Salud oral en Embarazadas: Conocimientos y Actitudes.
Irene Garbero:
Docente Autorizado, Cátedra de Odontología Preventiva, Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Tucumán. (UNT) Maestría en Salud Pública de la Facultad de Medicina de la UNT. Tucumán, Argentina.
Ana María Delgado:
Profesora Adjunta Cátedra de Farmacología y Terapéutica de la Facultad de Odontología de la UNT.
Ida Laura Benito de Cárdenas:
Profesora Adjunta de la Cátedra de Microbiología y Parasitología de la Facultad de Odontología de la UNT.
Se basa en el Trabajo Final de la Carrera de Formación del Docente Universitario (Tesina), presentado en el año 2001, por la Od. Irene Garbero para optar al Título de Docente Autorizado en la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Tucumán, Argentina.
ORAL HEALTH IN PREGNANT: KNOWLEDGE AND ATTITUDES
]]> ABSTRACTS: The objective was to explore the pregnant knowledge and attitudes, about the effect of pregnancy on their oral health. The data were collected by self-administered questionnaire with closed answers, on pregnant from Tucumán, Argentina. Respondents were stratified in 2 groups according to financial support of the health care system: 258 pregnant from the private sector (group I) and 126 from the public sector (group II).The average of age in group I was 23 years old, 42,6% had secondary level education and 61,1% were primiparous. The group II had 19 years old mean, 61,9% had primary studies, 74,7% had two or more children. Reduced percentages in both groups were derived by the physician to dental check-ups during the pregnancy. The percentage was significantly bigger in the group I that knows what type of dental procedures they can receive, without risks for their child. In both group were lower the number of pregnant that received attention in spite of a deterioration in their oral condition. Most in both groups unknown the causes of caries increment or gingival alteration during the pregnancy, as well as dental care that they can receive. In spite of educational levels differences among the groups, this results evidence lower knowledge about the origin and possible causes of oral deterioration during the pregnancy. The demand of attention, regardless of the deterioration suffered in the oral health, was scarce too.KEY WORDS: Pregnancy, Oral health, Knowledge
RESUMEN
El propósito de este trabajo fue explorar los conocimientos y actitudes de las embarazadas de los distintos sectores del sistema de salud de Tucumán, en relación con los cambios orales producidos durante la gestación. Los datos se obtuvieron a través de un cuestionario de autoadministración y respuestas cerradas en 258 embarazadas de los sectores privado y seguridad social (Grupo I) y 126 del sector público (Grupo II), en Tucumán, Argentina. El promedio de edad del Grupo I fue 23 años, el 42,6% tenía estudios secundarios y el 61,1% eran primíparas. El Grupo II de 19 años de edad promedio, el 61,9% tenía estudios primarios, el 74,7% dos o más hijos previos. Un reducido porcentaje de madres fue derivado por el obstetra al examen odontológico durante el control prenatal. Fue significativamente mayor el porcentaje del Grupo I que reconoció poder recibir, sin riesgos para el feto, atención odontológica. Sin embargo, en ambos grupos fue reducido el número que recibió cuidados a pesar de haber sufrido deterioro en su salud oral. La mayoría desconoce las causas del incremento de caries y del sangrado alteración gingival durante embarazo así como las prácticas que puede realizar el odontólogo durante la consulta. Los resultados evidencian que, a pesar de las diferencias educacionales de las mujeres de los distintos sectores del sistema de salud, son escasos los conocimientos acerca del origen y posibles causas del deterioro oral durante el embarazo. La demanda de atención a pesar del deterioro sufrido, también fue escasa.
PALABRAS CLAVES: embarazo, salud oral, conocimientos
RESUMO
A intenção deste trabalho era explorar o conhecimento e as atitudes das mulheres grávidas dos setores diferentes do sistema da saúde de Tucumán, com relação às mudanças orais produzidas durante o gestação. Os dados obtidos através de um questionário da administração e as respostas fecharam-se em 258 grávidas dos setores confidenciais e segurança sociais (grupo i) e 126 do setor público (grupo ii), em Tucumán, Argentina. A media da idade do grupo eu era 23 anos, 42.6% estudos e 61.1% secundários tidos eram primíparas. Grupo ii de 19 anos da média da idade, 61.9% estudos preliminares tidos, crianças 74.7% dois ou mais precedentes. Uma porcentagem reduzida das mães foi derivada pelo obstetra a o examinação do odontológico durante o controle pré-natal. A porcentagem do grupo eu era significativamente mais grande isso reconhecido para poder receber, sem riscos para o fetus, atenção do odontológica. Não obstante, em ambos os grupos o número foi reduzido de que recebeu cuidados apesar para ter a deterioração submetida em sua saúde oral. A maioria não sabe as causas do aumento da deterioração e alteração gingival sangrada durante a gravidez si bem práticas isso pode fazer o dentista durante o consulta. Os resultados demonstram aquele, apesar das diferenças educacionais das mulheres do diferente setores do sistema da saúde, o conhecimento sobre a origem e as causas possíveis do oral a deterioração é pequena durante a gravidez. A demanda da atenção apesar da deterioração submetida, também era pequena.
Palavras chave: gravidez, saúde oral, conhecimento.
Recibido para arbitraje:12/08/2004 Aceptada publicación:23/03/2004
INTRODUCCION
]]> La población tiene, desde sus creencias y mitos, respuestas a los cambios orales que se generan durante el embarazo. Existe una asociación errónea entre gestación e incremento de caries y pérdida de dientes; Muchas pacientes expresan: " con cada niño...se pierde un diente..." " la futura mamá no puede recibir atención odontológica, porque la anestesia, la..." Sin embargo, existe evidencia científica que demuestra que las molestias originadas por los cambios del embarazo se pueden evitar aplicando medidas preventivas y llevando a cabo programas permanentes de educación para el autocuidado.La gingivitis constituye una de las alteraciones periodontales comúnmente identificadas en las mujeres embarazadas. Estudios epidemiológicos sobre gingivitis gravídica mostraron una prevalencia en el orden de 35% y 100%.
Aunque no existe consenso general con relación a los factores que se consideran intervienen en su aparición hay tendencia a conceptuar que el embarazo por sí mismo no causa gingivitis y los cambios patológicos del tejido gingival en este periodo se relacionan con la presencia de la biopelícula, el cálculo dental y el nivel deficiente de higiene bucal, interviniendo los factores hormonales exagerado la respuesta a los irritantes locales.
Los cambios hormonales que ocurren durante el embarazo incluyen la elevación de progesterona y estrógeno. Se ha demostrado que la influencia hormonal sobre el sistema inmune contribuye significativamente en la etiología y patogénesis de la gingivitis del embarazo. Existe un descenso de la razón CD4/CD8, y los linfocitos en sangre periférica descenden, in vitro, en respuesta al número de mitogénesis. Además, hay un descenso en la migración funcional de células inflamatorias y fibroblastos.
También se ha atribuido el cambio en la microflora subgingival a los elevados niveles de progesterona y estrógeno: El cambio de microorganismos, representado por el incremento de la razón anaerobios y aerobios, es el resultado de los cambios en el microambiente subgingival causado por una acumulación de progesterona activa, cuyo metabolismo es reducido durante el embarazo y la habilidad de algunos microorganismos, entre ellos la P. Intermedia, de sustituir un esencial factor de crecimiento, la vitamina K, con progesterona y estrógeno.
Aunque una proporción significativa de mujeres embarazadas sufren gingivitis gravídica, esta condición es a la vez autolimitante y transitoria. El tejido gingival retorna a su original estado saludable postparto, cuando los niveles de estrógeno y progesterona logran valores basales. La razón de microorganismos anaerobios/ aerobios se incrementa durante el segundo trimestre. Esto es seguido por un cambio de estos parámetros en el tercer trimestre.
Asimismo, Offenbacher en 1996, identificó a la forma severa de enfermedad periodontal como factor de riesgo para partos pretérminos con niños de bajo peso, con un Odds Ratio de 7,5 (IC 95%: 1,95-28,8).
Este autor propuso que la enfermedad periodontal es un reservorio para organismos anaerobios gram negativos (Porphyromona gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, Actinobacilus actinomyceteconmitans, etc), lipopolisacáridos (LPS) y mediadores inflamatorios. (IL1, IL6, PGE2,TNF-a ) que podrían pasar a través de la unidad feto-placentaria y vía hematógena desencadenar un parto pretérmino.
Por otro lado, muchas mujeres creen que el calcio es tomado de sus dientes durante la gestación y esta es la razón de la aparición de la caries; sin embargo, si el feto necesita calcio, éste será provisto a través de la dieta.
El esmalte dentario está compuesto por cristales de hidroxiapatita que no responden a los cambios bioquímicos del embarazo, o al cambio en el metabolismo de calcio que trae aparejado: La caries dental es el resultado de repetidos ataques de ácidos sobre el esmalte dentario y no de repetidos embarazos. .
]]> La inclusión de las categorías cultura, estructura social, historia, etc., en el abordaje clínico, provoca que la sociedad funcione como sujeto activo del proceso de sanar o enfermar, traspasando así las barreras individuales. Además, la cultura tiene una relación indiscutible con conceptos como estilos de vida, formas de articulación social, apoyo social, autoayuda, etc. y, éstos son algunos de los mecanismos de intervención sobre los que se sustenta la Promoción de la Salud.La Promoción de la Salud es una de las estrategias propuestas por la Organización Mundial de la Salud, quien la define como el proceso que permite a las personas incrementar el control sobre su salud para mejorarla. Este proceso deberá estar basado en el conocimiento previo de las pautas culturales y estilos de vida de la población objetivo. Si éstas no son consideradas, los contenidos resultarán culturalmente irrelevantes y por lo tanto, el programa tendrá escasa posibilidades de éxito.
El propósito de este trabajo fue explorar los conocimientos y actitudes de las embarazadas de los distintos sectores del sistema de salud de Tucumán, en relación con los cambios orales producidos durante la gestación
Material y metodo
Diseño: Analítico de corte transversal. Población: La investigación se realizó en embarazadas que concurrían a realizar su Control Prenatal en un Centro Médico en San Miguel de Tucumán, Argentina, en el que se asisten a los sectores privado y de la seguridad social del sistema de salud. Se seleccionaron por muestreo probabilístico sistemático, eligiendo a las gestantes que constituían los números pares de las listas de turnos de cada médico obstetra. Siguiendo la misma técnica de muestreo se eligieron embarazadas que concurrían a su Control Prenatal al Servicio de Perinatología del Hospital de Clínicas Nicolás Avellaneda, dependiente del Sistema Provincial de Salud (sector público) en la misma ciudad.
Todas las futuras madres se incorporaron voluntariamente al estudio luego de una explicación acerca de los propósitos y objetivos del mismo.
Recolección de datos: Fue a través de una encuesta estructurada de respuestas cerradas y administración directa, que consistió en 15 preguntas agrupadas las que posibilitaron conocer: 1.-Tiempo de gestación, nivel de educación alcanzado, número de hijos previos. 2.-Derivación por parte del médico obstetra al control odontológico. 3.-Factores a los que atribuye el deterioro de las piezas dentarias, los motivos del sangrado de las encías y posibilidades de atención odontológica durante el embarazo. 4.-Prácticas realizadas por el odontólogo durante el embarazo.
Análisis estadístico: Se elaboró una base de datos para ser procesados estadísticamente con el sistema SPSS 9.0 para Windows.
Resultados
La muestra se constituyó por 258 embarazadas correspondientes a los sectores privado y de la seguridad social del sistema de salud de San Miguel de Tucumán, República Argentina (Grupo I) y 126 mujeres correspondientes al sector público (Grupo II)
]]> De las características analizadas de las entrevistadas (Tabla 1), se encontró diferencias significativas en ambos grupos en las variables: edad, nivel educacional alcanzado, estado civil, número de hijos previos y en si las futuras madres trabajaban. La media de la edad para el Grupo I (23 años) fue superior a las del Grupo II (19 años).En el Grupo I, el 42,6% tenía el "Secundario" como nivel educacional máximo alcanzado, mientras que el 61,9% del Grupo II tenía sólo "Primario".
Predominaron en ambos grupos las mujeres que no trabajaban. Las que trabajaban del Grupo I correspondieron al 33,9% que tenían estudios terciarios o universitarios.
De los antecedentes obstétricos de las pacientes, la mayoría de ambos grupos estaban en el segundo o tercer trimestre de su embarazo al momento de la entrevista. En el Grupo II fue significativamente mayor el número de mujeres que tenían dos o más hijos previos.
Fue significativamente mayor en el Grupo I el porcentaje de mujeres que reconocieron que se puede recibir sin riesgos atención odontológica durante el embarazo, así como también, las que recibieron atención; sin embargo, no se observó diferencias entre los grupos en el número de gestantes que reconocieron haber sufrido deterioro de su salud oral.
Fue significativamente mayor el porcentaje de embarazadas en el Grupo II que fuera derivada al examen odontológico por el médico obstetra a cargo del control prenatal. (Tabla 2)
Entre las prácticas que admitieron haber recibido por parte del odontólogo durante la atención en el embarazo, fueron rehabilitaciones en el 20,5% y prestaciones mutilantes (extracciones) al 10,2% del Grupo I; mientrasic en el Grupo II el 9,5% recibió rehabilitaciones y el 11,9% extracciones dentarias (p= 0.004 y 0.4 respectivamente). Sólo dos mujeres en cada grupo admitieron haber recibido instrucciones sobre el cuidado de la salud oral o prácticas preventivas. (Gráfico 1)
Al preguntar si la atención odontológica podría ocasionar algún daño al feto, un 23 % de cada grupo manifestó desconocimiento. Ante la consulta sobre si podían realizarse radiografías dentales durante el embarazo, el 45,5% del Grupo I y el 71,4% del Grupo II manifestaron que no. (Gráfico 2)
El 26,5% del Grupo I consideró que podía haber algún efecto nocivo al feto durante la atención por parte del odontólogo, responsabilizando de tal efecto al uso de la anestesia (20,5%), a los medicamentos utilizados en las distintas prácticas (10,2%) y al estrés de la situación odontológica (4,4%). El 54,7% del Grupo II consideró que se puede hacer un daño al feto. Según este grupo el daño era consecuencia de la anestesia (42,8%), de los demás medicamentos utilizados por el odontólogo (33,3%) y del estrés (4,7%). (Gráfico 2).
En cuanto a los factores a los que las mujeres atribuyeron el deterioro de la salud buco dental durante el embarazo, en ambos grupos más del 50 % los desconoce. Las restantes opinaron que consumir dulces y el debilitarse ("estoy anémica..." "en bebé me saca el calcio de los dientes...") son las causas de la aparición de las caries.Por orto lado,la modificación hormonal, el mal cepillado, la presencia de caries muy avanzadas son responsables del sangrado de las encías durante la gestación.(Gráfico 3 y 4)
]]> DISCUSIONBuena parte de las patologías que provocan más morbi-mortalidad tienen relación con el nivel de instrucción y los hábitos de la población, lo cual confirma una vez más el hecho de que los estilos de vida son uno de los determinantes principales de la salud en los países. La promoción de hábitos saludables es una de las medidas que más y mejor puede contribuir a la mejora de la esperanza y calidad de vida de la gente.
Las mujeres encuestadas, a pesar de las diferencias de nivel educacional máximo alcanzado según los distintos sectores del sistema de salud en el que fueron asistidas, presentaron escasos conocimientos acerca del origen y posibles causas del deterioro de la salud bucal, así como de los procedimientos que el odontólogo puede realizar durante su embarazo.
En las embarazadas asistidas en el sector público (Grupo II), fue mayor el porcentaje de mujeres menores de 19 años y con un número mayor de hijos previos; hallazgos que ponen de manifiesto el inicio precoz en la maternidad de este grupo. También es de destacar, la gran cantidad de madres que no trabajaban, ahondando más los problemas sociales propios de esta franja poblacional.
Diaz Romero opina que las actitudes y creencias sobre el proceso de salud-enfermedad están influenciadas por la cultura médica prevalente, que incluye la opinión del médico. Las madres responden, en general, positivamente a las indicaciones del profesional que realiza el control prenatal. En el presente estudio, en ambos grupos se constata un bajo porcentaje de derivaciones por parte del médico obstetra para el control odontológico, con un porcentaje significativamente superior en el sector público. Esta diferencia podría explicarse porque en la Institución pública se siguen, para el control prenatal, las normas del Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP) que contempla la derivación sistemática al odontólogo para el examen bucal correspondiente.
Chiodo,Moniacci, Lee, advirtieron a los odontólogos la necesidad del trabajo en conjunto con el médico tutor del control prenatal. Será necesario, entonces, establecer un buen canal de comunicación entre ellos ya que, en general, se ignora la importancia del control odontológico durante el embarazo así como la inocuidad para la gestante de muchos de los procedimientos.
Misrachi y Saez , encontraron que las mujeres atribuyen al embarazo un efecto nocivo en la dentadura. También reconocen que la alimentación materna, desde que el niño es gestado, constituye un valor significativo para la salud oral tanto de la madre como del niño.
En este estudio, ambos grupos de embarazadas reconocen que pueden recibir atención odontológica, sin embargo demandaron atención un bajo porcentaje de ellas. Estos últimos datos son sensiblemente menores a los reportados por Gaffield en embarazadas de cuatro estados de los Estados Unidos de América y por Rogers en mujeres de Birminghan, Reino Unido..
Rosenstock , opina que la aceptación de la propia susceptibilidad a una enfermedad, despierta en la persona una fuerza que la conduce a la acción. En la orientación que tendrá la acción influyen las creencias de la persona sobre la eficacia relativa de las posibles medidas que conoce y que puede tomar para reducir el riesgo de enfermedad al que se siente sometido. Su conducta dependerá del grado de beneficio que a su juicio, le ofrecen las distintas posibilidades.
El desconocimiento en general de la inocuidad de los procedimientos odontológicos por parte de las encuestadas, sumado a los aspectos negativos que la situación odontológica genera per se, podrían impedir a las madres la búsqueda de atención a sus problemas bucales. Esto muestra la larga tradición de erróneos conceptos con respecto a la salud oral y sus cuidados durante el embarazo.
]]> El autocuidado de la salud es una práctica que se adquiere en la medida en que las personas modifican su percepción del valor de la salud., y que debe adquirirse desde niños. En el presente estudio, se evidencia la ausencia de programas de educación para la salud y de prácticas preventivas en la oferta de atención ofrecida a ambos grupos.El mayor porcentaje de rehabilitaciones encontradas en las madres de los sectores privado y de seguridad social podría deberse a que éstas poseen el beneficio de gratuidad de estas prestaciones, otorgadas a través del plan materno infantil, pero carente del componente de educación para la salud.
Será necesario entonces que la oferta de los servicios odontológicos sea reemplazada por formas más adecuadas y eficaces: considerar que es necesario incorporar a los sistemas de atención acciones curativas, restaurativas y de rehabilitación que deberán soportarse con medidas de educación para la salud y prevención integral
Las principales causas de la aparición de las caries y del sangrado gingival reconocidas por las encuestadas, se corresponden con los descriptos por Goepel y Bowsher . En ambos estudios, gran cantidad de mujeres desconoce los motivos del deterioro oral durante el embarazo, aunque algunas de ellas identifican la insuficiente higiene dental, el excesivo consumo de dulces y los cambios hormonales como factores causales.
La presente investigación es un llamado a los profesionales odontólogos a un cambio de paradigma de profesión que involucre una comunicación fluida y directa con todos los profesionales de la salud, y un trabajo comunitario de promoción y educación para la salud.
CONCLUSION:
No existen diferencias en los grupos según el sector del sistema de salud al que pertenecen en cuanto a los conocimientos sobre los factores a los que se atribuyen el deterioro de la salud oral durante el embarazo, asi como en reconocer haber sufrido algún problema durante la gestación. Sin embargo, es significativamente mayor el pporcentaje de mujeres de los sectores privados y de la seguridad social que conocen que la atención odontológica no significa un riesgo para su embarazo y solicitaron atención.
Tabla 1: Características generales y antecedentes obstétricos de las embarazadas entrevistadas.
| ]]> Variable | Grupo I n =258 % | Grupo II n = 126 % |
| Edad Menores de 19 años ]]> Mayores de 20 años | 36 64b | 58b 42 |
| Estudios: Primarios Secundarios ]]> TerciariosUniversitarios | 23.5 42.6a 14.6a 19.3b | 61.9b 28.5 ]]> 6.72.9 |
| Estado Civil Casada Soltera Unión estable | 85b 9 6 | ]]>
65 18a 17a |
| Trabaja | 30.8b | 9.5 |
| Trimestre Primero Segundo ]]> Tercero | 14.7 32.3 52.9 | 19.0 35.7 45.2 |
| Nº de Hijos previos ]]> NingunoUno Dos o más | 61.1b 17.9b 20.9 | 18.5 6.6 ]]> 74.9b |
a £ 0.01 , b p< 0,0001 (test de diferencia de proporciones)
Tabla 2: Porcentaje de embarazadas que respondieron positivamente en los items referidos a la Atención odontológica durante el curso de la gestación
|
| Grupo I % | ]]>
Grupo II % |
| 1. Conocen que pueden recibir atención | 75b | 30.9 |
| 2. Sufrieron deterioro de salud oral | 51.4 | 54.7 |
| 3. Recibieron atención odontológica | 23.5a | ]]> 20.1 |
| 4. Derivación por el obstetra | 33.8 | 42.8b |
a £ 0.01 , b p< 0,0001 (test de diferencia de proporciones).
| 4. Derivación por el obstetra | 33.8 | ]]> 42.8b |
a
£ 0.01 , b p< 0,0001 (test de diferencia de proporciones 
]]> REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Garbero I., Gómez Ponce de León R., Delgado AM. El Odontólogo en el Control Prenatal. Clin Inv Gin Obst. 1997, 24 (9): 10-15 [ Links ]
2. OMS. Sistemas alternativos de atención buco-dental. (Serie de informes técnicos Nº 750), Ginebra OMS,1987:20 [ Links ]
3. Gier RE, Janes DR Dental management of the pregnant patient. Dent Clin North Am 1983, 27 (2): 419-428 [ Links ]
4. Löe H, Silness J. "Periodontal desease in preganncy. I. Prevalence and severity" Acta Odontológica Scandinavica 21 : 533-551.1963 [ Links ]
5. Carranza AF Periodontologia Clínica de Glickman. México. Séptima edición. Interamericana Mc Graw-Hill 1993: 120-121. [ Links ]6. Martinez Malavé L, Salazar CR, Sánchez G Estrato Social y prevalencia de gingivitis en gestantes. Estado Yaracuy, Municipio San Felipe. Act Odont Vzlana 2001, Vol 39 (1): 19-27 [ Links ]7. Amar Salomon y Kong Mun Chung "Influence of hormonal variation on the periodontium in women" Periodontology 2000 Vol 6, 1994, 79-87 [ Links ]8. O´Neil T "Maternal T- lymphocyte response and gingivitis in pregnancy" J of Perid. 1979:50 : 178- 184 [ Links ]9. Raber- Durlacher J and col " Experimental gingivitis during pregnancy and post- partum : clinical, endocrinological and microbiological aspects" J Clin. Period. 1994. 21 :549 -558. [ Links ]10. Luna Dávila G "Variaciones longitudinales en el estado gingival en pacientes embarazadas" Tesis de doctorado. Biblioteca FOUNT. Tucumán.1987. [ Links ]11. Offenacher,S, Katz, V and cols. ¨Periodontal Infection as a possible risk factor for preterm low birth weight¨. J. Periodontol. 1996. Oct. ;67( 10 suppl.) : 1103-13 [ Links ]12. Offenbacher S, Beck J . Periodontitis: A potencial risk factor for spontaneous preterm birth. Compendium of continuing education in Dentistry. 1998;19(1): 32-39 [ Links ]13. Garbero I, Navarro A, Lescano C, Marañon G Programa Materno-Infanto Juvenil Componente Salud Oral para el Primer Nivel de Atención. Sistema Provincial de Salud de San Miguel de Tucumán, Argentina. 2002: 22-23 [ Links ] 14. Briziarelli L New tendencies in health education in Italy. Health Promotion 1987,2: 153-159 [ Links ] 15. López Fernández LA, Aranda Regules JM Promoción de la Salud: un enfoque en Salud Pública. En: Federación Asociaciones para la defensa de la sanidad pública. La sanidad española a debate. Ed Federación Asociaciones para la defensa de la sanidad pública 1990:23-46 [ Links ] 17. Misraschi C, Saenz M Valores, creencias y prácticas populares en relación a la salud oral. Cuadernos Médicos Sociales. Santiago de Chile 1989,3 (2):27-33. [ Links ] 18. Federación andaluza de Municipios y Provincias. Red andaluza de Ciudades saludables. Estilo de vida. Abordaje desde el nivel local. Colección estilos de vida/1. (Documentos técnicos) 1998: 7-15 [ Links ] 19. Diaz Romero RM, Martinez Sánchez C, Vertiz Ramirez J, Rodriguez Sandivar M Myts, prejudices and reality about dental treatment during pregnancy. A medical opinion. Ginecol Obstet Mex 1998, 66: 507-511. [ Links ] 20. Chiodo GT, Rosenstein DI. Dental treatment during pregnancy: a preventive approach. J Am Dent Assoc. 1985; 110 (3): 365-368. [ Links ] 21. Moniaci D, Anglesio G, Lojacomo A, Garavelli M Dental Treatment during preganancy. Minerva Stomatol 1990, 39 (11): 905-909 [ Links ] 22. Lee A, Mc Willians M, Janchar T Care of the pregnant patient in the dental office. Dent Clin North Am 1999 Jul, 43 (3): 485-494. [ Links ] 23. Misraschi C, Saenz M Valores, creencias y prácticas populares en relación a la salud oral. Cuadernos Médicos Sociales. Op cit. [ Links ] 24. Gaffield ML, Colley Gilbert BJ, Malvitz DM, Romaguera R Oral health during pregnancy. An analysis of information collected by the Pregnancy Risk Assessment Monitoring System. JADA 2001, 132: 1009-1016. [ Links ] 25. Rogers SN Dental attendance in a sample of pregnant women in Birmingham, UK. Community Dent Health 1991, 8 (4): 361-368 [ Links ] 26. Rosenstock I ¿Por qué la gente utiliza los servicios de salud? : OPS. Investigaciones sobre los servicios de salud., OPS(Publicación científica Nº 534); 1992: 405-423 [ Links ] 27. Kickbusch I. El autocuidado en la promoción de la salud. Social Science and Medicine 1989, 29(2): 125-130. [ Links ] 28. Moreno E La pediatría del futuro. Jornadas de prevención y promoción de la salud. Mar del Plata, Argentina 1996 Conferencia inaugural (Documento oficial) [ Links ] 29. Pazos Hernandez L, Valente AP Morbilidad bucal y perfil de atención odontológica en prescolares y escolares del Area Programática del Hospital Parmenio Piñero. RAAO 2001, 2(XL): 16-30 [ Links ] 30. Goepel E, Goepel K, stock KH, Günay H Die notwendigkeit der zusammenarbeit zwisschen gynäkologe und zahnarzt in der schwangerschaft. Geburtsh u frauenheilk , 1991,51: 231-235. [ Links ] 31. Bowsher J Oral care durind pregnancy. Prof care mother child 1997, 7 (4): 101. [ Links ] ]]>