Autor: Dr. Jesús Gallego Rodríguez. Estomatólogo General, Instructor

Clínica Estomatológica Docente Fabricio Ojeda.

San José de Las Lajas, Provincia La Habana, Cuba.Dirección Particular:

Calle 54 No 6315 e/t 63 y 65.San José de la Lajas, Provincia La Habana, Cuba

CP 32700  Teléfono: (064) 64355   E-mail: jgallego@infomed.sld.cu.  

Resumen

    Estudios epidemiológicos realizados en diferentes países indican que los traumatismos dentarios son un problema que está aumentando progresivamente en los últimos años, y entre estos las fracturas coronarias son las lesiones mas frecuentes.

    Esta revisión bibliográfica tubo como objetivo reseñar información actualizada acercas de las fracturas coronarias para actualizar, organizar y simplificar los diferentes criterios que existen sobre las mismas y de esta forma lograr un tratamiento unificado y de esta forma lograr un tratamiento unificado  mejorando la calidad de estos, brindando una mejor atención a los pacientes que han sufrido esta lesiones.  

Palabras clave: Traumatismos dentarios, fracturas coronarias y estrategias de tratamiento.

Recibido para arbitraje: 14/07/2003   Aceptado para publicación: 15/10/2003

    La prevalencia de los traumatismos dentarios varía según el tipo de estudio realizado, los países donde se realizó esta investigación y hasta en las diferentes regiones de un mismo país. A continuación  vemos los resultados de diferentes investigaciones realizadas sobre traumatismos dentarios donde se muestra la prevalencia de estas lesiones en diferentes países.

Autor                           Año          País            Edades        Muestra        Prevalencia %

Marcenes et al             1999          Siria                9-12              1087                   32.2

Marcenes et al             2000          Brasil               12                  476                   15.3

Marcenes y Murray     2001          U. K.                14                 2242                   23.7

Cortes et al                  2001          Brazil             9-14               3702                   12.1

Nicolau et al                2001          Brazil               13                   652                   20.4

Marcenes et al             2001          Brazil               12                   652                   58.6

Cunha et al                  2001          Brazil              0-3                1654                   16.3

Petti et al                     1996           Italia              6-11                 519                   21.0

Sanchez y G. Godoy   1990           México          3-13               1010                   28.4

Borssen y Holm          1997           Suecia            1-10               3007                   35.0  

    Al revisar la literatura encontramos que las fracturas coronarias son las lesiones más frecuentes cuando ocurre un traumatismo dentario ^(5-14), estos se debe a que el diente absorbe la fuerza del golpe y se fractura, estando involucrada  el esmalte, la dentina y la pulpa según la intensidad  y la forma del trauma. Estas fracturas coronarias están clasificadas y tratadas de diferentes formas por lo que nos propusimos realizar una revisión bibliográfica de los traumatismos dentarios  y específicamente de las fracturas coronarias para organizar, actualizar y simplificar los diferentes criterios y de esta forma lograr un tratamiento unificado y con esto mejorar la calidad de nuestro trabajo brindando una mejor atención a los pacientes que sufren estas lesiones.

Existen diferentes clasificaciones de las fracturas coronarias:

    Clasificación de J.O. Andreasen. ⁽¹⁾, R.G. Ellis ⁽¹⁵⁾, Garcia-Godoy, Jaccobsen, la de la Organización Mundial de la Salud, etc.

    Las mismas aunque  con algunas diferencias; dividen bien tres tipos de fracturas: 1) Fractura donde esta afectado solamente el esmalte, 2) fracturas que involucran esmalte y dentina (en algunos con más extensión que en otras) y 3) fracturas que involucran esmalte, dentina y exposición del tejido pulpar. Debemos tener en cuenta que cuando se produce una fractura coronaria, puede ocurrir al mismo tiempo una concusión, una luxación o una avulción del diente. Por lo tanto aunque  en esta revisión solamente estudiaremos las fracturas coronarias, debemos ver el diente en conjunto aplicando todos los tratamientos como la ferulización, sutura de tejidos blandos etc.

Valoración clínica.

    Estos pacientes acuden a nuestra consulta después de haber sufrido un accidente por lo que debemos, realizar una historia clínica, con un interrogatorio exhaustivo, para conocer como, cuando y donde se produjo este accidente y realizar un examen físico, examinando detenidamente cabeza, cuello, cara y la cavidad bucal. Con todos estos datos podemos descartar cualquier lesión neurológica o remitir a este paciente para un tratamiento especializado. Si el paciente no presenta alguna alteración sistémica, estamos en condiciones de  evaluar estomatológicamente la fractura y aplicar el tratamiento adecuado ya que existen variados tipos de fracturas coronarias, con diferentes tratamientos ^(16-17).

     Fracturas del esmalte que no afectan la dentina.

    Este tipo de fractura coronaria es la que más encontramos, cuando es pequeña es muy frecuente que los pacientes no concurran a la consulta, pero puede estar complicada con una concusión ⁽¹⁸⁾. Aunque es pequeña debemos realizarle radiografías periapicales para comprobar que no hay zonas de rarefacción apical, fractura radicular o engrosamiento del ligamento parodontal. Además debemos utilizarla para compararla con estudios posteriores.

    Cuando se produce una pequeña pérdida del esmalte no es necesario realizar la obturación, solamente alisando y puliendo los bordes con discos de lija y gomas abrasivas obtienen una buena estética.

    Si la fractura afecta una porción mayor del esmalte además de las radiografías periapicales debe poner una pequeña capa de resinas auto o foto polimerisable a modo de vendaje, no se recomienda realizar inmediatamente la restauración ya que el calor y la vibración producida por  el rebajado y pulido de la misma afecta más este diente que de por sí esta traumatizado, debemos esperar aproximadamente tres o cuatro semanas para el terminado de la restauración ⁽¹⁸⁾.

    Ante la presencia de una fractura donde esta afectada el esmalte y la dentina, además de la confección de la historia clínica y las radiografías periapicales (que nos informaran la distancia de la pulpa dentaria), debe protegerse la dentina en el menor tiempo posible.

    Es importante recalcar el tratamiento esta fractura coronaria en el menor tiempo posible, ya que quedan expuestos numerosos canalículos dentinales lo cual es un camino hacia la pulpa de bacterias e irritantes, que pueden afectar la misma, esta  vitalidad pulpar debe preservarse.

    Por mucho tiempo se ha recomendado el hidróxido de calcio como agente intermedio en la dentina expuesta como una base para después realizar la restauración final, este se utiliza porque tiene un PH básico y se creyó que protegía a la dentina del ataque bacteriano y del ácido fosfórico que se utiliza en el grabado del esmalte al utilizar resinas compuestas. Sin embargo recientes investigaciones han realizado la obturación o la adhesión del fragmento fracturado en el momento que llega el paciente a consulta con buenos resultados ^(19-20), este tratamiento posee varia ventajas, ya que prevé la morfología superficial exacta y la misma velocidad de abrasión que la pieza vecina, el tiempo de trabajo es menor y normalmente requiere menor tiempo que el utilizado para realizar una obturación provisional ⁽²¹⁾. Este procedimiento ha sido utilizado desde hace varios anos. Primero se recolocaba el fragmento con la técnica de grabado ácido a esmalte y actualmente con los adhesivos para dentina ⁽²²⁾ con muy buenos resultados. Estudios realizados en animales de experimentación mostraron este sistema como seguro para el tejido pulpar cuando existe un remanente dentario de 0.2 mm de espesor ^(25). La recolocación del fragmento debe ser llevada acabo preparando la superficie del esmalte solamente o realizando una combinación de este con agentes de adhesión   a dentina. ^(23-24)

1) Fractura coronaria que involucra esmalte, dentina con exposición pulpar.

     En la última década se han planteado cambios en los esquemas de tratamiento de este tipo de fractura.

    Exposiciones pulpares mayores entre 1.0-2.0 mm, son contaminadas fácilmente por bacterias del medio bucal. Por eso casi toda la literatura revisada recomienda una pulpotomía parcial. Esta pulpotomía parcial debe comprender la extirpación de 1-2 mm del tejido pulpar, se debe realizar con fresas de diamante a alta velocidad. La extirpación del tejido pulpar con cucharillas o a baja velocidad no debe realizarse porque puede ocurrir un trauma adicional sobre el diente o una incompleta extirpación del tejido pulpar, después de realizar esta extirpación y lograr la hemostasia, se recubre esta con una capa de hidróxido de calcio, esta se cubre con ionomero de vidrio y después podemos realizar la restauración o pegar los fragmentos de la corona dentaria con resinas compuestas. El seguimiento del paciente debe realizarse en el primer mes y cada seis meses por lo menos los dos primeros años, realizarse le radiografías periapicales, para entre estas y la sintomatología clínica poder diagnosticar a tiempo una enfermedad periapical post-traumática. ^(25,27-29)

    Este tratamiento tiene muy buen pronóstico en dientes jóvenes con ápices abiertos, y si no presentan otras alteraciones como luxación o desplazamientos ⁽³⁰⁾.

    En dientes maduros con ápices cerrados esta técnica debe realizarse en exposiciones pequeñas. En dientes con exposiciones pulpares amplias donde hubo penetración bacteriana, al igual si han sufrido luxación o desplazamiento debe realizarse un tratamiento pulpo radicular.

    Cuando nos encontramos ante una gran fractura coronaria que lleva implícito una amplia exposición pulpar o que al realizar una pulpotomia parcial hay una gran hemorragia, esta indicada una pulpotomía, donde todo el tejido pulpar de la corona del diente es extirpada. ⁽¹⁸⁾

    Esta pulpotomía es extremadamente importante en dientes jóvenes, con una incompleta formación apical, para alcanzar un cierre del ápice radicular. Esta al igual que la pulpotomía parcial debe realizarse con fresas de diamante a alta velocidad, después de realizar la hemostasia, colocar hidróxido de calcio y sobre este colocar ionomero de vidrio y realizar la restauración o la adhesión del fragmento dentario como se ha descrito ⁽²⁷⁾.

    Es frecuente que este paciente se demora en venir a consulta  y nos encontramos con una necrosis pulpar  en estos casos esta indicada una pulpectomía. En dientes jóvenes con una incompleta formación radicular después de extirpar esta pulpa necrótica debemos rellenar todo el conducto con hidróxido de calcio el cual debe ser reemplazado o activado cada tres o seis meses. Por su efecto antimicrobiano y prevenir una reabsorción interna o externa, radiográficamente debemos controlar este paciente hasta que el ápice haya cerrado y realizar el tratamiento pulporadicular. Este será exitoso mientras logremos un cierre mayor del ápice radicular ⁽²⁸⁾.

    Todas estas fracturas coronarias pueden estar complicadas con luxaciones, intrusiones o desplazamientos que hacen que su pronóstico no sea el mejor,  pero siempre debemos tratar de mantener este diente por las afectaciones tanto psíquicas como funcionales que pude presentar el paciente si realizamos su extracción dentaria. ⁽³¹⁾

Referencias bibliográficas

1. Andreasen JD. Lesiones traumáticas de los dientes. Edición revolucionaria. La Habana. Científico Técnica. 1989:21-31.        [ Links ]

2)  2. Petersson HG, Brattahal D. The caries decline. J Public Health Dent. 1985; 45:261-9.         [ Links ]

3)  3. Ranalli DN: Prevention of Sports-Related Traumatic dental injuries. Dent Clin North Ame 2000 Jan; 44(1)35-51.         [ Links ]

4)  4. Ranalli DN, Rye LA. Oral Health Issues for women athletes. Den Clin North Ame 2001 July; 45(3):523-39.         [ Links ]

5)  5. Marcenes W, Al Beiruti N, Tayfours D, Issas S. Epidemiology of traumatic injuries to the permanent incisors of 9-12 years old Schoolchildren in Damasco, Siria. End Den Traumatol 1999 June; 15:117-23.         [ Links ]

6)  6. Marcenes W, Alissi ON , Traebert J. Causes and prevalence of traumatic dental to the permanent incisors of school children age 12 years old in Jaragua do Sul, Brazil. Internat Dent Journal 2000; 50(2):87-92.         [ Links ]

7)  7. Marcenes W, Murray S. Social deprivation and traumatic dental injuries among 14 years old schoolchildren in Newham, London. Dent Traumatolo 2001;17:17-21.

8)  8. Cortes MIS, Marcenes W, Sheiham A. Prevalence and correlates of traumatic dental injuries to the permanent teeth of schoolchildren age 9-14 years in Bello Horizonte, Brazil. Dent Traumatol 2001; 17:22-26.         [ Links ]

9)  9. Nicolau B, Marcenes W, Shermaham A. Prevalence, causes and correlates of traumatic dental injuries among 13 years old in Brazil. Dent Traumatol 2001;17:213.17.

     10. Cunha RF, Pugliesi DMC, Vieira AEM. Oral trauma in Brazilian patient’s age 0-3 year. Dent Traumatol 2001; 17:201-12.         [ Links ]

     11. Delattre JP, Resmond-Richard F, Allnche C, Perrin M, Michel Jf, Le Berre A. Dental injuries among schoolchildren age 6 to 15 in Rennes (Francia). End Dent Traumatol 1995 Aug; 11(11):201-4.         [ Links ]

     12.  Petti S, Tarsitani G, Arcadi P, Tommassini E, Romagnoli L. The prevalence of anterior tooth trauma in children 6 to 11 years old. Minerva Stomatol 1996 May; 45(5):213-8.         [ Links ]

     13. Sanchez AV, Garcia-Godoy F. Traumatic dental injuries in 3 to 13 years old boys in Monterrey, Mexico. End Dent Traumatol 1999 Apr; 6(2):63-5.         [ Links ]

     14. Borssen E, Holm AK Traumatic dental injuries in a cohort of 16 years old in Northern, Sweden. End Den Traumatol 1997; 13:276-78.         [ Links ]

1   15. Ellis RG. The classification and treatment of injuries to the teeth of children. YearBook Medical Publisher, Chicago. 5 Ed: 1970.         [ Links ]

     16. Ailor JE Jr. managing incomplete tooth fractures. J Am Dent Assoc 2000 Aug; 131(8):1168-74.         [ Links ]

     17. Blatz Mb. Comprehensive treatment of traumatic fracture and luxation injuries in the anterior permanent dentition. Prac Proced Aesthet Dent 2001 May; 13(4):2733.9; quiz 280.         [ Links ]

1   18. Donly KJ. Management of Sports-Related crown fractures. Dent Clin North Ame 2000 Jan; 44(1):85-94.         [ Links ]

     19. Burke FJ, Combe EC, Douglas WH. Dentine Bonding Systems: 2 Clinical uses. Dent Update 2000 apr; 27(3):124-6.         [ Links ]

     20. Andreasen FM, Steinhard T, Bille M, Munksgaard EC. Bonding of enamel dentine crown fragments after crown fracture. An experimental study using bonding agents, End Dent Traumatol 1993; 9:111-14.         [ Links ]

     21. Andreasen FM, Andreasen JO. Treatment of traumatic dental injuries. Shift in strategy, Int Technol Assess Healt Care. 1990; 6(4):588-602.         [ Links ]

     22. Andreasen FM. Noren JG, Andreasen JO. Engelhardtsen S, Lindh-Stromberg V. Long- terms survival of fragment bonding in the treatment of fractured crowns: A multicenters clinical study. Quintssence Int 1995; 26:669-81.         [ Links ]

     23. Robertson A, Andreasen FM, Bergenhohz G, Andreasen JO. Munksgaard C. Pulp reactions to restoration of experimentally induce crown fractures. J Dent 1998; 26:409-16.         [ Links ]

     24. Robertson A, Andreasen FM, Bergenholtz G, Andreasen JO, Noren JG. Incidence of necrosis subsequent to pulp canal obliteration from trauma to permanent incisors. J Endo 1996; 22(10):557-60.         [ Links ]

     25. Andreasen FM. Pulpal healing following acute dental trauma: Clinical and radiographic rewie. Prac Proced Aesthet Dent 2001 May; 13(4):315-22; quiz 324.         [ Links ]

     26. Chu FE , Yim TM, Wei SH. Clinical considerations for reattachment of tooth fragments. Quintssence Int 2000 June; 31(6):385-91.         [ Links ]

     27. Cavalleri G, Zerman N. Traumatic crown fractures in permanent incisors with inmadure roots: a follow-up study. End Dent Traumatol 1995 Dec; 11(6):294-6.         [ Links ]

     28. Caliskan MK. Clinical readability of the dentine bridge formed after pulpotomy: a case report. Int Endod J 1994 Jan; 27(1):52-5.         [ Links ]

     29. Tziafas D, Smith AJ, Lesoth H. Design new treatment strategies in vital pulptherapy. J Dent 2000; 28(2):77-92.         [ Links ]

     30. Krasner P. Management of Sports-Related tooth displacements and avulsions. Dent Clin North Ame.2000 Jan; 44(1):111-35.         [ Links ]

     31. Trope M. Luxation injuries and external root resortion-etiology, treatment and prognosis. J Calif Dent Assoc 2000 Nov; 28(11):860-6.        [ Links ] ]]> 1 1989 21-31 2 1985 45 261-9 3 2000 J an 44 1 1 35-51 4 2001 J ul 45 3 3 523-39 5 1999 J un 15 117-23 6 2000 50 2 2 87-92 7 2001 17 17-21 8 2001 17 22-26 9 2001 17 213.17 10 2001 17 11 1995 A ug 11 11 11 201-4 12 1996 M ay 45 5 5 213-8 13 1999 A pr 6 2 2 63-5 14 1997 13 276-78 15 1970 5 16 2000 A ug 131 8 8 1168-74 17 2001 M ay 13 4 4 2733.9 18 2000 J an 44 1 1 85-94 19 2000 a pr 27 3 3 124-6 20 1993 9 111-14 21 1990 6 4 4 588-602 22 1995 26 669-81 23 1998 26 409-16 24 1996 22 10 10 557-60 25 2001 M ay 13 4 4 315-22 26 2000 J un 31 6 6 385-91 27 1995 D ec 11 6 6 294-6 28 1994 J an 27 1 1 52-5 29 2000 28 2 2 77-92 30 2000 J an 44 1 1 111-35 31 2000 N ov 28 11 11 860-6