Introducción

La reciente especialización y mejora en la atención al recién nacido en condiciones de riesgo, así como el desarrollo de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales han logrado una gran disminución en la mortalidad de estos pacientes, lo que, por otra parte, conlleva un aumento en la morbilidad^1,2.

La Organización Mundial de la Salud define al recién nacido prematuro como aquel que nace antes de completar la semana 37 de gestación. Se diferencia también a aquellos bebés nacidos antes de las 32 semanas de gestación como muy pretérminos” y, a los nacidos antes de la semana 28, como “pretérminos extremos”. Es en estos dos últimos grupos en los que se verá una mayor morbilidad^1,3,4.

El parto pretérmino se ha asociado no sólo a complicaciones sistémicas, sino también a numerosas secuelas a nivel orofacial. El crecimiento craneofacial va a verse afectado, caracterizado en estos pacientes por una base craneal anterior corta, un perfil menos convexo, una longitud maxilar menor y una mayor prevalencia de maloclusiones⁵.

Los pacientes prematuros suelen requerir intubación durante largos periodos de tiempo, que se hará por vía oral o nasal. En muchos casos, estos procedimientos pueden afectar al correcto desarrollo de la cavidad oral, especialmente del paladar y del proceso alveolar⁶, dando lugar a un maxilar comprimido⁷ o a un surco palatino que suele desaparecer entre los dos y los diez años de edad por la remodelación del paladar con el crecimiento^8,9. En aquellos casos en los que la intubación se haga por vía nasal, puede originar malformaciones nasales^10,11.

Por otra parte, en el paciente pretérmino, la cantidad de esmalte formado durante la etapa intrauterina va a ser menor, al tener una edad gestacional más corta. En estos niños, la mayor parte del esmalte de los dientes primarios y permanentes va a ser mineralizado en un ambiente extrauterino, por lo que este proceso puede verse alterado por multitud de factores¹². Los defectos de la estructura del esmalte en los pacientes prematuros podrían atribuirse a factores sistémicos, como la inmadurez, el distrés respiratorio, la hiperbilirrubinemia o las infecciones neonatales¹². Otros autores sugieren también los factores locales como causantes de los defectos de estructura, incluyendo entre estas causas los traumatismos asociados a la intubación y al uso del laringoscopio¹³.

Estos defectos de esmalte, unidos a la mayor porosidad de esta estructura en los pacientes prematuros, podrían aumentar el riesgo de caries en estos niños, tal y como se sugiere en diversos estudios^14-17. Por otro lado, otros autores han indicado un efecto protector del parto prematuro sobre la caries dental, debido al mayor seguimiento y atención sanitaria que reciben estos niños en algunos países¹⁸.

Se han observado también un menor tamaño de la corona de los dientes primarios^3,20 y permanentes ²¹.

El parto prematuro puede afectar al crecimiento y desarrollo en varias áreas, tanto físicas como psicológicas, especialmente en pacientes nacidos con edades gestacionales muy cortas^22,23. Este retraso en el crecimiento, según indican algunos autores, puede deberse no sólo al parto prematuro, sino también a una serie de factores sistémicos asociados con el mismo, como las patologías agudas, la terapia con glucocorticoides o las dificultades a la hora de establecer una nutrición adecuada, por la falta de madurez de los reflejos de succión y deglución^24,25.

Se ha sugerido un retraso en la erupción de la dentición primaria y permanente en los pacientes prematuros. En un estudio de Seow y colaboradores, los pacientes prematuros nacidos con muy bajo peso mostraron un retardo en la erupción de los dientes primarios entre los 6 y los 11 años de edad. Sin embargo, estas diferencias desaparecían alrededor de los 24 meses de edad, lo que apoya la existencia de un periodo de crecimiento rápido compensatorio sugerido por varios autores²⁶. En otro estudio realizado por Ebrahim y colaboradores, se halló un retraso en la formación de los incisivos centrales y de los primeros molares permanentes en pacientes prematuros²⁷.

Seow y colaboradores realizaron un nuevo estudio en el que observó un retardo estadísticamente significativo, de 3 meses aproximadamente, al comparar la erupción de los dientes permanentes en un grupo de pacientes prematuros de muy bajo peso al nacer con otro grupo de pacientes nacidos en condiciones de normalidad²⁸. Otros autores indican que no existe una relación entre la edad gestacional o el peso al nacimiento y la edad de erupción del primer diente primario²⁹.

En un trabajo realizado por Backström y colaboradores en el año 2000, se empleó el método de Demirjian para valorar la edad dentaria de un grupo de niños prematuros. Al compararse la edad dentaria con la cronológica, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en esta población³⁰.

Ramos y colaboradores observaron un retardo en la erupción de los dientes primarios en aquellos pacientes que habían nacido de un parto pretérmino. Sin embargo, estas diferencias desaparecían al tener en cuenta la edad corregida, es decir, al contar la edad que tendría el paciente si hubiese nacido a término³¹. La investigación realizada por Golden y colaboradores analizando la edad de erupción del primer diente primario mostró resultados similares³².

El método de Demirjian fue publicado por primera vez en el año 1973 como un método para cuantificar la edad dentaria, siendo de especial interés en el campo de la ortodoncia y en la investigación forense. También sería aplicable en el área de la endocrinología pediátrica, como un marcador de madurez y desarrollo del paciente³³.

Una de las limitaciones de este método es que los datos en los que se han basado los autores para determinar los valores de madurez dental han sido obtenidos a partir de una muestra de niños franco- canadienses, pudiendo variar estos valores en función de la raza y de la localización geográfica de la muestra³³.

Los estudios disponibles en la literatura científica actual muestran resultados escasos y, en ocasiones, contradictorios, en lo relativo a la influencia del parto prematuro sobre la edad dentaria. El retraso en el desarrollo dentario de los individuos nacidos en condiciones de prematuridad podría dificultar la aplicación del método de Demirjian en esta población, dando lugar a resultados que no se correspondiesen con la edad dentaria y a una infraestimación de la edad cronológica.

Sin embargo, la escasa literatura científica publicada acerca de este tema no permite afirmar con seguridad la aplicabilidad del método de Demirjian en aquellos pacientes nacidos de un parto pretérmino. Esto hace necesario el diseño de estudios que analicen los resultados de la determinación de la edad dentaria en poblaciones de niños prematuros según el método de Demirjian. Así, se ha realizado este trabajo con el objetivo de evaluar la edad dental de 14 pacientes con antecedentes de parto prematuro, utilizando para ello el método Demirjian.

Material y Métodos

El presente trabajo consiste en un estudio transversal de concordancia, realizado según las directrices de la declaración STROBE (STrengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology)³⁴. El diseño de estudio fue aprobado por el Comité de Ética correspondiente a la Universidad Complutense de Madrid y los pacientes y sus familias fueron informados de dicho estudio, firmando el documento de consentimiento informado.

La muestra se ha obtenido a partir de 275 historias clínicas de los pacientes atendidos en el Título Propio de Especialista en Atención Odontológica Integrada en el Niño con Necesidades Especiales de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid desde su inicio hasta el momento de recogida de datos, en Junio de 2024.

Los criterios de inclusión y exclusión fueron los mostrados en la Tabla 1.

De los 275 pacientes del Título Propio, 44 nacieron en condiciones de prematuridad, disponiendo de radiografía panorámica para 18 de esos pacientes. Se descartaron 4 pacientes por cumplir con alguno de los

criterios de exclusión (dos radiografías no valorables por el alto grado de distorsión y dos pacientes con una puntuación de 100). Finalmente, se obtuvo una muestra de 14 individuos (Figura 1). Las edades de los pacientes incluidos en la muestra se encontraban en un rango entre los 4 y los 19 años.

En los pacientes incluidos en la muestra se aplicó el método de Demirjian, tal y como se ha explicado anteriormente. Así, se realizó

Figura 1 Diagrama de flujo del proceso de reclutamiento de la muestra. 

una base de datos incluyendo, de cada paciente, su sexo, su edad gestacional, su edad cronológica en la fecha de realización de la ortopantomografía y su edad dentaria según el método de Demirjian, así como la diferencia entre la edad cronológica y la edad dentaria.

Las radiografías se analizaron siguiendo el método de Demirjian. Para ello se estudiaron los dientes del tercer cuadrante en una radiografía panorámica y se englobó a cada uno dentro de una fase, de la A a la H, en función de su grado de desarrollo. A continuación, se consultaron las tablas en las que cada fase de desarrollo de cada diente se corresponde con una puntuación individual. Una vez sumadas las puntuaciones individuales, se obtuvo una puntuación global que se correspondía con la edad dentaria, en años, al contrastar estos valores con los de otras tablas desarrolladas por los autores³³.

Para el análisis estadístico, se utilizó el software SPSS 25.0 (IBM Analytics). Se comenzó por la estadística descriptiva para estudiar las características de la muestra y de los resultados en cuanto a la edad de los individuos, tanto cronológica como dentaria.

A continuación, se realizaron las pruebas de normalidad. Al tratarse de una muestra pequeña, se optó por el test de Shapiro Wilk. Esta prueba nos indicó que la muestra a estudiar no cumplía con los criterios de normalidad, imposibilitando el uso de test paramétricos.

Por lo tanto, la diferencia entre la edad cronológica y la edad dentaria en los pacientes de la muestra se analizó mediante el test de Wilcoxon, la prueba no paramétrica equivalente al test de la t de student para muestras pareadas.

A continuación, se empleó el test de correlación de Spearman para estudiar la existencia o no de una correlación entre la edad gestacional de los individuos de la muestra y la diferencia entre la edad dentaria y la edad cronológica.

Por último, se dividió la muestra en dos grupos por sexos y se utilizó el test de la U de Mann-Whitney, equivalente a la prueba de la t de Student para muestras independientes, para evaluar si existían diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la discrepancia entre edad cronológica y dentaria entre ambos sexos.

Para todas las pruebas empleadas, se estableció un nivel de significación estadística del 95%.

Resultados

Una vez aplicados los criterios de inclusión y de exclusión a la población de pacientes prematuros, se obtuvo una muestra final de 14 pacientes, 8 de los cuales (57%) fueron mujeres y 6 (43%), varones.

La edad gestacional mayoritaria son las 36 semanas, momento en el que han nacido 4 de los pacientes de la muestra. Sigue en frecuencia las 35 y 32 semanas (3 pacientes en cada uno de estos periodos) y las 33 y 34 semanas (2 pacientes).

En cuanto a la edad cronológica, la media fue de 9,39 años, con una desviación estándar de 4,26. La edad cronológica mínima fueron 4,6 años y la máxima, 19,2.

La edad dentaria de la muestra, según el método de Demirjian, fue de 8,9 años, con una desviación estándar de 2,94. La edad mínima fueron 5,2 años y la máxima, 13,7.

Como se puede observar por la desviación estándar, los datos de la edad cronológica presentan una dispersión mucho mayor alrededor de un valor central al compararlas con los datos acerca de la edad dentaria. Al restar las edades medias, se obtiene un valor de -0,49, indicando que podría existir una cierta tendencia a infraestimar la edad cronológica al emplear el método de Demirjian.

En el test de Wilcoxon, no se observan diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) entre la edad dentaria y la edad cronológica de los pacientes de la muestra (Tabla 2).

A continuación, se procede a analizar la posible relación entre la edad gestacional de los individuos de la muestra y la diferencia entre la edad dentaria y cronológica. El coeficiente de correlación de Spearman (Tabla 3) nos indica que no existe una correlación estadísticamente significativa (p>0,05) entre ambas variables, por lo que no se puede afirmar, con estos resultados,

que el posible retardo en el desarrollo dentario esté relacionado con la edad gestacional de los pacientes.

Por último, se analiza, mediante el test de la U de Mann-Whitney, la posible relación entre el sexo del individuo y la mayor o menor diferencia entre la edad dentaria según el método de Demirjian y la edad cronológica. Según esta prueba, tampoco existen diferencias estadísticamente significativas entre niños y niñas al analizar la diferencia entre la edad gestacional y la edad cronológica.

Discusión

En el presente estudio, se ha comparado la edad cronológica con la edad dentaria, calculada según el método de Demirjian, en una muestra de niños nacidos en condiciones de prematuridad.

Los estudios previos sobre el grado de desarrollo dentario en pacientes prematuros son escasos, lo que dificulta la comparación de nuestros resultados con los resultados hallados por otros autores.

Se han hallado dos trabajos previos con una metodología similar. Uno de ellos fue realizado por Melo y Ata-Ali, comparando la edad dentaria con la edad cronológica en una muestra amplia de niños españoles. Sin embargo, en la muestra empleada para este estudio no se ha diferenciado entre pacientes nacidos pretérmino y a término³⁵. Por otra parte, el segundo estudio, realizado por Seow, empleó la misma metodología en un grupo de pacientes nacidos con bajo peso²⁸.

Como se ha mencionado en el apartado de resultados, en nuestra muestra no se han apreciado diferencias estadísticamente significativas entre la edad cronológica y la edad dentaria.

En los estudios de edad dental de pacientes prematuros, se ha descrito que hay un retraso inicial en la erupción dental de los dientes primarios que es superada después de la dentición primaria, normalizándose. Debe tomar en consideración que los casos estudiados se encuentran en dentición mixto y permanente (por la edad reportada) siendo que para el momento de la toma de la radiografía, ya no exista ningún retarso, pero que no sabe cómo habrá sido la erupción inicial de los dientes primarios de acuerdo con la edad.

En esta serie de casos, el desarrollo dentario no se encuentra alterado en los pacientes nacidos en condiciones de prematuridad. Estos resultados están en concordancia con otras investigaciones que indican que, a partir de cierta edad, el desarrollo dentario del paciente prematuro va a la par con el desarrollo del niño nacido en condiciones de normalidad ^{26,29,31,32,36}. Por otra parte, el estudio de Seow y colaboradores indica un retardo en el desarrollo de la dentición permanente, al contrario de lo indicado por los resultados del presente estudio²⁸.

Por otro lado, al no existir diferencias estadísticamente significativas entre la edad cronológica y la edad dentaria en la muestra estudiada, el método de Demirjian podría considerarse, según los presentes resultados, como un método aplicable para determinar la edad cronológica a partir de la estimación de la edad dentaria en la población de pacientes prematuros. Estos resultados son similares a los obtenidos por un estudio previo que analizó la aplicabilidad del método de Demirjian en población española³⁵.

En el presente trabajo, no se ha hallado una correlación estadísticamente significativa entre la edad gestacional de los participantes y la discrepancia entre su edad dentaria y su edad cronológica. Por lo tanto, no se puede afirmar que, de existir un retraso en el desarrollo dentario, éste tenga relación con la edad gestacional del paciente. Esto puede estar relacionado con la edad de los pacientes en esta serie de casos.

Sin embargo, en las conclusiones de estudios anteriores, se hallaron diferencias estadísticamente significativas en lo relativo al retraso en el desarrollo dentario entre un grupo de pacientes con una edad gestacional de 24 a 30 semanas y otro grupo de pacientes con una edad gestacional de entre 30 y 37 semanas²⁸.

En otro estudio más reciente, no se halló una relación estadísticamente significativa entre la edad gestacional y el grado de desarrollo dentario³⁶.

Por último, nuestros resultados indicaron también la ausencia de una relación estadísticamente significativa entre el sexo y la diferencia entre la edad dentaria y la edad cronológica, por lo que podría considerarse que el grado de desarrollo dentario en estos pacientes es independiente de su género. Esto no ocurre en estudios anteriores, en los que se halló un mayor retardo en el desarrollo dentario en el grupo de pacientes de género masculino^28,29.

Una de las limitaciones de este estudio es el sesgo de selección asociado al tipo de población entre la que se ha reclutado la muestra. Los pacientes de la muestra han sido atendidos en el Título Propio de Especialista en Atención Odontológica Integrada en el Niño con Necesidades Especiales, por lo que prácticamente la totalidad de los individuos de la muestra presentan alguna condición o patología de base que les hace recurrir a este servicio y que podría actuar como un factor de confusión en el presente estudio.

Al tratarse de una serie de casos con 14 pacientes, la muestra empleada es de pequeño tamaño, por lo que la extrapolación de los resultados es limitada. Sería recomendable amplliar este estudio con una muestra mayor que permita obtener unos resultados que sean más aplicables a la población general.

Por último, como ya se ha mencionado, los valores de referencia del método de Demirjian se establecieron a partir de un estudio en una población Franco- Canadiense. A pesar de que ha habido un estudio posterior que consideraba este método como aplicable en población española, estos resultados han de manejarse con cautela³⁵.

Conclusión

No se encontraron diferencias significativas entre la edad cronológica y la edad dentaria según el método de Demirjian en pacientes prematuros, lo que sugiere que el método es aplicable en estos casos y que no hay retraso en su desarrollo dentario.

No hubo correlación significativa entre la edad gestacional y la discrepancia entre la edad cronológica y la dentaria, por lo que no se puede asociar un posible retraso en el desarrollo dentario con la edad gestacional.

No se hallaron diferencias significativas en la discrepancia entre edad cronológica y dentaria entre sexos, indicando que ninguno presenta mayor alteración en el desarrollo dentario.