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“Una rebanada de pan untada con mantequilla caerá siempre, con la parte untada hacia abajo”.
“Si algo malo pudiese suceder, sucederá”
Ley de Murphy
Introducción
A finales del año 2019 se desarrolla la pandemia de COVID-19, una enfermedad infecciosa causada por un virus previamente no identificado, que produjo consecuencias catastróficas a nivel mundial.1,2
Los reportes epidemiológicos mostraron que después de adquirir la infección, la mayoría de las personas experimentan enfermedad leve sin complicaciones, sin embargo, algunos de los pacientes, requirieron hospitalización por neumonía e insuficiencia respiratoria aguda severa.3
Se observó que 80% de los pacientes se recuperaron sin requerir tratamiento hospitalario, el 15% desarrolló enfermedad severa, y el 5% presentó síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) que requirió admisión y tratamiento en la unidad de cuidados intensivos (UCI), uso ventilación mecánica, estancia hospitalaria prolongada y tuvieron alto riesgo de mortalidad.4
Durante los años 2020 a 2022 fueron evaluados en nuestra institución cerca de 1800 pacientes. Dentro del arsenal terapéutico fueron utilizados equipos de ventilación mecánica invasiva y no invasiva, colocación en posición prono en aquellos pacientes con hipoxemia severa5 y medicamentos que incluyeron: antivirales, oxígeno, sedantes, antibióticos, anticoagulantes, protectores gástricos, analgésicos, hipolipemiantes, antiarrítmicos, diuréticos, hipotensores, antipsicóticos, analgésicos, hemoderivados, colchicina, esteroides, fibrinolíticos y anticuerpos contra IL-6, suplementos vitamínicos, entre otros.1,3 De igual manera fueron utilizados, catéteres venosos y arteriales, tubos endotraqueales, sondas nasogástricas y de aspiración, tubos de drenaje, y sondas vesicales.1,3
La terapéutica no estuvo exenta de complicaciones. Nuestro objetivo es hacer conocer a la comunidad médica de algunos pormenores de estos eventos ocurridos tanto en la sala de hospitalización, como en la UCI COVID, no atribuidos a efectos directos perjudiciales del virus, sino, a las consecuencias de los tratamientos aplicados.
Efectos de los sedantes para la intubación:
En terapia intensiva fueron utilizados al momento de la inducción, para la intubación la combinación de Propofol y Midazolam, asociados o no con relajantes musculares tipo Rocuronium.6 Se observó en la mayoría de los pacientes, que al utilizar la combinación de Propofol y Midazolam estos presentaron hipotensión severa con presión arterial media menor a 60 mmHg, siendo necesario el uso de vasopresores tipo Norepinefrina.7,8 De igual manera, hubo empeoramiento en la oxigenación, en probable relación con alteración de la relación ventilación perfusión (V/Q) inducida por la hipotensión,6 en un alveolo previamente dañado por inflamación y trombosis producida por la infección viral concomitante, además de la posible reducción del retorno venoso con la aplicación de presión positiva al final de la espiración (PEEP)6 La duración de la hipotensión y la hipoxemia, en la mayoría de los casos, fue de varias horas.6 El Propofol es un agente anestésico y sedante que reduce la actividad cerebral y la conciencia.7 Uno de los efectos más comunes del Propofol es la hipotensión, por su propiedad de dilatar los vasos sanguíneos y disminuir la presión arterial7. El Midazolam, otro agente sedante utilizado, disminuye la conciencia y la actividad cerebral, y puede generar hipotensión a dosis altas o cuando se combina con otras drogas depresoras del sistema nervioso central (SNC).8
Comentario: Ante estos resultados de hipotensión cuasi universal al inducir sedación y anestesia con Propofol y Midazolam, sería conveniente utilizar Ketamina,6 agente anestésico que no produce mayores cambios hemodinámicos, con la intención de evitar estos efectos adversos, y, ser cuidadosos con la aplicación de alta ventilación o PEEP elevado al intubar el paciente.6
Hiperoxia:
Una gran parte de los pacientes desarrollaron injuria pulmonar aguda y distress respiratorio por la inflamación viral.9 Estos pacientes presentaron hipoxemia refractaria, requiriendo altas fracciones inspiratorias de oxígeno, superiores al 60%, lo que corresponde aproximadamente a una presión alveolar de oxígeno de 350 mmHg, a través de dispositivos de ventilación invasiva y no invasiva, con el objetivo de mantener una saturación igual o mayor al 90%.9,10 Este rango muchas veces no fue alcanzado, ameritando fracciones inspiradas mayores a los de tolerancia de toxicidad, por tiempo prolongado, que generó afectación alveolar adicional por la hiperoxia.10 Al no disponer de máquinas de oxigenación extracorpórea, muchos enfermos fueron sometidos a fracciones inspiradas de oxígeno muy elevadas, que pudieron agravar la inflamación pulmonar inicialmente inducida por la infección viral. 11
Extraída de: Jean-Louis Vincent, Fabio Silvio Taccone, Xinrong He, “Harmful Effects of Hyperoxia in Postcardiac Arrest, Sepsis, Traumatic Brain Injury, or Stroke: The Importance of Individualized Oxygen Therapy in Critically Ill Patients”, Canadian Respiratory Journal, vol. 2017, Article ID 2834956, 7 pages, 2017. https://doi.org/10.1155/2017/2834956
Figura 1 Esquema de disociación de oxígeno y desenlaces.
Comentario: El uso de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en etapas precoces, reduce la toxicidad inducida por la hiperoxia y el daño producido por los ventiladores mecánicos.11 Existen controversias en cuanto a su uso y la reducción de la mortalidad a los 30 días.9,10
Daño pulmonar generado por los dispositivos de ventilación:
Es conocido que los ventiladores mecánicos pueden generar injuria alveolar, esto es debido a la generación de altas presiones dentro del alveolo.12 Las presiones alveolares superiores a 30 mmHg pueden producir barotrauma. El atelectrauma y el biotrauma se genera por el colapso y distensión intermitente del alveolo. Además, se producen cambios en el microbioma con traslocación bacteriana y mayor inflamación alveolar.12,13
Por otra parte, los pacientes con respiración espontánea y daño alveolar, con alteración en la compliance, deben generar presiones pleurales inspiratorias que pueden ser muy negativas, esto es menos de 15 a 20 mmHg .12 Si sumamos la presión alveolar que aplicamos mediante dispositivos de ventilación invasivos o no invasivos, por ejemplo 13 o 15 mmHg de presión positiva a nivel alveolar añadido a la presión generada por el paciente, esto es -15 o - 20 mmHg de presión negativa pleural, entonces, la presión transpulmonar será + 20 mm Hg de presión alveolar que corresponde a la ejercida por el dispositivo - (-20) pleural, esto es 40 mmHg.12,13 Estas presiones elevadas pueden generar barotrauma, que se expresa clínicamente en: enfisema intersticial, enfisema mediastinal, neumotórax, neumopericardio o enfisema subcutáneo.12,13
Comentario: Ante la reducción de la compliance pulmonar, es necesario utilizar altas presiones para vencer la resistencia de un lecho alveolar afectado por endotelitis y alveolitis.12 Es probable que al tener un pulmón muy inflamado, la intubación precoz y la sedación pudiese prevenir el daño pulmonar infligido por la presión transpulmonar generada por la sumatoria de la presión alveolar o meseta menos la presión pleural.12,13
Figura 2, 3 y 4 Radiografías de tórax en proyección antero-posterior, se observa enfisema intersticial, enfisema subcutáneo, neumoperitoneo y neumotorax.
Irritación de mucosas y lesiones producidas por oxígeno e interfases:
Observamos como la aplicación de oxígeno mediante máscaras, cánulas de alto flujo u otros tipos de dispositivos de ventilación mecánica sin humidificación, produjeron irritación bucal, tos refractaria, sequedad faríngea y ulceraciones en lengua, fosas nasales y paladar.14 De igual manera, las máscaras oro-nasales para ventilación, generaron lesiones de la piel en boca y en el puente nasal14, como puede observarse en las Figuras 7, 8, 9 y 10. Ocurre el trauma generado por las sondas de aspiración a través del tubo endotraqueal, que pueden producir lesiones severas en mucosa traqueal con sangramiento, esfacelo y ulceraciones15,16 , cómo se demuestra en las figuras 11 y 12.
Obstrucción de los tubos traqueales por coágulos o fragmentos de mucosa:
Los pacientes con infección por COVID-19, que estuvieron hospitalizados recibieron anticoagulación con heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular y anticoagulantes directos.17 El trauma mucoso y el sangrado originado por las sondas de aspiración y la irritación generada por altas concentraciones de oxígeno inspirado, generan coágulos y lesiones en la mucosa, estos pueden obstruir los tubos oro traqueales y traqueostomos18,19 como puede observarse en las Figuras 13 y 14.
Comentarios: Es imprescindible el uso de protectores nasales al colocar máscaras para ventilación que eviten la presión sobre el dorso de la nariz y el cartílago.14 De igual manera deben utilizarse dispositivos con humidificador en cualquier modalidad de asistencia ventilatoria y de oxigenación.15
También deben realizarse las aspiraciones con suavidad y solo de ser requeridas, para evitar el trauma repetido sobre las mucosas.16,17
Sobre hidratación:
Algunas recomendaciones indicadas fue la del consumo de abundantes líquidos y agua. En algunos casos, esta conducta generó hiponatremia,20 marcha atáxica, caídas y trauma con fracturas óseas y hematomas cerebrales como se observa en las figuras 15,16,17 y 18.20,21
Figura 15 Imagen de indicaciones médicas dónde resalta la ingesta de al menos 8 vasos de agua diarios.
Figura 16 Tomografía computarizada de cráneo, corte axial, se observa hemorragia cerebral intraparenquimatosa parieto-occipital izquierdo.
Figura 18 Radiografía de pelvis centrada en pubis, se evidencia fractura intertrocantérica de fémur izquierdo.
La recomendación indiscriminada en cuanto a la ingesta abundante de líquidos con la presunta finalidad de hacer más fluidas las secreciones y mantenerse hidratado pudieron ser nocivas, es por ello que la hidratación debe individualizarse.22 Además, la sobrecarga hídrica conlleva a un aumento en la mortalidad y/o morbilidad de los pacientes, ya sea por aumento de la estancia hospitalaria, ventilación mecánica prolongada, edema pulmonar, etc. 23
En el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), el índice de agua pulmonar extravascular y el índice de permeabilidad vascular pulmonar medidos por termodilución transpulmonar, reflejan el grado de lesión pulmonar.24,25 En comparación con los pacientes con SRDA sin COVID-19, los pacientes con COVID-19 tenían una mecánica pulmonar similar, pero valores más altos de índice de agua pulmonar extravascular y, de índice de permeabilidad vascular pulmonar desde el comienzo de la enfermedad. Esto se asoció con una peor oxigenación y mayor requerimiento de posicionamiento prono y uso de ECMO. 24,25,26
Comentarios: Las pérdidas insensibles de agua son aproximadamente 1 litro en condiciones normales: las pérdidas por orina y heces pueden ser cuantificadas y los requerimientos deben individualizarse a objeto de evitar toxicidad por agua cuando la osmolaridad disminuye por dilución de los electrolitos, generando hiponatremia, muy mal tolerada en el adulto mayor. 20,22,23
Uso de antiarrítmicos como Amiodarona:
La Amiodarona puede generar toxicidad ocular, tiroidea y pulmonar.27 La afectación por el COVID-19 predispone a mayor riesgo de sufrir toxicidad pulmonar.28
La Amiodarona es un agente antiarrítmico utilizado frecuentemente en el tratamiento de diversas taquiarritmias;27 uno de los efectos secundarios más temidos de la Amiodarona es la toxicidad pulmonar, con una incidencia del 5-7%, la cual es una entidad de difícil diagnóstico debido a lo inespecífico de sus síntomas, ya que puede semejar cualquier entidad. 27,28
Dentro de los efectos tóxicos de la Amiodarona a nivel pulmonar, se incluyen el desarrollo de SDRA, neumonía organizada, fibrosis pulmonar, daño alveolar difuso, neumonitis, entre otros.29,30Es un diagnóstico de exclusión, donde la tomografía computarizada de tórax es una herramienta útil para el diagnóstico.31 Los hallazgos relacionados con la exposición a Amiodarona están bien definidos, e incluyen cambios pulmonares parenquimatosos, engrosamiento septal, fibrosis intersticial, opacidades intersticiales, alveolares y pleuroparenquimatosas.31,32 A diferencia de otras lesiones pulmonares por medicamentos, a menudo se presentan con patrones asimétricos, ya sea de manera difusa o infiltrados irregulares.31,32 La interrupción de la Amiodarona es el tratamiento primario.29,30
Figuras 19 y 20 Tomografía axial computarizada de tórax de alta resolución, corte axial, se observa toxicidad inducida por Amiodarona antes (Figura 19) y después (Figura 20) de suspenderla.
Por otra parte, es importante recordar que dentro de las complicaciones del uso de amiodarona se encuentran: disfunción tiroidea como hipo o hipertiroidismo que se presenta hasta en el 20% de los pacientes; también, la toxicidad hepática puede presentarse hasta en un 25% de los pacientes, con aumento de aminotransferasas, Hepatitis, e incluso insuficiencia hepática.27,29
Comentarios: El uso de Amiodarona debe ser estrictamente individualizado por la alta toxicidad pulmonar en pacientes afectos de esta enfermedad viral.27-29 En pacientes con fibrilación auricular que no revierte con Amiodarona, esta debe ser suspendida. Debe considerarse toxicidad pulmonar en aquellos pacientes que reciben la droga y presentan nuevos infiltrados en Rx o en la tomografía.28,31,32
Uso de esteroides:
El desconocimiento de una enfermedad nueva, hizo posible el abuso de esteroides ante un escenario de desesperanza, por la gravedad de lo que se estaba enfrentando.33 Al observar al paciente con deterioro clínico, hipoxia severa, agravamiento del infiltrado pulmonar y el incremento en los marcadores de inflamación, como la proteína C reactiva e IL-6, estos datos pueden ser falsamente interpretados “tormenta de citoquinas”, y utilizar de manera equívoca Metilprednisolona de 250 mg IV por varios días.33 Esto generó hiperglicemia, y probablemente, peor desenlace, bien debido a exacerbación de la afectación viral o el desarrollo de infecciones oportunistas como por Pneumocystis jirovecii, Candida, entre otras.33 La estrongiloidiasis puede ocurrir en pacientes que usen esteroides sistémicos, (Figuras 21, 22, 23 y 24). Otro de los efectos secundarios observado con el uso de Dexametasona fue la miopatía y el hipo refractario.33,34
Figuras 21 y 22 Radiografía de tórax, proyección antero-posterior y tomografía computarizada de tórax, corte axial, en paciente con infección por Pneumocystis jirovecii.
Figura 23 Resultado de RT-PCR para Pneumocystis jirovecii positivo en muestra de lavado broncoalveolar.
Comentarios: No deben utilizarse bolus de Metilprednisolona o su equivalente en estos pacientes.33 Debe utilizarse Dexametasona 6 mg diarios, por un período máximo de 10 días, en pacientes con infección por COVID-19, en fase pulmonar, con hipoxemia, cuya oximetría de pulso sea igual o menor de 92% con FiO2: 21%.33 No deben administrarse esteroides sistémicos al inicio de la enfermedad. El uso de esteroides inhalados solo está justificado en pacientes con COVID-19 y previamente asmáticos o con EPOC y nivel de eosinófilos en sangre mayor a 300 /Lt.33
Desarrollo de pseudocolitis membranosa por sobreuso de antibióticos:
En los pacientes admitidos en UCI, cuyos síntomas respiratorios empeoraron, se sospechó coinfección bacteriana, algunos tuvieron neumonía asociada a asistencia sanitaria o infecciones de piel y partes blandas como, flebitis y celulitis. Para tratar estas infecciones se utilizaron los antibiogramas de los cultivos realizados, se usaron antibióticos como cefalosporinas, clindamicina, quinolonas o carbapenems, etc., lo que hizo que muchos de nuestros pacientes desarrollarán diarrea secundaria a infección por Clostridiodes difficile (Figura 25), con demostración de la toxina en heces.35
Figura 25 Radiografía de abdomen simple de pie, se observa distensión de asas intestinales en un paciente con diagnóstico de Colitis pseudomembranosa secundaria a Clostridiodes difficile.
Comentarios: el uso indiscriminado de antibióticos genera resistencia bacteriana y proliferación de gérmenes oportunistas como hongos o bacterias.35 En nuestra institución se intentó utilizar los antibióticos de forma racional, basándose en parámetros clínicos y de laboratorio como: reaparición de fiebre, esputo purulento, elevación de procalcitonina, cultivos e imágenes de consolidación en radiografía o tomografía computarizada de tórax.35
Infección por Stenotrophomona maltophilia:
Muchos de los pacientes en terapia intensiva presentaron en el lavado broncoalveolar, o, en hemocultivos, infección por Stenotrophomona maltophilia, germen oportunista, que en múltiples ocasiones reportó alta resistencia bacteriana.36,37 De igual manera, se observó en un paciente, espondilitis infecciosa por Burkholderia cepacia complex como puede observarse Figura 26, de la infección espinal corroborada por el cultivo.37 También observamos infecciones por Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa.
Figura 26 Resonancia magnética nuclear de columna lumbar, ponderancia T2, se evidencia espondilitis a nivel lumbar en L4-L5.
Algunos pacientes que ingresaron recibieron tratamiento con dosis altas de esteroides o antibióticos de manera empírica desarrollando infección mortal por aspergilosis invasiva (Figura 27), como se demuestra en las imágenes siguientes.37
Figura 27 Tomografía axial computarizada de tórax de alta resolución, corte coronal. Imagen de paciente con Aspergilosis invasiva.
Comentarios: La utilización de tratamientos invasivos,34 la pérdida de las barreras biológicas, la alta rotación de personal de salud, el uso de humidificadores, e incorrecto lavado de manos, hace posible la aparición de gérmenes hospitalarios, y, en UCI de gérmenes multi-drogoresistentes y oportunistas.34,36,37
Uso de inhibidores de bomba protónica:
Omeprazol, Lanzoprazol, Pantoprazol y Esomeprazol, fueron utilizados durante la pandemia a objeto de prevenir gastritis erosiva o enfermedad úlcero- péptica.38,39 En la casuística, la presencia de sangramiento digestivo fue ocasional, sin embargo es importante recordar los efectos secundarios de estos agentes (Tabla 1).39
Tabla 1 Reacciones adversas asociadas con el uso de inhibidores de la bomba de protones.
| Reacciones adversas a largo plazo |
|---|
| Reducción del efecto anti-trombótico del Clopidogrel |
| Aumento del riesgo de osteoporosis y fracturas |
| Aumento del riesgo de neumonía adquirida en la comunidad y asociada a asistencia sanitaria |
| Aumento del riesgo de C. difficile y otras infecciones entéricas. |
| Eventos adversos en el período peri y postnatal durante su uso en el embarazo. |
| Nefritis intersticial aguada. |
| Deficiencia de vitamina B12. |
| Hipomagnesemia. |
| Inhibición de la absorción de hierro. |
| Aumento del riesgo de neoplasias. |
| Aumento del riesgo de peritonitis bacteriana espontánea en pacientes cirróticos. |
| Neutropenia. |
Fuente: Información extraída de Heidelbaugh JJ, Goldberg KL, Inadomi JM. Adverse Risks Associated With Proton Pump Inhibitors: A Systematic Review. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2009 Oct;5(10):725-34. PMCID: PMC2886361.
La supresión del ácido gástrico altera la microbiota intestinal, y otras barreras que impiden la colonización por Clostridiodes difficile.35,38,40 Varios estudios, usando secuenciación genómica de alto rendimiento, han mostrado una disminución de la microbiota bacteriana a los 30 días del inicio del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP).40 Esta disminución es una constante en los pacientes con infección por Clostridiodes difficile.40,41
Extraída de Yibirin, M., de Oliveira, D., Valera, R., Plitt, A. E., & Lutgen, S. (2021). Adverse Effects Associated with Proton Pump Inhibitor Use. Cureus. https://doi.org/10.7759/cureus.12759
Figura 31 Efectos adversos asociados al uso de inhibidores de la bomba de protones por órganos y sistemas.
Demencia:
Está descrito que en los adultos mayores el riesgo de desarrollar demencia es mayor que en los pacientes que recibían tratamiento con I.B.P. 42-44
A pesar de que la calidad de la evidencia es baja, los médicos deben tener cuidado al prescribir estas drogas en pacientes de edad avanzada.42 El mecanismo fisiopatológico más plausible es: los IBP inhiben enzimas, como la V-ATPasa, que degradan la proteína amiloide β.43 Como consecuencia, esta proteína, la cual es clave en el desarrollo de algunos tipos de demencia, se acumularía en el sistema nervioso central. 42-44
Se plantea que las alteraciones cognitivas o psicológicas vistas en pacientes con COVID, pudiesen estar influenciadas por el uso de estas drogas.
Neumonía:
En una revisión sistemática con meta-análisis, se encontró que el riesgo de padecer neumonía adquirida en la comunidad aumenta con la toma de IBP,45,46 inclusive, desde el primer mes de la administración de este medicamento. 46-48
Otros estudios han encontrado asociación entre los IBP y la neumonía asociada a asistencia sanitaria, así como a la asociada a ventilación mecánica.49 La hipótesis es que la supresión del ácido gástrico incrementa el pH gástrico y facilita el crecimiento bacteriano, lo cual lleva a la colonización traqueal y posteriormente a infección.49,50
Enfermedad renal crónica:
Varios estudios han demostrado relación entre el tratamiento con IBP y la enfermedad renal crónica (ERC). No obstante, el mecanismo por el que se produce el daño renal no está claro.51 Se sabe que los IBP aumentan el riesgo de nefritis intersticial aguda, pero se desconoce si este es el único mecanismo implicado en la ERC. 52,53
Comentarios: Debe restringirse el uso indiscriminado de IBP en hospitales y en UCI. La profilaxis de úlceras de estrés puede ser lograda con medicación menos perjudicial como Sucralfato.38,41
Miopatía y poli neuropatía:
Los pacientes admitidos en UCI o que requirieron ventilación mecánica por semanas, presentaron polineuropatía y miopatía mutifactorial,54-57 secundaria a inactividad prolongada, trofismo del virus, uso de relajantes musculares, sedación, desnutrición, inflamación sistémica, sepsis y uso de esteroides.54,55 Muchos pacientes requirieron rehabilitación prolongada y asistencia ventilatoria de forma no invasiva al ser egresados al domicilio.
Comentarios: La inmovilidad, infección, desnutrición, sedación y parálisis, comorbilidad, uso de esteroides y el estado hipercatabólico de pacientes en UCI, son factores que pueden estar presentes en la infección por COVID-19.54,55 Es importante la rehabilitación temprana, sedación intermitente, adecuada nutrición y preferiblemente el uso de relajantes solo en casos seleccionados y evitarlos en infusión continua.54-56
Uso de Tocilizumab:
El Tocilizumab fue usado a una dosis única de 600 mg en aquellos pacientes con progresión de la enfermedad, aumento de la hipoxemia, fiebre y elevación del dímero d, ferritina e IL-6,58 atribuidas al fenómeno de tormenta de citocinas, a objeto de reducir la inflamación sistémica inducida por el COVID-19. El tocilizumab inhibe la IL-6, factor determinante en la amplicación de inflamación en esta enfermedad.58,59
El uso de este medicamento tuvo efectos secundarios esporádicos como: perforación intestinal y neumoperitoneo.58 Existen reportes de casos de perforación intestinal en pacientes con enfermedades autoinmunes, tratados con Tocilizumab, que reciben terapia concomitante con esteroides, terapia biológica y medicamentos modificadores de enfermedad.58-60
Comentarios: Además de los efectos de inmunomodulación del Tocilizumab, inhibiendo la IL-6, se describen de manera ocasional efectos secundarios de perforación intestinal y neumoperitoneo como ocurrió en uno de nuestros pacientes.58 La IL-6 tiene una función protectora en la barrera intestinal. Estudios previos han demostrado casos de perforación intestinal en pacientes con enfermedades autoinmunes tratados con Tocilizumab que reciben terapia concomitante con esteroides y con antecedentes previos de enfermedad diverticular.60,61 Este medicamento es un anticuerpo contra receptor de IL-6 de la subclase IgG1 inhibe la acción del complejo citocina-receptor interfiriendo en el efecto de la citoquina; es usada en pacientes con COVID-19 grave para reducir el estado inflamatorio.58,59 El Tocilizumab además incrementa el riesgo de desarrollo de infecciones oportunistas graves como Tuberculosis y Micosis invasivas. Se ha reportado la perforación gastrointestinal típicamente secundaria a diverticulitis, ya que la neutralización de la IL-6 altera el epitelio normal en individuos susceptibles.60 Los factores de riesgo involucrados son: historia de diverticulitis, edad avanzada, uso de esteroides a dosis mayores a 7,5 mg de Prednisona día y al uso de AINES.61,62
Efectos de los fibrinolíticos:
El riesgo de trombosis y embolismo pulmonar es mayor en pacientes con COVID-19 a pesar de que reciben tratamiento antitrombótico con heparinas de bajo peso.63,64
En esta enfermedad, existe un estado de hipercoagulabilidad responsable de la trombosis de pequeños y grandes vasos. 65
En aquellos pacientes en donde se corroboró el diagnóstico tromboembolismo pulmonar mediante angiotomografía, y en los que desarrollaron disfunción de ventrículo derecho e hipotensión arterial, les fue administrado además de la terapia anticoagulante, terapia fibrinolítica con: Alteplasa a dosis de 100 o 200 mg endovenoso. No se observaron resultados satisfactorios y ocurrieron complicaciones como la hemorragia intraparenquimatosa cerebral observada en la Figura 38.66
Figura 38 Tomografía axial computarizada de cráneo, corte axial. Se observa hemorragia intraparenquimatosa en lóbulo temporo-parietal izquierdo y parietal derecho.
Desde septiembre de 2020 hasta mayo del 2021, 10 pacientes fueron tratados con terapia fibrinolítica de los cuales solo 1 paciente evolucionó de forma satisfactoria.68,69
Comentarios: No se recomienda el uso de fibrinolíticos en estos pacientes ya que presentan complicaciones hemodinámicas secundarias a embolismo pulmonar.68,69
Efectos secundarios en las aplicaciones subcutáneas de heparina o derivados:
Además de las equimosis observadas frecuentemente en los sitios de punción, hubo varios casos de hematomas intra abdominales, con descenso relevante de la hemoglobina y hematocrito que llegaron a requerir transfusiones de múltiples.70-72 Todos estos pacientes mejoraron con tratamiento conservador no quirúrgico.
Figura 39 y 40 Imágenes de pacientes con hematomas en región abdominal secundario a colocación de heparina de bajo peso molecular vía subcutánea.
La heparina generalmente se administra por vía subcutánea, ya que se requiere la absorción lenta y continua del fármaco.73,74 Por esta vía se pueden administrar diferentes formas farmacéuticas como, por ejemplo, la heparina no fraccionada (HNF) y la heparina de bajo peso molecular (HBPM).74 Los pacientes con estancias hospitalarias prolongadas, pueden recibir inyecciones diarias durante varias semanas, y, tienen un alto riesgo de padecer hematomas y dolor en la zona de la inyección.75-77
Figura 41 y 42 Imágenes de pacientes con hematomas en brazos y antebrazos, secundario a colocación de heparina de bajo peso molecular vía subcutánea.
En múltiples estudios, se menciona que es necesario estandarizar el tiempo de administración78 y la presión aplicada79 para reducir las complicaciones que surgen después de la inyección subcutánea de heparina.80-82
Figura 43 y 44 Tomografía axial computarizada de abdomen, corte coronal. Se evidencia hematoma intra-abdominal, secundario a colocación de heparina de bajo peso molecular vía subcutánea.
Comentarios: no se recomienda la administración de heparina o heparinas de bajo peso molecular en el abdomen,81,83 Es preferible colocarlas en la cara anterior de los muslos y debe aplicarse presión o frio inmediatamente después de colocarla y siempre en ubicación subcutánea.83-86
De las celulitis originadas por venipuncturas, toma de gases arteriales y catéteres:
Comentarios: En caso de tomas de vías venosas o arteriales es muy importante la limpieza apropiada de la zona y evitar los múltiples intentos ante la acción fallida del primero, en cuyo caso debe tomarla el profesional con mayor experiencia y destreza profesional.83
Figura 45 A. Imagen de paciente donde se evidencia infección de piel y partes blandas en región antebrazo en relación con sitio de punción para gasometría arterial y catéter arterial. B Imagen de paciente donde se evidencia infección de piel y partes blandas en región antebrazo en relación con sitio de punción para gasometría arterial y catéter arterial.
Arritmias cardiacas generadas por catéteres centrales:
La irritación miocárdica por la punta del catéter venoso central en el ventrículo derecho, puede generar arritmias ventriculares.87
Comentarios: Es importante revisar la ubicación del catéter central en un paciente con arritmia ventricular.87 La irritación miocárdica de la punta del catéter central en el ventrículo derecho puede generar arritmias ventriculares si la Rx de tórax en un paciente con arritmia ventricular muestra la punta del catéter central en contacto con la pared cardiaca, el catéter debe ser retirado 2 cms.87
Anemia generada por extracción de sangre para análisis:
Este hallazgo fue cuasi universal en todos nuestros pacientes con hospitalizaciones prolongadas.88
Comentarios: No debe realizarse exámenes de rutina diarios en cada paciente hospitalizado. En la medida que transcurren los días de admisión, con las tomas de muestras diarias de sangre, de manera inexorable el paciente se tornará anémico y aparecerá una nueva morbilidad en su historia.88
Posición del paciente:
El encamamiento prolongado produce úlceras por presión, en los sitios de mayor contacto, cómo: región sacra, talones y codos.89 En aquellos pacientes en SDRA secundario a la infección por COVID-19 que fueron colocados en posición prono, se observaron en algunos casos ulceraciones en región facial.90
La posición prono tiene múltiples complicaciones como las descritas en la Tabla 2, entre ellas úlceras faciales por presión, como en la Figura 50.
Tabla 2 Posición prono: contraindicaciones y complicaciones.
| Contraindicaciones |
|---|
| Hemorragia aguda (Ejemplo Shock hemorrágico o hemoptisis masiva) |
| Fracturas múltiples o trauma (Ejemplo: fracturas inestables de pelvis, fémur o región facial) |
| Inestabilidad espinal |
| Aumento de la presión intracraneal >30 mm Hg o perfusión cerebral < 60 mm Hg |
| Cirugía traqueal o esternotomía entre 2 semanas de haberse realizado |
| Contraindicaciones relativas |
| Shock (Ejemplo: presión arterial media persistente < 65 mm Hg) |
| Tubo (s) torácico anterior con fuga de aire |
| Cirugía abdominal mayor |
| Marcapasos reciente |
| Condiciones clínicas que limitan la expectativa de vida (Ejemplo: insuficinecia respiratoria dependiente de oxígeno o ventilador) |
| Quemaduras recientes |
| Receptor de transplante pulmonar reciente |
| Complicaciones |
| Compresión nerviosa (Ejemplo: injuria del plexo braquial) |
| Lesión por aplastamiento |
| Estasis venoso (Ejemplo: edema facial) |
| Retiro de tubo endotraqueal |
| Limitación diafragmática |
| Úlceras por presión (Ejemplo: facial) |
| Retiro de catéteres vasculares o tubos de drenaje |
| Daño retiniano |
| Reducción transitoria de saturación de oxígeno arterial |
| Vómitos |
| Arritmias transitorias |
Fuente: Información extraída de [Internet]. [cited 2023 Jun 29]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PULM%2F68536
Imagen extraída de: Nazerali, R. S., Song, K. R., & Wong, M. S. (2010). Facial pressure ulcer following prone positioning. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 63(4), e413-e414 https://doi.org/10.1016/j.bjps.2009.11.001
Figura 50 Úlcera facial por presión grado 2: evolución y recuperación durante un año.
Comentarios: La movilización del paciente deberá realizarse en la cama cada 2 horas. Deberá evitarse el contacto directo del colchón con los sitios de mayor fricción y presión del paciente.89,90 Deberán usarse colchones especiales para evitar las úlceras de presión y proteger los puntos faciales de mayor impacto para prevenir las úlceras en decúbito prono.90
Trastornos neuro psiquiátricos:
Además de los síntomas generales y respiratorios descritos en esta enfermedad, se observaron cambios en la conducta y en la esfera emocional, tales como: ansiedad, insomnio, depresión, pánico, rasgos obsesivos-compulsivos y estrés post-traumático.91,92 Estas manifestaciones son mucho más evidentes si el paciente está hospitalizado.91,92 De hecho, se presume que en el COVID-19, el miedo y otras emociones negativas se contagian con facilidad al resto de familiares y amigos cercanos.93 Las diferentes escalas de estos síntomas, nos permiten una toma de decisiones oportuna y adecuada.94
Por otro lado, fármacos como los esteroides, usualmente utilizados en gran proporción en esta enfermedad, pueden producir entre sus efectos adversos, depresión, ansiedad y psicosis.95
El ambiente hospitalario en pandemia, ameritó el uso de equipos de protección personal en los trabajadores de salud, lo que impidió que los pacientes pudieran ver con claridad los rostros del personal (Figura 51).
El aislamiento y la falta de trabajo es una condición estresante adicional, así como el miedo de infectarse y contagiar a los seres queridos.92,93
Las medidas establecidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), promueven el aislamiento físico para evitar el contagio del virus.93 La comunicación, participación y compromiso de los familiares durante la pandemia parecen ser aspectos fundamentales que pueden garantizar los cuidados esperados, además de brindar empatía y esperanza al enfermo y su entorno, así como a los trabajadores de salud.94,95
En instituciones de la ciudad de Caracas en Venezuela, como en el Centro Médico Docente La Trinidad (CMDLT), se han establecido diferencias entre visitas de familiares y acompañamiento a pacientes hospitalizados por COVID-19. Este acompañamiento fue presencial y establece la permanencia de familiares, cuidadores o enfermeros, y está destinado a aquellos pacientes con discapacidad física y/o mental como también en aquellas personas de edad avanzada (Comité de Control de Infecciones CMDLT - 2020).
Comentarios: En la medida que pasa el tiempo de hospitalización y aislamiento, los eventos psicológicos y psiquiátricos aparecen con mayor frecuencia.92 Es muy importante la participación del servicio de psiquiatría para control del delirium, depresión, estrés post traumático y el aislamiento que muchos de estos pacientes confrontaron.94,95
Suplementos vitamínicos:
El uso de suplementos vitamínicos como prevención primaria en pacientes sin déficit nutricional es controvertido.96 No existe evidencia clara del beneficio que pudiese aportar el uso de estos suplementos en la sobrevida de los pacientes con o sin COVID-19.96
Las drogas aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA - Food and Drug Administration) para tratar el COVID-19 son limitadas y se indican en pacientes que cumplan criterios específicos, siendo excluidas de ellas las vitaminas y otro tipo de suplementos.59,96,97
También se ha estudiado el uso de multivitamínicos para prevenir el deterioro cognitivo, Grodstein et al encontraron que a pesar de la alta adherencia al grupo intervenido, no hubo diferencia con el grupo que recibió el placebo. 98
La evaluación nutricional en pacientes críticamente enfermos siempre ha sido motivo de estudio. Se ha comprobado que utilizar ácidos grasos como omega 3 en pacientes con SDRA, no disminuye la mortalidad a los 28 días, ni los días libres de cuidados intensivos. 99
Comentarios: La evidencia existente es más que suficiente para evitar el uso de suplementos vitamínicos como prevención primaria o coadyuvar en el tratamiento agudo del COVID-19 o en convalecencia al ser egresado.59,97-99
Colchicina:
Por la actividad anti-inflamatoria de la colchicina utilizada para tratar la gota, pericarditis y enfermedad coronaria100 se planteó la utilización en COVID-19 al inicio de la pandemia. Se sugirió la utilidad de este medicamento ya que había demostrado propiedades antivirales debido a su acción inhibitoria de polimerización de microtúbulos además de la inhibición del inflamosoma.101,102 Diversos ensayos clínicos comprobaron que el uso de colchicina no redujo la mortalidad a los 28 días.101
Ningún fármaco es completamente inocuo, los pacientes que tomaron Colchicina tuvieron mayor riesgo de efectos secundarios, entre ellos el doble del riesgo de presentar diarrea y otros síntomas gastrointestianles como náuseas y vómitos. Entre sus efectos adversos con menor frecuencia se describe: fatiga, cefalea, neuropatía motora y sensitiva, alopecia, púrpura, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, anemia aplásica, elevación de aminotransferasas, miopatías, miotonías, debilidad muscular, azoospermia y oligospermia.100,102
Comentarios: La colchicina un medicamento anti- inflamatorio para ciertas patologías, no debe ser utilizado de manera indiscriminada en pacientes con COVID.100,103
Remdesivir:
El Remdesivir es una droga que interrumpe la replicación viral inhibiendo la síntesis de ácido ribonucleico (ARN) viral, dependiente de la ARN polimerasa.104 Esta fue probada para el tratamiento de pacientes enfermos con coronavirus, con enfermedad leve o moderada.104,105
En los ensayos clínicos, se ha observado la utilidad del medicamento aplicado en los primeros días de la enfermedad, para reducir la carga viral y generar una recuperación mas rápida.105,106 En enfermedad más tardía o en aquellos pacientes que tuviesen requerimientos de oxígeno, no hubo reducción en los días de recuperación ni en la mortalidad.107
Entre los efectos secundarios más comunes del Remdesivir, se encuentran aquellos en la esfera cardiovascular,108 siendo la bradicardia el más frecuente, aunque también puede presentarse hipotensión, arritmias tipo fibrilación auricular, prolongación del intervalo QT, ensanchamiento del complejo QRS, Torsade de pointes.108,109
Comentarios: La aprobación del Remdesivir a pesar de ser útil en circunstancias determinadas, conllevó a la sobreutilización del medicamento.59 La evidencia sobre su uso aún permanece limitada. Debe utilizarse en aquellos pacientes con enfermedad de leve a moderada, dentro de los primeros 7 días de haber iniciado los síntomas, y, ser administrado por 3 días en pacientes ambulatorios o por 5 días en pacientes hospitalizados.59
Epílogo
La descripción de los problemas confrontados durante la pandemia de COVID-19 es una enseñanza y un recordatorio, que la terapéutica no está exenta de problemas y que muchas veces fue inútil, inapropiada o peligrosa. Es importante evaluar la utilidad in vivo de la utilización de aquellos medicamentos que demostraron utilidad in vitro. La experiencia casi siempre se basa en los errores que cometemos durante la práctica de la medicina. Estos errores se amplifican al confrontar enfermedades desconocidas y exponen nuestra ignorancia ante el infinito mundo de las patologías. A pesar de que la pandemia por COVID-19 parece haberse atenuado, los conocimientos aprendidos nos serán útiles para el futuro. Solo nos queda apelar al estudio y a revisar lo que hacemos bien o mal durante nuestro ejercicio médico para tomar las previsiones necesarias y recordar siempre las palabras sabias de Hipócrates: primum non nocere.
