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Introducción
El trauma dentoalveolar (TD), situación comúnmente encontrada en la infancia, representa un problema de salud pública con potenciales compromisos para la calidad de vida de los niños y las familias en el ámbito social y psicoemocional.1,2 Para reducir estos impactos y restaurar la función y la estética del diente fracturado, la unión autógena y homogénea o la restauración directa con resina compuesta (RC) representan opciones de tratamiento restaurador.
La elección de realizar una restauración directa, debido a la naturaleza policromática de los dientes, hace que la selección de los tonos de la RC sea un paso clínico importante y desafiante. Por ello, la técnica de estratificación es muy utilizada ya que proporciona resultados estéticos más similares a los de los dientes naturales. Sin embargo, en Odontología Pediátrica, el perfil del paciente requiere muchas veces la opción de materiales y técnicas más simples, que consumen menos tiempo clínico sin comprometer, aunque, la calidad del resultado obtenido.3,4
Para satisfacer esta necesidad clínica, la resina compuesta monocromática (RCM), indicada para la restauración de dientes anteriores y posteriores, se vende en un número reducido de tonos y tiene propiedades ópticas modificadas que brindan como resultado la capacidad de imitar el color del sustrato dental restaurado, como el efecto camaleón, y, en consecuencia, en la creación de restauraciones de alto rendimiento estético.5,6 Sin embargo, la RCM se considera un material nuevo y requiere más estudios clínicos y de laboratorio para demostrar su previsibilidad, eficacia y rendimiento longitudinal. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio es presentar y discutir la técnica de restauración directa para incisivos centrales superiores con fracturas de corona resultantes de TD usando RCM, así como el seguimiento clínico longitudinal del caso.
Reporte de caso
Un paciente masculino de 8 años acude al servicio de urgencia de odontopediatría de la Clínica de Especialidades Infantiles Bebê-Clínica de la Universidad Estadual de Londrina (UEL), para tratamiento inmediato tras fractura en el incisivo central superior derecho debido a una caída durante una actividad deportiva escolar. En el examen físico intraoral se diagnosticó fractura coronal del esmalte y dentina sin afectación del tejido pulpar (Figura 1). La respuesta a la prueba de percusión vertical y horizontal no fue sugestiva de alteraciones endodónticas y periodontales, respectivamente, y también se descartó deterioro de la inserción periodontal mediante la prueba de movilidad en dirección vestibular-palatina. En el examen radiográfico (Figura 2) se confirmó la ausencia de afectación periodontal y periapical, así como la ausencia de fractura radicular.
El manejo clínico urgente fue el siguiente: limpieza de la dentina expuesta del diente fracturado con clorhexidina al 0,12% (Perioplak, Reymer, Aparecida de Goiânia- GO, Brasil) y restauración temporal con
cemento de ionómero vítreo convencional (GIV) (Maxxion R, FGM, Joinville-SC, Brasil), para proteger la dentina expuesta y controlar la sensibilidad reportada por el paciente. Al finalizar la sesión, la paciente fue derivada al programa de Residencia Dental de la UEL, para realizar la restauración definitiva.
En la primera sesión clínica, se moldearon las arcadas superior e inferior con alginato (Jeltrate Dustless, Dentsply, Pirassununga- SP, Brasil), para obtener los modelos de estudio. Para la planificación restaurativa se realizó un encerado diagnóstico del incisivo central superior derecho mediante la técnica progresiva.
En la siguiente sesión se realizó la restauración directa del incisivo central superior derecho con RCM (Vittra APS Unique) (FGM Dental Group, Joinville- SC, Brasil). En esta ocasión, considerando la extensión de la fractura, se utilizó una matriz de silicona (Perfil, Coltene, Rio de Janeiro-RJ, Brasil) para restaurar la cara palatina. La secuencia clínica restauradora incluyó: 1) Anestesia infiltrativa, con mepivacaína al 2% (vasoconstrictor de adrenalina 1:100.000), para retirar el CIV, con fresa Jet Carbide #2 (Labordental, São Paulo-SP, Brasil), montada en pieza de mano de baja velocidad; 2) Terminar el esmalte en el ángulo cavo-superficial, con punta de diamante #1190F (Kavo, Joinville-SC, Brasil); 3) Profilaxis de los dientes anteriores superiores con pasta de piedra pómez y agua, con ayuda de un cepillo Robson (Ultra- soft, American Burrs, Palhoça-SC, Brasil); 4) Aislamiento de dique de goma modificado; 5) Acondicionamiento con ácido fosfórico al 37% (Biodinâmica, Ibiporã-PR), durante 30 segundos en esmalte y en 15 segundos en dentina; 6) Enjuagar con chorro de agua para retirar el agente acondicionador, durante 30 segundos; Secar el campo operatorio con chorro de aire y la dentina acondicionada, con papel de filtro (Melitta, São Paulo-SP, Brasil); Aplicación de dos capas del sistema adhesivo (SA) (Adper Single Bond 2, 3M ESPE, Sumaré-SP, Brasil), con ayuda de un cepillo microaplicador (Cavibrush regular, FGM, Joinville-SC, Brasil), activamente, durante 15 segundos; 9) Eliminación del exceso de SA con ayuda de un cepillo microaplicador limpio e intervalo de tiempo para la evaporación del disolvente; 10) Fotopolimerización del SA con un dispositivo Radii-Call-SDI (Southern Dental Industries, São Paulo-SP, Brasil), con irradiancia de 1200 mW/cm2, durante 20 segundos; 11) Posicionamiento de la matriz de silicona (Figura 3) para restaurar la cara palatina, a partir de la inserción del RCM Vittra APS Unique (FGM Dental Group, Joinville-SC, Brasil), y fotopolimerización con dispositivo basado en LED; 12) Utilizando la técnica incremental, con la ayuda de una espátula de inserción y un
cepillo, se restauró el área correspondiente a la dentina con RCM Vittra APS Unique (FGM Dental Group, Joinville-SC, Brasil) con caracterización del volumen y anatomía (ranuras de desarollo) de este sustrato (Figura 4). El RCM también se insertó sobre el ángulo cavosuperficial para enmascarar la línea de transición entre el diente y el área restaurada hasta completar toda la superficie bucal. Todos los incrementos de RC se fotopolimerizaron durante 40 segundos; 13) Acabado inmediato de la superfície proximal con hoja de bisturi nº
Figura 4 Estado clínico tras la restauración de la zona correspondiente a la dentina y caracterización de los surcos de desarrollo.
12 (Feather Safety Razor, Osaka, Japón), en la superficie palatina con fresa nº 9406 (Microdont, São Paulo-SP, Brasil) y en la superficie bucal con discos de lijado (Diamond Master, FGM Produtos Odontológicas, Joinville-SC, Brasil) (Figura 5).
Después de una semana, fue realizada la caracterización (texturado) de la superficie bucal utilizando fresas de carburo recubiertas de diamante (No. 3195F, KG Sorensen) (No. 9714 FG, Microdont), pulidores y cepillos impregnados de silicona (pulidores Jiffy, Ultradent Products) y un disco de fieltro (Diamond Flex, FGM Dental Group) en asociación con una pasta de pulido a base de óxido de aluminio (Diamond R, FGM Dental Group). El paciente realizó seguimiento clínico y radiológico al mes, 6 meses y 10 meses (Figuras 6 y 7), cuando considerando su edad y necesidad de intervención multidisciplinaria fue remitido a la Clínica Integral Infantil para tratamiento de la central incisivo superior izquierdo, incluido y sin espacio para la erupción.
El plan de tratamiento ortodóncico propuesto al paciente fue la instalación de un dispositivo rompedor fijo posterior, para expandir el arco con el objetivo de ganar
espacio, seguido de tracción ortodóncica del incisivo con un superalambre a través del dispositivo fijo.
Discusión
El uso de RC con partículas de carga en escala submicrométrica, monocromática, capaz de reflejar el color del diente restaurado como un efecto camaleónico, además de brindar practicidad para realizar el tratamiento restaurador en un paciente de odontopediatría, también demostró ser una excelente solución opción considerando rendimiento, estética durante todo el período de seguimiento.
El caso clínico presentado confirma la alta prevalencia de TD en dientes permanentes de niños varones. En esta etapa del desarrollo motor y cognitivo, los niños son más activos, un hecho que, combinado con un sellado labial deficiente y un resalte acentuado, deja a los dientes anteriores superiores más vulnerables a lesiones traumáticas.7,8
El diente fracturado, resultante del TD, podría haber sido restaurado mediante la técnica de unión autógena del fragmento dentario. Sin embargo, la opción de tratamiento conservador del remanente coronal, que era de bajo costo y adecuada para mantener las características anatómicas, funcionales y estéticas del diente, no fue realizada debido a que el fragmento coronal no presentaba condiciones favorables. Es importante resaltar que el bonding autógeno tiene como consecuencias desfavorables la posibilidad de desprendimiento del fragmento, especialmente en pacientes con hábitos parafuncionales de los dientes anteriores, y/o el posicionamiento inadecuado del fragmento en relación al remanente coronal, lo que hace evidente la línea de unión entre fragmento y resto coronario.9 La restauración indirecta fue una opción de tratamiento descartada debido a la edad del paciente, la calidad y cantidad del remanente coronario. La creación de una restauración indirecta requeriría desgaste de la estructura dental sana, creación de una restauración temporal y pasos de laboratorio, por ende, costo para los responsables del paciente y mayor tiempo clínico para la construcción.10,11 Con base en estas consideraciones, el caso se resolvió mediante la creación de una restauración directa con RC.
La restauración directa con RC requiere que el profesional tenga habilidad y conocimiento a respecto a las características morfológicas de la zona a restaurar. Es una opción clínica mínimamente invasiva, de bajo coste para el paciente y capaz de realizarse en un corto periodo de tiempo. Si bien se puede realizar con técnica de manos libres, en el caso clínico reportado se utilizó una matriz de silicona para auxiliar en la creación de la cara palatina, obtenida del modelo de yeso encerado. La matriz de silicona ayudó a controlar el volumen de RC necesario para la restauración de la cara palatina y borde incisal, además de establecer parámetros anatómicos de suma relevancia y previsibilidad en los resultados obtenidos. Por lo tanto, en el caso de los pacientes de odontopediatría, es importante resaltar que la matriz de silicona redujo el tiempo clínico necesario para realizar la restauración, acabado y pulido de la cara palatina.4,12 Todo el procedimiento de restauración se realizó bajo aislamiento absoluto modificado del campo operatorio, como una conveniencia para mantener el campo operatorio seco durante la inserción, la fotoactivación de la polimerización y el acabado inicial de la RC.
Considerando la edad del paciente, la selección de la RC, con diferentes grados de opacidad y translucidez, sería un paso clínico importante y desafiante. Por lo tanto, se seleccionó como efecto camaleón un RCM capaz de imitar el color del sustrato dental restaurado. Así, el composite facilitó el procedimiento para el operador y optimizó el tiempo clínico. En el servicio privado, la opción de un RCM puede afectar el costo del tratamiento.
RCM consigue el mimetismo gracias a sus características de espejo cromático, en las que, debido a la presencia de fotoiniciadores más transparentes y una baja concentración de canforquinona, permiten una más fácil transmisión del color. Para comprender el proceso, es importante considerar que el color normalmente se clasifica como un fenómeno químico o estructural. El mecanismo químico se basa en pigmentos que absorben selectivamente algunas longitudes de onda de luz, mientras reflejan otras, siendo este el proceso que se encuentra comúnmente en la RC fotopolimerizable.13,14 El color estructural no está relacionado con los pigmentos. Es un fenómeno físico debido a la acción óptica superficial de difracción de estructuras nanométricas,15 en el que los colores son producidos por estructuras submicrométricas que reflejan la luz en una longitud de onda.13
RCM Vittra APS Unique (FGM Dental Group, Joinville-SC, Brasil) es un composite nanohíbrido con cargas esféricas y tiene la propiedad de transmitir luz sin difusión. El fenómeno del color estructural se produce debido a la forma y tamaño de las partículas, las cuales son precisamente uniformes, mejorando la adaptación del color a los sustratos dentales circundantes en el rango del amarillo al rojo por efecto de los agregados amorfos. El desarrollo en el rango de amarillo a rojo puede contribuir a mejorar la igualación del color de la restauración de una manera compleja, donde la adaptación del color está influenciada por el tamaño y la profundidad de la cavidad.13,14
En un caso clínico de fractura dental, el fabricante del RCM recomienda la inserción de un RC corporal para restaurar la cara palatina, antes de la inserción de los incrementos del RCM, para soportar el color. Sin embargo, en el caso reportado, considerando el volumen del CR, en espesor bucopalatino, se decidió insertar solo el RCM para restaurar la saturación, opacidad y percepción del color. Luego de 10 meses de seguimiento, considerando los criterios: color, adaptación y pigmentación marginal, pulido y textura superficial, fractura, caries secundaria y sensibilidad,16 el tratamiento realizado demuestra resultados estéticos, biológicos y funcionales satisfactorios.
Conclusión
La selección de RCM demostró resultados clínicos satisfactorios para la restauración anatómica y estética del diente anterior fracturado después de TD. El uso de RCM, reemplazando la técnica restauradora estratificada, por la inserción de RC con diferentes grados de opacidad y translucidez, facilitó al operador la realización del procedimiento y redujo el tiempo clínico, lo que lo convierte en una opción de elección en la atención al paciente pediátrico.
