Introducción

Amelogénesis imperfecta (AI) describe un grupo heterogéneo de condiciones clínicas y genéticas que afectan el esmalte dental y causan daños a la función, debido a la estructura dental modificada, afectando la calidad del esmalte, adhesión y estética, pudiendo causar hipersensibilidad, pérdida de dimensión vertical y desviaciones ortodónticas^1-3.

Para mejorar la función y la estética, están surgiendo nuevas opciones de tratamiento y el flujo digital con impresión 3D ha sido ampliamente utilizado^4-6 en la producción de coronas, usando un método de fabricación aditiva, estereolitografía, que no desperdicia material, tiene menor costo, resolución optimizada, precisión y trae un acabado suave a la superficie^7-10.

Coronas de resina compuesta impresas en 3D mostraron alta resistencia a la fractura y pueden ser sugeridas como una solución viable en la odontología conservadora¹¹. Nuevas resinas micro-rellenas para impresión 3D de coronas tienen beneficios como aumento de las propiedades mecánicas, ahorro de tiempo, mayor precisión, ajuste, menor riesgo de distorsiones, fabricación de formas complejas (como coronas sin preparación dental) y casi ningún desperdicio de material.

Otra nueva tecnología son los S-PRG fillers, que traen una combinación de cemento de ionómero de vidrio y resina compuesta¹². Estos materiales tienen alta liberación de flúor y excelente adhesión y estética.

El flujo digital y las impresiones 3D permiten una rehabilitación oral de mínima intervención para la odontología pediátrica y para los casos de defectos de esmalte de desarrollo¹³. Ante esto, el objetivo de este artículo es reportar un caso de rehabilitación oral de AI utilizando coronas de resina compuesta impresas en 3D siguiendo los principios de mínima intervención.

Reporte de caso

Este reporte de caso fue conducido en conformidad con la Declaración de Helsinki y fue preparado de acuerdo con la directriz CARE¹⁴. Un paciente masculino de 13 años se presentó a la clínica con quejas de dolor, sensibilidad y estética. La queja principal del paciente era dificultad al alimentarse y cepillarse los dientes debido a la alta hipersensibilidad, así como su relato de que al entrar en la adolescencia comenzó a sufrir bullying en la escuela debido al aspecto de sus dientes. La historia médica no mostró condiciones sistémicas. El historial odontológico del paciente indicó diagnóstico de Amelogénesis Imperfecta (AI) Hipomadurada-Hipoplásica Tipo IV (AIHHT-OMIM:104510) (Figura 1) y presencia de mordida cruzada anterior (elemento 12).

AI es una condición genética resultante de mutación en genes presentes en el proceso de mineralización del esmalte dental. Debido a esta característica, personas con esta condición presentan malformación del esmalte en ambas denticiones (decidua y permanente). El tratamiento se inició a los 13 años de edad, momento en que el paciente llegó para tratamiento en la Clínica de Defectos de Esmalte de la Facultad de Odontología de la Universidad de São Paulo (FOUSP). La familia relató que llevaban años buscando tratamiento, pero debido a la baja condición socioeconómica no fueron capaces de encontrar opciones de tratamiento que pudieran costear y fueron informados, en diferentes lugares de tratamiento público y gratuito, que los profesionales no realizaban el tratamiento necesario por ser de alto costo y alta complejidad.

El plan de tratamiento fue conducido

Figura 1 Fotos del tratamiento; a) Foto preoperatoria (inicial); b) Mockup; c) Coronas impresas; d) Foto postoperatoria (final). 

conforme a la línea del tiempo descrita (Tablas 1 y 2). La consulta inicial incluyó examen clínico, fotografías intra y extraorales y exámenes complementarios como radiografía panorámica y escaneo intraoral. Una semana después de la consulta inicial se inició la Fase 1 del tratamiento que consistió en la preparación de la cavidad oral para la rehabilitación, con dos sesiones de raspado supra y subgingival, con intervalos de una semana entre las consultas, para higiene y remoción de sarro dental. En seguida, se realizó el protocolo para manejo y tratamiento de la hipersensibilidad, utilizando láser infrarrojo asociado al barniz de flúor (Tabla 1). Se realizaron cuatro sesiones del protocolo, una vez por semana.

La rehabilitación mínimamente invasiva se realizó con el uso de escáner intraoral, software de planificación digital e impresión 3D (Tabla 2, Figuras 2 y 3). El software de planificación se usó para planificar todas las características funcionales, como espesor y orientación de la capa impresa, orientación y posición de impresión, ángulo de construcción, dimensión vertical, tamaños de las coronas y dimensión oclusal. Los modelos encerados del paciente se imprimieron y se hizo un mock-up de resina bisacrílica para experimentar las características planificadas en el software (Figuras 1 y 2).

El proceso de impresión y los parámetros se explican en las Tablas 1 y 3. Tras la impresión, las coronas se colocaron en ultrasonido (Tabla 2) con alcohol al 99,5% durante 5 minutos y, en seguida, en el proceso de post-curado (Tabla 1) se llevaron al horno de curado (Tabla 2 y Figura 3) durante 10 minutos, finalizando con el pulido y glaze final. Las coronas se instalaron siguiendo un diente por vez. El ResiCem Universal Resin Cement (Tabla 2) tiene las mayores resistencias de unión reportadas de cualquier cemento resinoso, excelente adhesión y estética, siendo personalizado para ser universal para todos los materiales y conteniendo alta liberación de flúor y espesor de película muy bajo (9µm).

La fase operatoria y la colocación de las coronas siguieron los siguientes pasos: 1) Profilaxis; 2) Prueba de las coronas; 3) Ataque selectivo de la superficie - ácido ortofosfórico al 37%; 4) Lavar y secar; 5) Adhesivos de 2 etapas (Tabla 2); 6) Inyección de cemento y colocación de la corona; 7) Fotoactivación 20 segundos (Tabla 2); 8) Uso de hilo dental y limpieza de todos los excesos (fresas de diamante y discos/tiras abrasivas); 9) Ajuste oclusal (papel carbón y fresas de acabado); 10) Fotografías fueron tomadas durante todo el proceso (Figura 4). Las coronas impresas fueron cementadas directamente en la estructura dental sin ninguna preparación dental.

Figura 2 Planificación digital: a) Escaneo intraoral inicial; b) Modelos encerados - software de planificación EXOCAD para diseño de coronas; c) Planificación de impresión del modelo; d) Modelo encerado impreso en 3D; e) Planificación de coronas en el software de impresión; f) Posiciones de soporte para la impresión de coronas. 

Figura 3 Planificación digital: a) Escaneo intraoral inicial; b) Modelos encerados - software de planificación EXOCAD para diseño de coronas; c) Planificación de impresión del modelo; d) Modelo encerado impreso en 3D; e) Planificación de coronas en el software de impresión; f) Posiciones de soporte para la impresión de coronas. 

Figura 4 Resumen de los pasos operativos para la rehabilitación oral: a) Mockup; b) Ataque ácido superficial; c) Adhesivo en la superficie del diente; d) Adhesivo en la superficie de la corona; e) Inyección de cemento; f) Colocación de la corona; g) Ajuste oclusal; h) Pulido con fresas de acabado. 

Figura 5 Antes y después del tratamiento. 

Todo el proceso de tratamiento llevó aproximadamente 3 meses y 10 consultas odontológicas, con intervalo de una semana entre las primeras 6 consultas (Fase 1) y intervalo de dos semanas entre las 4 consultas siguientes (Fase 2). En la Fase 1, optamos por consultas semanales para que el protocolo de sensibilidad fuera más exitoso. En la Fase 2, las consultas se hicieron cada 15 días debido a la necesidad de planificar y producir las coronas y para que el paciente tuviera un período más largo de adaptación, ya que hubo grandes cambios estéticos de dimensión vertical oclusal. Este proceso de rehabilitación permitió la continuidad del tratamiento del paciente con la instalación de aparatos ortodónticos fijos. Consultas de seguimiento se realizaron semanalmente durante el primer mes después de la instalación de la corona. En los dos meses subsecuentes, las consultas se realizaron cada 15 días y el paciente asistió a consultas mensuales para monitoreo. Después de un año de seguimiento, fue posible instalar aparatos ortodónticos fijos y no hubo daños a las coronas y a la adhesión en ese período. Las coronas permanecieron estables en la cavidad oral (Figura 5).

Discusión

Este reporte de caso describe el uso de nueva tecnología combinada con principios bien definidos de la odontología, como el uso de tratamientos mínimamente invasivos para la odontopediatría. Las principales quejas del paciente eran hipersensibilidad, estética y función, además del alto costo de la rehabilitación.

Los métodos tradicionales de rehabilitación oral en odontopediatría para la amelogénesis imperfecta en dientes permanentes son restauraciones compuestas, coronas de composite, cerámica y zirconia, que presentan gran mejora estética. Sin embargo, todas estas requieren preparación dental, desgaste de la superficie dental y tienen mayor costo de producción. Hasta donde sabemos, no hay otros reportes de casos que hayan utilizado coronas impresas en 3D para la rehabilitación oral de pacientes con AI siguiendo los principios de mínima intervención. La mayoría de los casos reportados realizaron procedimientos rehabilitativos convencionales, incluyendo preparación dental y el uso de coronas fabricadas en laboratorio^4,5.

Cuando el paciente llegó para tratamiento, se notó la complejidad del caso de rehabilitación oral y la familia no podía costear los gastos de la rehabilitación convencional (coronas producidas por laboratorios odontológicos). Por lo tanto, tuvimos que considerar una opción de tratamiento que fuera accesible, no dependiera de trabajo de terceros (laboratorios) y pudiera realizarse con los materiales y equipos disponibles en la clínica de la FOUSP.

La impresión 3D ya es bien utilizada en la rehabilitación protética y restablece de manera exitosa función y estética, también pudiendo ser usada, como se muestra en este artículo, como una técnica mínimamente invasiva¹³, ya que la planificación digital permitió la cementación de coronas/láminas sin desgaste de tejido dental y con un costo accesible.

En relación al costo de las coronas impresas en resina, después de la inversión inicial en impresora 3D, resina, horno de curado y lavadora ultrasónica, el costo de una corona impresa es de $2,00 (R$10,00 - moneda brasileña). Cuando comparamos con coronas metal-free producidas en laboratorio, después de la inversión inicial de los equipos necesarios para confeccionarlas, al ser un trabajo realizado por terceros, no es posible pagar el precio de costo. Así, el valor final de una pieza metal-free confeccionada por un laboratorio en Brasil es aproximadamente de $70,00 (R$400), siendo un costo mucho más alto.

Una gran dificultad en los casos de AI es la adhesión. Las tasas de éxito para restauraciones unitarias adheridas en pacientes con AI en comparación con pacientes sin AI presentadas por ^{Klink, Groten & Huettig (2018) 3} fueron altas, alentándonos cuanto al reporte de caso presentado y a la durabilidad a largo plazo de las coronas cementadas. El cemento de resina de Shofu fue un éxito, sin fallas de adhesión después de un año de seguimiento.

Conclusión

Es posible concluir que el flujo digital de trabajo y la impresión 3D tienen muchos beneficios para la odontología, como previsibilidad del tratamiento, menor costo, menor desperdicio de material, menor tiempo de trabajo, independencia en la producción de piezas protéticas y mejor comunicación con el paciente. Este caso muestra que la odontología digital permitió la realización de rehabilitación oral siguiendo principios de mínima intervención y restableciendo no solo la función, sino también la estética. Concluimos que el caso fue un éxito, mejorando la estética y función del paciente, con una mejora en la calidad de vida, dieta e higiene debido a la mejora en la hipersensibilidad.