Longevity and reasons for replacement of amalgam restorations

Moncada G¹, Caamaño C¹, Martín J¹, Fernández E¹, Magallon E¹, Vildósola P¹, Mjör I², Gordan V²

¹Área Operatoria Dental, Dpto. Odontología Restauradora, Universidad de Chile

² College of Dentistry, Florida University, Gainesville, USA

Resumen

El presente estudio determinó la longevidad media y las causas de fracaso que presentan las restauraciones de Amalgama. Dos operadores (Cohen´s Kappa = 0,75) estudiaron clínica y radiográficamente 56 pacientes (18-80 años) (media 28±17) portadores de 213 restauraciones (Clase I=135, Clase II=78). Pacientes y Odontólogos tratantes fueron consultados sobre la fecha en que fueron realizadas las restauraciones. Los fracasos de las restauraciones fueron evaluados según criterios Ryge modificados en 6 parámetros; 1: Adaptación Marginal (AM), 2: Anatomía (A), 3: Rugosidad (R), 4: Contactos (C), 5: Sensibilidad (S) y 6: Caries Secundaria (CS). La longevidad media de las restauraciones fue de 5.8 años. Las causas de fracaso expresadas en cantidad y porcentaje de todas restauraciones fueron: CS n=13 (35.1%), AM: n=10 (27.0%), A: n=8 (21.6%), R: n=5 (13.5%), S: n=1 (2,7%), C: n=0 (0,0%). Las principales causas de fracaso fueron Caries Secundaria, Adaptación Marginal y Anatomía. La menor frecuencia de fracaso fue observada en el parámetro sensibilidad post operatoria. Precoces y  mayores fracasos se observaron en restauraciones clase II que en clase I.

Palabras clave; Longevidad, Amalgama , Odontología restauradora, Operatoria dental, fracaso.

Abstract :

The aim of this study was to determine in vivo the medium survival rate and failure reasons of amalgam restorations. Two clinicians (Cohen´s Kappa=0,75) studied clinically and by Xray 56 patients (18-80 years) (mean value 28±17) (with 213 restorations Classes I=135, II=78). Patients and dentist were consulted the date in which restorations were made. The failures of the restorations were evaluated by the following six parameters; 1: Marginal Adaptation (MA), 2: Anatomy (A), 3: Roughness (R), 4: Contacts (C), 5: Sensitivity (S) and 6: Secondary Caries (SC), according to Ryge modified criteria. The median longevity of restorations until the study date was 5.8 years. The failure reasons expressed by parameter in quantity and (percents of all restorations) were: SC: n=13 (35.1%), MA: n=10 (27.0%), A: n=8 (21.6%), R: n=5 (13.5%), S: n=1 (2,7%), C: n=0 (0,0%). The main failure reasons were Secondary Caries, Marginal Adaptation and Anatomy. The less frequency of failure was observed in the parameters contacts and post operative sensitivity.  Early and greater failures were observed in class II than Class I.

Dois operadores (Kappa de Cohen = 0.75) estudaram o radiográficamente da clínica e carregar de 56 pacientes (18-80 anos) (28±17 médio) de 213restaurações (classe I=135, Classe II=78). Tratantes Pacientes e dentistas foram consultados na data dentro quais as restaurações foram feitas. As falhas das restaurações foram avaliadas de acordo com modificado Critérios de Ryge em 6 parâmetros; 1: Adaptação Marginal (A.m.), 2: Anatomia (a),  Rugosidade (r), 4: Contatos (c), 5: Sensibilidade (s) e 6: Deterioração Secundária (CS). O longevida médio das restaurações realizava-se de 5.8 anos.  CS n=13 (35.1%), A.m.: n=10 (27.0%), A: n=8 (21.6%), R: n=5 (13.5%), S:  C: n=0 (0.0%). As causas principais da falha eram deteriorações secundárias, A freqüência menor da falha foi observada no parâmetro borne operando-se da sensibilidade. Precocious e umas falhas maiores foram observadas das restaurações na classe II isso na classe I.

Palavras chaves: Longe vida, Amalgama,  Operatória dental, falha.

Recibido para arbitraje: 09/05/2005  Aceptado para publicación: 01/06/2005

Introducción:

La amalgama ha sido sin  lugar a duda el material restaurador más utilizado durante los últimos años. Entre sus propiedades destacan resistencia, bajo costo, longevidad, durabilidad y facilidad de manipulación. Estéticamente, el aspecto de la amalgama dista de ser satisfactorio, factor, sin embargo, secundario ya que principalmente se utiliza en cavidades clase I y II⁽¹⁾. A pesar, de sus propiedades, en el último tiempo, se ha observado como rutina el reemplazo de estas restauraciones frente al más mínimo defecto.^(2,3)

La enseñanza y práctica odontológica tradicionalmente se ha enfocado al tratamiento ideal y menor atención ha sido prestada para el diagnóstico y tratamiento de restauraciones que han fracasado. Estudios demuestran que el reemplazo de restauraciones corresponde entre 50 y 78% de la actividad de un odontólogo ^(4,5). Esto sugiere cierto fracaso para la odontología. Además, si se piensa que el reemplazo de una restauración indudablemente va a terminar en aumento del tamaño de la cavidad⁽⁶⁾, debilitando la estructura dentaria y extendiendo el daño, el que incluso puede comprometer la pulpa de la pieza dentaria⁽⁷⁾, frente a estos hechos, parece lógico, e importante, analizar cuales son las principales razones de fracasos que presentan las restauraciones de amalgama.

Durante los últimos años numerosos estudios se han llevado a cabo para determinar las razones de reemplazo de restauraciones ^{(2,3,5,8,9,10,11)}. La metodología usada en la mayoría de ellos se basa en la propuesta original de Ryge y Mjör (1981), con algunas modificaciones ^(10,11) que la han simplificado para su aplicación clínica. En estos estudios la principal causa de reemplazo reportada ha sido la caries secundaria ^(3,5,8,10). Adicionalmente han sido citadas como causas de reemplazo la fractura de la restauración y fractura marginal⁽¹²⁾.

Dado que no existen en Chile, datos que expliquen las causas de fracasos en restauraciones de amalgama, en este estudio in vivo, se determinan las principales razones de fracasos y se determina su longevidad en un grupo de pacientes seleccionados al azar.

Material y método:

Previo al examen de los pacientes, los evaluadores se calibraron mediante el análisis in vitro de 20 restauraciones. Las piezas dentarias restauradas, extraídas fueron montadas en bloques individuales de acrílico y mantenidas en suero fisiológico a temperatura ambiente. Cada clínico en forma independiente evalúo y registró en una ficha cada restauración, de acuerdo al Criterio Ryge modificado^(13,25). Previo a la calibración los clínicos participantes analizaron y discutieron los criterios Ryge hasta alcanzar criterios uniformes para cada categoría. Los evaluadores fueron calibrados por medio del test Cohen´s Kappa.

Las restauraciones de amalgama fueron evaluadas de manera directa e indirecta. La evaluación directa de las restauraciones se realizó clínicamente a ojo desnudo, utilizando sonda (Maillefer N° 21) y espejo plano ( Becht N° 5), en la unidad dental (Sirona, Siemmens). La evaluación indirecta de las restauraciones, se efectuó por medio de fotografías clínica realizadas con cámara digital (Nikon D100) y lente macro de 60mm (Nikon)

Las restauraciones fueron evaluadas por medio del Criterio Ryge modificado⁽¹³⁾, en los siguientes 6 parámetros: Adaptación Marginal (AM), Forma Anatómica (A), Rugosidad Superficial (R), Contactos oclusales y proximales (C), Sensibilidad (S) y Caries Secundaria (CS) . Dos clínicos evaluaron independientemente cada parámetro de cada restauración y compararon sus resultados. Si ambos coincidían, era considerada la evaluación final. Sin embargo si existía desacuerdo, ambos reexaminaban el caso y discutían hasta llegar a acuerdo. En caso de desacuerdo la evaluación menor fue considerada la definitiva.

Resultados:

Se evaluaron 56 pacientes de 18 a 80 años, (valor medio 28±17), de ellos el 51.8% (n=29) mujeres y 48,2% (n=27) hombres, que presentaban 213 restauraciones de amalgama, clasificadas como  Clase I (n=135) y  Clase II (n=78).  El valor promedio Cohen’s Kappa de los evaluadores  fue de 0,75.

De las 213 restauraciones de amalgama, el porcentaje de restauraciones aceptadas clínicamente fue de un 82,6% frente al 17,4% de fracasos. El mayor porcentaje de fracasos se observó en restauraciones clase II (tabla 1). Las principales causas de fracasos de restauraciones de amalgama fueron la caries secundaria (35,1%) y los defectos marginales (27,0%).  La sensibilidad post operatoria es una razón poco frecuente de fracaso (2,7%) (tabla 2). En clase II, además de caries secundaria (36,4%), se agrega como causa de reemplazo la forma anatómica deficiente (36,4%), que corresponde a la presencia de hombros proximales (tabla 4). En las restauraciones clase I las principales causas de fracaso fueron los defectos marginales (60,0%) y caries secundaria (33,3%) (tabla 3).

TABLA 1: DISTRIBUCIÓN DE LAS RESTAURACIONES EVALUADAS

TABLA 2: CAUSAS DE FRACASOS EN RESTAURACIONES DE AMALGAMA

TABLA 4: CAUSAS DE FRACASO EN RESTAURACIONES CLASE II

La edad mediana o longevidad mediana de las restauraciones fue de 7,8  años. La mayor longevidad se observó en restauraciones de clase I,  7.8 años. En Clase II la longevidad mediana de las restauraciones fue de 4,5 años (gráfico 1).

Gráfico 1: edad promedio de las restauraciones de amalgama fracasadas

La metodología usada en este estudio se basa en el estudio realizado por Mjör en 1981⁽⁵⁾ con algunas modificaciones. Este modelo ha sido utilizado por varios estudios ^{(2, 8, 9, 10, 14, 15, 16)}. En ninguno de éstos existió calibración para el diagnostico de caries, ni se explica qué criterio se utilizó para restauraciones fracasadas. Sólo en 2 de estos estudios ^(2,8), se entrega una breve definición de las causas de fracaso.

En el presente estudio, además de los criterios caries, fractura de la restauración, fractura de la pieza dentaria y pobre adaptación marginal, se agregan los criterios de sensibilidad⁽⁹⁾ y forma anatómica deficiente^(10,11). Otra diferencia con estudios anteriores, es el registro de todas las causas de fracaso, y no la más importante como se proponía en ellos.^(2,5,9)

Las razones de reemplazo para restauraciones de amalgama en el presente estudio coinciden con los datos publicados por Klausner y cols.⁽¹⁴⁾ y por Mjör y Toffeneti⁽⁹⁾. Las principales características nombradas sobre fracasos de restauraciones de amalgama son caries secundaria, hombros proximales y discrepancias marginales. El número de restauraciones fracasadas por caries secundaria es menor a los estudios transversales anteriores ^{(5, 8, 9,14)}, pero comparable con Qvist, 1986⁽¹⁰⁾ y Rytomaa et al, 1983⁽¹⁷⁾.

Ninguna restauración fracasó por fractura de la pieza dentaria, contrastándose con estudios anteriores, en donde todos presentan una frecuencia de este fracaso cercano al 10%^{(5,8,9,10,11,14,16)}. Cabe destacar que en general se evaluaron pacientes jóvenes, con dentición completa y frecuente presencia de parafunciones.

Si bien sensibilidad fue una razón poco frecuente de fracaso, coincide con Burke et al⁽²⁾. Ninguna restauración clase I presentó dolor o sensibilidad, sólo se encontró en restauraciones de amalgama clase II. Habría que analizar en estudios futuros qué factores podrían estar generando este fracaso. En general la sensibilidad no debería estar considerada dentro del grupo de “otros” como lo hace Mjör⁽⁵⁾, sino que debería considerarse una razón de fracaso y evaluarse (adecuadamente).

La alta prevalencia de fracasos en restauraciones clase II (59,5%) debe alarmar a los odontólogos. Una mayor atención debería ser prestada a la zona proximal durante la colocación de la amalgama, ya que el porcentaje de hombros proximales es alto (36,4%).

La edad mediana de 5.8 años para restauraciones de amalgama registradas en el presente estudio es similar a los resultados obtenidos por Burke et al, 1999⁽²⁾, de 6,8 años. En estudios transversales como el presente, la edad mediana de una restauración generalmente es entre 7-8 años ⁽¹⁸⁾. Existen muchos factores que pueden afectar la longevidad de las restauraciones, entre ellos destaca la causa de fracaso, la edad del paciente, higiene del paciente, tamaño de la restauración, material utilizado y habilidad del operador ⁽⁹⁾.

Los valores de la edad mediana o longevidad mediana ha sido utilizado en varios estudios ^{(8, 9, 10, 11, 14)}. En general, rara vez excede los 10 años y una edad mediana de 7-8 años es común de encontrar ⁽¹⁵⁾. Sin embargo, valores menores han sido publicados, como en el estudio de Mjör y Toffenetty, 1992⁽⁹⁾, donde el valor de la edad mediana fue de 4,7 años. Una importante ventaja de utilizar la edad mediana es su posibilidad de ser comparada con otros estudios. Además su visualización es más fácil que al expresar los valores en porcentaje de fracasos ⁽¹⁹⁾.

Publicaciones sobre longevidad de restauraciones se han focalizado principalmente en la edad de ellas al momento de fracasar ⁽¹⁰⁾. Sin embargo esta información por si sola no es suficiente para analizar el costo/beneficio, ya que no considera las restauraciones in situ ⁽¹⁸⁾. Los datos presentados están relacionados con la edad a la cual las restauraciones fracasan y, por lo tanto, no deben confundirse con la longevidad del material.

Dado que el odontólogo ocupa un tiempo considerable de su práctica profesional reemplazando restauraciones, parece sorprendente que existan tan pocos informes prácticos acerca del criterio a ocupar en este procedimiento. Por lo tanto, se hace necesario un cambio de actitud, de manera de tener un control y establecer un criterio estándar aplicable a aquellas restauraciones que eventualmente puedan requerir reemplazo, reparación o restauración de pequeños defectos ⁽²³⁾.

Que las restauraciones fallen es un hecho indiscutible, pero la magnitud del problema y las razones de su fracaso son temas sólo subjetivos ya que no existen estudios a largo plazo realizado de manera apropiada para investigar estas materias a fondo. El problema es que en general estos estudios son difíciles de realizar, además de que inevitablemente van a estar expuestos a cierta parcialidad en la selección de pacientes y variación del operador tanto al colocar la restauración como en sus posteriores evaluaciones ⁽²⁴⁾.

Conclusiones:

La longevidad media de las restauraciones de amalgama fue de 5.8 años. Las principales causas de fracaso se observaron en los parámetros caries adyacente a las restauraciones y adaptación marginal. La menor frecuencia de fracaso se observó en los parámetros contactos oclusales y sensibilidad post operatoria. Mayores deterioros se observaron en restauraciones clase II que en clase I.

Estudio adscrito al proyecto PRI-ODO-UChile-02/05

Referencias Bibliográficas

1. MJÖR IA. “The location of clinically diagnosed secondary caries. Quintenessense Int, 1998; (29): 313-17.         [ Links ]

2. BURKE FJ. et al. “Restoration longevity  and analysis of reasons for the replacement of restorations provided by vocational dental practioners and trainers in the United Kingdom”. Quintenesence Int, April 1999; 30 (4):234-42.          [ Links ]

3. BURKE FJ. el al. “Influence of patient factors on age of restorations at failure and reasons for their placement and replacement”. J Dent, 2001 Jul; 29(5):317-24.          [ Links ]

4. HORSTED-BINDSLEV P. MJÖR IA. “Modern concepts in operative dentistry”. Copenhagen, Munksgard, 1998. pp. 146-188.         [ Links ]

5. MJÖR I.A. “Placement and replacement of restorations”. Oper. Dent, 1981; (6):49-54.          [ Links ]

6. MJÖR IA. “Change in size of replaced amalgam restorations: A methodological study”. Oper Dent, September 1998; 23(5):272-7.          [ Links ]

7. CRAIG R. “Materiales dentales restauradores”. 7ª edición, Mundi. 1988. p 81-86. Cap 9;         [ Links ]

8. MJÖR IA. “The reason of replacement and the age of failed restoration in general dental practice”. Acta Odontol. Scand, January 1997; 55 (1):58-63.          [ Links ]

9. MJÖR IA. TOFFENETI F. “Placement and replacement of amalgam restorations in Italy”. Oper. Dent,  March 1992; 17(2):70-3.          [ Links ]

10. QVIST V, THYLSTRUP A, MJÖRI A. “Restorative treatment pattern and longevity of amalgam restorations in Denmark”. Acta Odontol Scand, December 1986; 44(6):343-9.          [ Links ]

11. QVIST J, QVISTV, MJÖR IA. “Placement and longevity of amalgam restorations in Denmark”. Acta Odontol. Scand, October 1990; 48(5): 297-303.          [ Links ]

12. DELIGEORGI V, MJOR I.A, WILSON N.H. “An overview of reasons for the placement and replacement of restorations”. Prim Dent Care, January 2001; 8 (1):5-11.          [ Links ]

13. RYGE G. “Evaluating the clinical quality of restorations”. J. Am Dent Assoc, 1972; (87): 369-77.         [ Links ]

14. KLAUSNER L.H, GREEN T.G, CHABENEAU G.T. “Placement and replacement of amalgam restorations: a challenge for the profession”. Operative Dent, 1987; (12),105-112.         [ Links ]

15. MJÖR I.A, DAHL J.E, MOORHEAD J.E. “Age of restorations at replacement in permanent teeth in general dental practice”. Acta Odontol Scand, June 2000; 58(3):97-101.          [ Links ]

16. WILSON H.F, BURKE F.J, MJÖR I.A. “Reason for placement and replacement of restorations of direct restorative materials by a select group of practitioners in the United Kingdom”. Quintessence Int, 1997; (28): 245-248.         [ Links ]

17. RYTOMAA I, et al “Clinical assessment of amalgam fillings”. Community Dent Oral Epidemiol, June 1984; 12(3):169-72.          [ Links ]

18. MJÖR I.A, JOKSTAD A, QVIST V. “Longevity of posterior restorations”. Int Dent J. February 1990; 40(1):11-7.         [ Links ]

19.  MJÖR IA, TOFFENETI F. “Secondary caries: a literature review with case reports”. Quintessense Int, March 2000; 31(3): 165-79.         [ Links ]

20. DOWNER M.C, ET AL. “How long do routine dental restorations last? A systematic review” Br Dent J, October 1999; 23; 187(8):432-9.         [ Links ]

21. ELDERTON R.J. “Assessment of the quality of restorations. A literature review”. J Oral Rehabil, July 1977; 4(3):217-26.          [ Links ]

22. TÜRKÜN L.S, TÜRKÜN M, OZATA F. “Two-year clinical evaluation of a packable resin-based composite. J Am Dent Assoc”,  September 2003; 134(9):1205-12.         [ Links ]

23. BARATIERI L.N, MONTEIRO S, ANDRADA M.A. “Amalgam repair: a case report”. Quintessence Int, August 1992; 23 (8):527-31.          [ Links ]

24. ELDERTON R.J. “The prevalence  of failure of restorations: a literature review”. J Dent, 1976; 4(5):207-10.          [ Links ]

25. RYGE G, JENDRESEN MD, GLANTZ PO, MJOR I. Standardization of Clinical Investigators for Studies of Restorative Materials. Swed Dent J, 1981;5(5-6):235-9.         [ Links ] ]]> 1 1998 (29) 313-17 2 1999 30 4 4 234-42 3 2001 J ul 29 5 5 317-24 4 1998 146-188 5 1981 6 6 49-54 6 1998 23 5 5 272-7 7 1988 7ª 81-86 8 1997 55 1 1 58-63 9 1992 17 2 2 70-3 10 Dece mb er 44 6 6 343-9 11 Octo be r 48 5 5 297-303 12 2001 8 1 1 5-11 13 1972 (87) 369-77 14 1987 12 12 105-112 15 June 2 00 58 3 3 97-101 16 1997 28 28 245-248 17 June 1 98 12 3 3 169-72 18 1990 40 1 1 11-7 19 2000 31 3 3 165-79 20 Octo be r 187 8 8 432-9 21 July 1 97 4 3 3 217-26 22 Sept em be 134 9 9 1205-12 23 Augu st 1 23 8 8 527-31 24 1976 4 5 5 207-10 25 1981 5 5-6 5-6 235-9