INICIAL LESION OF CARIES. PART II. DIAGNOSTIC METHODS.
Ana Lorena Solórzano Peláez. Odontólogo U.C.V., Especialista en Prostodoncia U.C.V., Profesor Contratado Facultad de Odontología U.C.V.
Olga González Blanco. Odontólogo U.C.V., Magíster Scientiarum en Odontología Restauradora y Oclusión Universidad de Michigan, Profesor Asociado Facultad de Odontología U.C.V.
Resumen.
En esta revisión de la literatura se realiza una descripción de los métodos de diagnóstico clínicos utilizados para la detección utilizados para la detección de lesión inicial de caries, de tal manera de ayudar al odontólogo a dejar a un lado los métodos tradicionales de detección de caries, tomando en consideración la naturaleza de la lesión inicial, es decir, la presencia de una zona superficial relativamente intacta sobre una zona subsuperficial que ha sufrido una importante desmineralización, donde estos métodos tradicionales, lejos de facilitar el diagnóstico pueden convertir una lesión reversible en una cavidad franca.
Palabras claves: Diagnóstico, caries, lesión inicial.
Abstract.
In this review of the literature, it was performed a description of the clinical diagnostic methods used to detect the initial caries lesion in such a way that dentists use those methods taking into consideration the nature of the initial lesion, in the words, the prescence of an almost intact superficial zone over a subsuperficial zone that has suffered an important desmineralization, where the traditional methods may become a reversible lesion in a cavity.
INTRODUCCIÓN.
La palabra diagnóstico deriva del griego día, a través y gnosis, conocimiento. Este implica que un conocimiento profundo de la enfermedad de los factores responsables de su etiología y patogénesis conlleva a la identificación de la misma a través de sus signos y síntomas1.
Además, debe estar claro que la escogencia de los métodos de diagnóstico aprobados y la comprensión de la información obtenida conjuntamente con el conocimiento de la enfermedad son las bases para un diagnóstico acertado y, en consecuencia, para unas decisiones del tratamiento apropiadas1.
El diagnóstico de la lesión cariosa representa una técnica que es central par la práctica clínica. Los avances ocurridos en relación a la cariología obligan al clínico a actualizarse y dejar a un lado los métodos tradicionales detección de lesiones de caries para avocarse a la utilización de nuevos métodos2.
Hay evidencias publicadas que las lesiones iniciales de caries prevalecen más que las lesiones con cavidades, esto es de gran importancia puesto que si detectamos la lesión en sus estadios iniciales antes de formarse la cavidad, podemos interferir en el proceso carioso y revertirlo empleando uno o más mecanismo conocidos para promover y permitir la remineralización del diente. Existe por tanto un gran interés en el desarrollo de métodos clínicos válidos para la detección temprana de la lesión de caries, que permita mayores avances en la prevención de la caries3.
Para los clínicos ha sido complicado llegar a un acuerdo en la detección de la lesión inicial. Con la ayuda de un espejo la nueva tecnología nos permite el diagnóstico de la lesión sin usar técnicas táctiles que lejos de ayudar en el diagnostico pueden convertir una lesión reversible en una irreversible al fracturar el esmalte de la zona superficial relativamente intacta, por lo tanto, el método táctil (uso del explorador) sólo se utilizará en lesiones cariosas donde hay formación de cavidad3, 4.
Diagnosticar la lesión inicial ante la presencia de una zona superficial relativamente intacta, es tarea difícil, se requiere del soporte cognoscitivo y la utilización de métodos actualizados a fin de evaluar la dinámica de la lesión de caries5.
El objetivo de este artículo es describir dos métodos actuales de diagnostico clínico utilizados para la detección de la lesión inicial de caries con la finalidad de ayudar al odontólogo a dejar a un lado los métodos tradicionales de diagnóstico de caries.
Métodos clínicos para el diagnóstico de la lesión inicial de la caries.
La inspección clínica depende de la evaluación de los cambios en la translucidez del esmalte, es decir, la pérdida del brillo, el aspecto opaco. (Parte I) También podemos evaluar las pigmentaciones, la localización y la presencia o no de tejido blando o los cambios en la textura del esmalte resultante del grado de desmineralización. Este último se ha señalado como el indicador más válido de caries activa. Se recomienda además, para mejorar la visualización de la lesión el uso de la magnificación5.
Criterios usados en el examen clínico de la lesión inicial de caries4, 6.
|
Superficies Lisas 1. Lesión ubicada por vestibular zona de caries susceptible 1-1,5 mm que va paralela al margen gingival. 2. Lesión de aspecto tizoso o lechozo en el esmalte (mancha blanca). 3. Al secado con jeringa de aire, aumenta la visibilidad, se observa la superficie con pérdida de brillo. 5. Zona interproximal. Separación de la papila con instrumento romo o el uso de separadores dentarios para facilitar la observación |
Puntos y Fisuras 1.
2. Base de la fisura oscura y paredes de la fisura de aspecto tizoso o lechozo. 3. Después de secar, se observa si la zona presenta cavidad o no. 4. No se recomienda uso del explorador no debe presionarse en el fondo de la fisura. ]]>5. |
método táctil.
Durante más de 10 años han habido controversias concernientes al uso del explorador en el diagnóstico de caries. Históricamente, el explorador se consideró como una herramienta para el diagnóstico de caries, no obstante, a la luz de los conocimientos actuales en relación a la lesión inicial, una pequeña fuerza ejercida con este instrumento de punta aguda podría provocar un daño al tejido de la zona superficial, como consecuencia se convierte una mancha blanca en una lesión cavitada. En conclusión el explorador de punta aguda, no debe ser usado para el diagnóstico de lesiones iniciales de superficie lisas y de puntos y fisuras. En su lugar, podríamos utilizar un explorador de punta redondeada o una sonda periodontal para remover restos alimenticios antes de iniciar el examen clínico y luego, sin realizar ningún tipo de presión, podemos chequear la textura de la superficie sin penetrarla7.
MÉTODO RADIOGRÁFICO.
Las radiografías coronales son un complemento para el diagnóstico de caries interproximales y permiten la progresión de la lesión. No obstante, cuando histológicamente la lesión de caries involucra sólo la mitad del espesor del esmalte, usualmente, no se puede detectar la lesión con la radiografía coronal, debido a que la profundidad de la lesión desde el punto de vista histológico es más avanzada que la apariencia radiográfica. Por lo expuesto, no se recomienda la radiografía coronal para el diagnóstico de las lesiones iniciales que involucran menos de la mitad del espesor del esmalte, pero es una buena alternativa para determinar la progresión de la lesión después de una terapia de remineralización en una etapa de reevaluación8, 9, 10.
Es importante destacar, igualmente, que clínicamente podríamos diagnosticar superficies intermaxilares libres de caries, mientras que histológicamente la lesión ya puede estar presente en numerosas superficies interproximales (lesiones subclínicas). Por este motivo los odontólogos necesitamos hacer énfasis en las prácticas preventivas para evitar el progreso de una lesión no detectable a niveles clínicamente visible8, 9, 10. Por lo expuesto, podemos concluir que el examen radiográfico no es un método adecuado para identificar y medir las lesiones de caries iniciales tanto en superficies proximales como en caras oclusales no obstante es un método de diagnóstico complementario que permite detectar caries interproximales de lesiones más avanzadas así como evaluar la progresión de una lesión después de tratamiento de remineralización8.
Los métodos explicados anteriormente son los mas conocidos por la mayoría de los odontólogos, sin embargo, tomando en cuenta la dificultad de diagnosticar la lesión inicial, se han desarrollado una serie de métodos que facilitan su detección, vamos a explicar brevemente algunos de ellos.
MÉTODO DE TRANSILUMINACIÓN.
Este método está basado en la transmisión de la luz a través del diente, ésta es afectada por los índices de refracción y por el grado de turbidez dentro del medio11. Durante muchos años los odontólogos hemos utilizado este método mediante la ayuda del espejo bucal. A través del tiempo se han desarrollado equipos para la transiluminación dentaria y en la actualidad disponemos de algunos de ellos, que permiten utilizar este método diagnóstico de caries con mayor precisión12.
El diagnóstico hecho a través del examen visual puede ser subjetivo debido a variables intra e interobservador (el esmalte cariado se observa oscuro y sano transmite la luz), por tal motivo, se han desarrollado equipos que permiten capturar las imágenes, como en el caso de la transiluminación por fibra óptica de imagen digitalizada, donde la iluminación y las imágenes son controlables y reproducibles. Este sistema es comparable a la imagen radiográfica convencional12. No obstante, la sensibilidad diagnóstica de la transiluminación por fibra óptica para lesiones que han progresado en la dentina es significativamente inferior que la de la radiografía coronal10.
MÉTODO DE LUZ FLUORESCENTE.
El principio común para este método es la fluorescencia del esmalte y la dentina. Los dientes al iluminarse con luz azul violeta emiten luz verde amarillenta y cuando existe caries, la fluorescencia se pierde13. Se han desarrollado técnicas de fotografía ultravioleta capaces de evaluar la formación de lesiones cariosas in vitro. No obstante, se observó que la fluorescencia o pérdida de la misma no es suficientemente sensible para detectar lesiones iniciales de caries. Las diferencia en la absorción y reflexión de la luz ultravioleta se deben particularmente a la longitud de onda y que longitudes de onda corta son mucho más sensibles para la detección de lesiones iniciales13, 14.
Cuando ocurre la desmineralización del esmalte durante la formación de caries, los espacios ocupados por el calcio y el fosfato son rellenados por placa y material de película derivado del medio ambiente bucal. Estos materiales depositados contienen sustancias tales como proteínas que absorben fotones en la porción ultravioleta del espectro electromagnético, pero en la lesión inicial los espacios ampliados por la desmineralización son muy pequeños y la visualización de la lesión en sus estadios iniciales requiere mayor sensibilidad del método13, 14.
Podemos concluir que este método se basa en la capacidad de la superficie dentaria de absorver y reflejar la radiación ultravioleta y no en las diferencias en la fluorescencia o pérdida de la misma. Es importante notar que el ojo humano puede detectar diferencias debidas a la fluorescencia, pero no puede diferenciar la absorción y la reflexión de la luz ultravioleta13, 14.
Inicialmente comparó la detección de lesiones bajo luz visible y con luz ultravioleta por observación visual. A pesar que los resultados indicaban una mayor sensibilidad de la luz ultravioleta para detectar caries, no era suficiente ante el esfuerzo necesario para proteger al examinador y al paciente a largas exposiciones de radiación ultravioleta, que era tedioso y los resultados continuaban siendo subjetivo13, 14, 15.
Para subsanar este problema se han desarrollado equipos especiales en relación a la selección de la fuente de luz y los filtros. Se utilizan fibras de vidrio o cuarzo para la propagación de la luz ultravioleta. Las imágenes son captadas por una cámara y luego computarizadas, esto permite cuantificar la cantidad de luz emitida y compararla con una referencia de tejido sano de la misma imagen. Los equipos desarrollados traen dispositivos (fibras de vidrio o cuarzo) en forma de anillos para ser usados en superficies lisas y en forma de punta para caras oclusales (fosas y fisuras)3.
El láser fluorescente es un nuevo método para el diagnóstico de la lesión de caries, basado en la fluorescencia de la estructura dentaria, la cual ocurre cuando el diente se ilumina con un dispositivo que emite una luz verde-azul con una longitud de onda de 488 nm. Esta longitud de onda permite detectar más fácilmente las lesiones iniciales que no podrían ser detectadas con la radiografías coronales16. También el láser fluorescente se ha utilizado exitosamente para cuantificar el grado de remineralización de lesiones incipientes de esmalte en terapias con fluoruros17.
MÉTODO DE CONDUCTANCIA ELECTRICA.
Los nuevos equipos de conductancia eléctrica traen incorporado en la punta de prueba un suplemento de aire integral, este flujo de aires es esencial para remover la humedad superficial y prevenir la conducción eléctrica de la superficie dentaria hacia la encía marginal, permitiendo una lectura de conductancia más estable19.
EXACTITUD DE LOS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO.
El término exactitud se refiere a la capacidad del método de proporcionar un diagnóstico que corresponda al estado verdadero y requiere que los diagnósticos sean comparados con la verdad, en general las decisiones diagnósticas pueden ser:
Verdadero positivos (VP), casos con enfermedad en que la prueba que ha resultado positiva.
Verdaderos negativo (VN), casos sin la enfermedad en que la prueba que ha resultado negativa.
Falso positivo (FP), casos sin enfermedad en que los resultados de la prueba son positivos.
Falso negativo (FN), casos con enfermedad con resultados negativos1.
Al realizar un análisis estadístico de los datos obtenidos con los diferentes métodos vamos a obtener la sensibilidad y la especificidad del método utilizado. La sensibilidad es la capacidad del método de diagnóstico utilizado de identificar correctamente los casos con la enfermedad o el estado de enfermedad que nos interesa. Incluye la fracción de los verdaderos positivos. La especificidad es la medida de capacidad del método de diagnostico para identificar correctamente los casos sin enfermedad. Incluye la fracción de los verdaderos negativos1.
Se ha descrito una disminución mundial en la prevalencia de la caries dental en niños y adolescente. Esto puede requerir que en el futuro los criterios de diagnóstico para los registros de caries sean más estrictos. Durante los últimos años se ha producido un cambio en muchos países hacia el uso de criterios estrictos, por ejemplo, cuando se trata de decidir si hacer o no una reconstrucción basada en el grado de avance de la lesión cariosa. Esto puede atribuirse a la disminución en la prevalencia de la caries y a un aumento en el uso de medidas preventivas que dan menos gravedad a la enfermedad no tratada1.
Al comparar examen visual, radiográfico y conductancia eléctrica en caries de dentina debajo de las fisuras, el examen visual y la conductancia eléctrica, dieron altas correlaciones con respecto a la presencia de las lesiones cariosas, no obstante, las radiografías no detectaron lesiones iniciales de caries en esmalte y dentina, sus mejores valores fueron en lesiones mas avanzadas20.
Por otra parte, los análisis de imágenes de lesiones de caries obtenidas por transiluminación por fibra óptica y por cámara digital muestran que esta tecnología tiene alta sensibilidad, comparada con la radiografía para superficies proximales lisas y caries oclusal20.
Finalmente, se ha señalado un gran potencial del uso del láser fluorescente en la detección de lesiones iniciales de caries, no obstante, se requieren más estudios al respecto2.
Podemos concluir que existen grandes dificultades clínicas para diagnósticar las lesiones iniciales de caries por los métodos convencionales. Sin embargo, se están realizando grandes esfuerzos en este campo y cada vez nos acercamos más a métodos de gransensibilidad y especificidad para detecta este tipo de lesiones.
REFERENCIA.
1. Thylstrup A, Fejerskov O. Caries. Barcelona: Doyna S.A; 1988.
2. Carley A, Holt R. The influence of audit on the diagnosis of occlusal caries. Caries Res 1997 31:97-102.
3. Kingman A, Selwitz R. Proposed methods for improving the efficiency of the DMFS index in assessing imitiation and progression of dental caries Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25:60-8.
4. Ismael A. Clinical diagnosis of precavitated carius lesions. Community Dent and Oral Epidemiology 1997; 25:13-23.
5. Lussi A. Comparison of different methods for the diagnosis of fissure caries without cavitation. Caries Res 1993; 27:409-416.
6. Pitts N, Longbotlom C. Temporary tooth separation with special reference to the diagnosis and preventive management of equivocal aproximal carious lesion. Quintessence International 1987; 18:563-573.
7. Ismael A, Brodeur J, Gagnon P et al. Prevalence of no cavitated and cavitated carious lesion in a random sample of 7 – 9 year old School children in Montreal, Québec. Comunity Dent Oral Epidemiol 1992; 20:250-5.
8. Kleier D, Hicks M, Flaitz C. A comparison of ultraspeed and ektaspeed dental Xray film: in vitro study of the radiographic and histologic appearance of interproximal lesions. Quintessence International 1987; 18:623.631.
9. Silverstone L. Relationship of the macroscopic, histological and radiographic, apperance of interproximal lesion in human teeth in vitro study using artificial caries technique. Pediatr Dent 1982; 3: 414 – 422.
10. Vuarkamp J, Ten Bosch J, Verdonschot E, Huysmans M. Wavelength-dependent fiber-optic transillumination of small aproximal caries lesions: the use of a dye and a comparison to bitewing radiography. Caries Res 1996; 31:232-237.
11. Vuarkamp J, Ten Bosch J, Verdonshot E. Propagation of light through human dental enamel and dentine. Caries Res 1995; 29:8-13.
12. Schneiderman A, Elbaun M, Shultz T, Keem S, Greenebaum M, Driller J. Assessment of dental caries with digital imagen fiber-optic. Transillumination In vitro study. Caries Res 1997; 31: 103-110.
13. Fancis M, Meckel A. The in vitro formation and quantitative evaluation of caries lesions. Archs Oral Biol 1963; 8:1-12.
14. Angmar M, Ten B. Advances in methods for diagnosing caries: A review. Adv Dent Res 1993; 7:70-79.
15. Lagerwey M, Van der Veen M, Ando M, Lukantsova L, Stookey G. The validity and repeatability of three light induced fluorescence systems an in vitro study. Caries Res 1998; 33:220-226.
16. Eggertsson H, Analoi M, Van der Veen M, Gonzalez-Cabezas C, Eckert G, Stookey G. Detection of early interproximal caries in vitro using laser fluorescence, Dye–Enhanced laser fluorescence and Direct Visual Examination. Caries Res 1998; 33:227-233.
17. Al-Khateeb S, Oliveby A, Jong J, Angmar-Mansson B. Laser fluorescence quantification of remineralisation in situ of incipient enamel lesions: Influence of fluoride. Caries Res 1997; 31(suppl): 132-140.
18. Ricketts D, Kiddd E, Wilson R. The electronic diagnosis of caries in pits and fissures. Site specific stable conductance readings or cumulative resistance readings. Caries Res 1997; 31:119-124.
19. Ricketts D, Kidd E, Wilson R. The effect of airflow on site-specific electrical conductance measurements used in the diagnosis of pit and fissure. Caries in vitro. Caries Res 1997; 31:111-118.
20. Jendressen M, Allen E, Bayne S et al. Annual review of selected dental literature: Report of the committee on Scientific Investigation of the American Academy of Restorative Dentistry. J Prost Dent 1998; 80:1-80.