Introducción

El cáncer de mama constituye el tipo más frecuente de cáncer en mujeres. En el año 2020, en todo el mundo hubo 2,3 millones de mujeres diagnosticadas con cáncer de mama y 685.000 muertes por la misma causa¹. Hacia el final del 2020, habían 7,8 millones de mujeres diagnosticadas con cáncer de mama en los últimos 5 años². Asimismo, es la causa de muerte por cáncer más común en las mujeres. El cáncer de mama ocasiona más años de vida perdidos ajustados por discapacidad en las mujeres que cualquier otro cáncer^1,2. Ocurre en todos los países del mundo en mujeres de cualquier edad después de la pubertad, pero con un incremento de la frecuencia en la edad adulta^1,2. Según datos de la Sociedad Anticancerosa, en Venezuela el cáncer de mama tiene una mortalidad de 19 por cada cien mil habitantes y en promedio cada día son diagnosticadas 22 mujeres con esta enfermedad³.

El cáncer de mama tiene numerosas formas de presentación entre las mujeres. Alrededor de un 60-70% de los casos de cáncer de mama en países desarrollados son positivos para receptores hormonales, de forma particular en premenopáusicas⁴. El factor pronóstico más importante hasta ahora es la presencia y el número de metástasis en ganglios linfáticos axilares (GLA), si bien la extensión del daño no determina el resultado de la enfermedad. Otros factores pronósticos como el tamaño y el grado del tumor, son de escasa utilidad debido a la falta de reproducibilidad y unanimidad en la apreciación que existe entre los patólogos en el momento de la estadificación⁴.

Por otra parte, la sobrevida de las pacientes con cáncer de mama depende del estadio al momento del diagnóstico y de la probabilidad de recurrencia. Esto puede ser consecuencia de la evolución natural de una lesión premaligna avanzada, de las cuales el carcinoma ductal in situ (CDIS) es el más común (80-90%). Además, representa la principal causa de carcinoma invasivo⁵. Precisar la extensión local de la lesión es fundamental para planificar el tratamiento quirúrgico, debido a que permite disminuir la tasa de reintervenciones; al igual que el estudio histopatológico, permitiendo conocer los detalles morfológicos y de pronóstico^6-8. Sin embargo, la detección de lesiones malignas multifocales, multicéntricas o en el seno contralateral, tiene inclusive más valor. En estas pacientes hay mayor riesgo de metástasis a ganglios linfáticos contemplando el subtipo molecular según el estudio de inmunohistoquímica ^9,10. Ahora bien, se ha reportado que las metástasis ocultas en ganglios linfáticos axilares se asocian con un pronóstico sombrío ^11,12. Otros estudios demostraron que la supervivencia global y libre de enfermedad es más baja en estos pacientes y podría utilizarse como factor predictivo de supervivencia en pacientes con cáncer de mama ^13,14.

En relación a lo anterior, el cáncer de mama es mortal si no se diagnostica precozmente. El diagnóstico temprano es fundamental para mejorar la sobrevida de las pacientes¹⁵. Sin embargo, algunas de ellas, como la mamografía, tienen el riesgo inherente de baja exposición a radiación ionizante. Revisiones sistemáticas de la literatura han concluido la indiscutible ventaja de la resonancia magnética nuclear (RMN) en este contexto. También, se ha demostrado la alta sensibilidad, especificidad y baja tasa de falsos negativos en estadios iniciales y en pacientes con alto riesgo de malignidad^13,16,17. La resonancia magnética nuclear (RMN) es la herramienta más sensible (95- 100%) en la detección de lesiones malignas inaparentes y fue superior a otros estudios en la detección de cáncer de mama ^13,17-20. En este sentido el procesamiento de imágenes patológicas tiene importancia diagnóstica.

El objetivo general de esta investigación fue evaluar los hallazgos en resonancia magnética nuclear y anatomía patológica en especímenes de mama y ganglios linfáticos axilares en el Centro Médico Docente La Trinidad, durante el periodo 2015-2023. Los objetivos específicos fueron: Describir los hallazgos imagenológicos obtenidos por resonancia magnética nuclear de las pacientes con cáncer de mama; analizar los hallazgos anatomopatológicos para establecer su relevancia al estimar el riesgo de metastásis a GLA de las pacientes con cáncer de mama; y relacionar los hallazgos imagenológicos y anatomopatológicos en las pacientes con cáncer de mama.

Materiales y métodos

Se realizó una investigación de tipo observacional, descriptivo y retrospectivo, conformada por 215 especímenes de mama y ganglios linfáticos axilares de pacientes con diagnóstico de cáncer de mama que acudieron a los Servicios de Cirugía y Radiodiagnóstico cuyas biopsias fueron estudiadas en el Servicio de Anatomía Patológica del Centro Médico Docente La Trinidad, Venezuela, durante el periodo de 2015 a 2023. En total la muestra estuvo conformada por 18 pacientes.

Se incluyeron pacientes femeninos estadio clínico IIB, intervenidas por mastectomía radical oncológica que contaban con estudios de RMN; y diagnosticadas en el Servicio de Anatomía Patológica, con reporte de biopsia del tumor de mama y estudio de inmunohistoquímica para la clasificación molecular y ganglios linfáticos axilares. Se excluyeron pacientes masculinos, patologías mamarias benignas. Aquellos casos sin acceso a los bloques de parafina o estudio inmunohistoquímico; o biopsias provenientes de otras instituciones de salud; también aquellos pacientes que recibieron terapia neoadyuvante; o que tuviesen enfermedad metastásica a distancia, recurrente o bilateral de cáncer de mama. Asimismo, antecedentes de otros tumores malignos; resección paliativa e imágenes con artefactos de movimiento.

Se procedió a la revisión de los datos en el Servicio de Radiodiagnóstico y los reportes de anatomía patológica en un periodo retrospectivo de 8 años, aplicando los criterios de inclusión y exclusión mencionados anteriormente. Posteriormente se recolectaron los datos pertinentes para el análisis estadístico y correlación de las variables.

El tratamiento estadístico se llevó a cabo con el software libre RStudio versión: 2023 para Windows, además de Microsoft Excel 2016. Las variables clínicas y anatomopatológicas estudiadas fueron: edad, tipo histológico, grado histológico, invasión linfovascular, presencia de metástasis a ganglios linfáticos, receptores hormonales (estrógeno, progesterona), HER2, Ki 67, subtipo molecular. Las variables por resonancia magnética incluyeron la localización, tamaño de la lesión, multifocalidad, multicentricidad, patrón de realce, coeficiente de difusión aparente, curvas de perfusión y estado de ganglios linfáticos axilares.

Las características de RMN de cáncer de mama se evaluaron de acuerdo con la quinta edición de la American Society of Radiology Breast Imaging y el sistema de registro estándar del 2013 (ACR BI-RADS) para imágenes por RMN. La estadificación tumor-ganglio-metástasis (TNM) se determinó de acuerdo con el Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC) en su octava edición. Los subtipos moleculares se clasificarán en cinco subtipos según el Consenso Internacional de Expertos de St Gallen de 2013. Todos los pacientes se sometieron a biopsia de ganglio linfático centinela (BGLC) y/o disección de ganglios linfáticos axilares (DGLA). Todos los ganglios linfáticos extirpados se examinaron mediante tinción con hematoxilina- eosina (H&E). Las macrometástasis (focos de cáncer > 2 mm) o micrometástasis (focos de cáncer de 0,2-2 mm) de BGLC se consideraron positivas.

La relación entre las variables se estableció a través de tablas de contingencia aplicando la Prueba de Chi- cuadrado. No obstante, se aplicó la Prueba Exacta de Fisher para variables con baja frecuencia. De esta manera se estableció la significancia estadística de la relación de cada variable imagenológica con las anatomopatológicas. Se tomó un P-valor ≤ 0,05 como nivel de significancia estadística en la relación de las variables.

Resultados

En este estudio se investigaron 18 pacientes, mujeres en su totalidad. La edad promedio de las pacientes fue de 58,17 ± 10,99 años, la mayoría de los casos se presentaron en la década comprendida entre 46 y 55 años de edad, seguido por los grupos etarios entre 56 y 65 años, y el grupo de mayor a 65 años en igual proporción, como se aprecia en la Figura 1.

La localización en imágenes de RMN de la neoplasia demostró que no hubo diferencia en la lateralidad de la mama. El cuadrante superoexterno fue la principal localización en 10 (55,56%) casos. La curva de perfusión preponderante fue el tipo II en 17 (94,44%) estudios. Sobresalió la ausencia de multifocalidad en 12 (66,67%) pacientes y el ADC <1 en 14 (77,78%) de ellos.

El diagnóstico histológico predominante fue de carcinoma ductal infiltrante 15 (83,33%) (ver tabla 1 y figura 2). El grado histológico III, la invasión linfovascular y la presencia de metástasis en ganglios linfáticos axilares, estuvo presente en 3 (16,67%) de los casos. En contraste, 15 (83,33%) pacientes tuvieron grado histológico II y no expresaron las variables mencionadas. En particular de los 3 casos con metástasis a GLA, 2 tuvieron el grado histológico II y un paciente tuvo el grado histológico III. El resto de los hallazgos imagenológicos y anatomopatológicos se muestran en la Tabla 1.

Figura 1: Distribución de la enfermedad por grupos etarios (n=18). 

Figura 2: Frecuencia de los tipos histológicos de cáncer de mama (n=18). 

Se relacionó cada variable imagenológica y anatomopatológica representada en la Tabla 1, a través de tablas de contingencia y la prueba Chi- cuadrado. Asimismo, se ejecutó la prueba exacta de Fisher debido a la baja frecuencia de casos. La relación entre la presencia de ganglios axilares con metástasis y el tamaño de la lesión, ambos en RMN, obtuvo un P-valor de 1. No pudiendo establecer dependencia con significancia estadística entre estas variables. Con respecto a la relación entre el tamaño tumoral y el Ki67, arrojó un P-valor de 0.64, también sin significancia estadística.

De igual forma, la relación de la multicentricidad y multifocalidad de las lesiones con la presencia de metástasis en GLA, presentó un P-valor de 1. La existencia de metástasis en GLA en imágenes por RMN con la invasión linfovascular, arrojó un P-valor de 0,44, por lo que no fue estadísticamente significativa (en comparación al nivel de significancia de <0,05). En el mismo sentido, en la evaluación imagenológica hubo hallazgos de metástasis en GLA en 1 (5,56%) de los 9 casos con subtipo molecular luminal A; en 1 (5,56%) de los 4 casos de triple negativo y en 1 (5,56%) de los 2 casos del subtipo HER2, (ver figura 3).

Figura 3: Correlación entre el subtipo molecular y las metástasis a ganglios linfáticos en imágenes de RMN (n=18). 

En cuanto a la relación del subtipo molecular luminal A con Ki67 bajo y, Ki67 alto con los subtipos HER2 y triple negativo, se obtuvo un P-valor de 0,005. La dependencia entre dichas variables resultó con significancia estadística (ver figura 4).

Del total de las 18 paciente evaluadas 3 (16,67 %) de ellas presentaron estadio IIB. Las restantes tuvieron estadios menores.

Figura 4: Correlación entre el subtipo molecular y las metástasis a ganglios linfáticos en imágenes de RMN (n=18). 

Discusión

La identificación precisa de metástasis en ganglios linfáticos axilares en pacientes con cáncer de mama es indiscutible para establecer pronóstico y definir las estrategias terapéuticas. En este trabajo retrospectivo se describieron los hallazgos imagenológicos en RMN y anatomía patológica de especímenes de mama y ganglios linfáticos axilares para relacionar los de mayor relevancia. Algunas de estas características pueden estar vinculadas de forma independiente con el riesgo de metástasis a ganglios linfáticos axilares, en concordancia con los estudios de referencia^23-26.

En cuanto a la edad, en nuestro estudio, la variabilidad de grupos etarios fue escasa, la mayoría de los casos estuvieron representados en el rango de 46 a 55 años. Existe evidencia que demuestra la asociación de edad temprana con mayor carga tumoral y metástasis a ganglios linfáticos axilares^23,24. El tamaño tumoral puede ser un factor independiente para metástasis a ganglios linfáticos y peor pronóstico. Así mismo, la invasión linfovascular y el coeficiente de difusión aparente <1 ^23-26. No obstante, en este trabajo de investigación no se pudo establecer una relación con suficiente valor estadístico.

La literatura demuestra que los tipos histológicos no ductales (metaplásico, medular, tubular, mucinoso) tuvieron una menor asociación con alta carga de metástasis a ganglios linfáticos axilares²⁴. En contraste, el tipo histológico de gran parte de la base de datos de estudio fue ductal infiltrante, esto condicionó una limitante para establecer relaciones estadísticas. De igual forma, el grado tumoral no tuvo relación con metástasis a ganglios linfáticos axilares^24,27. Sin embargo, en el contexto del presente trabajo la relación no fue estadísticamente significativa.

Por otra parte, el mayor riesgo de metástasis a ganglios linfáticos axilares y peor pronóstico está relacionado con los subtipos moleculares HER2 potenciado, triple negativo y niveles altos de Ki67^23-27. En base a los resultados de este estudio se pudo establecer una relación estadísticamente significativa.

Finalmente, la limitante en este trabajo de investigación fue la recolección en un único centro hospitalario. Adicionalmente, no estuvo disponible una base de datos externa de otros centros de salud para realizar validaciones que ampliaran el rendimiento estadístico. Similarmente, un estudio presentó esta limitación y llegaron a la sugerencia de realizar estudios multicéntricos adicionales, con muestras más grandes para adquirir un nivel de evidencia sólido que permitiera generalizar los resultados de la investigación ²⁶.

Conclusiones

En el cáncer de mama existen algunas características de imágenes en RMN y anatomía patológica que permiten estimar el riesgo para metástasis a GLA. Se pudo relacionar el subtipo molecular luminal A con niveles bajos de Ki67 y en contraste, niveles altos en los subtipos HER2 potenciado y triple negativo. No obstante, en ésta investigación la baja frecuencia de datos fue limitante para establecer relaciones estadísticas significativas, sin embargo, consideramos que el diseño de este trabajo es un punto de partida para estudios multicéntricos más amplios que incluyan una muestra mayor en la implementación de un nomograma para la predicción de metástasis a ganglios linfáticos axilares.