Dávila, María E*; Gil, Maritza*; Daza, Damelis*; Bullones, Xiomara*; Ugel, Eunice**. 

*Profesor Agregado de la Sección de Epidemiología y Bioestadística adscrita al Departamento de Medicina Preventiva y Social del Decanato de Medicina de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Barquisimeto, Venezuela.

**Auxiliar docente de la Sección de Epidemiología y Bioestadística adscrita al Departamento de Medicina Preventiva y Social del Decanato de Medicina de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Miembros de la Sociedad Venezolana de Salud Pública.

Resumen

Se realizó una investigación  para  determinar la salud oral y características generales de las personas con retraso mental (RM) en cuatro Municipios del Estado Lara. Para ello se utilizó un muestreo bietápico por conglomerados, seleccionando aleatoriamente 15  de 88 instituciones educativas especiales, quedando la muestra constituida por  155 personas que cumplían con los criterios de inclusión. Previa autorización se interrogó a los padres y examinó  a las personas con RM.  La edad  de las personas  fue de 14,6 ± 7,11 años de edad  y la edad de la madre en el momento del parto fue de 29,03 ± 7,26 años de edad.  La mayoría pertenece a la clase social  obrera (60,6%).  El RM leve fue el más común  (32,9%). Con relación a la salud oral, 65,2% de las personas  presentaba caries dental.  Sesenta y cuatro coma cinco (64,5%) tenían signos gingivales.  Requería tratamiento urgente 24,5% de los participantes.  Hubo diferencia estadísticamente significativa (p= 0,017) entre el estrato social y el tipo de servicio odontológico al que acudían, también entre el tipo de RM y la presencia  de signos gingivales (p = 0,04). De los resultados se puede concluir que los participantes presentan una  higiene oral deficiente, la mayoría de las cuales pertenecen a las clases sociales más desposeídas, por lo que los servicios odontológicos a nivel público deben estar acondicionados y los profesionales y personal auxiliar capacitados para la prevención, tratamiento y rehabilitación de esta población a riesgo.

Palabras Claves: Retraso Mental, Síndrome de Down, Graffar, Caries dental, Signos Gingivales.

Oral health of mentally retarded persons in four counties of lara state (venezuela), 2003

Abstract

An investigation was conducted to determine the oral health and general characteristics of the mentally retarded (MR) people in four counties at the State of Lara.  A multi-stage sampling design was used, selecting randomly 15 out of 88 special education schools.  The sample was conformed by 155 subjects who filled the inclusion criteria.  Previous authorization, parents were interviewed and the persons with MR were examined.  The mean age was 14,6±7,11, and the mean age of the mother at the time of delivery was 29,03±7,26.  Most of the people belong to blue collar social status (60,6%).  The most common type of MR was mild (32,9%).  Regarding oral health, 65,2% of the persons had dental caries.  Sixty four point five percent (64,5%) had gingival signs.  Urgent treatment was needed by 24,5% of the participants.  Statistical significant difference was found between socioeconomic status and dental health service (p=0,017), and between type of MR and gingival signs (p=0,04).  From these results one may conclude that the participants show a poor oral health, most of them belong to the lower social class, therefore public dental health services must be equipped, and their personnel trained for prevention, treatment and rehabilitation of this population at risk.

Recibido para arbitraje: 16/04/2004 Aceptado para publicación: 15/06/2004

Introducción

El  retraso mental (RM) es un trastorno caracterizado por una función intelectual inferior al de la media poblacional, con déficit o anomalías en la  capacidad de aprendizaje y adaptación social.  Las causas pueden ser genéticas, biológicas, psicosociales o socioculturales.  Este trastorno es dos veces más frecuente entre los varones y se clasifica de acuerdo con el coeficiente intelectual límite (CI: 71-84), en leve (CI:50-70), moderado (CI:35-49), grave (CI:20-34) y profundo (CI:<20).  Entre las  causas mas frecuentes de RM se encuentran el Síndrome de Down (SD); Fenilcetonuría; Síndrome de Hurles y Enfermedad de Tay-Sachs. (1)

No existe en el mundo un reporte completo sobre el estado de salud y bienestar de las personas con RM. En las últimas cuatro décadas, se ha dedicado poca atención a resolver su estado de salud y necesidades de servicio (2). Tradicionalmente, estas personas son  aisladas del resto de sus congéneres en lugar de ser estimulados a continuar con una vida plena y saludable. Afortunadamente, en los últimos años se ha visto un cambio  en el comportamiento de la población general hacia las personas con RM, Estos cambios son más notorios en países desarrollados, donde las políticas de salud han hecho énfasis en la integración e inclusión de los RM a la vida pública y social. Las sociedades desarrolladas han emprendido campañas  dirigidas a la prevención de RM y a la educación y empleo de estas personas. 

La meta en salud para el 2010 propuesta por la Organización Mundial de la Salud, “Gente Sana  para el 2010”,  consiste en  la reducción de las disparidades en salud de las poblaciones. La propuesta responde a  diversas  investigaciones  que han demostrado  las disparidades  persistentes  en salud  en términos de raza y condición socioeconómica.  Las disparidades en las condiciones de salud oral y acceso a los cuidados dentales en niños tienen particular importancia epidemiológica,  existe una baja utilización de los servicios de salud en niños de cualquier edad y la caries dental es la enfermedad  de mayor prevalencia en este grupo poblacional.   Por ejemplo, las personas con nivel socioeconómico bajo tienen menor probabilidad de visitar al  odontólogo que las personas de nivel socioeconómico alto (3).

Los problemas dentales se encuentran  entre las diez primeras causas que limitan la actividad de las personas con RM, siendo los mas frecuentes la caries dental; pérdida dentaria y  la enfermedad periodontal (4).  

No se encuentran estadísticas venezolanas publicadas que permitan determinar la prevalencia de  enfermedades orales en la población con RM.  El desconocimiento de la situación en el Estado Lara, ha motivado la realización de una investigación que permita  conocer el estado de salud oral de las personas con  RM en los  Municipios Iribarren, Palavecino, Crespo y Jiménez; la utilización de los servicios de salud  públicos y  atención recibida,  así como sus características generales,  sociales, económicas y familiares. 

Objetivos

Objetivo  General

Objetivos Específicos

1.Realizar el diagnóstico de salud oral de las personas con RM en cuatro Municipios del Estado Lara en cuanto a: caries dental, signos gingivales; frecuencia de dientes perdidos o extraídos; tipo de consulta odontológica al que acuden las personas con RM y tipo de   tratamiento dental requerido.

2.Determinar las características generales de las personas con retraso mental de acuerdo con la edad, género, edad de la madre en el momento del parto, condición socioeconómica, antecedentes familiares y tipo de retraso mental.

Materiales y métodos

Con el objeto de determinar la salud oral de las personas con RM se realizó una investigación  descriptiva transversal.

Para la selección de la muestra se utilizó un muestreo probabilística con diseño por conglomerado bietapico. En la primera etapa, se conformaron  conglomerados constituidos por las escuelas especiales ubicadas en los Municipios, en las que se atienden cuatrocientas (400) personas con diversas patologías (Retraso Mental Leve-Moderado incluyendo Síndrome de Down; cognoscitivas; auditivas; autismo, entre otras), resultando 88 conglomerados.  Para la selección de los conglomerados a incluir, se utilizó el muestreo aleatorio simple con un nivel de confianza de 95%, un error de estimación de muestreo de 0,05 y una probabilidad de encontrar problemas de salud oral en las personas con retraso mental de 0,40.   La muestra quedó conformada por 15 escuelas especiales.  

En la segunda etapa,  se seleccionó la muestra de  personas  con retraso mental  que acudían a las escuelas especiales seleccionadas y presentaran RM leve o moderado (incluyendo Síndrome de Down).  La muestra quedó conformada por 155 personas.  Se excluyeron aquellas personas institucionalizadas y/o con patologías cognoscitivas, auditivas, autismo, entre otras.  Previa visita a cada una de las escuelas seleccionadas, se procedió a solicitar a los directores  de las escuelas y a padres o representantes autorización para examinar a las personas con RM y aplicar la encuesta.  El equipo de investigación estuvo conformado por cinco (5) miembros quienes  se trasladaron a cada una de las escuelas y en visitas sucesivas realizaron las entrevistas a los padres y/o representantes y el examen oral a los participantes.  El examen oral fue practicado por un odontólogo previamente calibrado en el Seminario “Standarized Oral Health Screnning” en el marco de las Olimpiadas Especiales de Invierno, Alaska, USA en Febrero 2001, “Programa de Salud Oral una Sonrisa Especial” (5). Para ello se utilizó espejo y luz natural.   La entrevista a los padres y/o representantes la llevaron a cabo los profesionales de la medicina   que conforman el equipo de investigación.  La recolección de datos para el diagnóstico de salud oral se realizó utilizando el instrumento  elaborado por el Centro para la Prevención y  Control de Enfermedades Infectocontagiosas de Atlanta (CDC), Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos y  utilizado en las Olimpiadas Especiales  desde 1997, traducido al español para los fines de esta investigación, el cual consta de  preguntas sobre frecuencia  de cepillado dental, dientes cariados, perdidos y obturados (5).

Para el diagnóstico de los indicadores de salud oral se utilizaron los siguientes criterios; diente cariado sin tratar fue definido como: pieza dentaría con al menos un área  erosionada de aproximadamente 0.5 mm de diámetro; diente obturado: pieza dentaría en la que cualquier trabajo dental se llevo a cabo exclusivamente como respuesta a la caries dental;  diente perdido: como consecuencia de caries dental o enfermedad periodontal; signos gingivales cuando en la encía de tres o más dientes dentro un área dental especifica los márgenes gingivales  se encuentren enrojecidos o muestran una desviación significante del contorno normal de la encía o textura de la misma y urgencia de tratamiento basados en los hallazgos clínicos  durante el examen oral.

Posteriormente se entrevistó a los padres y/o representantes de los alumnos con  RM, utilizando un instrumento para el diagnóstico de salud de las personas con RM, desarrollado y elaborado por el equipo de investigación adscrito a la Sección de Epidemiología y Bioestadística del Decanato de Medicina, el cual consta de preguntas sobre antecedentes personales  (prenatales y patológicos), antecedentes familiares, antecedentes sobre educación, actividades que realiza el participante, y condición  socioeconómica, utilizando el método de Graffar modificado (6).

La investigación es financiada por FONACYT –CDCHT  bajo el código PEM-2001002145/026-ME-2002..

Resultados

Cuadro 1

Distribución de las personas con RM según grupo de edad en cuatro Municipios del Estado Lara,  2003

La mayoría de las personas con RM (43,9%) se encontraban distribuidas en el grupo de edad de 8-14 años,  la edad de las personas oscilaba entre 14,67±7,11 años de edad. Igualmente la edad promedio de la madre  en el momento del parto fue  29,03± 7,26.

Sesenta coma seis por ciento  (60,6%) de las personas con RM pertenecían a la clase social obrera.  

Gráfico N° 2. Distribución de las personas según tipo de Retraso Mental en cuatro Municipios del Estado Lara, 2003

Ochenta y nueve coma seis por ciento (89,6%) de las personas presentaban RM moderado (incluyendo síndrome de Down)

Gráfico N° 3. Distribución de las personas con RM según presencia de caries dental en cuatro Municipios del Estado Lara, 2003

Sesenta y cinco coma veinte por ciento (65,20%) de las personas con RM  presentaban caries dental.

Cuadro 2. Presencia de Caries Dental en las personas con RM según  Genero en cuatro Municipios del Estado Lara, 2003.

                c2=  2,306         p= 0,511

Cincuenta y tres coma cinco por ciento (53,5%) de los varones y 46,5% de las hembras  presentaron caries dental.  No se observó diferencia estadísticamente significativa (valor de p>0,05).

Cuadro 3. Presencia de Caries Dental  en Dientes Anteriores, Premolares y Molares  de las Personas con RM en cuatro Municipios del  Estado Lara,  2003

La presencia de caries dental  en las personas con RM  fue mayor en los molares (58,7%),  los dientes anteriores sin caries representaron el 91,0%.

  (*) Se excluyen las personas con  otras patologías y patologías desconocidas

   c2= 0,774          p=0,858

Sesenta y cuatro coma siete por ciento (64,7%) y  64,5%  de las personas con RM leve  y RM moderado, respectivamente,  presentaban caries dental.  No se observó diferencia estadísticamente significativa (valor de p>0,05)

Cuadro 5. Presencia de Caries Dental de las personas con RM según Estrato Social (Graffar)

                    c2= 1,95          p=0,924

Setenta coma dos por ciento (70,2%) de las personas de la clase social obrera presentaban caries dental.  Al relacionar las dos variables no se observó diferencia estadísticamente significativa (valor de p>0,05).

Cuadro 6. Presencia de Signos Gingivales  de las personas  según  tipo de RM en cuatro Municipios del  Estado Lara, 2003.

    c2=  3,896,  p=0,045

          Cuadro  7.   Porcentaje de dientes  perdidos o extraídos en las personas con retraso mental de cuatro Municipios del Estado Lara, 2003

Dos coma seis por ciento (2,6%) de las personas con retraso mental han perdido dientes anteriores.

Veinte y cinco coma dos por ciento (25,2%) de las personas con retraso mental han perdido molares.

Cuadro  8.  Tipo de consulta*  odontológica  al que acuden las personas  con RM según Estrato Social (Graffar) en cuatro Municipios del Estado Lara, 2003.

                   * Se eliminó a las personas que no acuden a ningún tipo de servicio odontológico (n=49). 

                    c2= 7,59,  p=0,017

La asistencia a los servicios odontológicos públicos o privados según estrato socioeconómico  muestra que  60% de la clase obrera utiliza los servicios públicos y 40%  de la clase obrera utiliza los servicios  odontológicos privados.  Setenta por ciento (70%) de la clase social Media Baja utiliza los servicios privados.  Las diferencias son estadísticamente significativas (valor de p<0,05).

Cuadro 9.  Distribución de las personas con RM según necesidad  de tratamiento dental en cuatro Municipios del  Estado Lara, 2003

Treinta y seis  coma diez por ciento (36,10%)  de las personas con RM requerían de tratamiento dental urgente, y 39,4% no urgente.

Discusión

La pobre higiene oral que presentan  las personas con RM; tiene un efecto importante en su calidad de vida. Entre los  que  se pueden observar, dificultades en el hablar y comer, dolor, así como horas de trabajo y escuela perdidas, y una de las más importantes, pérdida de su autoestima.  Horwitz, S  y colaboradores (4), en su revisión sobre los problemas orales  más frecuentes en las personas con RM  encontraron entre las diez primeras causas que limitan la actividad de estas personas la caries dental; pérdida dentaria y enfermedad periodontal, estas afirmaciones pueden ser corroboradas por los resultados  obtenidos en este estudio.

Con  relación a la salud oral, los resultados de la investigación muestran que la frecuencia de caries dental  fue de 65,2%.  No se observaron diferencias  estadísticamente significativas al relacionar la condición socioeconómica y frecuencia de caries dental. El porcentaje de caries en los varones fue mayor que en las hembras (53,5% y 46,5%, respectivamente),  estos resultados coinciden con  los reportados por  Limanowska-Shaw y colaboradores  (7) cuyo estudio muestra  que 40,6% de los atletas especiales estaban libres de caries dental, 19%  presentaron dientes cariados sin tratamiento., 22,1%  tenían caries en los premolares y  51,3% en los molares. En el presente estudio, 20,6% de las personas con RM presentaban caries sin tratar en los premolares y 58,7% en molares.

Con respecto a la prevalencia de la caries dental  los porcentajes reportados son menores que los encontrados por Martín en la Habana, Cuba (8); donde 79,0% de las personas con RM  presentaban caries dental.  Estos resultados podrían indicar la capacidad de los diferentes estados para educar a los individuos con RM, así como la responsabilidad no solo de los familiares  e instituciones, sino también la responsabilidad social en la profesionalización de odontólogos y personal auxiliar en el cuidado y tratamiento de estas personas especiales.

En cuanto al número de dientes anteriores y molares perdidos o extraídos, se observó que 2,6% habían perdido dientes anteriores y 25,2% molares.  Gabre y Gahnberg (9) en un estudio similar realizado en Suiza,  determinaron que las personas con RM perdieron 3,72 piezas dentarias en 10 años.

Se ha demostrado (10,11,12,13) que  el sistema inmune comprometido de las personas con SD, contribuye a una alta prevalencia de infecciones con infecciones frecuentes en las vías respiratorias altas, contribuyendo a la respiración oral,  con su efecto asociado de xerostomía, fisura labial y lingual, lo que predispone a las enfermedades gingivales y periodontales.  Amano y colaboradores (14),  reportaron que las personas con RM  presentan  mayor probabilidad de tener  organismos patógenos capaces de producir enfermedad periodontal  que las personas sin RM o sin SD.

La personas con retraso mental  no conforman grupos homogéneos (17) en términos de salud oral o con respecto  a las necesidades de cada individuo, ya que esto depende de del grado de apoyo social, el acceso a los servicios  y la habilidad  para tolerar los tratamientos. Otro factor importante responsable de la precaria higiene oral de estas personas, es la falta de motivación de  los  profesionales de la odontología  para prestarles  tratamiento dental, así como el desinterés de los padres o representantes en  resolver cualquier problema de salud bucal.   En este estudio los hallazgos revelan que 33,5% acudían  los servicios odontológicos  privados, 31,6% a los servicios públicos y aproximadamente 35% a ningún tipo de servicio, estas cifras son superiores a las reportadas por Hu  y colaboradores (18),  en su estudio en Taiwán.  Cumella (19) en su estudio en Inglaterra, demostró que las visitas a los servicios odontológicos   corresponden al  77% del total de visitas a los servicios de salud, este porcentaje es mucho mayor  de los encontrados en el presente trabajo, a pesar de ello, y de que Inglaterra es un país desarrollado,  él considera que la necesidad de tratamiento y caries sin tratar es aún  muy alta debido a las pocas expectativas sobre la condición de salud oral de las personas con   RM, miedo al tratamiento  y falta de interés por parte de las personas encargadas de su cuidado.

Conclusiones

A) Con relación a las características demográficas de los participantes se concluye que la edad promedio de las personas con RM fue 14,67±7,11 años y de la madre para el momento del parto fue de 29,03± 7,26 años.  La mayoría de las personas con RM pertenecen a la clase social  obrera  (60,6%).  Predominó el RM-leve (89,6%).

B) Con relación a la salud bucal se concluye: 1.  La salud bucal de las personas con RM y SD es mucho más precaria  que la de la población general, observándose una alta frecuencia de caries dental y signos gingivales.  Sesenta y cinco coma veinte por ciento (65,20%) presentaba caries dental.  No se observó diferencia estadísticamente significativa entre  presencia de caries dental y las variables  grupo de edad y género (p>0.05).  La frecuencia de caries dental fue mayor en los molares (58,7%) y 91,0% de los dientes anteriores no presentaban caries dental.  No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el  tipo de RM  y la presencia de caries dental (p>0.05). En cuanto al estrato social, 70,2% de las personas del estrato social obrero presentaron caries dental.

2.  Con respecto a la presencia de signos gingivales, 64,5% de las personas con RM presentaron signos gingivales.  Se observó diferencia estadísticamente significativa entre las variables grupo de edad, tipo de RM y la presencia de signos gingivales (p<0.05), por el contrario no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre las variables género y presencia de signos gingivales (p>0.05).   Al relacionar las variables género y frecuencia de cepillado dental  no se observó diferencia  estadísticamente significativa (valor de p>0,05).   Dos coma seis por ciento (2,6%) de las personas con retraso mental han perdido dientes anteriores y 25,2% han perdido molares.  Treinta y uno coma seis (31,6%) de las personas con RM no acudían a ningún servicio odontológico ni público ni privado y 60% de la clase obrera utilizaba los servicios públicos.  Treinta y seis coma diez por ciento (36,10%) requerían  de tratamiento dental urgente. 

3. En cuanto al Municipio, las personas con RM de los  Municipios Crespo y Palavecino presentaron mayor frecuencia de caries dental (100,0% y 80%, respectivamente).  Al analizar la presencia de signos gingivales, se observó que las personas de los Municipios  Crespo y Jiménez presentaron mayor frecuencia de signos gingivales (85,7% y 66,7%, respectivamente).   El tipo de tratamiento requerido fue el urgente específicamente en el Municipio Palavecino (40%).

Recomendaciones

Sobre la base de los resultados obtenidos se recomienda a las autoridades encargadas de los servicios odontológicos públicos; así como al personal directivo de las diferentes escuelas de odontología públicas y/o privadas del país:

1.Diagnosticar las condiciones en que se encuentran los servicios odontológicos públicos de los Municipios estudiados, para el tratamiento de estas personas, así como el conocimiento que tienen los profesionales de la odontología y personal auxiliar  sobre el tratamiento  las personas con RM.

3.Promover la creación de programas preventivos sobre salud oral en las escuelas especiales a donde acuden las personas con RM, con la participación de los maestros; y/o padres o representantes.

4.Promover en las diferentes escuelas de odontología públicas y/o privadas del país, la creación de clínicas para personas especiales  en donde se capacite a los estudiantes sobre el diagnóstico y tratamiento de caries dental, enfermedades gingivales y periodontales, rehabilitación de niños, adolescentes y adultos con RM.

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