Introducción

Actualmente ha incrementado el interés por la salud oral de los niños, debido a esto las posibilidades del diagnóstico temprano de ciertas patologías como son los dientes supernumerarios es posible¹. Los dientes supernumerarios son dientes extras a la fórmula dental (20 dientes en la dentición primaria y 32 en la permanente). Pueden presentarse de forma unilateral o bilateral. De acuerdo a su ubicación a nivel de la línea media en el maxilar se las denomina, mesiodens, paramorales ubicados entre el primer y segundo molar y distomolares ubicados en la zona posterior al tercer molar. Su morfología es variada, presentándose de forma cónica, tuberculada, forma de incisivo, suplementario, o rudimentario; siendo en la zona de los incisivos centrales superiores los de mayor prevalencia. Se pueden presentar solos, o en pares, invertidos, o no erupcionados, se les puede observar como un diente pequeño con raíz corta y corona en forma de cono. En cuanto a la prevalencia esta oscila entre, el 0,3 al 3,8% de los cuales un tercio corresponde a casos de mesiodens.^2,3

La etiología no está definida con exactitud, sin embargo, se postula tres teorías, la duplicación de la lámina dental, dicotomía del germen dentario, y la unión de factores genéticos y ambientales^3-5. La presencia del mesiodens puede tener consecuencias como: retardo en la erupción dental, erupción ectópica, apiñamiento, mal posición, diastema interincisal, alteraciones dentales y periodontales y estéticas, además se describen complicaciones en la cavidad nasal y la formación de quistes foliculares.^6-8

Por otro lado, se sospecha de la presencia de un mesiodens incluido, al existir retraso en la erupción dental de los incisivos centrales superiores, erupción ectópica de uno o ambos incisivos, presencia de diastema interincisal, a la vez también puede producir protuberancia en la mucosa vestibular o palatina permitiendo que este pueda ser palpado, generalmente su diagnóstico se realiza mediante el uso de radiografías, ya sea panorámica o periapical.^5,9,10

El diagnóstico y tratamiento oportuno, es de gran importancia ya que permitirá evitar complicaciones a futuro, la extirpación quirúrgica ha sido a menudo objeto de debate, existen dos tipos de tratamiento^10-12. El primero cuando el mesiodens no afecta a otras estructuras y la extracción podría causar daño a estructuras adyacente¹³, realizando un seguimiento clínico y radiográfico; y la segunda, la extracción del mesiodens en el caso de causar alteraciones a las estructuras adyacentes o a los dientes, el aumento del volumen de la cortical ósea por erupción del mesiodens en la cavidad oral^2,11. Por lo tanto el presente reporte de caso tuvo como objetivo es mostrar el manejo clínico quirúrgico temprano para evitar las posibles complicaciones a futuro y reducir la necesidad de un tratamiento posterior.

Reporte de caso

Paciente de 6 años y 11 meses de edad, con diagnostico sistémico aparentemente sano, acude a control odontológico, al realizar el examen clínico intraoral se observa múltiples lesiones cariosas. Al realizar la radiografía panorámica de control, se observó la presencia de mesiodens, (Figura 1). Para lograr una localización exacta ya que en la radiografía panorámica, se logra observar al diente supernumerario 1 entre las coronas de los incisivos centrales superiores y al diente supernumerario 2 sobreproyectada en la corona del incisivo central superior izquierdo, por lo cual se requiere un estudio radiográfico completo como es la tomografía computarizada de haz cónico (TCHC) (Figuras 2 y 3 ), en la cual se pudo observar la presencia y ubicación exacta de las dientes supernumerarios. El primer diente supernumerario (mesiodens), se presentaba intraóseo, incluido, en posición vertical, forma similar al diente adyacente (suplementaria), invertido, con una ubicación hacia vestibular, entre las coronas de los dientes permanentes 1,1 y 2.1 que están en proceso de formación radicular, ligeramente con dirección al piso de la fosa nasal derecha. El segundo diente supernumerario se observaba incluido, intraóseo, en posición vertical, con forma suplementaria, invertido, ubicado hacia zona palatina, posterior y próximo a la corona del diente permanente 2.1 que está en proceso de formación radicular.

Debido a la edad del paciente y su incapacidad para colaborar procedimiento quirúrgico bajo anestesia local e infiltrativa, se recomendó que el procedimiento quirúrgico fuera realizado bajo anestesia general. Se optó por la extracción temprana de los dientes supernumerarios, por su proximidad con los incisivos centrales superiores, además se tomó en cuenta que estos dientes permanentes ya se encontraban en un estadio de Nolla 6, y los dientes primarios estaban próximos a su exfoliación, presentando una reabsorción fisiológica radicular avanzada, así se evitaría complicaciones a futuro, y que estos impidan la erupción de los incisivos centrales superiores.

Toda esta información fue revelada a los representantes, la presencia de los dientes supernumerarios y cuál sería el procedimiento quirúrgico a realizar, al cual los padres estuvieron de acuerdo, y firmaron el respectivo consentimiento informado, para intervención quirúrgica del paciente pediátrico.

La intervención quirúrgica se realizó al mes de diagnosticar la presencia de los dientes supernumerarios, el procedimiento se basó en la desinfección extraoral, con yodo- povidona, colocada con la pinza Allis y gasa estéril, con movimientos circulares en toda la región peribucal y en la región del cuello, la mucosa oral seca, se colocó anestesia tópica con benzocaína al 5%, y anestesia infiltrativa en el fondo del vestíbulo y anestesia complementaria intraligamentosa, por mesial y distal de los dientes primarios 51 y 61, para su posterior extracción. Se colocó anestesia en la mucosa palatina con el anestésico lidocaína al 2% con epinefrina 1:100000. (Figura 4).

Posteriormente, la técnica de anestesia infraorbitaria e infiltración de piso de fosas nasales extra oralmente del lado derecho y a nivel de espina nasal lograron un bloqueo de la zona; con un bisturí número 15 se realizó una incisión, con colgajo trapezoidal vestibular exponiendo el piso de la fosa nasal. Posteriormente al liberar la membrana del piso de la fosa nasal, se observó la corona del mesiodens incluido, se realizó osteotomía alrededor de la corona y odontosección, seguidamente con elevador recto apical se efectuó la extracción, primero de la corona dental y después la porción radicular. Luego se procede a realizar una nueva incisión, con un bisturí número 15, logrando un colgajo palatino gingival, con el cual se observa la corona del diente supernumerario incluido, realizando una osteotomía alrededor de la corona, luego con elevador recto apical se efectúa la extracción (Figura 5).

Finalmente, se realizó la hemostasia e irrigación del área quirúrgica con solución fisiológica, se confrontaron los bordes incididos con suturas simples utilizando Vicryl 3-0; se estableció una terapia antibiótica, y analgésica antiinflamatoria. Se realizó un control postquirúrgico a los 8 días, observando un buen proceso de cicatrización.

A los 15 días del procedimiento quirúrgico, fueron colocados aparatos de ortopedia, los cuales permitirán la expansión de las arcadas dentarias. Se realizó un primer control radiográfico posquirúrgico a los 3 meses (Figura 6) y posteriormente un control clínico a los seis meses, (Figura 7).

Se realizaron controles clínicos de forma permanente y continua (Figuras 8 y 9).

Discusión

Los dientes supernumerarios presentan una mayor prevalencia en la dentición permanente que en la dentición primaria, en la arcada superior que en la arcada inferior en una proporción de 10:17,^8,14-16. La prevalencia de dientes supernumerarios es del 0,15% al 1% en la dentición permanente y del 0,3% al 0,6% en la dentición primaria con una proporción de 2:1 para el sexo masculino¹⁷. Pueden causar la erupción retrasada o alterada de los dientes sucesors (26-52%), el desplazamiento o la rotación de los dientes permanentes (28-63%), apiñamiento, diastema anormal o cierre prematuro del espacio, dilaceración o desarrollo anormal de la raíz de los dientes permanentes, formación de quistes (4-9%) o erupción en la cavidad nasal^7,17. Por tanto, el reconocimiento y el tratamiento tempranos son importantes como medida preventiva para la dentición permanente. Teniendo en cuenta estos problemas, es necesario extraer los dientes supernumerarios. La importancia de este estudio radica en el hecho de que la detección de los dientes supernumerarios en la dentición primaria es peculiar y suelen afectar el desarrollo de los dientes permanentes, se suele optar por un manejo quirúrgico temprano, siendo el más óptimo, para así evitar alteraciones a futuro.^8,13,16

El descubrimiento de una anomalía dentaria de manera temprana, como lo es la presencia de mesiodens, permite un tratamiento temprano y oportuno, evitando alteraciones dentales a futuro. Normalmente el diagnóstico de los dientes supernumerarios se realiza mediante radiografías panorámicas o tomografía computarizada¹⁵. Varios estudios recomiendan que el diagnóstico de dientes supernumerarios debe realizarse a los 4 años, durante exámenes de rutina, eso es en la primera consulta odontológica, cuando la fórmula dental primaria se encuentra casi completa o ya completa¹⁶, al determinar la presencia de mesiodens la intervención quirúrgica en dientes primarios no está aconsejada debido al riesgo de desplazamiento o daño del diente permanente¹⁴. Sin embargo, es una controversia el momento ideal de extracción, ya que una extracción tardía, se realiza cuando los dientes adyacentes se encuentran formados completamente, y la extracción temprana, en el momento en el cual se localiza al supernumerario.^5,7,9

En la dentición mixta, las tendencias pueden ser el realizar la extracción antes de la formación radicular de los incisivos permanentes o después de completar la formación radicular, siendo recomendable la extracción temprana de los dientes supernumerarios, para así disminuir el tiempo del tratamiento de ortodoncia y alteraciones dentales a futuro. Sin embargo, se deben tomar en cuenta las complicaciones que pueden presentarse, como son el daño de los dientes permanentes durante la extracción temprana². En este caso se optó por la intervención quirúrgica temprana la cual favorece la erupción de los incisivos, evita complicaciones mecánicas y disminuye la posibilidad de tratamientos ortodónticos y/o quirúrgicos complejos, así como el riesgo de lesiones a los dientes próximos. Se tomó en cuenta la reabsorción radicular fisiológica avanzada de los dientes primarios, y el desarrollo de los incisivos centrales superiores, los cuales se encontraban en un estadio de Nolla 6.

A los 8 días post quirúrgicos se realiza el primer control, en el cual se observa una adecuada cicatrización, se le llama a una nueva consulta en 8 días para la toma de impresiones funcionales, para la colocación de placas de expansión, con la finalidad de obtener espacio para la adecuada ubicación en boca de los dientes permanentes, posteriormente se le realiza in control clínico a los tres meses en el cual se observa la presencia del incisivo central superior derecho en boca, luego de seis meses se le realiza un control tanto clínico como radiográfico periapical localizando ya a los incisivos centrales superiores ya totalmente erupcionadas, y con una adecuada posición en boca. Al año post quirúrgico se le realiza una radiografía panorámica de control, observando a los incisivos centrales superiores ya extraóseos, en proceso de formación radicular y en un estadio de Nolla 8.

Conclusión

El diagnóstico oportuno y temprano de la presencia de dientes supernumerarios (mesiodens) es fundamental, para evitar alteraciones dentales a futuro. Generalmente, el diagnóstico definitivo es mediante el uso de radiografía panorámica o tomografía computarizada Cone Bean; por eso si el odontólogo sospecha de la presencia de un diente supernumerario, por abultamientos en la mucosa palatina o vestibular que incomodan al paciente, diastema interincisal, o retraso en la erupción; entonces, el tratamiento es la extracción, la cual puede ser temprana o tardía, dependiendo de las necesidades, anatomía, y edad del paciente.

En este caso, luego del análisis de los estudios radiográficos como la panorámica y la tomografía, por parte de los especialistas, la decisión fue la extracción quirúrgica temprana, ya que el paciente presentaba las características adecuadas para el procedimiento, como eran la reabsorción radicular fisiológica avanzada de las dientes primarios, el estadio de Nolla 6 de los incisivos centrales superiores permanentes, la ubicación de los dientes supernumerarios que estaban próximas a los dientes permanentes. La principal complicación para este procedimiento fue la edad del paciente pediátrico, por lo cual la anestesia general fue la mejor opción, evitando problemas físicos y psicológicos al niño. Posteriormente a la extracción quirúrgica fue fundamental el acudir a cada una de las consultas, asegurándose del adecuado desarrollo y erupción de los incisivos centrales superiores, cuyo resultado final son dientes adecuadamente ubicados y en un desarrollo normal.