Principales hallazgos

Respecto del abandono del tratamiento de la TB, existen 7 estudios que abordan las características de los pacientes que abandonan el tratamiento y/o bien buscan determinar la correlación entre estas características con el abandono. En ellos se observa que la TB se encuentra fundamentalmente presente en zonas de escasos recursos, siendo todos países en vías de desarrollo, como Perú ⁽⁶⁾, ⁽⁷⁾, Kenia ⁽⁸⁾, Brasil ⁽⁹⁾, ⁽¹⁰⁾, entre otros, y, en particular, en las zonas vulnerables de estos. En los estudios analizados se recoge que entre un 10 y un 15 % de los pacientes abandonan el tratamiento.

Dentro de las características de los pacientes se observa, usualmente, el desconocimiento de la enfermedad, no tener confianza en la posibilidad de sanar, la falta de apoyo social, la inadecuada coordinación de las horas de atención y la falta de recepción de informes de laboratorio ⁽⁷⁾. De igual manera, existen factores relacionados con el abandono del tratamiento como tener un bajo nivel de ingresos, el consumo de alcohol (sobre todo en consumos superiores a tres días por semana) ⁽⁸⁾. En términos generales, los hombres de edad media (entre 30 y 40 años) suelen presentar una mayor tasa de abandono del tratamiento ⁽¹⁰⁾), al igual que personas con niveles educacionales bajos, de sectores vulnerables o con prevalencia de otras enfermedades pulmonares presentan mayor riesgo de abandono del tratamiento ⁽⁹⁾.

En particular, la mayoría de estos estudios coinciden en que la característica de vulnerabilidad material es predictor del abandono del tratamiento de la tuberculosis: población con baja o nula alfabetización, mayores tasas de homicidios y residentes negros tienen mayores posibilidades de presentar TB y mayor riesgo de abandonar su tratamiento ⁽¹⁰⁾ .De igual manera, junto con el abandono se presentan las recaídas más notoriamente en hombres de mediana edad (20 y 39 años), con baja escolaridad y con dependencia de alcohol, quienes además son más propensos a presentar una nueva recaída ⁽¹¹⁾. Por otra parte, respecto de la TB latente, un estudio asoció el no término de su tratamiento con el consumo de drogas ilícitas ⁽⁶⁾, la falla de un tratamiento por TB anterior y la intolerancia a la medicación ⁽¹²⁾.

En relación a las características personales, en varios estudios se asoció a pacientes masculinos la mala adherencia ⁽¹³⁾, ⁽¹⁴⁾, ⁽¹⁵⁾. A mayor edad mejoró la adherencia según el estudio de ⁽¹⁶⁾. A su vez, el estado civil se documentó en un estudio como influyente (buena adherencia en solteros y casados, mala adherencia en viudos y separados) ⁽¹⁷⁾, lo que resulta contradictorio con ⁽¹⁸⁾. Un estudio reciente, además, demostró que en la actualidad el temor al contagio de covid-19 ha incidido negativamente en la adherencia al tratamiento de la TB ⁽¹⁹⁾ El estudio de Lin y Meléndez ⁽¹⁸⁾ identificaron que los distintos comportamientos y conductas de los pacientes no se relacionan con la no adherencia al tratamiento. El no tener seguro de salud ha sido también asociado a la no adherencia ⁽¹⁴⁾, de igual manera que el estado migratorio de indocumentado es un predictor ⁽¹⁸⁾.

Como se observa, el abandono en el tratamiento presenta tasas relevantes, de modo que es importante realizar una caracterización de los pacientes que abandonan la terapia. Es claro que en todos estos estudios se observa asociada la vulnerabilidad de la población a la prevalencia y, sobre todo, al abandono y reabandono.

Vacíos en el conocimiento identificados

Es claro que los estudios presentados analizan las características y las relaciones que existen entre estas y el abandono de la terapia. No obstante, estos estudios no permiten concluir claramente la distinción entre estos factores, entre ellos el tipo de soporte psicosocial que tienen o si han sido o no sometidos a intervenciones para la adherencia.

Principales hallazgos

Otro de los temas que emergieron en esta revisión fue la presencia de factores que se relacionan con el éxito o el fracaso en el tratamiento de la TB, referido por artículos de investigaciones en Corea del Sur ⁽²⁰⁾, Noruega ⁽²¹⁾, Guinea Ecuatorial ⁽²²⁾, Sudán ⁽²³⁾, Argentina ⁽¹⁴⁾ y Etiopía ⁽²⁴⁾. Se trata de un aspecto fundamental a tener en cuenta y sobre el que desarrollar más estudios. El estudio de Koo et al. ⁽²⁰⁾ buscó identificar las características de los pacientes que presentaron tratamientos TB fallidos y los factores de riesgo asociados a estos. Dentro de sus resultados, la prevalencia de la diabetes, la TB previa y la presencia de caries fueron predictores de la falla en el tratamiento de la TB; de igual manera, en una menor edad (esto al contrario de los resultados de ⁽²⁵⁾), la enfermedad TB previa y TB se asociaron con una adherencia menor o deficiente al tratamiento. Así, existe una relación entre la falla del tratamiento y los factores de riesgo que se asocian a la adherencia deficiente del tratamiento de la TB. Por otra parte, el estudio de Schein et al. ⁽²¹⁾ realizado en Noruega demuestra las tasas más altas de finalización del tratamiento de la TB (91 %). Entre estos, los pacientes fueron en su mayoría extranjeros (92 %) versus los noruegos con una tasa de finalización del 85 %. Por su parte, la falla en el tratamiento se asoció fundamentalmente a la intolerancia al tratamiento, que implicó que estos pacientes no lo completaran; los efectos adversos se presentaron menos con 3RPH, y la inmunosupresión casi no presentó efectos adversos que afectaran al tratamiento.

Existen además factores que se encuentran asociados a las condiciones en las que deben tratarse los pacientes y que refieren al sistema de salud, ya sea por sus déficits, ubicación geográfica, etc., los cuales tienen relación directa con el éxito o fracaso del tratamiento de Tuberculosis. Se identificó que afecta a la adherencia la escasez de fármacos en los centros de tratamiento ⁽²²⁾, el que se encuentren en una zona rural de igual manera es un factor de riesgo ⁽²³⁾, al igual que ubicarse lejos de la residencia de los pacientes ⁽¹⁴⁾. Las altas esperas son disuasoras ⁽²⁴⁾. Los artículos que abordaron esta temática no son evidencia suficiente del conocimiento consolidado respecto de los factores asociados al éxito o fracaso del tratamiento de la TB y su relación con la adherencia. Los estudios presentan, tanto metodologías como objetivos distintos, aunque presentan hallazgos interesantes para continuar con otras investigaciones, como la mayor tasa de fallo en casos de historial con TB y la relación de esto con la falla y no término del tratamiento.

Vacíos en el conocimiento identificados

Se evidencia esta propia temática como un vacío en el conocimiento respecto de la no adherencia al tratamiento de la TB. No queda clara la relación entre la falla del tratamiento, los factores de riesgo de no adherencia a este y la no adherencia como tal.

Principales hallazgos

Respecto de los factores que se relacionan con la no adherencia, se identificaron 21 artículos con este tema como central. Se pudieron distinguir algunos subtemas, los cuales se relacionan por ejemplo con la población en estudio (migrante, personal de salud, etc.); y se destaca la ubicación geográfica sobre todo centrada en países de regiones vulnerables, como África, Latinoamérica, Europa del Este o Asia. El incumplimiento del tratamiento y la mala adherencia a éste, se presenta muy variable; no obstante, se evidencia un promedio del 10 % de los pacientes ⁽²⁶⁾. Además, ⁽²⁷⁾ plantea que los factores que intervienen en la adherencia al tratamiento son específicos de cada paciente e impactan en ellos de distintas maneras.

La familia y apoyo psicosocial

La relación con la familia es uno de los factores emergentes al momento de analizar la adherencia al tratamiento de la TB. La mayoría de los estudios que incluyen este factor identifican que es importante en tanto apoyo psicosocial. El estudio de Chen et al. ⁽²⁸⁾ demostró que la constante supervisión del cumplimiento del tratamiento por parte de los familiares se relacionaba con un mejor desempeño en la adherencia al tratamiento. Los estudios ⁽²⁹⁾, ⁽²²⁾, ⁽¹⁹⁾ demostraron, por su parte, que la mala actitud de la familia influye significativamente en la mala adherencia al tratamiento de la TB. Por otra parte, el estudio de Chida et al. ⁽²⁵⁾ plantea que el temor de los pacientes a afectar a sus familiares debido al tratamiento de la TB, es un disuasor para que desarrollen una adherencia adecuada. Una mala actitud percibida de la sociedad hacia los pacientes con TB ha sido igualmente asociada a la no adherencia ⁽²⁹⁾, además de barreras que son igualmente percibidas por estos ⁽³⁰⁾.

La relación con el personal de salud y las condiciones del sistema de salud

La relación con el personal de salud es también otro de los factores que más emergen en la literatura, y es entendido desde la perspectiva de la educación y del apoyo psicosocial que se presta a los pacientes. El estudio de Chen et al. ⁽²⁸⁾ demostró que la constante supervisión del cumplimiento del tratamiento por parte del personal de salud, sobre todo en conjunto con la familia, tiene una relación fuerte y directa con la buena adherencia al tratamiento. Esto también coincide por lo encontrado por Fang et al. ⁽¹⁷⁾, Zegeye et al. ⁽²⁴⁾ . Por otra parte, el estudio de Khan et al. ⁽²⁹⁾ identificó como un factor que promueve la no adherencia el maltrato que reciben los pacientes por parte del personal sanitario, lo que también se observó en ⁽²²⁾, ⁽³¹⁾, ^(32). La falta de intervenciones DOT del personal a los pacientes y el desinterés también la afectan negativamente a la adherencia ⁽²³⁾.

Además, se debe tomar en cuenta los programas contra la TB, el estudio de Chen et al. ⁽²⁸⁾ demostró que los programas institucionales en contra de la TB tienen un efecto positivo en la adherencia, lo que se contradice con los resultados de Fang et al. ⁽¹⁷⁾, debido a que estos no encontraron relación entre los programas y la adherencia o no adherencia.

Historial de TB y prevalencia con otras enfermedades

El historial de diagnóstico de la TB se encuentra en la mayoría de los estudios relacionado con la mala adherencia al tratamiento. Los estudios ⁽²³⁾, ⁽³³⁾, ⁽²²⁾, ⁽³⁴⁾ demuestran que este factor incide negativamente en la adherencia. El retratamiento y la experiencia del abandono previo o la falla anterior evitan que la adherencia al tratamiento en el momento actual se lleve a cabo adecuadamente. Por el contrario, el estudio de Ferreira et al. ⁽¹⁵⁾ presenta una prevalencia de la mala adherencia en los casos nuevos diagnosticados. Por otra parte, se ha documentado que, en casos de retratamiento, la no adherencia previa es también una predictora del abandono del tratamiento de la TB ⁽³⁵⁾. La TB extrapulmonar combinada también es un factor que influye en la no adherencia ⁽³⁴⁾, además de la coinfección en general ⁽³¹⁾. Existe asociación negativa entre la adherencia y la prevalencia de otras enfermedades de carácter psicosocial o psiquiátrico, como es el alcoholismo, la angustia psicológica o el consumo de drogas ⁽³⁰⁾, ⁽¹⁶⁾, ⁽³²⁾.

Conocimiento de la TB y creencias

El estudio de Chen et al. ⁽²⁸⁾ demostró que el conocimiento sobre la enfermedad incide positivamente sobre la adherencia al tratamiento. Los estudios ⁽²⁹⁾, ⁽²²⁾, ⁽³⁴⁾, ⁽¹⁷⁾ identificaron que la no adherencia aumenta a medida que se desconoce sobre la enfermedad. Por otra parte, ⁽²⁵⁾ y ⁽¹⁹⁾ identificaron que existen falsas creencias o desconocimiento sobre la medicación, sobre la duración del tratamiento y sobre las consecuencias del abandono de este que influyen negativamente en la adherencia. El temor a los efectos secundarios también ha sido evidenciado²⁴. Respecto a las características y efectos del tratamiento, se ha encontrado que los efectos del tratamiento son efectos disuasorios para una buena adherencia ⁽²³⁾, ⁽²⁵⁾, ⁽¹⁹⁾, ⁽³⁴⁾. Por el contrario, Lin y Meléndez ⁽¹⁸⁾ encontraron una asociación inconsistente entre los efectos del tratamiento y la no adherencia. La alta carga de medicamentos contribuye con la no adherencia ⁽³²⁾; además, se evidencia que contribuye al olvido de la medicación ⁽²⁴⁾.

Factores socioeconómicos

Sin duda, este factor es el que más se presenta en los estudios analizados. Como presenta diversas dimensiones, se sintetizan estas a continuación.

El bajo nivel socioeconómico ha sido identificado como factor de riesgo de no adherencia en los estudios de ⁽²⁹⁾, ⁽³⁰⁾ , ⁽³⁶⁾, ⁽³⁵⁾, ⁽²⁵⁾, ⁽³⁴⁾, ⁽¹⁴⁾. Estos dos últimos, en particular, identificaron a los bajos ingresos como factor de riesgo, sobre todo aquellos bajo la línea de la pobreza. El encontrarse en situación de calle es también un factor de riesgo ⁽¹⁶⁾. Por otra parte, el hecho de estar desempleados o trabajando en condiciones precarias también se ha asociado a la no adherencia ⁽²⁶⁾, ⁽¹⁵⁾. Otros factores son el costo elevado del tratamiento ⁽³²⁾, ⁽²⁵⁾, el vivir en zonas con viviendas deficientes y mal equipamiento público ⁽¹⁴⁾.

En general, la vulnerabilidad social ha sido consistentemente correlacionada con la no adherencia ⁽¹⁸⁾. El bajo nivel educacional es también otro factor socioeconómico que se evidencia en los pacientes que no se adhieren adecuadamente al tratamiento. Esto se evidencia en los estudios ⁽²²⁾, ⁽³⁶⁾, ⁽¹⁵⁾. A pesar de esto, el estudio ⁽¹⁸⁾ encontró esta relación inconsistente.

Como se observa, son variados los factores que explican la no adherencia al tratamiento de la TB, haciendo que las intervenciones no sean tan efectivas, debido justamente a que muchos de estos factores no se consideran de manera integral. El más documentado es el factor socioeconómico, el que se expresa en diversos fenómenos asociados con la no adherencia; con todo, es posible concluir que este factor es fuertemente influyente en la no adherencia. Sin embargo, es importante considerar que cada población es particular, de manera que los estudios deben centrarse en el estudio de sus características particulares.

Vacíos en el conocimiento identificados

Si bien existe bastante literatura al respecto, la mayoría de los estudios analizados presentan un estudio del carácter multifactorial de los riesgos y propensión a la no adherencia al tratamiento de la TB. Sin embargo, no existen estudios que realicen estudios acabados de factores particulares, como la influencia de la familia en la adherencia (buena o mala). Esta aparece como abordada de manera tangencial a nivel de falta de apoyo psicosocial, y solo en un estudio se observa como un factor que favorece la adherencia. Al mismo tiempo, otros factores estudiados de manera aislada pueden dar cuenta de este tipo de factor de riesgo (o protector, dependiendo), como el estado civil o la situación sentimental. No existen suficientes estudios que den cuenta de manera acabada cómo influye el soporte familiar en la adherencia o no adherencia.

Intervenciones para adherencia al tratamiento de la tuberculosis (n=13)

Las intervenciones han sido otra temática que emergió en los artículos revisados. En su mayoría corresponden al testeo de distintas herramientas y metodologías para la mejora de la adherencia. Se identificaron las siguientes: DOT (Direct Observation Treatment): La estrategia DOT es una estrategia para promover la adherencia basada en la observación directa y constante de su cumplimiento por parte de los pacientes. Esta fue ensayada en la mayoría de los artículos, y se identificó que tiene efectos positivos en la mayoría de los casos ⁽³⁷⁾, ⁽³⁸⁾, ⁽³⁹⁾. El estudio de Paresh et al., demostró que es efectivo también cuando es administrado por familiares en vez del personal sanitario ⁽⁴⁰⁾. Sin embargo, hay estudios que evidencian que el DOT es insuficiente en determinadas circunstancias. Por ejemplo, la corta duración o bien presenta muy baja cobertura ⁽⁴¹⁾; o bien, frente a otras estrategias puede ser insuficiente, como a la estrategia del empoderamiento ⁽⁴²⁾.