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Introducción
En la dentición primaria, el tratamiento de la necrosis pulpar representa uno de los grandes desafíos en la práctica clínica debido a la complejidad microbiológica y de los conductos radiculares, tiempo de trabajo clínico y necesidad de cooperación por parte del paciente. Adicionalmente, el proceso de reabsorción radicular dificulta el diagnóstico y el establecimiento de la longitud de trabajo, así como el proceso de preparación químico-mecánico.1
Para el tratamiento pulpar no vital de dientes primarios diagnosticados con pulpitis irreversible o necrosis pulpar, la Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD) recomienda la pulpectomía y la obturación de los canales radiculares con una pasta idealmente con propiedades antimicrobianas, radiopaca, biocompatible y que se reabsorba al mismo tiempo que las raíces de los dientes primarios2. Desde 1930, la pasta a base de óxido de zinc y eugenol (OZE) ha sido ampliamente utilizada en odontopediatría. La revisión sistemática de Barcelos et al., mostró que el éxito clínico y radiográfico del OZE varía del 85% hasta el 100%3. A pesar de ser un material biocompatible, radiopaco y con propiedades antimicrobianas, requiere preparación químico-mecánica, presenta una lenta tasa de reabsorción e inhibe la polimerización de monómeros de metacrilato y resinas compuestas4.
En la guía clínica de terapia pulpar para dientes primarios y permanentes jóvenes publicada en 2022, la AAPD incluyó por primera vez la técnica de esterilización y reparación residual (LSTR, por su sigla en inglés), como una alternativa terapéutica para dientes primarios diagnosticados con pulpitis irreversible o necrosis pulpar2. Con esta técnica no se requiere instrumentar mecánicamente los canales radiculares. En su lugar, y después de haber removido el tejido pulpar de la cámara, se coloca una pasta a base de antibióticos para promover la desinfección o esterilización del sistema de conductos radiculares2. Entre las opciones disponibles se encuentra una pasta compuesta por cloranfenicol, tetraciclina y óxido de zinc y eugenol (Pasta CTZ)5. Los estudios publicados hasta el momento, han demostrado que la Pasta CTZ tiene efecto antimicrobiano contra Streptococcus aureus, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Bacillus subtilis, y Candida albicans5. En adición, presenta biocompatibilidad semejante al hidróxido de calcio6, no promueve cambios en las células sanguíneas alveolares7 y no se considera como factor de riesgo para defectos del desarrollo de esmalte en dientes permanentes8. En un estudio clínico aleatorizado, Moura et al., compararon la efectividad de la técnica LSTR con Pasta CTZ versus la pulpectomía con óxido de zinc y eugenol. A los 12 meses de seguimiento los autores no observaron diferencias entre los grupos, siendo que el éxito clínico y radiográfico fue del 70,5% y 72,7%, respectivamente.1
Frente a este contexto, el objetivo de este caso fue reportar el uso de la pasta CTZ en un molar primario diagnosticado con necrosis pulpar y absceso periodontal agudo.
Reporte de caso
Paciente sintomático de 9 años, de sexo femenino, que asistió en marzo del 2021 al servicio de odontopediatría de la IPS CES Sabaneta (Antioquia) en compañía de su madre, relatando dolor espontáneo asociado al diente 75. La paciente y la madre no refirieron antecedentes médicos o sistémicos de importancia. Con respecto a los antecedentes odontológicos, la paciente recibió tratamiento de promoción y prevención en salud bucal, operatoria y exodoncias por caries dental.
Al examen estomatológico se encontraron estructuras en normalidad (mucosa de los labios, yugal y alveolar, surco vestibular, lengua, paladar duro y blando, carrillos, piso de la boca, frenillos, área amigdalina, conductos salivares y zona orofaríngea). Al examen intraoral se observó dentición mixta tardía y lesión de caries activa y cavitada en el diente 75 y absceso periodontal agudo con fistula (Figura 1). Al examen oclusal se observó relación molar Clase I bilateral, Overbite del 50%, Overjet de 4 mm entre dientes 21-41 y líneas medias dentales coincidentes.
Figura 1 Aspecto clínico de segundo molar inferior izquierdo primario con lesión de caries activa y cavitada y absceso periodontal agudo. Marzo 2021.
En la radiografía periapical se observó imagen radiolúcida localizada en la corona con extensión hasta la cámara pulpar, asociada a lesión en la región de furca, aumento del espacio del ligamento periodontal en mesial y disminución de altura ósea en distal (Figura 2).
Con base en el cuadro clínico presentado por el paciente se planteó la siguiente pregunta: ¿en un segundo molar primario con necrosis pulpar y absceso periodontal agudo, el tratamiento endodóntico no instrumentado (técnica LSTR con pasta CTZ) presenta igual o mayor éxito clínico y radiográfico que el tratamiento con óxido de zinc y eugenol?
El objetivo principal del plan de tratamiento fue eliminar los signos y síntomas de la necrosis pulpar y restaurar el diente 75, para así, evitar alteraciones en el recambio dental y perdida de espacio.
El plan de tratamiento fue dividido en dos fases. En la primera fase (urgencia) se realizó el tratamiento pulpar del diente 75. Se inició con la aplicación de anestesia local y bloqueo mandibular en el lado izquierdo con lidocaína 2% con epinefrina 1:800,000.
Luego se realizó el aislamiento absoluto del campo operatorio usando la grapa #4 (Golgran, Brasil), dique de goma y arco de Young. Se removió tejido cariado con fresa esférica en alta velocidad hasta llegar a la cámara pulpar; se removió el techo de la cámara pulpar y se encontraron los tres canales radiculares (mesiovestibular, mesiolingual y distal). La cámara pulpar se irrigó con solución salina y se secó con bolitas de algodón estéril. La Pasta CTZ (125 mg de cloranfenicol, 125 mg de tetraciclina e 250 mg de óxido de zinc) se manipuló con eugenol y se colocó en la cámara pulpar y se aisló del medio bucal con una fina capa de gutapercha (Maillefer, Switzerland). El diente se restauró temporalmente con cemento de ionómero de vidrio de alta viscosidad (Ketac Molar Easy Mix, 3M Espe, Estados Unidos). Una semana después, la restauración temporal de cemento de ionómero de vidrio estaba parcialmente satisfactoria con fractura en el margen, sin afectar el sellado del tratamiento endodóntico. Clínicamente también se observó ausencia de absceso periodontal y el paciente no relató sintomatología dolorosa, por lo cual se decidió restaurar el diente de manera definitiva con una corona de acero inoxidable (3M ESPE, Estados Unidos) (Figura 3).
Figura 3 a) Situación clínica inicial; b) aislamiento absoluto; c) remoción de tejido cariado con fresa redonda de alta velocidad hasta llegar a cámara pulpar; d-e) preparación de pasta CTZ con eugenol; f) pasta CTZ con consistencia similar a una pasta de dientes; g) aplicación de la pasta CTZ a la cámara pulpar; h) selle de la obturación con gutapercha (Maillefer, Switzerland); i) restauración temporal con ionomero de vidrio (Vitremer, 3M, ESPE, Estados Unidos); j) restauración definitiva con corona de acero inoxidable (3M, ESPE, Estados Unidos).
La segunda fase (mantenimiento) consistió en consultas periódicas programadas cada 2 meses. El examen clínico completo incluyó valoración de tejidos blandos, tejidos duros, control de placa dentobacteriana, profilaxis profesional, aplicación de barniz con floruro de sodio al 5% y fosfato tricálcico (Clinpro, 3M, Estados Unidos), refuerzo de las orientaciones dietéticas / higiene bucal, así como el seguimiento del tratamiento pulpar y restauración del diente 75. A los 8 meses de seguimiento, la restauración del diente con corona de acero estaba satisfactoria clínicamente sin necesidad de reintervención y sin signos ni síntomas de patología pulpar. En la radiografía periapical se observó imagen radiomixta en la región de furca compatible con hueso alveolar, adecuado espacio del ligamento periodontal y altura ósea en mesial y distal (Figura 4 y Figura 5).
Discusión
Este artículo presenta el reporte de caso sobre el uso de técnica LSTR con pasta CTZ en un segundo molar primario diagnosticado con necrosis pulpar y absceso periodontal agudo.
En 2022, la Academia Americana de Odontología Pediátrica incluyó en sus guías clínicas la técnica LSTR como una alternativa para el tratamiento pulpar no vital2. Aunque el uso de este tipo de técnicas se remonta hacia finales de la década de los años cincuenta, recientemente ha motivado el interés de clínicos e investigadores debido al enfoque biológico y a los contundentes resultados clínicos y radiográficos.1,9
La biocompatibilidad es la capacidad de un material que al contacto con un tejido promueve una respuesta biológica adecuada con reacción inflamatoria mínima. En este sentido, Lima et al., realizaron un estudio animal con ratones para evaluar la biocompatibilidad expresada en formación de fibras de colágeno, espesor de tejido e infiltración de células inflamatorias6. Los investigadores utilizaron implantes subcutáneos que contenían Pasta CTZ, pasta de hidróxido de calcio, o ninguna sustancia (grupo control negativo). A los 7 días todos los grupos presentaron un infiltrado inflamatorio agudo severo; a los 21 días, hubo disminución de la inflamación en el grupo de la Pasta CTZ; y después de 63 días, se observó infiltrado inflamatorio crónico leve en el grupo de la Pasta CTZ e hidróxido de calcio6. Adicionalmente, en los grupos experimentales se evidenció una disminución significativa en la densidad de las fibras colágenas6. El grosor promedio del tejido, la longitud del perímetro y el área en contacto también disminuyeron durante los períodos experimentales en todos los grupos. De acuerdo con los autores, estas reacciones soportan la biocompatibilidad de la Pasta CTZ6. De acuerdo con Moura et al., la Pasta CTZ no induce una reacción inflamatoria crónica, por el contrario, promueve eventos celulares relacionados con la reparación residual ayuda a controlar la infección después del tratamiento7. Aunque la correlación de los resultados de los estudios in-vitro y el reporte de este caso debe ser cuidadosa, creemos que la biocompatibilidad de la Pasta CTZ favoreció los efectos terapéuticos evidenciados por la ausencia de movilidad dental, reparación tisular a nivel de la furca y del espacio del ligamento periodontal, sumado a la ausencia de sintomatología o signos de dolor, inflamación o infección. Estas observaciones, coinciden con el estudio de Moura et al., en 2016 en el que reportaron un éxito clínico y radiográfico del 100% y 93%, respectivamente.9
Desde 1930, el óxido de zinc y eugenol ha sido el material de elección para la terapia pulpar de dientes primarios con necrosis pulpar. Este material es biocompatible, radiopaco y presenta propiedades antimicrobianas. Aunque el tratamiento endodóntico con este material ha presentado buenos resultados clínicos y radiográficos, la revisión sistemática de Samaïl-Faugeron et al., concluyó que hasta el momento no existe evidencia científica suficiente que soporte la superioridad/ efectividad de un material o técnica sobre otro.10
La presencia de tetraciclina en la Pasta CTZ puede generar preocupación con respecto a sus efectos adversos en niños. Aunque la AAPD recomienda usar pastas sin este medicamento, Moura et al., aclaran que, dicha afirmación carece de soporte científico considerando que la infección endodóntica es localizada, la cantidad de Pasta CTZ utilizada es pequeña y que, hasta el momento, no hay reportes en la literatura que demuestre la difusión sistémica de medicamentos usados en molares primarios1. Adicionalmente, los efectos adversos también dependen de las proporciones y vehículos utilizados1. En este reporte de caso, se utilizó la Pasta CTZ en un paciente de 9 años, por lo tanto, la corona del segundo premolar inferior ya se encontraba formada, minimizando posibles riesgos de pigmentaciones. Souza et al., encontraron que la probabilidad de ocurrencia de defectos del desarrollo del esmalte en dientes permanentes fue menor cuando el diente primario fue tratado con Pasta CTZ (OR= 2,43), en comparación con la exodoncia (OR= 3,53)8. De esta manera, los DDE están relacionados con el proceso de inflamación e infección propios de la necrosis pulpar y no con la terapia endodóntica.8
Conclusión
La técnica LSTR con pasta CTZ mostró ser una alternativa terapéutica efectiva para el tratamiento de la necrosis pulpar en un molar primario, evidenciada por el alivio de la sintomatología infecciosa, integridad dental y periodontal y reparación recidual a nivel de la furca y del periápice.
