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INTRODUCCIÓN
Las demencias representan el estadio final de una serie de síndromes cerebrales caracterizados por una disfunción irreversible de las funciones cognitivas, con repercusión en la funcionalidad y el comportamiento 1, por lo que es una de las principales causas de dependencia y discapacidad en la vejez 2.
La población mundial está mostrando un incremento de la expectativa de vida, y si bien las demencias no se explican solo por el envejecimiento, este es un factor de riesgo importante, por lo que es esperable que las cifras de personas con demencia a nivel mundial vayan en aumento 3. Estas enfermedades representan un alto costo sanitario, difícil de afrontar para sistemas de salud en países de medianos o bajos ingresos económicos como los de Latinoamérica, los cuales además tienen menos producción en investigación y por tanto menos soporte para entender y abordar el problema, por lo que el llamado mundial a combatir la demencia se hace imprescindible en la región 4. Según la Organización Mundial de la Salud, en el 2019 se estimaba que a nivel mundial existían 55.2 millones de personas con demencia, con 10.3 millones de personas afectadas viviendo en la región de las Américas, con proyecciones que tienden a triplicar esta cifra para el 2050 2.
Existen múltiples causas de demencia, entre las más comunes está la enfermedad de Alzheimer, enfermedad cerebrovascular, degeneración frontotemporal, enfermedad de Parkinson, enfermedad por cuerpos de Lewy, entre otras, las cuales pasan por diferentes estadios a medida que avanza la enfermedad 5.
En Ecuador, de acuerdo al perfil demográfico publicado por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), en el 2022 existían 1.520.590 personas mayores de 65 años, representando el 9% de la población 6, sin embargo, los estudios epidemiológicos sobre el envejecimiento y demencias en el país son escasos.
Algunos factores de riesgo como: baja escolaridad, déficit auditivo, elevación de LDL-colesterol, depresión, trauma cráneo encefálico, inactividad física, diabetes, tabaquismo, hipertensión, obesidad, consumo excesivo de alcohol, aislamiento social, contaminación ambiental y déficit visual, al ser modificados pueden reducir hasta el 45% del riesgo de padecer demencia 7, en Latinoamérica se estima que estos factores modificables pueden reducir hasta el 56% del riesgo 8.
A nivel local, destaca el proyecto Atahualpa, que es un estudio de cohorte con 292 personas realizado en una región rural de la costa ecuatoriana, donde encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre los niveles de glucosa y lesiones vasculares en los estudios de imagen cerebral 9, así como relación entre edentulia 10, depresión 11 y síndrome de fragilidad con deterioro cognitivo 12.
El Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor en Quito-Ecuador, es un hospital especializado en atención multidisciplinaria de personas mayores, perteneciente al Ministerio de Salud Pública.
Con este estudio se ha planteado describir las características sociodemográficas y clínicas de una muestra de adultos mayores con demencia atendidos en la unidad de Salud Mental de la institución mencionada con el fin de contribuir al conocimiento de las demencias en el Ecuador.
MATERIALES Y MÉTODOS
Este estudio es observacional, transversal, descriptivo y analítico 13. Se obtuvo una muestra total de 96 pacientes, mediante el cálculo de tamaño de muestra infinita, con un nivel de confianza de 95% y un margen de error del 10% 14.
Se incluyeron a pacientes de ≥ 65 años con diagnóstico consignado de cualquier tipo de demencia, que acudieron a la consulta externa de la Unidad de Salud Mental del Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor en Quito-Ecuador entre octubre del 2023 y julio del 2024.
Se excluyeron a los pacientes que acudieron sin familiar o cuidador que brinde información fiable para el estudio. A todos los participantes y sus familiares o cuidadores, se les solicitó el asentimiento y consentimiento informado respectivamente. La entrevista fue realizada por los profesionales psicólogos o psiquiatras parte del equipo de investigación de la Unidad de Salud Mental del Hospital de Atención Integral del Adulto Mayor, quienes verificaron que los participantes hayan completado previamente el protocolo diagnóstico de demencia. Se realizó una entrevista semiestructurada para recolectar la información sociodemográfica y clínica de los pacientes con demencia seleccionados. Adicionalmente, se aplicaron los siguientes test clinimétricos:
Neuropsi breve: instrumento de valoración neuropsicológica breve, objetivo y fiable que permite valorar los procesos cognitivos en pacientes psiquiátricos, neurológicos, con diversos problemas médicos, con analfabetismo y con alto nivel de instrucción. Evalúa los siguientes dominios cognitivos: orientación, atención, memoria, lenguaje, habilidades visuoperceptuales y funciones ejecutivas 15.
Escala de deterioro global (GDS): instrumento diseñado con la finalidad de conocer la evolución de la enfermedad y estudiar la misma. La escala tiene 7 fases desde la normalidad hasta la etapa más grave de la demencia y ha sido validada en otras regiones de Latinoamérica 16.
Inventario de síntomas neuropsiquiátricos (NPI): utilizado para evaluar los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia, consiste en una entrevista estructurada a un informante o cuidador de la persona con demencia, además ha sido validado en población latinoamericana. Recoge información de 12 de los síntomas más frecuentes en los pacientes con demencia, los cuales califica por frecuencia y gravedad 17.
Escala de Zarit abreviada de 7 ítems: Esta entrevista ha sido traducida y validada en diferentes países con adultos mayores dependientes, adultos con enfermedades crónicas degenerativas y/o enfermedades mentales, es de utilidad para identificar la sobrecarga en el cuidador 18.
Análisis estadístico
Para la descripción de las variables cualitativas se utilizaron frecuencias y porcentajes, y para la descripción de las variables cuantitativas se utilizaron medias y desviaciones estándar (DE). Para determinar la relación entre variables cualitativas se utilizó la prueba de chi cuadrado de Pearson (x 2 ). El nivel de significancia estadística (p) se fijó en < 0.05. Los datos obtenidos se procesaron en el programa SPSS 27 (Statistical Package for the Social Sciences, versión 27) 19.
Consideraciones éticas:
Este estudio se realizó con la aprobación del Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos del Hospital General Docente de Calderón, con fecha 13-09-2023 (CEISH-HGDC-2023-002).
RESULTADOS
Características sociodemográficas de la muestra
De una muestra de 96 adultos mayores con demencia, se encontró una alta proporción de pacientes originarios de la región sierra norte del Ecuador (88.5%) y residentes en el cantón Quito (90.6%).
La mayoría de pacientes participantes en el estudio fueron mujeres (76%), el 72.9% no tenían pareja predominantemente por viudez. El promedio de edad de la muestra fue de 83 años (DE: 6.46, rango: 67-95 años), la mayoría de pacientes tenían 6 años o menos de escolaridad, siendo 4.14 años el promedio de escolaridad (DE: 3.46, rango 0-16 años).
El 25% de la muestra estudiada se dedicó al cuidado del hogar sin remuneración, mientras que el 66.8% tuvieron algún tipo de actividad laboral remunerada, a pesar de lo cual en la actualidad una gran parte de la muestra reportó que vivían en casa de sus familiares (44.8%) y dependían económicamente de los mismos (64.6%).
Se puede observar en la Tabla 1, una descripción ampliada de las características sociodemográficas de los pacientes agrupados por sexo.
Características clínicas de la muestra
Los participantes del estudio tuvieron como principales comorbilidades: hipertensión arterial 60.4%, diabetes 21.9%, sobrepeso/obesidad 34.3% y cardiopatía 13.5%, de los cuales 16 pacientes presentaban a la par hipertensión arterial y diabetes mellitus, mientras que 6 pacientes presentaron hipertensión, diabetes y sobrepeso u obesidad. En cuanto al déficit sensorial, observamos que predominó el déficit auditivo en 61 pacientes. Por otra parte, el antecedente de consumo problemático de alcohol o tabaco fue bajo (14.6% y 15.6% respectivamente).
Al explorar sobre el antecedente de trastornos psiquiátricos, se encontró que en la muestra estudiada los trastornos de ansiedad iniciaron antes de los 65 años, mientras que los trastornos depresivos se reportaron con más frecuencia posterior a los 65 años. Se describe en la Tabla 2 de forma ampliada, las características clínicas de la muestra con porcentajes.
Características de la demencia
El diagnóstico de demencia en la enfermedad de Alzheimer estuvo presente en un 57.3% de los pacientes, siendo la demencia mixta la que ocupó el segundo lugar con un 20.8%, dejando en tercer lugar a la demencia vascular (11.5%). El tiempo promedio de evolución de la demencia fue de 58 meses (DE: 31.8, rango 6-180 meses), mientras que el tiempo promedio de evolución del deterioro cognitivo sin diagnóstico fue de 35 meses (DE: 23.6, rango 6-180 meses). En la Tabla 3, se pueden observar otras características de la demencia del grupo estudiado agrupadas de acuerdo al sexo.
Síntomas neuropsiquiátricos
En este estudio, el 98% de los pacientes de la muestra presentó 1 o más de alguno de los síntomas neuropsiquiátricos descritos en el NPI. El puntaje promedio del NPI fue 23.03 puntos (DE: 21.36, rango 0-105 puntos). El síntoma reportado con mayor frecuencia fue la ansiedad (68.8%), seguido de la apatía (64.6%), la irritabilidad (60.4%) y la depresión (59.4%).
Se puede observar en la Figura 1, el porcentaje de cada uno de los síntomas neuropsiquiátricos, y además su relación con los diferentes estadios de la demencia. Destaca que la mayor cantidad de síntomas neuropsiquiátricos se encontraron en el grupo de pacientes con demencias en estadio GDS 6 (demencia moderada-grave).
Uso de psicofármacos
92 pacientes (95.5%) utilizaban psicofármacos al momento de la entrevista, de los cuales el 45.5% tenía tratamiento de los síntomas neuropsiquiátricos con antidepresivos, el 42.6% tenía antipsicóticos atípicos, y solo un 15.6% utilizaban fármacos específicos para la demencia. El número promedio de psicofármacos utilizados fue de 2.26 (DE: 0.932, rango 0-4). En la Tabla 4 se puede observar de forma detallada los porcentajes de uso de cada familia de psicofármacos y el número de medicamentos utilizados.
Sobrecarga del cuidador
El número promedio de personas cuidadoras por cada participante fue de 2 (DE: 1.67, rango 1-8), un total de 40 pacientes tenía 1 solo cuidador y 33 pacientes tenían 2 cuidadores. De los cuidadores entrevistados el 35% tuvieron un síndrome de sobrecarga presente de acuerdo al puntaje del test Zarit abreviado de 7 ítems, 19.8% de cuidadores acudieron al taller grupal de sobrecarga que se brinda en la institución, y el 50% de los cuidadores acudieron a un programa psicoeducativo en hospital del día denominado “Escuela de cuidadores”.
DISCUSIÓN
Las características sociodemográficas de los 96 pacientes con demencia originarios y residentes en su mayor parte de la región sierra norte del país, señalan que las mujeres fueron quienes más padecían demencia (76%), así como se observó una alta proporción de pacientes sin pareja (x2= 22.675; p = 0.00) y con un nivel de escolaridad más bajo en el grupo de las mujeres (x2= 12.865; p = 0.012), ya que de 73 pacientes mujeres incluidas, 18 fueron analfabetas, 29 alcanzaron de 1 a 3 años de escolaridad, y 14 de ellas lograron completar la instrucción primaria, mientras que de 23 hombres incluidos, 3 no tuvieron ningún grado de escolaridad, 7 de ellos estudiaron entre 1-3 años y 10 completaron la primaria. Estos hallazgos se relacionan con el estudio de Alvarez-Duque et al, donde se reportó que el 72.3% de pacientes con enfermedad de Alzheimer correspondieron al género femenino 20. Esta predominancia del género femenino se podría explicar debido al aumento en la expectativa de vida de las mujeres, pero también por factores biológicos como la exposición a terapia hormonal, menopausia temprana, antecedente de preeclampsia en el embarazo, mayor prevalencia de depresión y por factores ambientales tales como: la menor exposición a traumas cráneo-encefálicos que ocurre con más frecuencia en los hombres ya sea por deportes o actividades ocupacionales, y finalmente la situación socio-económica histórica de la mujer con menos acceso a la educación 21.
Culturalmente en Latinoamérica existe la tendencia a promover que la mujer cumpla obligaciones colectivas más que metas personales, exponiéndola a menos educación, menos inserción en el mercado laboral, más violencia basada en el género, que a su vez conlleva un aumento de problemas de salud mental y a sentimientos de soledad que se ha visto van en aumento conforme pasan los años 22.
La demencia más prevalente a nivel mundial es causada por la enfermedad de Alzheimer 23, al igual que en nuestro estudio en el que ocupo el primer lugar con un 57%, donde además se observó una mayor proporción de casos en el grupo de las mujeres (x2= 4.077; p = 0.043). La segunda causa de demencia en este reporte fue la demencia mixta y en tercer lugar la demencia vascular, lo cual concuerda con estudios que mencionan que la demencia vascular pura es menos frecuente que las formas mixtas de demencia 24 y esto se relaciona además con la importante carga cardiovascular de los pacientes incluidos en el estudio, ya que 58 participantes reportaron ser hipertensos, 21 fueron diabéticos y 33 de ellos tenían sobrepeso u obesidad, 16 tuvieron a la par hipertensión y diabetes, mientras 6 de ellos tuvieron las tres comorbilidades.
Varios estudios han explorado el efecto de la combinación de factores de riesgo no solo en la demencia vascular sino en todas las causas de demencia, en el caso de la diabetes y la hipertensión se ha encontrado que a mayor duración de estas enfermedades y sin adecuado control, mayor es el riesgo de demencia, lo cual está ligado a las complicaciones microvasculares y macrovasculares a largo plazo propias de estas patologías 11.
En el proyecto Atahualpa se encontró como resultado, que las cifras elevadas de glucosa y la presencia de atrofia cerebral global, así como lesiones en sustancia blanca, se asociaron con una disminución del desempeño cognitivo de forma longitudinal 7. En el presente estudio el tiempo promedio para el diagnóstico de demencia fue de 35 meses, es decir que los pacientes de la muestra estuvieron casi 3 años sin un diagnóstico.
Consideramos este hecho como parte de los edadismos que aún son prevalentes en nuestra región, la ADI (Alzheimer´s Disease International) reportó que 75% de las personas en el mundo no son diagnosticadas de demencia, estimando que estas cifras pueden inclusive ser más altas en países de bajos y medianos ingresos económicos 25.
El tiempo promedio de evolución de la demencia fue de 58 meses, es por esto que la mayor parte de la muestra (59.4%) al momento de la inclusión en el estudio se encontraban en estadios moderados o moderados-graves. Se incluyeron solo a 4 pacientes en estadio avanzado, debido a que quienes se encuentran en dicha etapa de enfermedad, generalmente son atendidos por la unidad de cuidados paliativos de la institución o en modalidad de teleconsulta debido a la dificultad de movilización.
Un hallazgo llamativo fue que más del 50% de la muestra con demencia, reportó tener déficit visual y déficit auditivo, 32% de ellos presentaron doble déficit sensorial. En este contexto, la hipoacusia ha sido un aspecto ampliamente estudiado en cuanto a su relación con el aumento de riesgo de demencia, por lo que el uso de auxiliares auditivos constituye un factor protector. Por otra parte, en el último reporte del 2024 realizado por la comisión Lancet sobre los factores de riesgo modificables para disminuir el riesgo de demencia, se añadió el déficit visual no compensado, que aumenta la probabilidad de padecer cualquier tipo de demencia y cuya corrección puede disminuir hasta el 2% del riesgo 11.
La asociación entre depresión y demencia está bien establecida, y parece ser que se trata de una relación bidireccional, se conoce que años antes del inicio de la demencia la aparición de depresión incluso puede actuar a manera de síntoma prodrómico 11,26. En el proyecto ecuatoriano Atahualpa, se encontró por ejemplo que los participantes con depresión y ansiedad tenían un desempeño cognitivo más bajo que los participantes sin estos síntomas 10. Al igual que nuestro estudio en el que 27 pacientes con demencia de la muestra tuvieron diagnóstico de depresión que inició posterior a los 65 años de edad, sin antecedentes de haberla presentado antes en la vida.
Hay estudios que reportan el aumento del riesgo de aparición de nuevos trastornos psiquiátricos tanto antes como después del diagnóstico de cualquier tipo de demencia, incluso se ha encontrado que el año previo al diagnóstico de demencia la asistencia a servicios de salud aumentó hasta en un 50% 26. Es por todos conocido que los síntomas neuropsiquiátricos se pueden presentar hasta en el 90% de los pacientes afectados con demencia, y dan lugar a cambios en el contenido del pensamiento, percepción, ánimo y conducta del individuo, condicionando aumento en el estrés del cuidador.
En nuestro estudio, 94 de los 96 pacientes participantes tuvieron los síntomas mencionados, predominó la ansiedad (68,8%), seguido de la apatía (64.6%), la irritabilidad (60.4%) y la depresión (59.4%). Se encontró además una mayor prevalencia de síntomas neuropsiquiátricos en el grupo de pacientes con demencia estadificada como moderada-grave.
Con respecto a esto, cabe destacar que en una revisión sistemática realizada por Van der Linde et al 27, sobre el curso longitudinal de las alteraciones psicológicas y conductuales de las demencias, mencionan que el rol de la cognición puede ser fundamental por lo que los síntomas neuropsiquiátricos tienden a ser más comunes en estadios moderados y suelen disminuir hacia los estadios finales de las demencias, aunque se encontró gran heterogeneidad de estudios sobre este aspecto.
Los síntomas neuropsiquiátricos predominantes en este estudio explican por qué del uso mayoritario de tratamiento a base de antidepresivos y antipsicóticos. Se observó también que tan solo 15.6% de los pacientes utilizaron ya sea inhibidores de acetil colinesterasa o memantina a pesar de que su prescripción está indicada en las principales guías de demencia por la enfermedad de Alzheimer, vascular, mixta y enfermedad de Parkinson 28.
Esta tendencia ocurre frecuentemente en la práctica clínica institucional del Ecuador debido a que estos fármacos no constan en el cuadro básico de medicamentos 29, y la población atendida en el Hospital de Atención Integral del Adulto mayor tiene limitaciones económicas importantes. El alto porcentaje de pacientes que reportó tener al menos 1 psicofármaco (92 pacientes) se relaciona con el hecho de que los pacientes son derivados a la Unidad de Salud Mental, específicamente al área de psiquiatría toda vez que la intensidad de los síntomas neuropsiquiátricos ha generado dificultad en el manejo del paciente y se han agotado las estrategias no farmacológicas 30.
Por otro lado, como estrategia coadyuvante al uso de psicofármacos, 48 cuidadores de pacientes con demencia acudieron a un curso psicoeducativo denominado “escuela de cuidadores” y 19 cuidadores acudieron a un taller psicoterapéutico grupal dirigido a intervenir la sobrecarga del cuidador.
Este síndrome se identificó en el 35% de cuidadores entrevistados, que es un valor muy acorde a la literatura donde se han encontrado prevalencias de sobrecarga de cuidadores de adultos mayores que van del 23 al 59% 31, en este punto cabe recalcar que cuidar de un paciente con demencia puede resultar demandante a nivel físico y psicológico, y más aún si el cuidador es una persona que se ve involucrada en dicho rol sin previo aviso, sin la capacitación adecuada, sin suficientes recursos económicos, sin una adecuada red de apoyo y con estrategias de afrontamiento insuficientes 31, por lo que empezar por identificar a quien padece de sobrecarga es fundamental.
Las limitaciones del estudio tienen que ver con el diseño transversal, debido a que no permite establecer relaciones causa-efecto de los hallazgos encontrados entre variables. Otras limitantes tienen que ver con el tamaño de la muestra que podría no permitir generalizar los resultados encontrados y finalmente la falta de caracterización del cuidador, así como falta de inclusión de otras variables relacionadas a las características del paciente con demencia, como la soledad no deseada, el antecedente de violencia de género y la negligencia en el cuidado, ya que podrían ser determinantes en la presencia de síntomas neuropsiquiátricos tanto antes como después del diagnóstico de demencia e influir en su evolución, por lo que se recomienda realizar estudios que incluyan estas u otras variables que amplíen la caracterización de esta enfermedad y de la sobrecarga de sus cuidadores para realizar intervenciones más específicas.
Nuestro estudio tiene la fortaleza de que constituye el primer estudio que reporta las características de los adultos mayores con demencia atendidos en un hospital especializado de tercer nivel de atención del Ministerio de Salud Pública, pretendiendo con esto incentivar el aumento de producción en investigación sobre el envejecimiento y las demencias, para crear bases de datos regionales o nacionales que nos permitan tener conclusiones más generalizables.
CONCLUSIÓN
El propósito del presente estudio es contribuir con datos epidemiológicos relacionados al fenómeno de la demencia en la región sierra norte del Ecuador, con el fin de aumentar la visibilidad y disminuir el estigma sobre esta enfermedad que es causa importante de discapacidad en la vejez 3, por lo que este proyecto forma parte de nuestra propia campaña de sensibilización sobre el tema, para promover cambios en la salud pública del Ecuador, lo cual es consistente con el Plan de Acción Mundial en respuesta de Salud Pública a la Demencia 2017-2025 creado por la Organización Mundial de la Salud 32 y en el marco de la Década del Envejecimiento Saludable 2020-2030 33.
De forma global, se encontraron datos sociodemográficos y clínicos que concuerdan con lo encontrado en otras regiones de Latinoamérica. Sin embargo, queremos enfatizar que es prioritario incluir a la figura del cuidador en los estudios de investigación sobre demencias, ya que al visibilizar su figura podemos diseñar intervenciones más integrales. Finalmente, consideramos necesario continuar combatiendo las creencias equívocas de una gran parte de la población ecuatoriana que considera que las demencias son parte natural e inevitable del envejecimiento, lo cual da lugar a búsqueda de atención médica de forma tardía con una consecuente mala calidad de vida para el paciente y su entorno 34,35.
