González H. José M. Profesor Agregado de la Cátedra de Anatomía Humana. Cirujano Bucal
El queratoquiste es una lesión de origen odontogénico que se presenta con predilección en adultos, generalmente se ubica en el área de la rama y los terceros molares inferiores, presentando una recurrencia entre el 10 al 60% posterior a la cirugía. Esta lesión puede estar asociada al síndrome de células basales nevoides.
Se expone un caso que se realizó en el Hospital Oncológico Luis Razetti, Servicio de Cabeza y Cuello, correspondiente a un paciente masculino de 35 años de edad, que presentó tumefacción ubicada en maxilar inferior que se extendía desde la región molar del lado izquierdo hasta la región canina del lado derecho involucrando la línea media. Basándonos en el estudio histopatológico fue diagnosticado como queratoquiste odontogénico.
ABSTRAC
The keratocyst odontogenic is a lesion of odontogenic origin that appear commonly in adults it is frecuently located in the lower jaw an in the third inferior molars showing a recurrence between 10 to 60% after of the surgery.
A case is exposed that was carried out in the Oncological Hospital Luis Razetti at the head and neck service corresponding to a 35 year-old male patient that presented a swelling in the inferior maxillar from left molar area to the right canine area. Involving the midle line considering the histopathological study the result was keratocyst odontogenic.
]]> Recibido: 23/05//1999 Aceptado para publicación15/06/1999
El término queratoquiste fue propuesto por primera vez por Phillipsen en 1956 (Thoma y col, 1980; Shafer y col, 1984).
Es una lesión que se origina de los restos de la lámina dental que presenta como característica un alto grado de recurrencia. El quiste primordial se ha descrito como queratoquiste odontogénico creando confusión, originándose el primero en el lugar de un diente por degeneración quística del órgano del esmalte lo que lo diferencia del queratoquiste (Brab y col, 1997; Regezi, 1995; Shear, 1993).
Esta publicación tiene como objetivo destacar la importancia de este caso debido al gran tamaño de la lesión que involucra el cuerpo de la mandíbula del lado izquierdo sobrepasando la línea media é involucrando la zona canina del lado derecho y además resaltar la importancia del tratamiento multidisciplinario para estas lesiones, (Endodoncia-Cirugía,Patología)
El queratoquiste ocurre con mayor frecuencia en hombres entre la 2da y 3ra década de la vida, aunque se han reportado casos en la primera década de la vida. La localización más frecuente es en mandíbula, en proporción 2:1 con respecto al maxilar y en orden de frecuencia la rama mandibular, seguida del área del tercer molar luego a nivel del 1° y 2° molar y por último la zona antero-inferior (Chow, 1998; Brannon, 1997; Shear, 1993; Budnick, 1984; Lucas, 1984; Smith y col, 1981; Brannon, 1976; Pindborg y col, 1976; Browne, 1972).
El queratoquiste odontogénico es una lesión de crecimiento rápido. (Puyraud y col, 1998) reportan un caso en un hombre de 63 años que presentó una expansión voluminosa en mandíbula. La alta recurrencia del queratoquiste odontogénico ha sido reportado por muchos autores. (Meara y col, 1998) reportan que el mayor índice de recurrencia (60%) del queratoquiste esta asociado con el síndrome de células basales nevoides.
En un estudio realizado por (Takahashi y col, 1998), sobre queratoquistes odontogénicos se determinó la expresión inmunohistoquímica del antígeno nuclear de proliferación celular (PCNA), demostrando que el mayor número de células positivas (PCNA) estuvieron en el epitelio de estos quistes, en comparación con el ameloblastoma. Este estudio sugiere que el queratoquiste odontogénico puede ser relacionado como un tumor odontogénico benigno en cuanto a su comportamiento.
Se presenta como una lesión radiolúcida unilocular y en lesiones más grandes puede ser multilocular, asociado en un 40% a dientes retenidos, la lesión puede llegar a ser tan agresiva que puede producir resorción de la cortical del hueso y desplazamiento dentario (Chow, 1998; Regezi, 1995; Shafer y col, 1984; Budnick, 1984).
]]> Garlock y col, 1998, realizan un estudio de 239 queratoquistes odontogénicos, 21/239 presentaron imagen radiolúcida periapical, de estos 21, doce (12) que representan el 57% estuvieron asociados con dientes no vitales, tratados endodónticamente y confundidos con lesiones de origen periapical. A través de este estudio llegaron a la conclusión que el queratoquiste odontogénico de localización periapical debe ser incluido en el diagnóstico diferencial de lesiones periapicales refractarias al tratamiento endodóntico.
El tejido conjuntivo fibroso de la pared del quiste es delgado y no suele presentar infiltración de células inflamatorias. La capa basal es típica y presenta células pálidas con núcleos prominentes y polarizados. El estrato superficial es desigual o corrugado y posee una capa superficial de paraqueratina.
Entre el 85 al 90% de los queratoquistes odontogénicos son de tipo paraqueratósico y el resto corresponde a la variante ortoqueratinizada. En las paredes de algunos quistes es posible apreciar islas de células epiteliales que muestran queratinización central que se denominan quistes satélites. (Beovide y Kornecki,1994) reportan un tumor odontogénico escamoso asociado a la pared de un quiste odontogénico. Los casos de tumores odontogénicos escamosos desarrollados en membranas quísticas no revelan una agresividad mayor que la del propio quiste.
Paciente masculino de 35 años de edad, natural de Barlovento y procedente de la Guaira, raza negra (Figura 1), se presenta a la consulta del “Servicio de Cabeza y Cuello” del Hospital Oncológico Luis Razetti, por presentar lesión tumoral en la zona posterior inferior izquierda y antero-inferior. El paciente refirió inicio de la enfermedad actual hace aproximadamente 6 meses, no reportando antecedentes previos. Para el momento de la primera consulta no había recibido ningún tipo de tratamiento.
Figura 1.Aspecto clínico extrabucal
Al examen clínico extrabucal se pudo observar tumefacción a nivel de la zona postero-inferior izquierda y anterior del maxilar inferior (Figura 2)
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Figura 2.Aspecto clínico región mentoneana
Al examen clínico intrabucal se observa lesión tumoral que produce expansión de la tabla vestibular de la zona molar izquierda y antero-inferior, presentando una fístula a nivel de pre-molares y molares de la misma zona, por donde drenaba una secreción purulenta. La mucosa que se encontraba alrededor de la lesión se observó de color rojo y sangrante (Figura 3).
Figura 3.Aspecto clínico intrabucal
Al examen radiográfico se observó lesión radiolúcida de aspecto multilocular que se extendía de la zona molar del lado izquierdo hasta la zona canina del lado derecho del maxilar inferior (Figura 4)
Figura 4.Aspecto radiográfico
]]> Basándonos en el examen clínico extrabucal, intrabucal y radiográfico pudimos determinar los siguientes diagnósticos diferenciales:1.- Queratoquiste odontogénico
2.- Ameloblastoma
3.-Mixoma.
Se indicaron los exámenes complementarios para proceder al tratamiento definitivo.
Se realizó biopsia incisional, la muestra obtenida fue a estudio al Laboratorio de Histopatología del hospital Oncológico Luis Razetti reportando como diagnóstico definitivo queratoquiste odontogénico.
Por el diagnóstico obtenido se refiere al paciente para que le realicen tratamientos de conductos desde el primer molar inferior izquierdo hasta el canino inferior derecho inclusive. (Figura 5)
Figura 5.Aspecto radiográfico posterior a la Endodoncia
Posteriormente bajo anestesia general se procedió a la extirpación de la lesión, se suturó con seda negra 000, y la muestra obtenida fue enviada nuevamente a estudio histopatológico, corroborando el diagnóstico de queratoquiste odontogénico (Figuras 6, 7 y 8).
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Figura 6.Intervención quirúrgica
Figura 7.Lecho quirúrgico. Figura 8.Sutura
CONCLUSIONES
Una vez evaluado el caso se pudo concluir que el queratoquiste odontogénico muestra predilección por la zona de la rama y molares inferiores,sin embargo es de hacer notar que en nuestro caso se reporta un queratoquiste que atraviesa la línea media de la mandíbula fenómeno poco frecuente y para estos casos se propone como terapéutica ideal el manejo multidisciplinario para estas patologías combinando diferentes especialidades(Cirugía-Endodoncía-Patología)
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