Od. Elizabeth Merino Morras. Odontólogo general e infantil. Dirección electrónica: kmerino@telcel.net.ve
RESUMEN
El conocimiento de las condiciones sistémicas y las diferentes enfermedades que presenta el paciente cuando acude a una consulta odontológica, supone de una gran importancia y responsabilidad por parte del profesional; ya que de esto depende en gran parte las medidas preventiva a considerar y el tratamiento, evitando así futuros riesgos y complicaciones severas que puedan conducir en el peor de los casos a la muerte del paciente. Los diferentes tratamientos odontológicos pueden originar bacteriemias transitorias en el 50% de los pacientes. Se ha sugerido que estas bacteriemias son el punto de partida de infecciones en sujetos con diábetes, leucemias, y cardiopatías entre otras. Es por ello que en estos pacientes se utilizan antibióticos con fines preventivos. La siguiente revisión bibliográfica tiene por propósito establecer un protocolo profiláctico actualizado propuesto por la American Heart Association (AHA Asociación Americana del Corazón), el cual debe ser del conocimiento por parte del odontólogo adoptando una conducta a seguir frente a los diversos tratamientos odontológicos para prevenir la Endocarditis Infecciosa.
PALABRAS CLAVE: Bacteriemia, Endocarditis Infecciosa, Profilaxis, Antibióticos.
SUMMARY
It is of upmost importance on the part of the dentist to be aware of any sistemic condition or disease that the patient might have before proceding with any dental work. The dentist must take preventive measures and design treatment specific to each case, to avoid risk to the patient that could cause acute complicatios, wich in the most extreme cases, could result in the patient death. Various dental procedures produce transitory bacteraemia in 50% of all patients. It is though that these bacteraemia are the starting point for infection in people suffering from diseases such as diabetes, leukemia, cardiopathy. For this reason, antibiotics are prescribed for patients with these diseases as a preventive measure. The purpose of the following overview is to present the most recent guidelines proposed by the American Heart Association (AHA), as well as to create an awarness among those in the dental profession as to danger s involved when treating patients with special medical problems.
Recibido para arbitraje: 18/02/2002 Aprobado para publicación: 10/03/2002
INTRODUCCIÓN
]]> La gran mayoría de las bacterias que constituyen la flora humana normal son anaerobias. Cuando se desplazan de sus sitios normales hacia el interior de tejidos o aberturas corporales, los anaerobios pueden producir enfermedades.(1) La bacteriemia consiste en la intoxicación de la sangre por la presencia de bacterias en la misma. Al desorganizarse temporalmente las defensas naturales en torno a una infección, puede ocurrir que las bacterias invadan la corriente sanguínea, provocando así la bacteriemia.(2) La importancia de los estreptococos orales y otros organismos de la cavidad bucal en la patogénesis de la endocarditis está bien documentada. Cerca del 45% de los casos de endocarditis comprobados microbiologicamente son causados por estreptococos orales, donde la más reciente clasificación comprende más de 16 especies del mismo. (6) Durante una bacteriemia los estreptococos B hemolíticos, neumococos u otras bacterias, pueden depositarse sobre válvulas cardíacas normales o con deformaciones, produciendo así una Endocarditis. (1) La Endocarditis Infecciosa (E.I.), una de las infecciones más graves que existe, se caracteriza por la colonización o invasión de las válvulas cardíacas o del endocardio mural por un agente infeccioso, que da lugar a la formación de vegetaciones friables cargadas de microorganismos, las denominadas vegetaciones bacterianas. (3) Autores como Robbins (3) establece sin duda que la E.I. está relacionada con la infección bucal, porque en la mayor parte de los casos existe una estrecha similitud entre el agente etiológico de la enfermedad y los microorganismos que se encuentran en la cavidad bucal, en la pulpa dental, y en las lesiones periapicales; además se han observado síntomas de E.I. subaguda poco después de las infecciones dentarias. Entre los factores que favorecen la E.I. el más importante es el paso de los microorganismos a la sangre.(3) El inicio de la bacteriemia está ampliamente considerado en aquellos procedimientos dentales que conduzcan a un sangramiento.(6) La vía de entrada de los agentes puede ser manifiesta, como ocurre cuando existe una infección en otra localización, la drogadicción intravenosa o un procedimiento quirúrgico o dental previo, los cuales pueden producir bacteriemias transitorias. Aunque la bacteriemia es común después de ciertos procedimientos invasivos, solo ciertas bacterias comúnmente causan endocardtitis.(3,7)QUIENES NECESITAN PROFILAXIA DE ANTIBIÓTICOS
Autores como Loos (8) establece que un grupo relativamente pequeño pero importante de individuos, pueden necesitar medicación previa a ciertos procedimientos dentales. Esto debe interesar al odontólogo, ya que incluso con las terapias profilácticas actuales la E.I. puede tener una tasa de mortalidad del 10%-20%.(8,9)
Tabla 1. Estados cardíacos asociados con Endocarditis
| Profilaxis de la Endocarditis recomendada |
| · Categoría de alto riesgo Prótesis valvulares cardíacas, incluyendo las válvula bioprotésicas U homoinjertos Endocarditis Infecciosa previa Enfermedad cardíaca congénita cianosante compleja (por ej. Ventrículo único, trasposición de los grandes vasos, tetralogía de Fallot) Shunts pulmonares sistémicos reconstruidos quirúrgicamente |
| · Categoría de riesgo moderado La mayoría de las demás malformaciones cardíacas congénitas (aparte de las mencionadas arriba y las indicadas más abajo) Disfunción valvular adquirida (por ej. en enfermedad de corazón reumático) Cardiomiopatía hipertrófica Prolapso de la válvula mitral con regurgitación valvular |
| Profilaxis de la Endocarditis No Recomendada · Categoría de riesgo desdeñable (no hay mayor riesgo que en la población en general Defecto septal atrial secundum aislado Reparación quirúrgica del defecto septal atrial, del defecto septal ventricular, o ductus arteriosus permeable ( sin residuo más allá de los 6 meses) Cirugía previa de by-pass coronario con injerto Prolapso de la válvula mitral sin regurgitación valvular Soplos cardíacos funcionales, fisiológicos o inocentes Enfermedad de Kawasaki previa sin disfunción valvular Fiebre reumática previa sin disfunción valvular Maracapasos cardíacos (intravasculares y epicárdicos) y desfibriladores implantados. |
Fuente: Prevención de la Endocrditis Bacteriana. Normas de la Asociación Americana.Del Corazón.(10)
RECOMENDACIONES DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DEL CORAZÓN AAC
La AAC, plantea uno de los regímenes profilácticos más aceptados para prevenir la E.I. Desde que en 1995 inició estas recomendaciones hasta el momento, ha habido cinco actualizaciones. (9) La AAC cambió hace unos meses las pautas a seguir de cara a la profilaxis de la endocarditis bacteriana. Las pautas indicadas suponen una reducción de las dosis necesarias para lograr la protección de los pacientes, tanto bajando la dosis de ataque como eliminando la dosis que tradicionalmente se daba tras al tratamiento. Asimismo, se han limitado las situaciones clínicas tributarias de profilaxis antibiótica. Es importante señalar que si bien los cambios en las indicaciones de profilaxis son en general totalmente aceptables, la reducción de las dosis de amoxicilina han sido cuestionadas, sobre todo a nivel europeo. En el viejo Continente, probablemente por el menor control sobre uso y abuso del consumo de antibióticos por parte de los pacientes, las resistencias a penicilinas son mucho más acusadas que en América. Es por ello que la Asociación Británica del Corazón sigue recomendando las dosis tradicionales de Penicilina, concretamente 3 grs. de amoxicilina 1 hora antes del tratamiento, y 1 gr. a las 8 horas. (10) ]]>
Tabla 2. Tratamiento dental y profilaxis de la Endocarditis| Profilaxis de la Endocarditis recomendada* Extracción Dental Tratamiento periodontal, incluyendo cirugía, raspado y alisado radicular, sondaje, y sesiones de mantenimiento Colocación de implantes dentales, y reimplantes de dientes avulsionados Instrumentación endodóntica (tratamiento de conductos) o cirugía más allá del ápice Colocación subgingival de fibras o tiras antibióticas Colocación inicial de bandas ortodóncicas, pero no de brackets Inyecciones anestésicas locales intraligamentosas Limpieza profiláctica de dientes o implantes, cuando es de esperar sangrado. |
| Profilaxis de la Endocarditis No recomendada Odontología restauradora+ (operatoria o prostodoncia) con o sin hilo retractor++ Inyecciones anestésicas locales (no intraligamentosa) Tratamiento endodóntico circunscrito a los conductos Colocación de postes o muñones Colocación del dique de goma Retiro de puntos tras cirugía Colocación de prótesis removibles o dispositivos ortodóncicos Toma de impresiones Fluorizaciones tópicas Realización de radiografías intraorales Ajuste de aparatología ortodóncica Sellantes de dientes |
| *Se recomienda la profilaxis a pacientes con estados cardíacos de alto o moderado. ++ El juicio clínico puede indicar el uso de antibióticos en circunstancias seleccionadas que pueden dar lugar a un sangrado.
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Fuente: Prevención de la Endocrditis Bacteriana. Normas de la Asociación Americana. Del Corazón.(10)
]]> Tabla 3. Régimen profiláctico para los tratamientos dentales| Situación Agente Régimen |
| Profilaxis general Amoxicilina Adultos: 2,0 gr; Estandar Niños: 50 mg/kg 1 hora antes del tratamiento
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| Incapaces de tomar Ampicilina Adultos: 2.0 gr IM o IV
Medicación oral Niños: 50 mg/kg IM o IV Media hora antes del tratamiento |
| Alérgico a la Clindamicina ó Adultos: 600 mg Penicilina Niños: 20 mg/kg vía oral 1 hora antes del tratamiento Cefalexina + ó Adultos: 2,0 gr Cefadroxil + Niños: 50 mg/kg vía oral 1 hora antes del tratamiento Azitromicina ó Adultos: 500 mg Claritromicina Niños: 15 mg/kg vía oral 1 hora antes del tratamiento |
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| Alérgicos a la Clindamicina o Adultos: 600 mg Penicilina incapaces Cefazolina+ Niños: 20 mg/kg IV De tomar medicación 30 min. antes del tratamiento IM indica intramuscular; e IV, intravenoso |
| * La dosis total en el niño no debe exceder la dosis del adulto + Las cefalosporinas no deberían utilizarse en pacientes con reacciones de hipersensibilidad de tipo inmediata ( urticaria, angioedema, o anafilaxia) a las penicilinas. |
Fuente: Prevención de la Endocrditis Bacteriana. Normas de la Asociación Americana. Del Corazón.(10)
USO Y ABUSO DE LA QUIMIOPROFILAXIA
Un gran porcentaje de los antibióticos administrados en los Estados Unidos (30-50%) se utiliza para evitar infecciones y no para combatir una enfermedad establecida. Estudios en seres humanos han demostrado que existen algunas situaciones en que la quimioprofilaxia es muy eficaz y otras en las que es totalmente inútil, y de hecho puede ser nociva. Existen todavía innumerables situaciones en las que es punto de controversia el intento por utilizar antimicrobianos para evita las infecciones bacterianas. En términos generales, si se utiliza un solo fármaco atóxico y eficaz para evitar la infección por el microorganismo específico o para erradicar la infección inmediata después que se estableció, la quimioprofilaxia suele ser satisfactoria. Por otra parte, si con la profilaxia se busca evitar la colonización o la infección por cualquier microorganismo (o todos ellos) del entorno del sujeto, en este caso aquélla será ineficiente. (4) Por otra parte, según G.J. Roberts (6), existe el riesgo de aumentar la resistencia streptococcica después del repetido uso de penicilina. Un estudio reportado en los Estados Unidos demostró que tras la repetición de la administración de Penicilina, la proporción de la resistencia al antibiótico se incrementó de 0,0003% a 0,41%.(6) Autores como Pimentel & Salazar (11) refieren que uno de los principales problemas que se ha planteado en las décadas recientes para el tratamiento de las infecciones, ha sido la creciente resistencia a los antibióticos por parte de las bacterias; por lo que se explica el surgimiento de nuevos antibióticos como la Azitromicina y la Claritromicina reemplazando a la Eritromicina para prevenir la E.I. en el paciente alérgico a Penicilina.(11)
OTRAS SUGERENCIAS
Como ya se demostró anteriormente, la quimioprofilaxis en los pacientes de alto y moderado riesgo es necesaria frente a ciertos tratamientos de rutina en la consulta; y el odontólogo está en la obligación de tener conocimiento de toda esta situación. Además, las siguientes sugerencias deben ser consideradas:
· Establecer en que rango de riesgo se encuentra el paciente.
· Tanto el paciente como sus familiares deben estar involucrados en el proceso. El potencial de riesgo de contraer E.I. debe ser explicado previamente a los familiares. (6)
]]> · Hacer un continuo énfasis en la importancia de una correcta higiene oral. Acordar visitas frecuentes para reforzar la higiene. (6)· Para reducir la bacteriemia se aconseja disminuir el número de microorganismos en la boca, mediante el uso de enjuages de Clorhexidina al 0,12%.La concentración de Clorhexidina utilizada en Europa es 0,2%. En USA la concentración de Clorhexidina recomendada como enjuague bucal es de 0,12%. Estudios comparativos, paralelos, utilizando Clorhexidina al 0,12% y al 0,2% no han mostrado diferencia estadística definitiva.(5, 9) Es sabido que desde los años 70 se presentaron estudios sobre el uso de enjuages bucales como parte del régimen de control de infección. En esta época se demostró su eficiencia en la reducción del número total de microorganismos de la boca. Como consecuencia de lo anterior, la AAC recomendó los enjuages bucales como profilaxis en pacientes con riesgo de endocarditis infecciosa. (12)
· Usar brackets en vez de bandas en la medida de lo posible. (6)
· Uso de una terapia de antibióticos de manera profiláctica en los procedimientos que impliquen sangrado. (6)
· Las citas deben estar separadas a intervalos de 10 días como mínimo, para evitar la aparición de resistencia bacteriana y se aconseja reducir el número de citas, aprovechando al máximo cada una. (9)
· Es importante que el paciente realice revisiones periódicas de sus prótesis dentales para eliminar la posibilidad de úlceras traumáticas. (9)
· Finalmente el paciente debe comprometerse a mantener una higiene oral excelente. (6)
CONCLUSIONES
La quimioprofilaxis debe utilizarse para evitar la endocarditis en individuos con lesiones valvulares ó estrucutrales de otra índole cardíaca, en quienes se practicarán métodos dentales, quirúrgicos o de otro tipo que ocasionan una alta incidencia de bacteriemia. (4)
BIBLIOGRAFÍA
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3. Robbins, S. (1990 ) Patología Estructural y Funcional. Vol. I. 4ta. Edición. Madrid, España. Mc-Graw Hill - Interamericana de España. [ Links ]
4. Goodman & Gillman: (1999). Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. Vol. II . 9na edición. D.F. México. McGraw-Hill. [ Links ]
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10. Prevención de la Endocarditis Bacteriana. Normas de la Asociación Americana del Corazón. Obtenible en Oper Dent Endod (1999). www.infomed.es/rodefebr/forums.html . Consulta 9 Febrero 2002. [ Links ]
11. Pimentel Herrezuelo Eva, Salazar Esmeralda. Uso de la Azitromicina en Odontopediatría. (2000) Obtenible en: www.actaodontologica.com . Consulta 24 Febrero 2002. [ Links ]
12. Gomez Carlos E., Villegas Hilda, Cardona Dora. Efecto de los enjuages con antisépticos sobre la flora bacteriana. Estudio Piloto. Obtenible en: Orthodontics Cyber Journal: www.ocj.com . Consulta: 9 Febrero 2002. [ Links ] ]]>