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Introducción
Las lesiones dentales traumáticas (LDT) son frecuentes en niños entre 0 a 6 años de edad1-3, siendo mayor entre los 2 y 3 años de edad 2,4. La incidencia de LDT en dentición primaria varía entre 1% al 3%5, alcanzando una prevalencia del 22% al 30%1,5,6. Se ha convertido en un problema de salud pública a nivel mundial 7,8. Las principales causas de LDT son caídas no intencionales, colisiones y actividades recreativas asociadas con el inicio del gateo, la marcha y correr 9,10. Por otro lado, los accidentes de tránsito se asocian con fracturas faciales severas11.
Las LDT se definen como cualquier lesión en el tejido duro o blando dentro y/o alrededor de la cavidad oral 2. El abordaje terapéutico dependerá de la precisión del diagnóstico clínico y radiográfico 12, la capacidad del niño para cooperar y la actitud de los padres hacia el tratamiento 3.
La cicatrización óptima de los tejidos lesionados depende de varios factores, como el manejo de las LDT, las instrucciones postraumáticas13 y la prevención de futuras lesiones9. Por estas razones, es importante verificar si las recomendaciones postraumáticas reales son eficaces para prevenir la pérdida dental prematura de los dientes primarios traumatizados.
El objetivo de este estudio fue realizar un análisis crítico de las directrices actuales post-trauma en dentición primaria.
Material y Métodos
La búsqueda fue elaborada a partir de la siguiente pregunta P.E.O: Población (Dentición primaria), Exposición (Lesiones dentales traumáticas), Resultado (Indicaciones actuales post-urgencia). La pregunta de investigación fue: ¿Cuáles son las pautas actuales posteriores lesiones dentales traumáticas en dentición primaria?
Criterios de elegibilidad
La muestra consideró estudios realizados en humanos, siendo criterios de inclusión: estudios clínicos (series de casos, cohortes, estudios clínicos transversales, aleatorizados) que evaluaran el abordaje del traumatismo dentoalveolar en dentición primaria. Además, se consideraron los estudios que recopilaban información disponible, como guías clínicas y revisiones sistemáticas.
Los criterios de exclusión fueron: estudios realizados en adultos o adolescentes, que no describieran indicaciones postraumáticas o que no estuvieran disponibles en su totalidad en la base de datos. No se incluyeron aquellos con datos de más de 5 años de antigüedad.
Estrategia de búsqueda
Aunque este trabajo es una revisión de la literatura, la estrategia de búsqueda se llevó a cabo de forma sistemática. La búsqueda bibliográfica se realizó entre los meses de agosto y septiembre de 2021, en las siguientes bases de datos: MEDLINE/ PubMed, SCOPUS, BVS, ProQuest y Science Direct. Para la búsqueda de posibles artículos se utilizaron términos DeCS (“Tooth injuries”, “Primary tooth”), términos MeSH (“Tooth injuries”, “Primary tooth”) y palabras clave relacionadas con traumatismos dentoalveolares y dentición primaria. Además, se revisaron manualmente las listas de referencias de los artículos seleccionados para identificar estudios potencialmente relevantes que pudieran haberse pasado por alto durante las búsquedas iniciales en las bases de datos electrónicas. No se aplicó ninguna restricción lingüística.
Se revisaron los títulos y resúmenes de todas las referencias. Se eliminaron los duplicados y se seleccionaron los artículos que cumplían los criterios de inclusión en función de sus títulos y resúmenes.
La búsqueda y el análisis de los artículos fueron realizados por un revisor (G.J)
Resultados
En total, se identificaron 1527 artículos en las bases de datos y, tras eliminar los duplicados (n=156), quedaron 1371 artículos para una primera selección. Una evaluación exhaustiva de los títulos y resúmenes dio lugar a la exclusión de 1158 artículos. Se realizó una revisión del texto completo de 213 artículos recuperados, y este proceso llevó a la exclusión de 202 estudios. Al final, se mantuvieron 11 (1 estudio de cohortes, 1 estudio observacional, 2 informes de casos, 4 guías clínicas, 1 revisión sistemática, 2 revisiones bibliográficas) para los análisis finales (Figura 1).
Los principales resultados se resumieron en las siguientes tablas: Instrucciones que tienen en cuenta la higiene bucal y el uso de antisépticos (Tabla 1), Instrucciones que tienen en cuenta el uso de medicamentos (Tabla 2), Instrucciones que tienen en cuenta la dieta/alimentación (Tabla 3), Otras instrucciones (Tabla 4).
Figura 1 Resumen de la estrategia de búsqueda según los criterios PRISMA («Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses»).
Tabla 1 Instrucciones de higiene bucal y el uso de antisépticos.
| Publicación | Resultados principales | |
|---|---|---|
| Higiene Oral | Antisépticos Orales | |
| Malmgren et al14 | Cepillado suave | Aplicación tópica de digluconato de clorhexidina 0,1% sin alcohol 2 veces al día durante 7 días. |
| Day et al3 | Cepillado suave o uso de hisopo de algodón | Aplicación tópica de digluconato de clorhexidina 0,1% sin alcohol 2 veces al día durante 7 días. |
| Levin et al15 | Higiene oral meticulosa | Enjuagar con digluconato de clorhexidina al 0,12% sin alcohol durante 7 o 14 días. |
| Uso tópico en niños pequeños. | ||
| Holan et al16 | Higiene oral meticulosa | Aplicación tópica de digluconato de clorhexidina 0,1% sin alcohol 2 veces al día durante 7 días. |
| Lessa et al17 | Instrucción de higiene oral | Ninguno. |
| Chatzidimitriou K. et al18 | Cepillado suave | Enjuague bucal sin alcohol con digluconato de clorhexidina al 0,1% |
| Chipana-Herquinio et al19 | Higiene oral meticulosa | Ninguno. |
Tabla 2 Instrucciones considerando el uso de medicamentos (antibióticos/analgésicos/antiinflamatorios)
| Publicación | Resultados principales | ||
|---|---|---|---|
| Antibióticos | Analgésicos | Antinflamatorios | |
| Malmgren et al14, 20 | No hay evidencia de uso sistémico. | Paracetamol: tratamiento del dolor agudo en LDT (luxación intrusiva/lateral y fractura radicular) | Ibuprofeno: tratamiento del dolor agudo en LDT (luxación intrusiva/lateral y fractura radicular) |
| Holan et al16 | Utilizar en caso de luxaciones graves y daños significativos en los tejidos bucales. | No hay evidencia de uso sistémico. | No hay evidencia de uso sistémico. |
| Mehrabi et al21 | Evidencia limitada de uso sistémico. Solo indicado en casos de compromiso del estado médico. | No hay evidencia de uso sistémico. | No hay evidencia de uso sistémico. |
| Day et al3 | Uso sólo en LDT asociado a lesiones de tejidos blandos y otras lesiones. Necesidad de intervención quirúrgica significativa. Compromiso del estado médico. | Paracetamol: tratamiento del dolor agudo en LDT (luxación intrusiva/lateral y fractura radicular) | Ibuprofeno: tratamiento del dolor agudo en LDT (luxación intrusiva/lateral y fractura radicular) |
Tabla 3 Instrucciones relativas a la dieta/alimentación.
| Publicación | Principales resultados |
|---|---|
| et al 14, 20 | Dieta blanda por 10 días. |
| Day et al3 | Precaución en la alimentación |
| Holan et al16 | Dieta blanda durante varios días |
| Chatzidimitriou et al18 | Dieta blanda por 14 días. |
Tabla 4 Otras instrucciones
| Publicación | Principales resultados |
|---|---|
| Malmgren et al14 | Informar de posibles secuelas en dientes permanentes. Restricción de chupete/biberón por 7 días. |
| Day et al3 | Informar de posibles secuelas en dientes permanentes. Supervisión de un adulto durante actividades potencialmente peligrosas. Advertir de posibles complicaciones como: hinchazón, aumento de la movilidad, tracto sinusal y signos de infección. |
| Goswami et al22 | Informar de la importancia del seguimiento posterior en el pronóstico del LDT. |
| Özgür et al 23 | Informar de la importancia del seguimiento posterior en el pronóstico del LDT. Informar de posibles secuelas en dientes permanentes. |
| Bossú et al13 | Informar de la importancia del seguimiento posterior en el pronóstico del LDT. |
Discusión
Esta revisión bibliográfica recogió un total de 11 estudios relativos a las instrucciones dadas a los padres tras lesiones dentales traumáticas en dentición primaria. Sólo 4 de ellos eran estudios clínicos, en los que esta información se proporcionaba de forma parcial 17,19,23 y/o total18. En la actualidad, el asesoramiento postraumático se basa en el consenso de especialistas expertos en el área; sin embargo, su efectividad no ha sido abordada en estudios clínicos.
Esto es relevante considerando que se afirma que el pronóstico de las LDT está relacionado con las orientaciones de intervención postraumática 9,13. Por lo tanto, es necesario garantizar que estas medidas sean adecuadas para favorecer la óptima cicatrización de los tejidos lesionados, así como lograr la estandarización en temas como: higiene oral, uso de antisépticos orales, uso de medicamentos (antibióticos / analgésicos / antiinflamatorios), dieta, manejo de hábitos de succión (nutritiva / no nutritiva), restricción de actividades de riesgo, complicaciones asociadas, relevancia del seguimiento y secuelas futuras en la dentición permanente.
Orientaciones de higiene bucal y uso de antisépticos bucales
En cuanto a las indicaciones de higiene oral, no son muy específicas en la educación que se da a los tutores, ni se hace hincapié en la relación con la cicatrización de los tejidos. Sólo un estudio de Lessa et al. 2020 17 expresa la necesidad de llevar a cabo una educación relacionada con la instrucción de higiene oral tras la consulta de urgencias. Sin embargo, no se especifica el tipo de cepillo, la frecuencia o la duración de la higiene oral. Algunos autores sí coinciden en la importancia de utilizar un cepillo suave 3,14,18 en lesiones dentales traumáticas.
La prescripción de antisépticos orales parece ser un tema universal. De los 7 estudios que incorporan pautas relacionadas con la higiene oral, más de la mitad hacen referencia al uso tópico 3,14-16 y/o como enjuague 15,18. En cuanto a sus concentraciones, varían entre el 0,1% y el 0,2%. Diversos estudios concluyen que la eficacia en cuanto al control de la placa bacteriana es similar al 0,1%-0,12% o al 0,2% 24-26. Se debe recomendar su uso tópico con torundas de algodón y/o gasas en lugar de indicar su uso como enjuague en niños menores de 6 años debido al riesgo de ingestión de la solución de clorhexidina.
Sólo 2 autores mencionan que la frecuencia y duración 16,18del uso de digluconato de clorhexidina sin alcohol se debe al criterio de los padres. Existe un consenso aparente sobre el régimen de 2 veces al día durante 7 3,14-16 o 14 días 15, tiempo estimado para la reparación de las fibras gingivales16.
Prescripción de medicamentos.
En este tema, parece haber consenso en que el uso de medicamentos debe ser limitado. El uso de antibióticos sistémicos tras la atención de urgencias por traumatismos dentales tiene una evidencia limitada o insuficiente 13,14,21. Existen algunas indicaciones específicas para su uso como pacientes con compromiso del estado médico general 3,21, necesidad de intervención quirúrgica 3, luxaciones dentarias severas y daño significativo de
los tejidos orales 3,16. Sin embargo, algunos autores Holan et al. 2019 16 y Day et al. 2020 3 no mencionan el tipo de luxación ni el daño de los tejidos orales.
El uso de analgésicos y antiinflamatorios fue reportado de manera coincidente por Malmgren et al. 2017 14 y Day et al. 2020 3, indicados para luxaciones laterales/ intrusivas y fracturas radiculares que pueden estar asociadas a dolor intenso. Sin embargo, no existen directrices farmacológicas cuando solo están implicados los tejidos blandos.
Faltan recomendaciones para la prescripción de antibióticos, analgésicos y antiinflamatorios en cuanto a la indicación, dosis, frecuencia y duración del tratamiento, dejándolo al criterio del profesional. Es por ello que se requiere una evaluación individualizada del paciente, considerando la gravedad de las lesiones y el riesgo de contaminación bacteriana. Es importante llamar la atención sobre el hecho de que el uso de antibióticos debe ser riguroso, debido al creciente aumento de la resistencia antibiótica a nivel mundial 27. En cuanto a los analgésicos, limitar su uso durante un máximo de 3 días, el periodo de mayor dolor 28,29, reevaluando al paciente si persiste tras este periodo de tiempo para no enmascarar otra fuente de dolor.
Intrucciónes de Dieta/alimentación.
La dieta/alimentación sólo se menciona en 5 estudios, pareciendo no tener mayor relevancia en la curación de los tejidos implicados. Todos los autores coinciden en cambiar la dieta hacia una “dieta blanda” 3,14,16,18,20, entendida como aquella que consiste en alimentos de fácil digestión, bajos en fibra, cocinados y de consistencia blanda 30. La duración de este régimen varía entre 10 y 14 días 14,16,18,20, sin relación con la gravedad de las lesiones dentales traumáticas asociadas. No se dan recomendaciones sobre la temperatura a la que deben ingerirse los alimentos, para favorecer la cicatrización de los tejidos afectados. Estas instrucciones deben considerarse importantes debido a que la literatura ha demostrado que los estímulos calientes o fríos pueden influir en la cicatrización pulpar debido al efecto de la temperatura sobre el metabolismo celular31.
Restricción de los hábitos de succión y de las actividades de riesgo
Los hábitos de succión nutritivos y no nutritivos solo son mencionados por Malmgren et al. 2017 14 que restringe el uso de chupetes y biberones durante 7 días debido a la necesidad de reposo del diente afectado, permitiendo así la reparación de las fibras periodontales. Además, los hábitos de succión a largo plazo pueden estar asociados al desarrollo de maloclusiones aumentando el riesgo de sufrir traumatismos dentales 32,33. Ningún autor hace referencia al manejo y/o suspensión de la succión digital.
En cuanto a las actividades de riesgo, sólo un autor indica la necesidad de supervisión parental de las actividades potencialmente peligrosas 3. Esto llama la atención considerando que las principales causas de LDT están asociadas a caídas involuntarias, colisiones y actividades recreativas como gatear, caminar y correr 9,10. Por esta razón, es necesario orientar a los padres en el uso de protectores bucales al realizar deportes y/o actividades de riesgo como: fútbol, hockey, ciclismo u otros. Además, evitar malos hábitos como morder objetos, cubos de hielo y/o juguetes, y reforzar la importancia de la supervisión adulta de los bebés y lactantes, y el uso de silla de coche cuando se trasladan menores 34.
Complicaciones y secuelas en dentición permanente.
Menos de la mitad de los autores identifican complicaciones que requieren una observación por parte del cuidador, como hinchazón, aumento de la movilidad, tracto sinusal y signos de infección en el diente primario traumatizado 3. De forma más consensuada, la mayoría de los autores dan importancia a informar de la necesidad de seguimiento de las LDT, por su relación con el pronóstico a corto y largo plazo 13,22,23.
Sólo el 45% de los estudios 3,13,14,22,23declaran que es necesario explicar a los padres las posibles secuelas en la dentición permanente. Hay que tener en cuenta que pueden producirse alteraciones graves como consecuencia de traumatismos orofaciales a edades tempranas 35. Estas secuelas están frecuentemente relacionadas con alteraciones del esmalte con compromiso estético; sin embargo, algunas secuelas graves pueden llevar a la pérdida del sucesor permanente 35,36. Fractura alveolar, intrusión y avulsión son mencionadas como los tipos de lesiones que pueden causar secuelas en los sucesores permanentes, principalmente si la lesión ocurre antes de los 3 años de edad 35,37. Las secuelas observadas a nivel de la corona y de la raíz del sucesor permanente se asocian a la ocurrencia de LDT a los 2 y 4 años de edad, respectivamente 35.
Sin embargo, sólo la mitad de los autores indican que los controles deben realizarse hasta que el diente primario traumatizado se haya exfoliado y el diente permanente haya erupcionado 3,13,22,23. Los controles deben considerar el seguimiento de posibles secuelas en los dientes primarios traumatizados, para realizar oportunamente el tratamiento adecuado que evite su pérdida prematura. El diente permanente también debe ser vigilado, tanto en su proceso de erupción como en la intervención oportuna de algunos tipos de secuelas como dilaceración de corona o raíz.
Por último, es necesario llamar la atención sobre la forma en que se entregan estas orientaciones a los padres. La consulta odontológica de urgencia es un momento estresante para todos los individuos. Por esta razón, estas instrucciones deben darse no sólo verbalmente, sino también como un medio escrito como un folleto para facilitar la comprensión por parte del adulto responsable.
