no son necesarias ya que no aportan nada al conocimiento de la enfermedad e incorporando aquellas que no tiene en la actualidad y que si pudieran aporta algo al manejo o control de la misma.

Datos como la procedencia (rural o urbana), presencia de infección secundaria en las lesiones, antecedentes de leishmaniasis previas, detalles específicos acerca del tratamiento recibido (dosis, efectos colaterales, etc.), entre otros, serian datos a considerar para ser incorporados a una nueva ficha.

No existe una ficha de seguimiento de los casos por lo que su evolución se desconoce y detalles tan importantes como la respuesta al tratamiento y su diagnostico definitivo no son registrados. Este último punto es importante ya que casos que ingresan al sistema de registro como LCL pueden evolucionar a formas intermedias (LCI, LCM) e incluso en ocasiones terminar como una LCD.

Finalmente, un acercamiento de todos los grupos de investigación y clínicos que manejan casos de LCA, así como el interés de todos ellos por participar, se hace indispensable para alcanzar un registro de calidad y completo.

AGRADECIMIENTOS

Al Departamento deInformática del Instituto de Biomedicina por su apoyo en el manejo de la base de datos.

REFERENCIAS