Evolución espacial y temporal de la malaria en el municipio Sifontes del estado Bolívar, Venezuela. 1980-2013

1 Servicio Autónomo Instituto de Altos Estudios "Dr. Arnoldo Gabaldon", Ministerio del Poder Popular para la Salud (IAE/MPPS), Maracay, estado Aragua, Venezuela.

RESUMEN

SUMMARY

Key words: epidemiology, Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, hot spot.

Recibido el 29/07/2014 Aceptado el 25/11/2014

Esta región pertenece al área malárica meridional de Venezuela, que incluye los estados Bolívar y Amazonas, situados ambos al sur del país, en la frontera con Brasil, Colombia y Guyana (Gabaldon et al., 1975). Este es un foco meso-endémico de malaria inestable (Snow & Gilles, 2002, Villegas et al., 2011), donde la transmisión ocurre durante todo el año con brotes epidémicos provocados principalmente por factores antrópicos. En efecto, la evidencia indica que la actividad económica principal de la región, la minería aurífera, está estrechamente relacionada con la morbilidad malárica, debido a la fuerte intervención ambiental derivada del uso inadecuado de la tierra, lo cual ocasiona alteración del suelo y la hidrología superficial y crea ambientes propicios para la cría de anofelinos, e induce cambios en el patrón de comportamiento de las especies de anofelinos (Moreno et al., 2000; 2007; 2009). El área ha sido considerada de alto riesgo a malaria donde ésta es considerada una enfermedad ocupacional, debido a su estrecha relación con la mineria (Aché, 1998). Al igual que en otras regiones, la variabilidad de la malaria de esta área, es el resultado de la conjugación de una serie de factores ambientales y sociales tales como clima, vectores, parásitos y poblaciones humanas (Haines & McMichael, 1997; McMichael & Haines, 1997).

De manera concomitante, las estrategias clásicas de control de vectores, fundamentadas en el rociamiento intradomiciliario y las aplicaciones espaciales de insecticidas, han resultado insuficientes para resolver el problema. Esto es debido principalmente al comportamiento exofílico de los vectores, al fenómeno de la resistencia a los insecticidas y a graves problemas operativos en el programa de control (Cáceres, 2011; Molina et al., 1997). Adicionalmente, existen factores sociales propios de las comunidades mineras, tales como la construcción de viviendas provisionales que no poseen superficies adecuadas para el rociamiento, hábitos laborales que exponen a las personas a la picada de anofelinos y alta movilidad. En este trabajo, a partir de la data anual generada por la Dirección General de Salud Ambiental (DGSA, 1936-2000) y la data semanal generada por el Servicio de Vigilancia Epidemiológica de la DSAEB (1995-2013), se hace un análisis retrospectivo de la malaria en el estado Bolívar y el municipio Sifontes durante el lapso 1980-2013, con el objeto de describir sus variaciones temporales y espaciales, con lo cual se pretende aportar nuevos elementos para el diseño de estrategias de control ajustadas a las variaciones de la enfermedad.

El municipio Sifontes del estado Bolívar abarca 24.392 km² y está ubicado en el extremo oriental del estado (lat 6º 00’ - 7º 54’ N, long 60º 44’ - 61º 39’ W). Geopolíticamente está dividido en tres parroquias: Tumeremo al norte, donde se encuentra la capital del municipio del mismo nombre; Dalla Costa en el centro, cuya capital es El Dorado y San Isidro al sur, un conglomerado urbano formado por las comunidades de Las Claritas, Ciudad Dorada y San Isidro (Fig. 1). Este territorio coincide casi en su totalidad con la cuenca del Cuyuní-Yuruarí, formada por la confluencia de los dos ríos y que tiene una extensión de 50.000 km², de los cuales aproximadamente 12.000 se encuentran fuera del territorio venezolano (Fig. 1). Propiamente, se trata de tres cuencas: la del río Yuruarí, la del Cuyuní hasta la confluencia con el Venamo y la del río Botanamo al norte (Hernández, 1987).

El municipio Sifontes se encuentra incluido dentro de la región Colinas, la cual representa una transición entre los ecosistemas de tierra baja y los montanos, con un relieve suave y altitudes inferiores a los 1.000 m, en la cual se distinguen dos subregiones del Escudo Guayanés (Huber & Oliveira-Miranda, 2010). La primera en el norte, denominada Subregión C.2., correspondiente a la parroquia Tumeremo, está conformada por un sistema de colinas y sierras bajas premontanas, caracterizada por una vegetación heterogénea y una pluviosidad media anual que varía entre 1.200 y 2.000 mm. Desde el punto de vista florístico y fisionómico, la cobertura vegetal varía desde bosques siempreverdes húmedos (ombrófilos) hasta bosques ribereños deciduos (caducifolios), alternando con sabanas ralas y vegetación saxícola sobre afloramientos rocosos. La segunda es la Subregión C.3., que cubre al resto del municipio y está conformada por el sistema de sierras bajas y colinas Imataca-Cuyuní, el cual pertenece a la provincia fitogeográfica Guayana oriental, que abarca desde el río Amacuro bajo en Venezuela, hasta el límite entre la Guayana Francesa y Brasil (Berry et al., 1995; Huber, 1995; Huber & Oliveira-Miranda, 2010). Esta subregión está cubierta por diferentes tipos de bosques pluviales muy densos y altos (Huber & Oliveira-Miranda, 2010).

Según la clasificación de Koeppen, referida por Hernández (1987), esta zona presenta un tipo climático de sabana con ocho a nueve meses de lluvia, una temporada lluviosa entre abril y septiembre con un pico en junio y una temporada seca o menos lluviosa entre octubre y marzo, el acumulado anual promedio registrado en el en el decenio 1993-2005 fue de 1.276 mm para el área norte (C.2.) y 1.472 mm para el sur (C.3.), mientras que la temperatura media mensual para el mismo periodo fluctuó entre 22 y 26ºC [Ministerio del Ambiente y Recursos Naturales Renovables (MARNR), 1993-2005]. Desde el punto de vista eco-epidemiológico la zona entra en la categoría de malaria en bosques bajos interiores (Osborn et al., 2004; Rubio-Palis & Zimmerman, 1997). El área se encuentra considerablemente afectada por actividades antrópicas tales como la minería, la explotación maderera y la ganadería, siendo sus principales manifestaciones la disminución de cobertura vegetal, la fragmentación de hábitats, la sedimentación de los ríos, la contaminación mercurial de sus humedales, la erosión del suelo y la destrucción de la hidrología superficial (Rodríguez, 1999).

La Fig. 2 resume la evolución anual de los casos de malaria en Venezuela, el estado Bolívar y el municipio Sifontes entre 1980 y 2013. En el estado Bolívar la malaria se mantiene alrededor de 200 casos durante los tres primeros años. A partir de 1984 el número de casos se eleva abruptamente por encima de 3.000, mostrando desde entonces un comportamiento que refleja claramente dos patrones: un nivel basal endémico representado por aquellos años en los cuales la malaria se mantiene por debajo de 10.000 casos anuales (1993-2003), y un nivel de malaria adicional representado por los años en que hubo brotes epidémicos. El primer brote ocurrió entre 1988 y 1991, cuando se produjo en el estado una epidemia que tuvo en promedio más de 26.000 casos anuales, con un pico superior a 30.000 casos en 1988 y un tope de 23 muertes en 1989. En el decenio 1993-2002 hubo un descenso significativo en la casuística, con un promedio anual ligeramente superior a 7.000 casos, de los cuales en promedio 60,2% correspondió a Plasmodium vivax, 40,8% a P. falciparum y 0,4% a infecciones mixtas (P. vivax + P. falciparum). Durante este periodo se inicio una estrategia de control basada en la coordinación intersectorial mediante un convenio entre la Gobernación del Estado Bolívar, la Corporación Venezolana de Guayana y el entonces Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (= MPPS), lo cual podría haber incidido en el descenso de la casuística. Una segunda epidemia se inicia a partir de 2004 manteniéndose hasta 2013, registrándose en promedio más de 31.000 casos anuales en el lapso, de los cuales en promedio 74,0% correspondió a P. vivax; 26,0% a P. falciparum y menos de 2,0% a infecciones mixtas (DSAEB, 1995-2013). Al final del periodo, el año 2013 el estado Bolívar cerró con 65.980 (86,0%) casos de 76.621 registrados en Venezuela, cifras record para el estado y el país (MPPS, 2013).

En el periodo completo, entre 1980 y 2013, se reportaron en Venezuela 997.884 casos acumulados de malaria, de los cuales 586.350 (58,8%) se originaron en el estado Bolívar (DGSA, 1936-2000; DSAEB, 1995-2013). En ese periodo hubo en el estado un promedio general de poco más de 17.000 casos anuales de malaria, promedio sesgado debido al comportamiento variable de la malaria expuesto anteriormente, lo cual queda evidenciado en los valores del rango y promedios obtenidos por nivel. En el nivel basal endémico se reportaron en promedio 7.769 casos anuales, con un rango que va de 3.682 a 13.146; mientras que en el nivel epidémico hubo en promedio 28.179 casos anuales de malaria, con un rango de 21.340 a 65.980. No obstante, al hacer una revisión exhaustiva de los datos, se revelan algunas particularidades en la evolución de la malaria, que hacen sospechar la existencia de más casos de los reportados en el periodo bajo ínter epidémico que va de 1993 a 2002. Al estratificar por clasificación de casos de este periodo, se evidencia como en los años 1995 a 1998, los casos autóctonos representan sólo una proporción menor del total anual, llegando los casos importados de otros estados del país y del exterior, a alcanzar cifras que van de 36% en 1998 a 65% en 1997, valores que sugieren un manejo espurio de los datos (DSAEB, 1995-2013).

En cuanto a la fórmula parasitaria, hubo en el estado durante el lapso 1980-2013 un promedio anual de 12.010 (66,4%) casos de P. vivax y 4.683 (32,8%) casos de P. falciparum, mientras que los casos mixtos representaron en promedio sólo 1,2% de la casuística total en el periodo. De nuevo, al realizar el análisis estratificando por niveles de malaria, la formula parasitaria en el lapso se altera notablemente, siendo los promedios en el nivel endémico para P. vivax y P. falciparum, 5.091 (62,1%) y 2.731 (38,6%) casos respectivamente, mientras que en el nivel epidémico los promedios se elevan a 23.296 (73,3%) y 8.210 (24,2%) casos para ambas especies, lo cual representa un incremento de 11,2 puntos porcentuales de P. vivax y una disminución de 14,4 para P. falciparum. La relación proporcional de los casos de P. falciparum con respecto al total de los casos, cambia según la condición de la malaria; ésta especie tiende a aumentar cuando hay menos casos y disminuye marcadamente durante las epidemias, tal es el caso del periodo 1983-1987, al comienzo de la serie, cuando los casos de P. falciparum llegaron a ser hasta seis veces más que los de P. vivax, en una casuística siempre inferior a 5.000 casos (Fig. 3). Asimismo, la variación en la proporción interanual de P. falciparum tiende a ser menor que la de P. vivax, por cuanto los incrementos y decrementos de P. falciparum son menos bruscos, con excepción del periodo señalado, 1983 a 1987, cuando la proporción de esta especie supero la cifra de 50% del total de los casos, alcanzado un pico de 84% durante 1984. Entre los años 1980 a 2013, se reportaron 264 muertes por malaria, distribuidas en un rango de una a 26 personas fallecidas por año, estas últimas en el año1998 (DGSA, 1936-2000; DSAEB, 1995-2013).

La evolución de la malaria anual en el municipio Sifontes en el lapso 1980-2013 mostrada en la Fig. 2, sigue un patrón muy similar al observado para el estado Bolívar (DGSA, 1936-2000; DSAEB, 1995-2013). La casuística en el municipio salta de tres casos (1,4%) en 1982 a 391 (61,0%) en 1983, pasando a 2.855 (77,5%) casos al año siguiente. La primera epidemia se produce en el lapso 1988-1991, con un pico en el primer año de 20.070 casos, generándose en promedio 16.141 casos anuales en el lapso. La segunda epidemia se produce en 2004, cuando la casuística salta de 5 a 15.000 casos, manteniéndose así hasta 2008 con un promedio de 13.850 casos anuales en el lapso. Nuevamente, en 2009 hay un incremento importante con un registro de 19.408 casos, generándose en promedio 28.656 casos anuales durante el último quinquenio (2009-2013), contra 13.850 reportado en el quinquenio anterior (2004-2008), lo que representa un incremento de 2,7 veces en el quinquenio, cerrando el año 2013 con un pico histórico para el municipio de 42.981casos, según la data del estado Bolívar (Fig. 2). No obstante, según la data del MPPS (2013), adicionando los casos de malaria diagnosticados en otros lugares del país procedentes de Sifontes, para este año hubo en el municipio 46.610 casos, para un total de 65.980 en el estado, representando esto 70,6% de la malaria del estado y 60,8% del país. El acumulado en el estado Bolívar en el quinquenio 2009-2013 fue de 219.636 casos de malaria, de los cuales 147.773 (67,3%) fueron reportados por el municipio Sifontes, distribuidos en 102.767 (69,5%) para la parroquia San Isidro, 38.696 (26,2%) para la parroquia Dalla Costa y 6.310 (4,3%) para la parroquia Tumeremo. Durante 2013 la parroquia San Isidro, incluyendo los casos diagnosticados en otros estados, reportó 33.385 casos, 71,6% de la malaria del municipio y 50,6% de la del estado, mientras que Dalla Costa reportó 11.881 (25,5%) casos (MPPSS, 2013). Espacialmente la malaria en el municipio se distribuye a lo largo de los ejes fluviales y caminos, fundamentalmente en las parroquias San Isidro y Dalla Costa, pero en los últimos cinco años las localidades con mayor prevalencia de malaria se han concentrado en el área de Las Claritas, un área muy pequeña de la parroquia San Isidro, dedicada exclusivamente a la minería aurífera, convirtiéndola en el foco caliente más importante en Venezuela (Fig. 4).

En cuanto a la casuística por especie de plasmodio en el municipio Sifontes, durante el lapso 1995-2013, se reportaron 100.715 (44,4%) casos acumulados de P. vivax, 27.267 (12.0%) casos de P. falciparum y 2.408 (1,1%) de infecciones mixtas. En este lapso la proporción anual promedio para P. vivax y P. falciparum fue de 66,4% y 32,8% respectivamente, mientras que los casos mixtos representaron sólo 1,2 % de la casuística anual en el municipio (DSAEB, 1995-2013). A partir de 2003 se comenzaron a reportar en el municipio casos de P. malariae, contándose 219 casos hasta 2010, con un rango que va de 1 a 53 por año, mientras que en el estado Bolívar se reportaron 243 entre 2001 y 2010 (DSAEB, 1995-2013).

La serie de tiempo anual, permite ver un claro patrón de comportamiento de la malaria en el municipio, que está definido por periodos epidémicos seguidos de periodos inter-epidémicos intercalados (Fig. 2). La tendencia y la diferencia marcada en la casuística entre los dos periodos en el municipio, se puede apreciar con más facilidad al graficar la serie mensual de malaria en el lapso 1995-2013 (Fig. 5). La serie mensual evidencia con mayor exactitud el patrón endemo-epidémico de la malaria en el municipio caracterizada por agudos picos mensuales, y confirma la tendencia de los últimos años a un pronunciado incremento a partir del año 2004, el cual se ha acelerado en los últimos cuatro años y la cual ajusta bien a una línea de tendencia exponencial. En esta serie, el primer pico mensual se presenta en enero de 2005 con 2.421 casos, el segundo pico más elevado superó los 3.000 casos y ocurrió en septiembre de 2009, luego entre mayo y agosto de 2011 la malaria se mantuvo siempre por encima de 3.000 casos con un pico en junio cuando alcanzo la cifra de 3.725. Este evento fue un preludio del pico epidémico que se dispara a partir de noviembre de 2011, cuyo pico supero los 6.000 casos en enero de 2013 (Fig. 5). Esta situación se sostuvo durante todo el año 2013 con un promedio cercano a 5.000 casos mensuales. Sin embargo, tanto la serie anual como la serie mensual, grafican un perfil endemo-epidémico de la malaria en el municipio con bajadas y subidas abruptas, si bien la tendencia en los últimos años es al incremento. Al realizar una estratificación temporal del promedio mensual de los casos acumulados de malaria en el lapso 1990-2013, separando los años epidémicos (1990-1991 y 2004-2013) de los no epidémicos (1992-2003), se confirman los dos niveles epidemiológicos diferentes, el basal y el epidémico, derivados de las diferencias en los promedios mensuales de malaria de los años en que hubo epidemia con respecto a los demás años de la serie (Fig. 6). El periodo de malaria basal es aquel cuyos valores mensuales promedio fluctúan entre 200 y 400 casos aproximadamente, mientras que en el periodo epidémico están entre 1.600 y 2.000 casos mensuales. En promedio hubo 1.078 casos mensuales de malaria en el lapso completo, 285 en el nivel basal y 1.872 en el nivel epidémico, lo cual representa un incremento de 6,7 veces durante las epidemias de malaria. En cuanto a la relación de la casuística mensual de malaria con la lluvia en el municipio mostrada en la Fig. 6, el análisis de correlación de Pearson (Statistica for Window, 1996), demuestra la ausencia de correlación significativa entre ambas variables para el nivel basal (R = 0,41, P= 0,78) y para el nivel epidémico (R = 0,41; P = 0,32).

Al observar la curva de evolución de la malaria en Venezuela esta parece estar estrechamente relacionada con fenómenos políticos y socioeconómicos nacionales y mundiales. La historia de la malaria en Venezuela claramente puede dividirse en tres etapas: la primera de 1936 a 1945, desde fundación de la Dirección de Malariologia hasta el fin de la Segunda Guerra Mundial y la aparición del DDT, durante la cual se establecen las bases de la campaña de erradicación y se logran avances importantes, a pesar de las elevadas tasas de morbilidad en los llanos y región central del país (Gabaldon, 1949; Bouma & Dye, 1997); la segunda entre 1945 y 1970, marcada por la consolidación y el éxito de la campaña de erradicación, durante la cual se registra una caída drástica de la morbilidad y mortalidad nacional por malaria (Gabaldon, 1969; Gabaldon et al., 1975; Bouma & Dye, 1997); y la tercera, desde 1970 hasta el presente, la cual coincide con una etapa de desmejoramiento socioeconómico sostenido y progresivo del país. Esta situación trajo como consecuencia el aumento de las migraciones hacia el sur del rio Orinoco y el comienzo de las explotaciones de minerales preciosos en esta área, principalmente oro y diamantes, y el resurgimiento de la malaria en el país.

Al analizar la evolución anual de la malaria en el estado Bolívar, lo primero que se evidencia en los datos es que a partir de 1983 la malaria en el estado depende en gran medida de la malaria generada en el municipio Sifontes, excepto en el periodo 1993-2002, cuando el estado Sucre tenia la incidencia más elevada del país (Cáceres, 2011). En términos proporcionales la malaria producida por el municipio Sifontes en ese lapso, supera ampliamente toda la malaria producida por el resto de los municipios del estado en conjunto. Al revisar la distribución espacial de los casos de malaria en los diez municipios del estado Bolívar, se observa que entre 1990 y 2013 más de la mitad de la malaria acumulada se produjo en el municipio Sifontes, particularmente en la parroquia San Isidro. Esta distribución demuestra claramente la naturaleza focal de la enfermedad en el estado, probablemente condicionada por factores humanos y ambientales, confirmando la hipótesis de que el patrón espacial de la malaria es heterogéneo y de naturaleza focal, lo que a la vez condiciona la aparición de nuevos focos (Grillet et al., 2009). Situaciones similares han sido descritas en Perú, donde se reportaron brotes de malaria en la jungla norte asociados a los patrones de movimiento de los comerciantes de madera, en el sur vinculados a la extracción de oro, y en la costa a la producción de arroz debido a deficiencias en el drenaje de los sistemas de irrigación (Chowell et al., 2009). En el caso del municipio Sifontes, ha sido suficientemente documentado que la malaria está claramente asociada a la minería artesanal de oro, actividad que combina la presencia de personas susceptibles provenientes de áreas no endémicas, presencia de mosquitos vectores y alteración medioambiental (Aché, 1998; Cáceres, 2011; 2013; Moreno et al., 2000; 2007).

La serie de tiempo mensual de malaria en el lapso también revela el carácter endemo-epidémico de la enfermedad en el municipio. El perfil de la malaria aquí, definido por periodos epidémicos de picos abruptos, seguidos de largos periodos inter-epidémicos intercalados, es el característico de una zona de malaria inestable de baja endemicidad (Bruce-Chwatt, 1980). La endemicidad de la malaria en esta área se establece en 1983, debido a factores socioeconómicos ligados a la explotación artesanal de oro, lo cual provoca la migración masiva de personas de diferentes lugares del país hacia esta zona, muchos de ellos provenientes de otras regiones endémicas del país y del exterior, lo que constituye un ejemplo de cómo los factores demográficos de las poblaciones humanas juegan un rol determinante en la transmisión de la malaria (Bouma, 2003; Chaves, 2007; Hay et al., 2002; Shanks et al., 2005). En esta zona se ha configurado un foco de malaria muy particular, propio de áreas de frontera económica donde el factor humano es preponderante sobre el factor ambiental o climático, de tal manera que, tal como lo demuestran los resultados de correlación en este trabajo, los casos no necesariamente están relacionados con la lluvia, a diferencia de la malaria del norte del rio Orinoco antes de 1945, la cual presentaba una marcada estacionalidad, claramente asociada a los picos de lluvia, y en menor grado la de los estados Amazonas y Sucre (Gabaldon, 1949; Bouma & Dye, 1997; Grillet et al., 2014). Esta situación coincide con lo que Gabaldon (1969, 1971), definió como malaria inaccesible o inabordable, configurado por poblaciones humanas tales como mineros e indígenas, cuyas principales características son la alta movilidad, la carencia de residencia fija y viviendas provisionales e incompletas construidas con materiales perecederos que los exponen a la picada de los mosquitos; por lo tanto, la malaria se debe más a aspectos culturales que a factores entomológicos o ambientales (Gabaldon, 1969; Gabaldon et al.,1975).

La observación de la evolución de la malaria en el municipio Sifontes, evidencia la existencia de dos niveles epidemiológicos, un nivel basal no epidémico representado por aquellos años en los cuales la malaria se mantiene alrededor de 300 casos mensuales y un nivel epidémico, con años en los que el promedio mensual esta alrededor de 2.000 casos. El comportamiento endemo-epidémico de la malaria en esta zona pudiera estar relacionado con el concepto de malaria adicional definida por Gabaldon (1949), como la malaria producida por vectores que se reproducen en habitats creados por el hombre, en adición a la malaria basal producida por vectores que se reproducen en criaderos de origen natural. En esta área, los criaderos artificiales, y en consecuencia la malaria adicional, pueden estar siendo generados por la alteración del paisaje y de la hidrología superficial ocasionada por la actividad minera que se inicia a principios de la década de los 80’s. Esta actividad, que se ha incrementado desproporcionadamente en la última década, ha propiciado la aparición de charcas y lagunas con características adecuadas para la reproducción de An. darlingi el principal vector de malaria en este foco, y otras especies oportunistas adicionales tales como An. albitarsis s.l. y An. nuneztovari s.l. (Moreno et al., 2000; 2004; 2007). Sin embargo, la existencia de criaderos adicionales no explica por sí sola la situación de malaria; esta condición ambiental, combinada con factores climáticos y las migraciones humanas temporales y compulsivas ocasionadas por las actividades mineras llamadas bullas, origina una malaria adicional en forma de brotes epidémicos que caracterizan el perfil epidemiológico de la malaria en este foco. Este fenómeno se ve reflejado en el perfil de la serie de tiempo mensual (Fig. 5), cuyos picos epidémicos no son cíclicos, lo que sugiere que hay factores antrópicos que alteran la forma cíclica característica del perfil endemo-epidémico; por tal motivo, la malaria en esta zona ha sido catalogada como una enfermedad ocupacional (Aché, 1998).

En cuanto a la casuística de malaria por especie de Plasmodium, en el área coexisten las tres especies de parásitos humanos que hay en América, con una clara predominancia de P. vivax con respecto a P. falciparum. La proporción promedio de P. vivax es de 60% en condiciones de malaria basal, pero durante los brotes epidémicos la proporción de esta especie aumenta a 70%, lo cual significa que las epidemias ocurren a expensas de P. vivax. La otra especie de parásito, P. malariae tiene una presencia marginal en el área, entre 1990 y 2000, solo cinco casos de esta especie fueron diagnosticados en el estado Bolívar, todos ellos considerados importados del estado Amazonas y de Guyana. En 2001 Pacheco et al. (2001) reportaron la aparición de seis casos autóctonos en el municipio Sifontes, y desde entonces se diagnosticaron 219 casos hasta 2011 (DSAEB, 1995-2013). Posiblemente debido a que la mayoría de los casos de esta especie son asintomáticos y a las bajas parasitemias detectadas, es muy probable que la baja casuística reportada en Sifontes sea debida a fallas en el diagnóstico, tal como ha sido reportado por Magris et al. (2007a) en el Alto Orinoco, estado Amazonas. En general, la prevalencia de esta especie es baja en casi todos los focos donde ha sido reportada, estando en el municipio Sifontes siempre por debajo de 0.1%; sin embargo, Magris et al. (2007b) reportaron una prevalencia de 17% en el municipio Alto Orinoco del estado Amazonas. Plasmodium malariae es una especie de zonas boscosas acerca de la cual se sabe muy poco en cuanto a su prevalencia real y su dinámica de transmisión, requiriéndose de mayor investigación al respecto, debido a que las infecciones por esta especie parecieran estar incrementándose en diversas áreas de su distribución geográfica en la cuenca amazónica (Galardo et al., 2007; Magris et al., 2007a; Pacheco et al. 2001). Sobre su dinámica vectorial, Galardo et al. (2007) reportaron tasas de infección de P. malariae inferiores a 1,0% en varias especies de mosquitos, mientras Magris et al. (2007a) reportaron 25,0% de An. darlingi positivo a proteína circumesporozoíto de P. malariae en el estado Amazonas.

La estacionalidad de la malaria ha sido descrita como la acumulación de la mayoría de los casos en unos pocos meses, y que ocurre en áreas donde la transmisión tiene un comienzo y un final en el lapso de un año, definiéndose picos estacionales de malaria usualmente asociados a factores ambientales (Roca-Feltrer et al., 2009). Desde este punto de vista, hay sitios que no presentan estacionalidad, sitios con leve estacionalidad y otros con marcada estacionalidad. Según Roca-Feltrer et al. (2009), en los sitios sin estacionalidad, 50% de la malaria ocurre en seis meses del año, mientras que en los sitios de marcada estacionalidad 75% de los casos de malaria ocurren en el mismo lapso o menos; en el caso del municipio Sifontes, los casos están uniformemente distribuidos durante todo el año, sin acumulaciones y sin diferencias notables entre las estaciones del año. Esta distribución uniforme de la casuística de malaria a lo largo del año representa una contradicción, ya que según Smith et al. (1993), esta es una característica de sitios donde hay altas tasas de transmisión, y donde en consecuencia la prevalencia de malaria no varía por estación. En este sentido, según Roca-Feltrer et al. (2009) las zonas de alta transmisión son aquellas que tienen tasas entomológicas de inoculación (TEI’s) superiores a 100 picadas infectivas por persona por año (pipa), mientras que Griffin et al., (2010) han descrito zonas de alta transmisión en África cuyas TEI’s varían entre 586 y 675 pipa. En el caso del municipio Sifontes fue reportada una TEI de 4,2 pipa (Moreno et al., 2009), similar a la de 3,0 pipa reportada por Griffin et al. (2010) para una zona de baja transmisión. Esta contradicción puede ser explicada al considerar que, si bien la abundancia de An. darlingi es muy baja, las tasas de infección reportadas por Moreno et al.. (2009) para el municipio son similares a las reportadas para el municipio Alto Orinoco, un área considerada de alta transmisión (Magris et al., 2007a). Esto también significa, que debe haber otros factores diferentes a las tasas de transmisión que expliquen la elevada prevalencia de malaria en el municipio, tales como la concentración de grandes grupos de personas en áreas muy pequeñas por mucho tiempo.

Las características espaciales y temporales de la malaria en el municipio Sifontes, lo configuran como el foco más importante en Venezuela, ya que reúne todas las condiciones epidemiológicas, ambientales, climáticas y sociales descritas por Grillet et al. (2009) para un foco caliente en el cual se está originando constantemente malaria durante todo el año. Si bien en este trabajo solo se hace un análisis descriptivo de la malaria en el municipio Sifontes, constituye una aproximación valida y necesaria que resume su evolución desde que aparecieron los primeros casos en el estado Bolívar en 1980 hasta el año 2013. En este se describe el perfil endemo-epidémico de la malaria en el estado Bolívar y el municipio Sifontes y se resaltan sus principales características, como la carencia de estacionalidad y la existencia de dos niveles epidemiológicos, uno basal y el otro adicional, ligado este último a la minería. Asimismo, el trabajo revela la naturaleza focal de la enfermedad y la predominancia de factores antrópicos por encima de variables entomológicas y ambientales. También demuestra, como a partir de 1983 gran parte de la malaria en Venezuela depende de la malaria generada en el estado Bolívar, y esta a su vez de la del municipio Sifontes, lo cual constituye unos sus principales aportes, dada la importancia de este hecho en la toma de decisiones y la implementación de planes de control eficaces y eficientes.

Los autores declaramos que no se presentó ningún conflicto de intereses durante la realización del presente trabajo.

A la Dirección de Salud Ambiental del Estado Bolívar por el suministro de la data epidemiológica de malaria regional y nacional correspondiente al periodo de estudio. Este trabajo fue posible gracias al financiamiento parcial del Servicio Autónomo Instituto de Altos Estudios "Dr. Arnoldo Gabaldon" y del Inter-American Institute for Global Change Research (CRN-048).

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