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INTRODUCCIÓN
La trombosis, es una afección que se caracteriza por la formación de trombos o coágulos dentro de los vasos sanguíneos. La formación de estos coágulos obstruye la circulación normal de la sangre en el organismo 1. En el periodo neonatal, que comprende las primeras cuatro semanas de vida del recién nacido, la incidencia de trombosis es 40 veces mayor que en cualquier otra etapa del desarrollo pediátrico, sobre todo en neonatos gravemente enfermos o que precisan el uso de un catéter central 2. La causa de esta enfermedad en los recién nacidos conlleva características lábiles del sistema hemostático neonatal 3.
La trombosis neonatal (TN) es un evento grave, ya que puede causar mortalidad o resultar en morbilidad y discapacidades severas 4. Establecer criterios respecto al diagnóstico temprano y factores congénitos que conllevan el desarrollo de la enfermedad es fundamental ya que los datos disponibles son escasos. Determinar los factores que conllevan a desencadenar trombosis en niños recién nacidos posibilita en gran medida a evitar el riesgo de mortalidad por esta causa 5. Los diferentes trastornos trombóticos neonatales se clasifican en: trombosis venosas, que afectan principalmente a las extremidades, la aurícula derecha y las venas renales; estas son más frecuentes que las arteriales 3.
Según las estadísticas de nacimientos registrados en la página oficial de ‘countrymeter’, en lo que va del año hasta la presente fecha, se han registrado 134,321,923 nacimientos de seres humanos6. Esto quiere decir que aproximadamente 2,686,438 neonatos padecen o padecieron algún tipo de enfermedad trombótica en lo que va del 2021, sin embargo, de este total, únicamente el 5% de neonatos sobrellevaron la enfermedad como trombosis arterial 7. Razón por la cual el enfoque se ha direccionado a la valoración de los factores congénitos de riesgo asociados al desarrollo de trombosis arterial, a la recolección de datos referente al factor de riesgo congénito con mayor recurrencia en esta enfermedad, se actualizarán datos y métodos clínicos y moleculares para la detección precoz de este tipo de enfermedad.
Todo lo mencionado previamente es importante ya que detalla el impacto de las enfermedades trombóticas en la hemostasia del recién nacido, esto evaluará en mayor medida el riesgo de padecer esta enfermedad y coadyuvará a establecer un tratamiento óptimo. El presente artículo de revisión tiene como objetivo la evaluación sistemática de factores congénitos referente a la trombosis arterial neonatal y los medios disponibles para diagnosticar de manera temprana esta enfermedad. Diversos factores asociados a esta enfermedad han sido nombrados en varios estudios, como lo son: factores maternos, factores neonatales congénitos y factores neonatales adquiridos 4.
En Ecuador existen escasos reportes que permitan conocer datos sobre esta enfermedad, la información obtenida hasta el momento indica que por cada cien neonatos nacidos vivos, dos mueren con enfermedades tromboembólicas 5, esto lo asocian a la mala práctica al momento de la colocación de una vía central permanente, sin embargo no existen antecedentes de que a estos neonatos se les hayan realizado pruebas moleculares acerca de posibles mutaciones en sus genes o por el contrario la deficiencia de ciertas proteínas que son importantes en la coagulación de la sangre de los seres humanos.
MÉTODO
La actual revisión se reporta de acuerdo con los elementos de informes preferidos para revisiones sistemáticas y pautas de metaanálisis (PRISMA). Este método responde a la siguiente pregunta clínica:
¿El diagnóstico de TN utilizando marcadores bioquímicos y moleculares permiten detectar la enfermedad de manera temprana?
La presente investigación, se realizó en el orden a continuación:
Establecer la pregunta de investigación.
Búsqueda de estudios relevantes en bases de datos.
Selección de los estudios.
Extracción de datos.
Síntesis y reporte de resultados.
Estrategia de búsqueda
La información recolectada fue tomada de las siguientes bases de datos PubMed y Science Direct. Se utilizaron operadores booleanos y palabras clave de acuerdo con cada sistema de datos.
Pregunta PEO
P: Neonatos
E: Trombosis
O: Factor de riesgo de mayor recurrencia/marcadores moleculares.
Se utilizó la siguiente sintaxis de búsqueda: “Trombosis arterial neonatal” OR “thrombosis aortic neonate” AND “thrombosis neonatal” OR “biomarker” OR “congenital factors of thrombosis” OR “arterial” AND “neonatal hemostasis”. Los artículos inicialmente identificados se almacenaron en el gestor de referencias bibliográficas Zotero, desde el cual se excluyeron los archivos que se encontraban por duplicado.
Criterios de inclusión
Publicaciones cuyo diseño metodológico corresponda a: Casos clínicos y estudios observacionales.
Estudios que evalúen o discutan el diagnóstico de trombosis en neonatos.
Artículos publicados desde enero del 2011 al 2021.
Manuscritos en español e inglés.
Estudios que mencionen el método diagnóstico utilizado, clínico y/o molecular, para la detección de trombosis en neonatos.
Criterios de exclusión
Investigaciones incompletas y fuera del campo de estudio.
Estudios de lactantes que sean mayores a las cuatro semanas de vida.
Documentos de investigación como tesis, informes, cartas al editor.
Selección de estudios y extracción de datos
La actual revisión se reporta de acuerdo con los elementos de informes preferidos para revisiones sistemáticas y pautas de metaanálisis (PRISMA).
Revisión independiente, por parte de los autores, de títulos, resúmenes y el texto completo para su elegibilidad.
Extracción de datos en Microsoft Excel, con las respectivas variables (tipo de estudio, autores, fecha de publicación, población estudio, método diagnóstico utilizado, hallazgos principales, factores de riesgo inherentes al neonato).
Los resultados obtenidos, se han clasificado en las tablas 2, 3 y 4 respectivamente.
De las bases de datos utilizadas para la recopilación de la información se identificaron 727 elementos relevantes para su análisis. Posteriormente se realizó una lectura de títulos y resúmenes, excluyendo 369 artículos no relevantes. De los 358 artículos sobrantes, para su lectura a texto completo, se eliminaron 338 de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión. Finalmente se incluyó un total de 20 artículos relevantes para el análisis de la revisión sistemática.
RESULTADOS
Los resultados de la búsqueda sistemática se visualizan en la figura número 1, se detalla todo el proceso de selección, inclusión y exclusión de los estudios encontrados para dicho objetivo. Se seleccionaron 20 artículos, de los cuales se extrajeron los siguientes datos: ubicación del estudio, autor, tipo estudio, año de publicación, población, sexo, edad gestacional. Los resultados se resumen en la Tabla 1.
Tabla 1 Principales características de los artículos incluidos en la investigación.
| N | AÑO | LUGAR | AUTOR | TITULO | TIPO DE ESTUDIO | POBLACIÓN | SEXO | EDAD GESTACIONAL |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2016 | Turquía | Ulubas Isik, et ál. | A Previously Healthy Premature Infant Treated With Thrombolytic Therapy for Life-threatening Pulmonary Artery Thrombosis 8 | Observacional transversal | 1 | Masculino | 32 semanas |
| 2 | 2021 | India | YS Shrimanth, et ál. | Spontaneous pulmonary artery thrombus in a neonate 9 | Observacional transversal | 1 | Femenino | 40 semanas |
| 3 | 2020 | India | John P, et ál. | Spontaneous aortic thrombosis in neonates: a case report and review of literature 10 | Observacional transversal | 1 | Masculino | 40 semanas |
| 4 | 2013 | Boston | Sirisha e, et al. | Hypercoagulability markers predict thrombosis in single ventricle neonates undergoing cardiac surgery 11 | Observacional transversal | 4 | 3 Masculino, 4 femenino | no especificado |
| 5 | 2021 | India | Priyanka S, et al. | Aortic thrombosis in a neonate with COVID-19-related fetal inflammatory response syndrome requiring amputation of the leg: a case report 12 | Observacional transversal | 1 | Masculino | 40 semanas |
| 6 | 2012 | EEUU | Krause U, et á. | Thrombosis of the Aorta Abdominalis in Infants - Diagnosis and Thrombolytic Therapy 13 | Observacional transversal | 1 | Masculino | 40 semanas |
| 7 | 2016 | Croacia | Bogović M, et ál. | Abdominal aortic thrombosis in a healthy neonate 14 | Observacional transversal | 1 | Masculino | 40 semanas |
| 8 | 2018 | Marruecos | Ayad A, et ál. | Spontaneous neonatal aortic thrombosis revealing protein S deficiency 15 | Observacional transversal | 1 | Masculino | 40 semanas |
| 9 | 2014 | España | Valero Menchén P, et ál. | Trombosis aortica en un recién nacido 16 | Observacional transversal | 1 | Masculino | No especificada |
| 10 | 2019 | EEUU | Knadler JJ, et ál. | In Utero Aortic Arch Thrombosis Masquerading as Interrupted Aortic Arch: A Case Report and Review of the Literature 17 | Observacional transversal | 1 | Masculino | 40 semanas |
| 11 | 2014 | Alemania | Ivonne Wieland, et ál. | Neonatal aortic arch thrombosis: analysis of thrombophilic risk factors and prognosis 18 | Observacional transversal | 2 | 1 femenino, 1 masculino | 38 y 33 semanas |
| 12 | 2013 | India | Jasani B; NanavatiR | Neonatal Aortic Thrombosis as a Result of Congenital Homocystinuria 19 | Observacional transversal | 1 | Masculino | 40 semanas |
| 13 | 2016 | Austria | Biermayr M, et ál. | Case report of a central venous access device-associated thrombosis with aortic embolism in a preterm infant 20 | Observacional transversal | 1 | Femenino | 30 semanas |
| 14 | 2013 | EEUU | Gallotti R, et ál. | Neonatal ascending aortic thrombus: successful medical treatment 21 | Observacional transversal | 1 | Masculino | 39 semanas |
| 15 | 2014 | Italia | Piersigilli F, et ál. | Spontaneous thrombosis of the abdominal aorta in two neonates 22 | Observacional transversal | 2 | 1 masculino, 1 femenino | 32 semanas. 40 semanas |
| 16 | 2013 | EEUU | Gerardin JF, et ál. | Descending aorta thrombus in a neonate mimicking coarctation of the aorta: mechanical thrombectomy using the AngioJet(®) catheter 23 | Observacional transversal | 1 | Masculino | 40 semanas |
| 17 | 2016 | Italia | Paola Saracco, et ál. | Clinical Data of Neonatal Systemic Thrombosis 24 | Observacional transversal | 75 | 49 masculino, 26 femenino | 34 a 36 semanas |
| 18 | 2021 | EEUU | Cynthia Laviolette, et ál. | Occlusive Pulmonary Artery Thrombosis in a Healthy Neonate With No Identifiable Risk Factors 25 | Observacional transversal | 1 | Masculino | 40 semanas |
| 19 | 2013 | Bélgica | Sarah Sainte, et ál. | Spontaneous aortic arch thrombosis in a neonate 26 | Observacional transversal | 1 | Masculino | 38 semanas |
| 20 | 2017 | Austria | Vanessa Swoboda, et ál. | Homozygous antithrombin deficiency type II causing neonatal thrombosis 27 | Observacional transversal | 4 | 3 masculino, 1 femenino | 28, 40, 34, 40 semanas respectivamente |
En esta revisión la población de estudio incluye únicamente neonatos, en su mayoría de sexo masculino, con una edad gestacional entre 28 a 40 semanas. Los artículos seleccionados pertenecen a estudios de tipo observacional transversal. Se nombra de manera específica los resultados referentes a marcadores bioquímicos y moleculares utilizados en el diagnóstico temprano de trombosis arterial en recién nacidos, del mismo modo se nombran los factores congénitos que coadyuvan al desarrollo de esta enfermedad (tabla 2).
Tabla 2 Principales marcadores analizados para el diagnóstico de trombosis arterial neonatal y factores de riesgo asociados.
| N | POBLACIÓN | MÉTODO DE DIAGNÓSTICO | MARCADOR BIOQUÍMICO | MARCADOR MOLECULAR | FACTOR DE RIESGO |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 1 | Ecografía, angiografía |
Proteína C Proteína S Antitrombina Fibrinógeno coagulable Plasminógeno Factores de coagulación VIII, IX, X, XI y XII Lipoproteína a Homocisteína *(Dentro de valores normales) |
Factor V Leiden MTHFR Protrombina G20210 (Negativo) |
Los factores de riesgo fueron diabetes materna y corioamnionitis. |
| 2 | 1 | Ecocardiograma, tomografía computarizada |
Dímero D (elevado 993,89 ng/ml) Proteína C Proteína S Antitrombina III *(Dentro de niveles normales) |
Factor V de Leiden (negativo) COVID-19 (negativo) |
|
| 3 | 1 | Ecografías craneales, resonancia magnética |
Proteína C. Proteína S. Nivel de homocisteína, Niveles de antitrombina III Panel de antifosfolípidos ampliado *(Dentro de niveles normales) |
Factor V Leiden (negativo) Protrombina G20210 (negativo) | |
| 4 | 7 | TGA kit de ensayo, Kit de ensayo |
Proteína C Proteína S Antitrombina III TGA |
PAI-1 >15 ng/mL TAFI >2,5ng/mL TGA>300 ng/mL |
Pacientes con fisiología de ventrículo único tienen un mayor riesgo de trombosis en comparación con otros recién nacidos después de una cirugía cardíaca. La probabilidad aumenta a más del 50 % (IC: 10 % a 95 %) cuando se combinan 2 variables significativas, y alcanza el 95 % (IC: 75 % a 99 %) cuando los 3 biomarcadores (TGA, TAFI y PAI-1) están anormalmente elevados. |
| 5 | 1 | Imagen Doppler |
Proteína C Sedimentación eritrocítica Interleucina-6 Procalcitonina Ferritina LDH junto con péptido natriurético cerebral N-terminal (elevado) Dímero D. |
||
| 6 | 1 | Factor V Leiden, Protrombina G20210 (normal) | Infección, deshidratación, asfixia y aortitis intrauterina. | ||
| 7 | 1 | Ecografía abdominal con Doppler, aortografía por TC | Dímero D (elevada a 5,0 mg/l) | El estudio detallado no encontró ninguna causa subyacente de la trombosis. | |
| 8 | 1 | Ultrasonido Doppler | Proteína S (33% para una normalidad entre 65 y 130) | Deshidratación hipernatrémica aguda | |
| 9 | 1 | Ecografía doppler abdominal |
Proteína C Proteína S Creatinina (menor de 0,15 mg/dl) Urea (12 mg/ dl) Natremia (137 mEq/L) Hemoglobina (20,5 g/dl) Hematocrito (60,3%) Niveles de los factores II, V, VII, VIII, IX, X, XI y XII Antitrombina Anticardiolipina |
Factor V Leiden Factor G20210A (mutación heterocigosis). |
Se objetivó la existencia de una mutación del factor de la protrombina G20210A en heterocigosis en el padre y nuestro paciente junto con unas cifras de hemoglobina y hematocrito en el límite superior de la normalidad. |
| 10 | 1 | Tomografía computarizada |
Proteína S Anticuerpos antifosfolípidos Antitrombina Homocisteína Lipoproteína A *(Dentro de niveles normales) |
Factor V Leiden Factor G20210A (Negativo) |
Es muy probable que el trombo del arco aórtico se haya desarrollado en el útero. |
| 11 | 2 | Ecocardiografía, angiografía, resonancia magnética nuclear. |
Proteína C (niveles bajos) Proteína S Antitrombina III Anticuerpos antifosfolípidos *(Dentro de niveles normales) |
Factor V Leiden (Mutación Heterocigosis) Factor G20210A |
Mutación del factor V Leiden y la deficiencia de proteína C parecen ser los factores de riesgo más comunes para la trombosis del arco aórtico. |
| 12 | 1 | Ecografía Doppler de abdomen |
Proteína C Proteína S Anticoagulante lúpico Anticuerpo anticardiolipina, Antitrombina III *(Dentro de valores normales) Homocistina sérica (elevado 25,5 umol/L) |
Factor V Leiden Gen MTHR |
|
| 13 | 1 | Ecocardiografía |
Antitrombina III (valores bajos 40 %) Proteína C (valores normales) |
Dispositivo de acceso venoso central (CVAD). | |
| 14 | 1 | Ecocardiograma |
Antitrombina III Proteína S *(Dentro de niveles normales) |
Nuestro paciente no tenía factores de riesgo trombogénicos, pero se le colocó un catéter en la arteria umbilical cuando comenzó a presentar síntomas. La etiología de su trombo aún no está clara | |
| 15 | 2 | Ecocardiografía, tomografía computarizada |
Factor V Leiden y Factor G20210A Gen MTHFR (Mutación heterocigosis) Gen C677T (Mutación heterocigosis) |
||
| 16 | 1 | Ecografía abdominal, ecocardiograma |
Proteína C Proteína S Antitrombina III |
No esclarecido, el bebé murió antes de que se pudiera realizar una evaluación hematológica completa | |
| 17 | 75 |
Proteína C (Niveles bajos) Proteína S (Niveles bajos) Antitrombina III (Niveles bajos) Anticuerpos antifosfolípidos Anticoagulante lúpico Anticardiolipina IgG e IgM Antibeta-2-glucoproteína IgG e IgM) Lipoproteína (a) Homocisteína |
Factor V Leiden Factor G20210A MTHFR C677T *(Negativo) |
Factores de riesgo maternos/prenatales Tromboembolismo de inicio “temprano” / 13/19 (70%), 1 o más factores de riesgo prenatales Infecciones maternas Enfermedades de la placenta Otros trastornos maternos/del embarazo (trombofilia adquirida y hereditaria) diabetes, hipertensión, preeclampsia, dislipidemia, síndrome metabólico) Parto por cesárea de emergencia PASEO Factores de riesgo neonatal Tromboembolismo de inicio “tardío” / 41/56 (73%), 1 o más factores de riesgo posnatal RCIU Ventilación mecánica/asfixia Sepsis/infecciones neonatales Hipotensión Enfermedad cardiaca CVL Cirugía | |
| 18 | 1 | Angiografía por tomografía computarizada |
Proteína C Proteína S Tiempo de protrombina Tiempo de tromboplastina parcial Fibrinógeno Dímero D Antitrombina III *(Dentro de niveles normales) |
Factor V Leiden (Negativo) |
Sin un factor de riesgo identificable |
| 19 | 1 | Tomografía computarizada de alta resolución |
Proteína C Proteína S Antitrombina III *(Dentro de niveles normales) |
Factor G20210A (negativo) |
La infección por citomegalovirus humano (HCMV) |
| 20 | 4 | Tomografía computarizada, resonancia magnética |
Proteína C Proteína S |
ATBp3 (Mutación homocigota) Factor V Leiden Factor G20210A |
La deficiencia de AT aumenta el riesgo de insuficiencia venosa y arterial, además de tromboembolismo |
Marcadores bioquímicos
En la tabla 2, se detallan los marcadores bioquímicos de uso diagnóstico para trombosis arterial neonatal, en los estudios analizados los marcadores de mayor recurrencia hacen referencia a Antitrombina III, Proteína C y S, anticuerpos antifosfolípidos y homocisteína. De los veinte artículos, únicamente siete artículos presentaban valores alterados para los indicadores valorados 12,14,16,19,20,24.
Marcadores Moleculares
Los marcadores moleculares que se han evaluado en la presente revisión, abarcan en detalle en la tabla 2, de los veinte artículos seleccionados seis artículos no contienen ningún tipo de prueba que revelé el diagnóstico de marcadores moleculares 12,14,15,20,23,24. La tabla 2, muestra además que los marcadores moleculares que son evaluados con mayor frecuencia en casos de trombosis neonatal arterial son: Factor V Leiden y el gen de la protrombina G20210. En menor proporción se han analizado: gen MTHFR, PAI, TAFI, TGA Y C677T.
Respecto a la sensibilidad y especificidad de estos marcadores, no se ha incluido en los estudios de manera explícita estos valores, se recalca que solo el estudio número 4 11, contiene marcadores moleculares con un 99% de sensibilidad, a la vez es importante señalar que estos marcadores moleculares son pronósticos al desarrollo de trombosis arterial neonatal. En el artículo número 4 11, el estudio llevado a cabo ha interpretado estos tres marcadores moleculares en base a su sensibilidad de la siguiente manera: En presencia de al menos 1 biomarcador anormal la probabilidad de predecir trombosis es igual o superior al 15% (IC: 2% a 43%), la probabilidad de desarrollar un evento trombótico arterial en neonatos luego de una cirugía cardíaca es de más del 50 % (IC: 10 % a 95 %) cuando se combinan 2 variables significativas, y alcanza el 95 % (IC: 75 % a 99 %) cuando están los 3 biomarcadores (TGA, TAFI y PAI-1) 11.
Factores de riesgo
Para la clasificación de los factores de riesgo se ha tomado como referencia la tabla 1 y 2, los factores de riesgo se clasifican como factores de riesgo congénitos y factores de riesgo adquiridos, se detallan en la tabla 3.
Tabla 3 Factores de riesgo de mayor recurrencia.
| Factores de riesgo congénitos | Factores de riesgo adquiridos |
|---|---|
| Fisiología de ventrículo único 21 | Deshidratación 13,15,24 |
| TGA/TAFI/PAI-1 21 | Asfixia 13 |
| LDH elevado en combinación con péptido natriurético cerebral N-terminal 22 | Aortitis intrauterina 13 |
| Proteína S niveles bajos 15 | Dispositivo de acceso venoso central 20,21 |
| Hemoglobina elevada 16 | Hipertensión 24 |
| Hematocrito elevado 16 | Diabetes 24 |
| Mutación G20210A heterocigoto 16 | Preclamsia 24 |
| Mutación V Leiden 18 | Dislipidemia 24 |
| Homocisteína Sérica elevada 9 | Síndrome metabólico 24 |
| Mutación MTHFR heterocigota 22 | Hipotensión 24 |
| Mutación C6771 heterocigota 22 | Enfermedad cardiaca 24 |
| Mutación ATBp3 homocigota 27 | CVL 24 |
| Dímero D elevado 9,14 | Infecciones 13,24,26 |
| Sexo masculino 8,9,11-26 | Diabetes materna 8 |
| Prematuridad 8,18,20,22,24,27 | Carioamnionitis 8 |
| Cirugía 24 |
*En los artículos 18, 5, 3, 2 no existen factores de riesgo identificados para desarrollar trombosis arterial.
Factores de riesgo congénitos
Los factores de riesgo congénitos encontrados en estos estudios, son:
Sexo masculino, de los 20 estudios analizados, el número de la población total es de 102 recién nacidos; de los cuales 35 son de sexo femenino (34,31%) y 67 (65,68%) de sexo masculino. Aun así, es necesario realizar mayores investigaciones para definir claramente el sexo como un riesgo relacionado.
Prematuridad: Dentro de los factores de riesgo asociados en algunos estudios, se nombra la prematuridad; sin embargo, en esta revisión se evidencia que más de la mitad de los casos analizados, pertenecen a recién nacidos llegados a término.
Deficiencia de inhibidores: En el análisis únicamente se encontró que un estudio hace referencia a niveles bajo en la proteína S, el artículo número 8 15.
Defectos genéticos: Mutaciones en los genes G20210A, V Leiden, MTHFR heterocigota, C6771 heterocigota, ATBp3 homocigota; han sido las únicas pruebas realizadas y de manera individual para cada caso, no ha sido común encontrar este tipo de marcadores moleculares en la totalidad de los artículos analizados.
Tomando en cuenta los resultados de cada artículo, se nombra en este análisis como factores congénitos de mayor recurrencia al sexo masculino, prematuridad, dímero D elevado y en menor proporción mutaciones en genes específicos.
Factores de riesgo adquiridos
De manera general se ha destacado como factor adquirido de mayor recurrencia a deshidratación, infecciones y en menor proporción a dispositivos de acceso venoso central. Se los detalla de manera breve puesto que el objetivo de esta revisión se centra en descifrar los factores de riesgo congénitos.
Calidad metodológica de los estudios
La tabla 4, corresponde a la valoración de riesgo de sesgo. La valoración de cada ítem respecto al riesgo de sesgo de la calidad metodológica de los artículos de esta revisión se presenta como porcentajes; además se muestra un resumen de riesgo de sesgo basado en las pautas establecidas en la herramienta Quadas-2 para cada estudio incluido, se observa en color verde para bajo riesgo de sesgo, amarillo para riesgo incierto de sesgo y rojo para alto riesgo de sesgo. Tomando en cuenta los resultados obtenidos por la herramienta QUADAS-2, se observa que los veinte estudios tienen bajo riesgo de sesgo, es así que se determina que son estudios confiables y de alta calidad.
DISCUSIÓN
La presente revisión sistemática, proporciona información disponible sobre los indicadores diagnósticos, método diagnóstico y factores de riesgo congénitos en el caso de trombosis arterial neonatal. Se ha mencionado de manera reiterada que los recién nacidos tienen un mayor riesgo de padecer trombosis en comparación a niños en edad pediátrica en general 28, sin embargo, algunos autores han señalado que la trombosis arterial en neonatos representa únicamente el 5,18% del total de todos los tipos de trombosis conocidos 29.
Un eficaz y oportuno diagnóstico de esta enfermedad puede en gran medida mejorar la calidad de vida del paciente y evitar secuelas o en los peores casos la muerte del recién nacido. La etiología de este tipo de trombosis aún no es clara ya que algunos artículos sugieren que la trombosis arterial neonatal sin una causa aparente, es un evento raro 15,18 lo que debería conducir a la evaluación de trombosis congénita, ya que esto puede elevar el riesgo de eventos tromboembólicos 18.
Puesto que los síntomas no son claros, eventualmente podrían simular otros trastornos muy diferentes, como la coartación de la aorta. Las complicaciones agudas o trombosis arterial pueden incluir hipertensión renal, necrosis intestinal y gangrena periférica, según sea la localización 18. En los resultados se ha evidenciado de manera individual a marcadores bioquímicos y marcadores moleculares, siendo en esta revisión más evidentes o mayormente evaluados los marcadores bioquímicos tabla 2, los marcadores bioquímicos de mayor recurrencia en la evaluación han sido Antitrombina III, en los estudios evaluados este marcador se encontraba dentro de los rangos normales a excepción del artículo 13 20 que a pesar de encontrarse en niveles bajos, se atribuyó como factor desencadenante de la enfermedad a un dispositivo de acceso venoso central (CVAD).
En el caso de la proteína C en todos los análisis este marcador se encontró dentro del rango normal, menos en el artículo 17 24 donde se acompaña de la deficiencia de otros inhibidores y en el artículo 11 18 donde va de la mano con una mutación, es así que un resultado normal de esta proteína no se puede evidenciar como único marcador fiable para descartar el diagnóstico de trombosis arterial, en otros casos de trombosis quizá sea un indicador eficaz ya que la literatura explica que la deficiencia de proteína C es poco común y cuando esta se llega a manifestar, su deficiencia produce trombosis vascular 30.
Respecto a los artículos donde se evaluó a la proteína S, en el estudio número 8 15 se muestra un resultado anormal con niveles bajos de esta proteína, a pesar de este resultado el estudio se inclina a que la causa del desarrollo de la enfermedad se debe a la combinación del factor congénito como la deficiencia de proteína S y también a un factor adquirido como lo es la deshidratación; la proteína S juega un rol fundamental debido a que la proteína S está dotada de propiedades anticoagulantes, por tanto; su déficit se asocia a un estado de hipercoagulabilidad 15.
En el caso de la evaluación de anticuerpos antifosfolípidos no se encontraron resultados alterados en los 20 artículos estudiados, podría deberse a que este indicador no es exclusivo para el diagnóstico de trombosis arterial neonatal, ya que el síndrome antifosfolípido puede causar trombosis en cualquier órgano 31.
En los análisis respecto a la evaluación de homocisteína, únicamente el artículo 14 21 se encontraba con el valor elevado 25,5 umol/L, aun así la causa del desarrollo de trombosis neonatal no fue determinado; estudios advierten que el exceso de homocisteína plasmática se asocia a un riesgo aumentado de enfermedad coronaria, vascular cerebral y periférica, independientemente de otros factores de riesgo convencionales, aunque la homocisteína interactúa con otros factores aterogénicos 32.
Por otro lado, en la evaluación de marcadores moleculares independientemente de marcadores bioquímicos; esta revisión sugiere que en el caso de la mutación del gen de la protrombina G20210A heterocigoto, el riesgo de trombosis en los portadores de esta mutación es moderado 33 y no hay mayor evidencia de relación entre dicha mutación y eventos trombóticos en el período neonatal; sin embargo, se ha asociado a trombosis arterial neonatal cuando existe un segundo defecto genético o a un factor de riesgo adquirido, tal como la existencia de valores elevados de hematocrito como es el caso en concreto. En este artículo se explica que la policitemia se define como la presencia de un hematocrito venoso mayor o igual del 65% o una hemoglobina mayor de 22 g/dl y se considera un factor de riesgo de trombosis arterial 16.
En la mayoría de los artículos se ha evaluado el factor V Leiden, pero el único resultado positivo frente a este indicador lo resalta el artículo 11 18, podría deberse a que no es un indicador específico para evaluar y diagnosticar trombosis arterial neonatal, la mutación es un trastorno genético caracterizado por una respuesta anticoagulante deficiente a la proteína C activada y un mayor riesgo de tromboembolismo venoso 34.
En un mismo estudio encontramos un polimorfismo entre MTHFR y C677T heterocigosis, en este caso (artículo 15) 22, no se incluyó la causa aparente del desarrollo de la enfermedad, sin embargo, varios estudios mencionan que los polimorfismos del gen MTHFR podrían afectar la actividad de la enzima 35. El polimorfismo C677T se ha asociado con un aumento de homocisteína 36, pero en esta ocasión no se ha obtenido datos que reflejen el valor normal o anormal de homocisteína en sangre.
En cuanto al factor congénito de mayor recurrencia, en esta revisión se da protagonismo al sexo masculino, la prematuridad, deficiencia de inhibidores y mutaciones genéticas. Varios autores sugieren que la razón del predominio masculino sigue sin estar clara; se puede especular que es una diferencia relacionada con el sexo en la perfusión renal, o una expresión de polimorfismos genéticos de citocinas inflamatorias procoagulantes 37.
Aunque no ha sido parte de los objetivos planteados, se evidencia además que el método diagnóstico para trombosis arterial neonatal se da por ecografía, los marcadores mencionados son coadyuvantes para encontrar la causa aparente del desarrollo de la enfermedad.
CONCLUSIONES
Se debe tomar en cuenta los estudios de marcadores moleculares que faciliten en este caso el diagnóstico precoz de trombosis arterial en recién nacidos, pese a que existen algunos marcadores bioquímicos siendo los comúnmente usados como Antitrombina III y Proteína S, se deben evaluar de manera conjunta con los marcadores moleculares especialmente el gen de la protrombina G20210A y homocisteína MTHFR debido a que la mayoría de los casos de trombosis de trastornos arteriales neonatales están relacionados con un déficit hereditario de coagulación esporádico.
También se debe tomar en cuenta que para el desencadenamiento de la enfermedad no solo es necesario encontrar factores de riesgo congénitos, también se deben denotar a los factores de riesgo adquiridos, ya que específicamente trombosis arterial neonatal es una enfermedad poco frecuente y así mismo poco estudiada. El factor de riesgo congénito de mayor recurrencia en estos estudios hace referencia al sexo masculino, prematuridad y mutaciones genéticas.
