Introducción

HPV es el acrónimo en inglés de Virus del Papiloma Humano (VPH). Son virus capaces de infectar la piel, región anogenital, cavidad bucal y mucosas¹. En la mucosa oral la mayoría de las lesiones causadas por el VPH son benignas, y entre las entidades patológicas asociadas al VPH podemos mencionar la verruga vulgar, el papiloma oral escamoso, el condiloma acuminado y la hiperplasia epitelial focal (enfermedad de Heck)^2,3.

En los niños, la transmisión puede ocurrir verticalmente, de madre a hijo, en el momento del nacimiento, cuando el niño está expuesto a células contaminadas en el cuello uterino y el canal vaginal. La placenta y el líquido amniótico también se consideran vías de contaminación⁴. La transmisión horizontal también puede ocurrir si una persona no infectada tiene contacto directo con la piel o mucosas infectadas de otra persona⁵. La transmisión por contacto sexual en la infancia y la adolescencia forma parte de posibles situaciones de abuso sexual, pero en la mayoría de los casos no es posible determinar el origen de la contaminación⁶.

Actualmente, se han identificado más de 200 tipos de Virus del Papiloma Humano (VPH), los cuales se clasifican según su similitud genética y la posibilidad de estar involucrados en el desarrollo de diferentes tipos de lesiones, especialmente malignas. Este virus ADN, tras la infección, infecta de forma permanente las células de las capas más profundas de la piel y del epitelio mucoso, pudiendo permanecer latente y sub clínica o proliferativa y provocar lesiones⁷.

Como la detección del VPH entre los niños no es una práctica habitual, los datos sobre el VPH infantil son inadecuados para realizar inferencias epidemiológicas. Pocos estudios que hacen referencia a la prevalencia del VPH en niños tienen un amplio rango del 2 al 44 % a nivel mundial^3,8.

En el escenario infantil y juvenil, la vacunación es la principal forma de prevenir la infección por VPH⁹. Se inició en 2006 y actualmente existen al menos dos tipos de vacunas disponibles comercialmente. La vacuna bivalente garantiza la protección contra los virus tipos 16 y 18, y la vacuna tetravalente^10,11, para la protección contra los tipos 6, 11, 16 y 18 del VPH. En 2014, el Programa Nacional de Inmunizaciones de Brasil introdujo la vacuna tetravalente en el calendario de vacunación en el Sistema Único de Salud (SUS) con foco en la inmunización de niñas de 9 y 13 años y niños de 11 a 13 años.

Hasta donde sabemos, no existe una estimación global de la prevalencia del VPH en niños; sin embargo, los informes actuales indican una prevalencia relativamente alta del VPH en la niñez y la adolescencia, lo que requiere medidas preventivas inmediatas. Se ha informado de una amplia gama de manifestaciones definitivas y posibles en la primera infancia de la infección por VPH⁴.

Por lo tanto, el objetivo de este estudio retrospectivo fue verificar la prevalencia del VPH en niños de 0 a 13 años de edad mediante el análisis de informes anatomopatológicos de biopsias recibidos por el Laboratorio de Patología Oral y Maxilofacial de la FOUSP, laboratorio de referencia nacional, en un periodo de 20 años.

Materiales y Métodos

Este proyecto forma parte de una investigación más amplia titulada “Enfermedades bucales y maxilofaciales que afectaron a los pacientes de odontopediatría y odontopediatría en los últimos 20 años”, aprobada por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Odontología de la Universidad de São Paulo con el número CAAE: 67845217.6 .00000075.

Para este estudio retrospectivo, se recogieron informes de biopsias recibidas en el laboratorio de la Disciplina de Patología Bucal de la Facultad de Odontología de la Universidad de São Paulo entre los años 2000 y 2020 y que tenían diagnóstico anatomopatológico de papiloma. El rango de edad de los pacientes analizados fue de 1 a 13 años.

Los detalles de información como sexo, localización de la lesión e hipótesis diagnósticas se informatizaron mediante el programa Microsoft Excel. Para el análisis descriptivo de los resultados se efectuó la distribución de las frecuencias relativas de lesiones por VPH en el grupo de edad recomendado. Se descartaron de los análisis los informes de material no humano o ubicaciones fuera de la región oral.

Resultados

Luego del proceso de exclusión y selección (Figura 1), se incluyeron en el análisis descriptivo 99 reportes con diagnóstico de papiloma, correspondientes al 2,3% del total de reportes.

Se recogió información sobre sexo y localización de la lesión y se describieron los resultados (Tabla 1). La prevalencia entre mujeres y hombres fue similar, con una variación del 0,5%. La localización más frecuente de las lesiones fue la región labial.

Figura 1: Diagrama de flujo del análisis del informe. 

También se recogió información de las hipótesis diagnósticas y se describieron los resultados encontrados (Tabla 2).

Discusión

Este estudio retrospectivo describe la prevalencia de reportes de diagnóstico de papiloma entre niños de 1 a 13 años enviados para análisis al Laboratorio de Patología Oral y Maxilofacial de la FOUSP durante un período de 20 años.

El rango de edad estipulado era de 1 a 13 años, edad que está estipulada desde 2014 para la vacuna tetravalente para niñas de 11 a 13 años y para niños, de 11 a 13 años. Así, la prevalencia de papiloma fue del 2,3% de un total de 4203 reportes de pacientes recomendados en el grupo de edad de este estudio.

Esta prevalencia fue similar a otras investigaciones de estudios retrospectivos sobre lesiones orales presentes en niños. Para Franklin et al., 2006 ¹², los hallazgos de papiloma en la población pediátrica fueron del 2,13%. Para Barbosa-do ^{Vale, 2013 13} los hallazgos fueron del 3,81% y, en 2016, el papiloma se observó en el 2% de la población infantil en datos publicados por ^{Cavalcante et al., 2016 14}.

Sin embargo, una de las limitaciones en la interpretación de los resultados del presente estudio es que en todos estos estudios no fueron específicos del papiloma, sino más bien una presentación de las principales patologías observadas en niños y adolescentes. Por tanto, la comparación de la frecuencia en estas muestras con diferentes metodologías y edades poblacionales dificulta establecer una prevalencia real de esta lesión en niños de hasta 13 años. En cuanto a la predilección por sexo, también hubo acuerdo con la literatura, que afirma que no existe diferencia. Es decir, puede darse tanto en niños como en niñas, con proporciones similares^14-16.

El VPH pertenece a un grupo de virus de ADN circular que infectan los queratinocitos de la piel y las membranas mucosas del cuerpo humano. En la literatura se han descrito más de 200 tipos de virus diferentes pertenecientes a la familia Papillomaviridae, y entre las principales lesiones que afectan a la mucosa oral se encuentran el papiloma escamoso oral y el condiloma acuminado, ambos asociados al VPH 6 y 11. Las verrugas vulgares se asocian con los tipos 2, 4 y 57. Estos tipos se encuentran entre las 20 lesiones bucales más frecuentemente observadas en niños y adolescentes ^15,16.

Por lo tanto, es plausible observar que la verruga vulgar y el condiloma ocuparon el segundo y tercer lugar, respectivamente, como hipótesis diagnósticas enviadas por los cirujanos dentistas. Sin embargo, el épulis congénito, la hiperplasia fibrosa inflamatoria, el fibroma, las lesiones periféricas de células gigantes y la leucoplasia son patologías diferentes, tanto en el aspecto clínico como en la etiología y morfología ^13,17.

Esto nos hace pensar en la importancia de la actualización constante a la que debe dedicar el odontopediatra a la semiología en niños y adolescentes. Incluso si el tratamiento es el mismo, es decir, la biopsia, el diagnóstico y, principalmente, el manejo clínico y conductual con relación a la atención son importantes^2,5. El presente trabajo de investigación pretende precisamente llamar la atención sobre la importancia del diagnóstico diferencial entre este grupo de lesiones.

Dado que varios países están implementando programas de vacunación contra el VPH, están comenzando a surgir datos sobre la adherencia, pero aún está lejos de ser erradicada. Aunque el rango de edad para la comparación varía internacionalmente, existe una gran diferencia en la aceptación de la vacuna contra el VPH entre países, desde muy alta (86,7% para 3 dosis en mujeres adolescentes de la edad objetiva en el Reino Unido) hasta muy baja (37% para 3 dosis entre el grupo de edad de adolescentes estadounidenses).

El Programa Nacional de Vacunación contra el VPH de Australia inició la vacunación escolar en abril de 2007 para las niñas y en febrero de 2013 para los niños, utilizando la vacuna tetravalente contra el VPH [qHPV]. En Brasil, la vacunación comenzó en 2014 y, como en otros países, se ofrece junto con otras vacunas en el programa nacional de vacunación escolar (por ejemplo, vacunas de refuerzo contra la difteria, el tétanos y la tos ferina (DTaP) y contra la varicela) ^11,18,¹⁹. Aunque la transmisión del VPH se asocia en gran medida con las relaciones sexuales, aún es necesario dilucidar la etiología de esta lesión en niños y adolescentes y su impacto en la transmisión del virus¹⁵.

A partir de la literatura recopilada para este trabajo, los autores sostienen que la transmisión del VPH es fácil debido a su excelente supervivencia en superficies, aumentando la incidencia de papilomas en los niños. El conocimiento de la etiología de la infección, el análisis del comportamiento del niño y una cuidadosa anamnesis ayudan a explicar su etiología y evitar casos de acciones legales relacionadas con falsas acusaciones de abuso. Por lo tanto, es importante tener en cuenta que cuando se trata de niños con lesiones posiblemente relacionadas con el VPH, especialmente menores de 3 años, estas no necesariamente son consecuencias del abuso sexual ^{3,4,7,10,11,15,19}. Otra limitación del presente estudio fue la imposibilidad de relacionar las lesiones con su origen de infección y vía de contagio.

Finalmente, destacamos que la investigación epidemiológica sobre las lesiones bucales en niños y en una determinada región geográfica establece las necesidades de esta población, además de proporcionar a los profesionales conocimientos actualizados sobre las lesiones, facilitando la elaboración de planes de tratamiento y acciones preventivas.

Aunque los resultados aquí presentados son compatibles con la mayoría de los estudios ya realizados, existen pocos estudios retrospectivos específicos del VPH en niños y adolescentes, y este tiene un período de observación más largo, 20 años, en una muestra de 93.950 informes.

El odontopediatra, que se encuentra frecuentemente con lesiones relacionadas con el VPH, debe asumir un papel protagonista en este escenario, tanto en el diagnóstico precoz y tratamiento de las lesiones bucales relacionadas con el VPH, como en la sensibilización y la importancia de la vacunación contra el VPH entre los pacientes, padres y cuidadores.

Conocer estos números nos hace reflexionar sobre la importancia de realizar un seguimiento integral de la salud de niños y adolescentes, la importancia de preguntar y consultar el registro de vacunación en el seno de la familia y en grupos de amigos, así como el acceso a la información sobre la vacunación de las personas en tu red social.

Conclusión

La prevalencia de papiloma observada en niños de 1 a 13 años fue del 2,3% en los informes de lesiones de biopsia en 20 años de análisis. No hubo diferencias significativas en la prevalencia en comparación con el sexo.