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Introducción
La sepsis, definida como una disfunción orgánica potencialmente mortal, causada por una respuesta desregulada del huésped a infección1-3, engloba a un síndrome de anormalidades fisiológicas, bioquímicas y patológicas, en respuesta a un agente infeccioso 1, que representa gran mortalidad y riesgo de complicaciones y discapacidades, generando un impacto en la salud pública1,2. Si bien se desconocen los datos epidemiológicos que conciernen su incidencia, con datos escasos en países de bajos y medios ingresos2, se estima que representa una de las causas más importantes de mortalidad a nivel mundial, y una de las principales causas de muerte por infección.1,2
En la sepsis influyen tanto características y condiciones de los microorganismos asociados, sean virus, bacterias, hongos o parásitos, con mayor frecuencia implicadas bacterias3, y factores inherentes al huésped, como la edad, comorbilidades, raza, focos de infección, medicación, entre otros1. Durante la sepsis, la respuesta inflamatoria se da por la presencia de microorganismos y liberación de factores de virulencia, los cuales a su vez estimulan la síntesis y liberación de citoquinas proinflamatorias que, en condiciones como la sepsis, pueden conllevar a lesión tisular y orgánica.1,3
Considerando la severidad y alto riesgo de complicaciones que este síndrome acarrea, es inminente su detección oportuna y precoz, con la finalidad de establecer el diagnóstico y aplicar las medidas adecuadas como resucitación, terapia antibiótica y control del foco infeccioso4,5. Previamente, para sospechar esta entidad, se aplicaban los criterios de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS), dentro de los cuales se encuentran frecuencia cardíaca mayor a 90/minuto, temperatura mayor a 38°C o menor a 36°C, frecuencia respiratoria mayor a 20/minuto o PaCO2 menor a 32 mmHg y leucocitos mayores a 12,000/mm3 o menores a 4,000/mm3 o más de 10% de bandas o cayados. Al cumplirse 2 de los 4 criterios mencionados, se podía plantear la sospecha de sepsis1. Sin embargo, estos criterios del SIRS al no ser específicos de sepsis y que ponen en evidencia inflamación como respuesta adaptativa, a diferencia de la sepsis en la que la respuesta es anormal y hay disfunción orgánica, los mismos no deben ser aplicados para el diagnóstico de pacientes con sepsis.1
La disfunción orgánica como expresión de sepsis puede ser evaluada a través de la escala de SOFA, abreviatura de Sequential Organ Failure Assessment (Tabla 1), la cual incluye parámetros clínicos y de laboratorio, que junto a la sospecha de infección, permiten determinar que estamos ante un paciente con sepsis cuando su puntaje es igual ó mayor a 2 puntos, directamente proporcionales a la mortalidad1. A pesar de que esta escala es completa y permite establecer el diagnóstico, severidad y pronóstico de sepsis, presenta muchos ítems, lo que nos lleva a buscar un marcador único de utilidad en el abordaje de estos pacientes1,5. Considerando que las manifestaciones clínicas de disfunción orgánica no siempre son evidentes, la sepsis debe sospecharse en todo paciente con patología infecciosa, o al contrario, todo paciente que ponga en manifiesto disfunción orgánica sin causa evidente, debe sospecharse etiología infecciosa y sepsis.1
Tabla 1 Escala SOFA (Sepsis related Organ Failure Assessment)1
| Criterio | 0 | +1 | +2 | +3 | +4 |
|---|---|---|---|---|---|
|
Respiración PaO2/FIO2 (mm Hg) o SaO2/FIO2 |
>400 |
<400 221-301 |
<300 142-220 |
<200 67-141 |
<100 <67 |
|
Coagulación Plaquetas 103/mm3 |
>150 | <150 | <100 | <50 | <20 |
|
Hígado Bilirrubina (mg/dL) |
<1,2 | 1,2-1,9 | 2,0-5,9 | 6,0-11,9 | >12,0 |
|
Cardiovascular Tensión arterial |
PAM ≥70 mmHg | PAM <70 mmHg |
Dopamina a <5 o Dobutamina a cualquier dosis |
Dopamina a dosis de 5,1-15 o Epinefrina a ≤ 0,1 o Norepinefrina a ≤ 0,1 |
Dopamina a dosis de >15 o Epinefrina > 0,1 o Norepinefrina a > 0,1 |
|
Sistema Nervioso Central Escala de Glasgow |
15 | 13-14 | 10-12 | 6-9 | <6 |
|
Renal Creatinina (mg/dL) o Flujo urinario (mL/d) |
<1,2 | 1,2-1,9 | 2,0-3,4 | 3,5-4,9 <500 | >5,0 <200 |
PaO2: presión arterial de oxígeno; FIO2: fracción de oxígeno inspirado; SaO2, Saturación arterial de oxígeno periférico; PAM, presión arterial media; a). PaO2/FIO2 es relación utilizada preferentemente, pero si no está disponible usaremos la SaO2/FIO2; b). Medicamentos vasoactivos administrados durante al menos 1 hora (dopamina y norepinefrina como ug/kg/min) para mantener la PAM por encima de 65 mmHg.
La Procalcitonina (PCT) es un péptido de 116 aminoácidos, que corresponde a la prohormona de la calcitonina, producida por las células C o células parafoliculares de la tiroides1,3,6-9. Ésta forma parte de la familia de proteínas CAPA, y su transcripción corresponde al gen CALC-1, ubicado en el cromosoma 111,3,8,9, y su síntesis se ve estimulada por niveles elevados de calcio, glucocorticoides, glucagon, gastrina, péptido relacionado al gen de la Calcitonina y estímulos beta adrenérgicos3,7. Considerando su modificación por enzimas proteolíticas previo a su liberación, los niveles de PCT en adultos sanos son indetectables, con valores menores a 0,5 ng/mL.3,7-11
Su síntesis extratiroidea, a nivel pulmonar, hepático, tejido adiposo y bazo, se da ante procesos inflamatorios3,4,6-13, ya sea por un mecanismo directo, por toxinas y lipopolisacáridos microbianos, o indirecto, a través de la inmunidad celular mediada por citoquinas proinflamatorias como TNF-alfa, IL-1, IL-63,4,6-8,10-13, aumentando sus niveles séricos hasta 10,000 veces su valor normal en 24 horas6. Sus niveles alcanzan pico a las 24-48 horas de la sepsis10, con una vida media es de 24 a 30 horas, y sus concentraciones séricas retornan a los niveles basales en un promedio de 5 a 7 días, una vez finalizado el proceso infeccioso.6
Existen otras causas no infecciosas dentro de las cuales se puede evidenciar un aumento de la PCT, tal como: quemaduras8,9,13, trauma severo3,7-9,13, cirugía7-9, carcinoma medular de tiroides y carcinoma de células pequeñas de pulmón7,8, insuficiencia renal, circulación extracorpórea7, shock cardiogénico7,9, y tratamiento con OKT3, IL y TNF alfa8. Su contrarregulación se da por citoquinas liberadas en procesos virales, tal como el IFN-gamma, motivo por el cual los valores de PCT permiten diferenciar procesos víricos de bacterianos, considerando que ésta no se eleva en dichas infecciones.4,6,7
La aplicación de PCT en sepsis ha sido estudiada considerando su rápida elevación y descenso oportuno ante respuestas satisfactorias del tratamiento empleado o de la mejoría o resolución del cuadro clínico infeccioso, y permitiendo monitorizar y guiar la terapia antibiótica3-5,8,14, planteándose que al descender más de 30% de su valor inicial luego de 24 horas tras iniciar terapia con antibióticos, indicaría que el tratamiento indicado fue el adecuado y que se ha logrado un control del foco infeccioso, ya que al contrario, si ésta aumentara, sería sugestivo de falla terapéutica8. Además, se plantea su uso para establecer severidad de la sepsis, y predecir mortalidad.3,4,8
Las ventajas del estudio de PCT en sepsis no solo abarcan sus beneficios al establecer el diagnóstico, orientar tratamiento, evaluar efectividad y respuesta al mismo, duración del régimen de terapia con antibióticos3,5,8,10 y predecir mortalidad, sino que también, al ser un marcador único, permite realizarlo de manera rápida, sencilla5,8 y costo-efectiva14. Todo ésto facilitaría la detección del paciente con sepsis, guiar la medicación, y evaluar la respuesta al tratamiento, por lo cual se pudiese intervenir y establecer cambios oportunos con la finalidad de abordar un cuadro clínico de gran complejidad, mortalidad e importantes complicaciones, sin mencionar el impacto económico que genera sobre el sistema de salud3-5,8,14. Sin embargo, considerando los costos de su realización, sería pertinente la elaboración de protocolos y pautas que guíen y justifiquen su solicitud en otros ambientes, tal como el Departamento de Emergencia, con la finalidad de optimizar la utilización de recursos y monitorizar su administración, con el objetivo de reducir costos en relación al uso de medicamentos no justificados, número administrado de los mismos y días de duración del tratamiento10,15 y último pero no menos importante, prevenir la resistencia bacteriana.3
Problema a estudiar
La frecuencia hospitalaria de deterioro o de complicaciones severas en pacientes ingresados bajo el diagnóstico de sepsis en el área de hospitalización de adultos del Centro Médico Docente La Trinidad (CMDLT) condiciona la determinación de parámetros clínicos o de laboratorio confiables que permita establecer el diagnóstico oportuno de sepsis, con la finalidad de aplicar el tratamiento de manera precoz y así evitar complicaciones y la muerte.
Por esta razón se evaluó el rendimiento diagnóstico de la PCT y su impacto sobre la morbimortalidad de los pacientes que ingresaron a la institución con patología infecciosa bajo la sospecha de sepsis, permitiendo correlacionar nuestros resultados con los reportados en la literatura, considerando que no se habían realizado estudios similares en nuestra población que establezcan su utilidad como biomarcador diagnóstico en sepsis y como predictor de morbimortalidad.
Importancia
El término sepsis persiste siendo utilizado de forma indiscriminada para describir procesos infecciosos que no cumplen con los criterios establecidos y pese a varios consensos internacionales, protocolos diagnósticos y terapéuticos, ésta sigue representando una amenaza para la vida, estimándose un incremento en su incidencia nivel mundial en la última década, sin considerar la escasez de datos epidemiológicos.2
En los últimos 20 años son pocas las contribuciones realizadas en nuestro país en esta área, por ello, se busca determinar el valor diagnóstico y pronóstico de la PCT en pacientes con sepsis.
Antecedentes
Si bien existen otros marcadores que en presencia de manifestaciones clínicas permiten establecer que se está ante un paciente con sepsis, tal como la Proteína C Reactiva (PCR)3,5,11 y Lactato3,5, los cuales han sido estudiados y comparados con la PCT, diversos estudios han demostrado los beneficios de la PCT sobre los otros marcadores3,5,11, ya que ésta en comparación con la PCR se eleva más rápido ante procesos infecciosos, alcanza su pico de manera más precoz, y ante respuestas satisfactorias al tratamiento desciende con mayor velocidad3. En pacientes con sepsis y shock séptico, basándose en los parámetros establecidos en SEPSIS-3, se ha evidenciado que la PCT y el lactato se encuentran más elevados en pacientes con shock séptico, a diferencia de la PCR, cuyos valores no fueron asociados a la severidad de la infección5, mientras estudios han puesto en evidencia la correlación de los niveles de PCT con la extensión y severidad de la infección.3
Aunado a ello, se ha precisado que la PCT presenta un mejor valor predictivo para ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), e inicio de terapia antibiótica endovenosa, y que sus variaciones, al ser más rápidas, permiten realizar cambios pertinentes en el tratamiento, en contraste con la PCR11, precisando que un descenso menor del 80% es un factor predictor independiente de mortalidad que requiere de intervención en el abordaje terapéutico, y que cuando ésta persiste elevada a pesar de iniciar el tratamiento, aumentaba el riesgo de ingreso a la UCI y mortalidad4. En pacientes en UCI críticamente enfermos, se ha recomendado su realización luego de iniciado el tratamiento y posterior al control del foco, con la finalidad de evaluar la inflamación sistémica y efectividad terapéutica.10
A pesar de que no se ha encontrado relación entre los niveles de PCT y la escala de SOFA, se han precisado mayores niveles de PCT en pacientes fallecidos, en comparación a aquellos que han sido egresados por mejoría, al igual que se han evidenciado niveles más altos en pacientes con bacteriemia e infecciones por bacterias Gram negativas.16
Considerando estos hallazgos, la PCT no solo facilita el diagnóstico de sepsis, sino que en comparación a otros marcadores inflamatorios, también permite predecir evolución clínica y desenlace hospitalario3,5,11,16,17, al igual que evaluar respuesta al tratamiento, permitiendo establecer decisiones oportunas en relación a la terapia antibiótica, detectar falla terapéutica3,4,10-12,14 y hacer uso racional de antibióticos.12
Delimitación
El estudio se realizó en el CMDLT (CMDLT), ubicado en la ciudad de Caracas, Venezuela, seleccionando los registros médicos de aquellos pacientes que ingresaron a la institución con patología infecciosa que cumplieron los criterios de sepsis, con un puntaje en la escala de SOFA mayor o igual a 2 puntos y determinación de PCT; en el periodo comprendido entre la semana epidemiológica No 1- No 52 del año 2019 y las semanas epidemiológicas No 1-No 26 del año 2020.
Hipótesis
H1: La PCT sérica es un biomarcador diagnóstico de sepsis, por lo que se encontrará elevada en los pacientes con patología infecciosa que cumplan con los criterios de SOFA.
Materiales y métodos
Población y muestra
La población está conformada por pacientes ingresados en el CMDLT con patología infecciosa en el periodo comprendido entre la semana epidemiológica No 1 y No 52 del año 2019 y la semana epidemiológica No 1 y No 26 del año 2020.
Se tomó una muestra no probabilística conformada por pacientes ingresados en el CMDLT con patología infecciosa que cumplan los criterios de inclusión y exclusión, en el periodo comprendido entre la semana epidemiológica No 1 y No 52 del año 2019 y la semana epidemiológica No 1 y No 26 del año 2020.
Criterios de exclusión
Pacientes con patología infecciosa que se diagnosticaron como sepsis pero que no presenten un puntaje en la escala de SOFA igual o mayor a 2 puntos.
Pacientes con diagnóstico de sepsis sin prueba de PCT.
Pacientes con otras patologías o condiciones conocidas que produzcan una elevación de la PCT sérica como: trauma severo, cirugía mayor reciente, quemaduras severas, enfermedad renal crónica, carcinoma medular de tiroides y tratamiento con IL- 2, globulinas antilinfocítica, alemtuzumab, OKT3.
Pacientes obstétricas.
Procedimiento clínico (metodología clínica)
Variables
Las variables estudiadas fueron edad, niveles de PCT, escala de SOFA mayor o igual a 2 puntos y desenlace hospitalario. Se consideró el valor de PCT como variable dependiente, ya que se determinó su valor diagnóstico y pronóstico en pacientes con sepsis. Las variables independientes fueron la edad, escala de SOFA y desenlace hospitalario, ya que fueron establecidas y medidas para evaluar su relación y comportamiento en el diagnóstico y pronóstico de sepsis.
Descripción de la forma de ejecución del estudio
Aspectos éticos
El CMDLT, incluyendo a sus directivos junto con los miembros del servicio de Historias Médicas, fueron propiamente notificados acerca de los objetivos del trabajo de investigación antes de disponer del uso de las mismas, y de la inclusión de la pertinente información para los fines del estudio. Así mismo, se solicitó la autorización por escrito para acceder a las historias del CMDLT y posteriormente serán expuestos los resultados de la investigación a la Institución.
El estudio se rigió por las normas de bioética establecidas en la declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial en su versión adoptada en la LII Asamblea General de Edimburgo del año 2000.
Tratamiento estadístico
Recursos humanos y materiales
Se obtuvo la información a través del registro diario de pacientes hospitalizados realizado por los médicos de la Residencia Asistencial Médico Hospitalaria (RAMH) 2019 y 2020 del sistema computarizado de informes médicos y de Infolab con la finalidad de acceder a las historias de aquellos pacientes que cumplieron los criterios de inclusión establecidos, de donde se obtuvo los datos necesarios para realizar el trabajo de investigación. Los datos fueron tabulados en la aplicación de Excel para su posterior procesamiento estadístico. Dentro de los recursos se encontraron: el sistema computarizado de Informes Médicos, Infolab y el registro diario de pacientes hospitalizados a cargo de la RAMH 2019 - 2020.
Registro de Datos
Posterior a la revisión de las historias clínicas de aquellos pacientes que formaron parte de la muestra seleccionada, se procedió a realizar el registro de los datos, los cuales fueron compilados en un formulario de Google y posteriormente vaciados en un documento Google Sheets, para realizar el procesamiento y análisis estadístico. El link para acceder al formulario de base de datos es el siguiente: https://forms.gle/2FAifw95yLJYo2K49.
Procesamiento Estadístico
Los datos recolectados fueron organizados en distribuciones de frecuencias, y presentados en tablas de contingencia y gráficos de barras simples. El análisis estadístico se realizó partiendo del cálculo de parámetros como: porcentajes, medidas de centralización: media, medidas de dispersión: desviación estándar y como prueba de contraste de hipótesis se utilizó atrición muestral y P.
Resultados
Se realizó la revisión de 243 historias clínicas, de las cuales 73 cumplieron con los criterios de la escala de SOFA para el diagnóstico de sepsis. De éstas, a 33 pacientes se les midió la PCT en el momento de su ingreso, por lo que estas últimas conformaron la muestra.
Se registró una media de edad de 70 años, con desviación estándar de 18,20 años y un intervalo de confianza de 6,2123. Se encontraron 8 (24,2%) pacientes con PCT negativa y 25 (75,8%) pacientes con PCT positiva, de los cuales 12 (36,4%) presentaron valores entre 0,5-2 ng/mL, 7 (21,2%) entre 2-10 ng/mL y 6 (18,2%) PCT >10 ng/mL. Por otro lado, de las historias evaluadas, 16 pacientes (48,48%) egresaron de la institución por mejoría clínica, mientras que 12 (36,36%) ameritaron ingreso a UCI en algún momento de su hospitalización, 4 (12,12%) fallecieron y 1 (3,03%) fue trasladado a otro centro, por lo que se desconoce el desenlace final de su enfermedad.
Tomando en cuenta el punto de partida de la sepsis, el foco más frecuente fue el entero-biliar, con un total de 11 pacientes, de los cuales 4 presentaron PCT negativa, de los cuales 3 egresaron por mejoría clínica del cuadro; 3 pacientes presentaron PCT >10 ng/mL y requirieron ingreso a UCI. En segundo lugar de frecuencia, el punto de partida mixto, con un total de 10 pacientes de los cuales todos tuvieron PCT positiva, 3 presentaron PCT >10 ng/mL, mientras que los 7 pacientes restantes presentaron PCT <10 ng/mL. Otros puntos de partida encontrados fueron el urinario con un total de 5 pacientes; respiratorio 4 pacientes (2 PCT negativa, 2 PCT <10 ng/mL); otros, en los que se engloban piel y tejidos blandos, endovascular y ginecológico, 3 pacientes (1 con PCT negativa, 2 con PCT <10 ng/mL). (Tabla 2)
Tabla 2 Correlación entre el punto de partida de la Sepsis, valores de PCT al ingreso y evolución clínica.
| Egreso por Mejoría | Ingreso a UCI | Muerte | n: 32 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Foco primario | PCT | N | % | N | % | N | % | RR | IC95% |
| Mixto | Negativa | 0 | 0,00 | 0 | 0,00 | 0 | 0,00 | 2,23 | 1,78-4,61 |
| ˂ 10 | 2 | 6,06 | 3 | 9,09 | 2 | 6,06 | |||
| ≥10 | 0 | 0,00 | 2 | 6,06 | 1 | 3,03 | |||
| Respiratorio | Negativa | 1 | 3,03 | 1 | 3,03 | 0 | 0,00 | 1,93 | 0,88-3,21 |
| ˂ 10 | 1 | 3,03 | 1 | 3,03 | 0 | 0,00 | |||
| ≥10 | 0 | 0,00 | 0 | 0,00 | 0 | 0,00 | |||
| Urinario | Negativa | 1 | 3,03 | 2 | 6,06 | 0 | 0,00 | NA | |
| ˂ 10 | 4 | 12,12 | 0 | 0,00 | 0 | 0,00 | |||
| ≥10 | 0 | 0,00 | 0 | 0,00 | 0 | 0,00 | |||
| Entero-biliar | Negativa | 3 | 9,09 | 1 | 3,03 | 0 | 0,00 | 1,41 | 0,56-2,59 |
| ˂ 10 | 2 | 6,06 | 1 | 3,03 | 1 | 3,03 | |||
| ≥10 | 0 | 0,00 | 3 | 9,09 | 1 | 3,03 | |||
| Otros | Negativa | 1 | 3,03 | 0 | 0,00 | 0 | 0,00 | 0,87 | 0,46-1,47 |
| ˂ 10 | 1 | 3,03 | 1 | 3,03 | 0 | 0,00 | |||
| ≥10 | 0 | 0,00 | 0 | 0,00 | 0 | 0,00 | |||
NA: No aplica.
Otros Focos Primarios: Piel y tejidos blandos, Endovascular y ginecológico.
Atrición Muestral: 1,92
P: 0,0054
Se omitió un paciente del análisis en vista que fue trasladado a otro centro y se desconoce su desenlace
Dentro de los hallazgos, también se precisó relación entre el punto de partida, la puntuación en la escala de SOFA y desenlace final de la enfermedad, evidenciándose que los 4 (12,12%) pacientes que fallecieron presentaron más de 2 puntos en la escala de SOFA, 3 tuvieron punto de partida mixto y 1 entero-biliar. Por otro lado, 12 (36,36%) pacientes ingresaron a la UCI (Tabla 3).
Tabla 3 Correlación entre el punto de partida de la Sepsis, valor al ingreso del score SOFA y evolución clínica.
| Egreso por Mejoría | Ingreso a UCI | Muerte | n: 32 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Foco primario | SOFA | N | % | N | % | N | % | RR | IC95% |
| Mixto | Negativa | 2 pts | 2 | 6,06 | 1 | 3,03 | 0 | 1,12 | 0,41-2,93 |
| ˂ 10 | ≥2 pts | 0 | 0,00 | 4 | 12,12 | 3 | |||
| Respiratorio | Negativa | 2 pts | 0 | 0,00 | 1 | 3,03 | 0 | 1,60 | 0,37-1,95 |
| ˂ 10 | ≥2 pts | 2 | 6,06 | 1 | 3,03 | 0 | |||
| Urinario | Negativa | 2 pts | 2 | 6,06 | 0 | 0,00 | 0 | 0,74 | 0,07-1,58 |
| ˂ 10 | ≥2 pts | 3 | 9,09 | 0 | 0,00 | 0 | |||
| Entero-biliar | Negativa | 2 pts | 4 | 12,12 | 2 | 6,06 | 1 | 1,46 | 1,22-2,38 |
| ˂ 10 | ≥2 pts | 1 | 3,03 | 2 | 6,06 | 0 | |||
| Otros | Negativa | 2 pts | 2 | 6,06 | 0 | 0,00 | 0 | 1,19 | 0,55-1,42 |
| ˂ 10 | ≥2 pts | 0 | 0,00 | 1 | 3,03 | 0 | |||
Otros Focos Primarios: Piel y tejidos blandos, Endovascular y ginecológico.
Atrición Muestral: 1,92
P: 0,0043
Se omitió un paciente del análisis en vista que fue trasladado a otro centro y se desconoce su desenlace
Egresaron por mejoría clínica un total de 16 (48,48%) pacientes, 5 de ellos cursaron con sepsis punto de partida entero-biliar; 5 presentaron foco urinario; 2 pacientes con puntaje >2 puntos presentaron foco respiratorio y 2 presentaron otro foco.
Si se correlacionan el valor de PCT, el puntaje obtenido en la escala de SOFA y el punto de partida (Tabla 4), se pone en evidencia que un puntaje >2 puntos en la escala de SOFA demuestra un peor desenlace de la enfermedad, ya que el 21,21% de los pacientes con estas características fallecieron, y el 15,15% requirió ingreso a la UCI, mientras que los pacientes con puntaje de 2 puntos egresaron en su mayoría por mejoría clínica de la enfermedad representando el 33,33% de nuestra muestra. Aunado a ello, 24,24% de los pacientes que egresaron por mejoría clínica presentaron PCT negativa y 12,12% y PCT con valores <10 ng/mL. Si bien la PCT >10 ng/mL se presentó en el 27,27% de los pacientes que requirieron ingreso a UCI, solo el 12,12% falleció, por lo que no se logra relacionar este marcador con el desenlace hospitalario del paciente con sepsis. Tomando en cuenta el foco, se evidencia que el 42,42% de los pacientes con foco único egresó de la institución por mejoría clínica, mientras que el 15,15% de los pacientes con foco mixto requirió hospitalización en UCI, demostrando un peor pronóstico en estos pacientes.
Tabla 4 Correlación entre el punto de partida de la Sepsis, valor al ingreso del score SOFA, PCT al ingreso y evolución clínica.
| Egreso por Mejoría | Ingreso a UCI | Muerte | n: 33 | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Variables | N | % | N | % | N | % | RR | IC95% | % RAP | |
| PCT | Negativa | 8 | 24,24 | 3 | 9,09 | 0 | 0,00 | 2,89 | 1,07-7,81 | 0,54 |
| ˂ 10 | 4 | 12,12 | 2 | 6,06 | 0 | 0,00 | ||||
| ≥10 | 0 | 0,00 | 9 | 27,27 | 4 | 12,12 | ||||
| SOFA | 2 pts | 11 | 33,33 | 3 | 9,09 | 0 | 0,00 | 2,05 | 1,09-3,87 | 0,32 |
| ≥2 pts | 7 | 21,21 | 5 | 15,15 | 7 | 21,21 | ||||
| Foco | Único | 14 | 42,42 | 7 | 21,21 | 2 | 6,06 | 0,40 | 0.03-0,63 | 0,24 |
| Mixto | 2 | 6,06 | 5 | 15,15 | 3 | 9,09 | ||||
NA: No aplica.
Otros Focos Primarios: Piel y tejidos blandos, Endovascular y ginecológico.
Atrición Muestral: 11,92
P: 0,003
Comparando el rendimiento diagnóstico de las variables a estudiar (Tabla 5), se determinó que la positivización de la PCT se correlacionó con un peor pronóstico y desenlace de la enfermedad (VPP: 78,99%), ya que 15 (45,45%) de los pacientes estudiados que tenían PCT positiva y valores <10 ng/mL requirieron ingreso a la UCI (S: 83,33% E: 66,67%), sin embargo, no se logró establecer una relación entre los niveles de PCT y el pronóstico de la enfermedad. A pesar de ésto, al evaluar la escala de SOFA, ésta parece guardar más relación con el pronóstico de la enfermedad (VPP: 63,17%), ya que 11 (33,33%) de los pacientes cuyo manejo se realizó en el área de hospitalización que egresaron por mejoría de la enfermedad presentaron un puntaje de 2 puntos en la escala de SOFA, en contraste con 12 (36,36%) pacientes que requirieron manejo en la UCI y/o fallecieron, los cuales presentaron un puntaje >2 puntos en la escala de SOFA (S: 80,00% E: 61,11%).
Tabla 5 Rendimiento diagnóstico de la PCT, SOFA y el número de focos primario de pacientes con diagnóstico de Sepsis.
| Egreso por Mejoría | Ingreso a UCI/muerte | Rendimiento Diagnóstico % (IC95%) | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| VARIABLE | N | % | N | % | S | E | VPP | VPN | CPP | CPN | |
| PCT | Negativa | 8 | 24,24 | 3 | 9,09 | 83,33 | 66,67 | 78,99 | 72,73 |
2,50 1,09-5,71 |
0,25 0,08-0,76 |
| ˂ 10 | 4 | 12,12 | 15 | 45,45 | |||||||
| SOFA | 2 pts | 11 | 33,33 | 3 | 9,09 | 80,00 | 61,11 | 63,16 | 78,57 |
2,06 1,09-3,87 |
0,33 0,11-0,96 |
| ≥2 pts | 7 | 21,21 | 12 | 36,36 | |||||||
| Foco | Único | 14 | 42,42 | 9 | 27,27 | 80,00 | 60,87 | 47,06 | 87,50 |
2,04 1,13-3,17 |
0,33 0,09-1,18 |
| Mixto | 2 | 6,06 | 8 | 24,24 | |||||||
P: 0,0001
S: Sensibilidad, E: Especificidad, VPP: Valor Predictivo Positivo, VPN: Valor Predictivo Negativo, CPP: Coeficiente de probabilidades Positivo, CPN: Coeficiente de Probabilidades Negativo, IC95% Intervalo de Confianza al 95%
Por último, tomando en cuenta el punto de partida, parece ser el foco mixto el que guarda una mayor relación con un mayor ingreso en UCI y desenlace fatal (24,24%), mientras que aquellos que presentaron un foco único en su mayoría (42,42%) fueron manejados en el área de hospitalización y egresaron por mejoría de la enfermedad (S: 80,00% E: 60,87% VPP: 87,50%).
Discusión
Parece pertinente resaltar que el punto de partida más frecuente de la sepsis en los pacientes evaluados fue el entero-biliar, seguido del punto de partida mixto, en el que en muchos casos se incluía el anterior. En la literatura, se reporta la sepsis intraabdominal como el segundo foco más frecuente de sepsis, con una alta mortalidad18, tomando en cuenta que la mayoria de los casos de sepsis parten de la flora gastrointestinal del paciente, siendo el germen más reportado la Escherichia coli (56,7%), seguido de estreptococos del grupo A (25%), Bacteroides fragilis (22,8%)19, siendo en su mayoría gérmenes Gram negativos, concordando esto con lo descrito en un estudio de 1999, donde se afirma que en la mayoría de los cultivos positivos de pacientes con sepsis se aislaron bacterias Gram negativas, con una frecuencia discretamente mayor que los gérmenes Gram positivos. Sin embargo, la prevalencia de estos últimos va incrementando rápidamente.13
Tomando en cuenta la escala de SOFA, no se logró correlacionar los valores de PCT con el puntaje de ésta, ya que si bien valores de SOFA > 2 puntos se asociaron con mayor ingreso a la UCI y desenlace fatal, no se correlacionó este resultado con niveles más altos de PCT. Anteriormente ya se había establecido este planteamiento, en el cual los niveles de PCT no parecen guardar relación con la clínica del paciente.16
La PCT ha sido estudiada ampliamente en múltiples estudios observacionales con el objetivo de determinar su rendimiento diagnóstico en diferentes tipos y sitios de infección, motivados a ésto, es cada vez más utilizada para guiar el tratamiento de los pacientes con sepsis12. Se ha demostrado que los pacientes con niveles más altos de PCT o aquellos en los que los niveles permanecen elevados a pesar del tratamiento tienen un peor pronóstico que aquellos con niveles de PCT más bajo o que disminuyen posterior al inicio de la terapia antibiótica11, de igual forma, multiples autores señalan que los pacientes que ingresaron a UCI o que fallecieron presentaron niveles significativamente más altos que aquellos que fueron manejados en el área de hospitalización o que dichos valores de PCT disminuyeron posterior al tercer día (8), ésto guarda relación con lo observado en nuestro estudio, ya que el 36,36% del total de pacientes fueron manejados en el área de hospitalización y egresaron por mejoria de la enfermedad, de los cuales 24,24% presentaron PCT negativa y 12,12% presentaron valores de PCT <10ng/ mL, en contraposición, el 39,39% de los pacientes presentaron PCT >10ng/mL y requirieron ingreso a UCI (27,27%) o fallecieron (12,12%), guardando relación con lo antes expuesto.
En los pacientes del CMDLT, se determinó que la PCT positiva se correlacionó con un peor pronóstico de la enfermedad, ya que el 45,45% de los pacientes que presentaron valores de PCT entre 0,5 - <10ng/ mL, requirieron ingreso a UCI o fallecieron, con una sensibilidad de 83,33%, especificidad de 66,67% y valor predictivo positivo de 78,99%. Considerado esto, la PCT parece ser un buen marcador para despistaje de sepsis y pronóstico de la misma. De igual forma, puede ser útil para distinguir la etiología de la infección, entre bacteriana y viral. En un estudio realizado en el 2010, en el cual se evaluaron niños con neumonía viral y neumonía bacteriana, se determinó que el 100% de los niños con neumonía bacteriana presentaron valores de PCT entre 0,64 - >10ng/mL, por lo que, establecieron que una concentración de PCT >2 ng/mL tenía un 100% de sensibilidad, 98% de especificidad y un valor predictivo positivo de 93%8, por lo que sería interesante en estudios futuros realizar la comparación de los niveles de PCT en diferentes causas de infección, para determinar el comportamiento de la misma en las diferentes etiologías
Conclusiones
Se logró comprobar que valores positivos de PCT guardan relación con el diagnóstico de sepsis, tal como ha sido descrito en múltiples estudios previos. No obstante, no se lograron correlacionar los niveles de PCT con el puntaje de la escala de SOFA, la cual es actualmente la herramienta con mejor utilidad diagnóstica y pronóstica para el paciente con sepsis. Si bien la PCT en nuestro estudio no permite sustituir la aplicación de dicha escala, es una herramienta útil, rápida y única ante la sospecha de un paciente con sepsis, por lo que proponemos que su solicitud sea aplicada en el contexto clínico de pacientes con patología infecciosa luego de evaluar la historia clínica y realizar un examen físico exhaustivo. Sugerimos la aplicación de rutina de la escala de SOFA, ya que apoyándonos en ella se puede realizar un diagnóstico oportuno y en conjunto con los valores de PCT tomar las medidas pertinentes en el abordaje de esta entidad. Adicionalmente alentamos la realización de futuros estudios de investigación en los que se correlacionen los niveles de PCT con el uso de la terapia antibiótica y la evolución clínica de este biomarcador a lo largo de la enfermedad, en vista de que, se ha demostrado que la PCT es de utilidad para contemporizar el uso de antibióticos, y tomar decisiones en cuanto al tiempo de tratamiento, con el fin de hacer un mejor uso de recursos y aminorar gastos hospitalarios.
Limitaciones
Dado que nuestro estudio es retrospectivo y cuenta con una base de datos restringida, no permitió evaluar el momento preciso del inicio del tratamiento, respuesta al mismo y posibles cambios, al igual que su relación con niveles de PCT. Proponemos la realización de estudios más extensos con evaluaciones seriadas de PCT, que permitan determinar su efectividad como método diagnóstico, pronóstico y de monitorización de respuesta al tratamiento, considerando los posibles beneficios que podría presentar el detectar de manera precoz al paciente con sepsis, hacer uso racional de recursos, evitar el uso indiscriminado de antibióticos y con ello, disminuir la morbilidad y mortalidad que la sepsis implica, al igual que prevenir resistencia bacteriana.
