Hospital general provincial universitario  Carlos Manuel de Céspedes Bayamo. Granma. Cuba

Dr. Manuel Estrada Sarmiento(1) Profesor Auxiliar. Especialista de II grado Cirugía Máxilo Facial. Presidente de la filiar Granma de la Sociedad de Cirugía Máxilo Facial. ex jefe cátedra cirugía Máxilo Facial, Profesor principal de cirugía Máxilo facial. Asesor de la Universidad Virtual de Salud 

Dr. Alberto Acosta Pantoja(2) Instructor. Especialista de II grado Cirugía Máxilo Facial

Lic. Isel Virelles Espinosa(3) Lic. en enfermería. Jefa del área quirúrgica

RESUMEN

El objetivo de este trabajo es exponer los resultados del tratamiento quirúrgico de la anquilosis temporomandibular con la técnica quirúrgica empleada en el servicio de cirugía Máxilo facial del Hospital provincial universitario “ Carlos Manuel de céspedes”de Bayamo. Durante el periodo1885-2004 se estudiaron 4 casos, de los cuales tres eran adultos y uno pediátrico, se precisaron sexo, lado o lados afectados, edad del paciente a la primera consulta así como la edad en que se opero. La técnica quirúrgica  empleada (condílectomia y tracción cráneo mandibular) fue igual para todos los casos. En todos los pacientes hubo antecedentes de traumatismo. Los resultados de la intervención quirúrgica en nuestra serie  con él  protocolo de tratamiento fue inmediato, en todos  la apertura bucal fue sastifactoria, manteniendo una apertura interincisal promedio de 40.2 mm. Es de gran importancia  para prevenir recidiva, continuar los ejercicios indefinidamente aunque sea una vez al día.

Palabras Claves: Anquilosis Temporomandibular; Tratamiento quirúrgico; Condílectomia; Tracción elástica cráneo mandibular; apertura interincisal interincisal opening

SUMMARY

The objective: of this paper is to set out the results of the surgical treatment of the temporomandibular joint with the surgical technique used in the department of the Maxillo facial surgery Of Carlos Manuel de Céspedes teaching hospital. From1985 to 2004 four cases were studied, three adults and a child, sex, affected side(s), patient^,s age to the first consult, as well as the age when operated, were determined. The surgical procedure used in all cases was the same (condilectomy and elastic craniomandibular traction) .All patients had antecedents of traumatism. The results of the surgery according to the treatment were immediate. The oral opening was satisfactory, with an interincisal opening of about 40.2 mm. It is very important for preventing a relapse to get the physiotherapy at last once a day..

INTRODUCCION 

La anquilosis temporomandibular es una de las enfermedades más incapacitante que afectan a una persona. Es una alteración poco frecuente.

Existen diferentes causas que producen esta afección pero en la actualidad él traumatismo es el agente etiológico más común.^{( 1  )} La anquilosis deberá tomarse en cuenta en casos  de trauma mandibulares, especialmente en niños.^{( 2-4 )}

Características Clínicas.

Las características clínicas están  en relación con el tiempo de evolución y la edad a que ha comenzado el proceso. En los adultos en que la afección  se ha iniciado  después de la pubertad  lo único a destacar es la dificultad o imposibilidad de abrir la boca. Cuando la historia de la lesión se remite a la niñez  encontramos además  de lo antes mencionado un fascie Característica conocida como “cara de pájaro” debido a un subdesarrollo mandibular y falta de estimulo funcional.⁽⁵⁾ 

La anquilosis puede ser intra capsular o extracapsular; independiente de estas modalidades su tratamiento es siempre quirúrgico.^{(1-6 )}

El tratamiento quirúrgico de la anquilosis temporomandibular es y ha sido a través del tiempo muy controvertido, pues existe gran variedad de criterios  en relación con la técnica quirúrgica empleada ^(7-9) 

La condílectomia es un procedimiento común, para los casos de anquilosis Temporomandibular. Este método por si mismo representa riesgo considerable para él séptimo par craneal y para la arteria maxilar interna. Estructuras que deben tomarse en consideración al realizar este procedimiento^.(4)

En un estudio realizado en el Hospital docente de Emergencia de cuidad de la Habana, Cuba. en 1967. Alemán López^{( 5)} intervino dos casos, de los cuales uno era pediátrico.

Valemtine ⁽¹¹⁾  que en el servicio de cirugía Máxilo facial del hospital universitario Sapienza de Roma 12 pacientes de una serie de125 con anquilosis de la articulación temporomandibular necesitaron resecion de la apófisis coronoide.

El objetivo de este trabajo es exponer los resultados del tratamiento con la técnica quirúrgica empleada en nuestro servicio, mantener esta investigación vigente y Enriquecerla con más casos nuevos.

MATERIAL Y MÉTODO

Se estudiaron 4 casos  de pacientes con anquilosis mandibular operados en el servicio de cirugía Máxilo Facial del Hospital  Provincial Universitario “Carlos Manuel de Céspedes” de Bayamo. Cuba en el periodo 1989-2004

El criterio que se tuvo para considerar que estábamos ante una anquilosis temporo mandibular fue el siguiente:

En los unilaterales, clínicamente, limitación de forma progresiva de la apertura bucal,  Con ausencia del recorrido del cóndilo; desviación del mentón  hacia el lado  de la Anquilosis con la correspondiente asimetría mandibular, (Fig. 1)

 Fig.1- Marcada limitación de la apertura bucal. y desviación del mentón debida a anquilosis  tmporomandibular unilateral

En los bilaterales, limitación progresiva de la apertura bucal, En niños además de lo Antes mencionado un retrognatismo mandibular con “perfil de pájaro”( Fig.2 y 3)

Radiográficamente.

Achatamiento del cóndilo del lado o lados afectados, perdida del espacio entre él cóndilo y la cavidad glenoidea con área de fusión.. (Fig. 4)

Fig. 4 imagen radiológica, donde se aprecia fusión del condilo a la cavidad glenoidea y Disminución del espacio articular

Se preciso el sexo, el lado o los lados afectados, la edad del paciente, los factores etiológicos, se realizaron mediciones de la apertura bucal antes y después de la operación tomando como patrón de medida la distancia entre los bordes incisales de los centrales superiores e inferiores, para lo cual utilizamos compás y regla milimetrada; tomando  como apertura máxima  5 cm (50 mm)

Los casos fueron operados bajo anestesia general, por vía traqueotomía previa; Sé utilizó incisión preauricular, con extensión anterior en el extremo superior.( 7 )

Las condilectomias fueron realizadas con fresa quirúrgica, cincel y martillo. Y se creo un espacio articular libre de 2 1/2 cm; no se interpuso material alguno.( Fig.5, 6 y7)

Fig. 5-. Espacio creado luego de la osteotomía del condilo.

Fig. 6 – Aspecto del paciente al salir del salón, donde se aprecia, traqueotomía, sonda Levin y tracción cráneo mandibular al mentón

Fig.7 Estimulador para la fisioterapia

A través de  incisión submandibular en la región del ángulo o del mentón según fuera Unilateral o bilateral la anquilosis, se pasa alambre por orificio en el hueso hasta él exterior de la piel.

Se coloco capelina cefálica o Aro Frent con vástago lateral o central según fuera unilateral o bilateral la anquilosis, para hacer tracción elástica cráneo mandibular con la finalidad de mantener el espacio creado por la o las condilectomias realizadas.(Fig.8)

Fig. 8 – A: Paciente de la figura 1 , a los 30 días  del postoperatorio

Al final del acto quirúrgico se coloco vendaje elástico y un abreboca para mantener la boca abierta, el cual se mantuvo  de forma continuada durante tres días, la alimentación durante este tiempo fue mediante sonda de Levine. A partir del tercer día se mantuvo por periodos de 4 horas y descanso durante la alimentación hasta él alta hospitalaria.

Fig 9 Estimulador para la fisioterapia

La tracción cráneo mandibular se mantuvo durante cuatros semanas.

Para evaluar los resultados los pacientes fueron citados a los 30 días, 3, 6 y 12 meses, y luego una vez al año. Considerándolo bueno cuando la apertura bucal osciló entre 30 y 50 mm.( Fig.10 y 11 )

Fig 10 Paciente de la Figura 2 a los 6 años después de la operación.

Fig 11 Posoperatorio a los 15 años

RESULTADOS.

Con relación a los antecedentes en tres pacientes, la limitación de la apertura bucal  fue percatada por los pacientes a los dos cinco, y cuatro meses respectivamente posteriores al trauma..En el paciente pediátrico la limitación de la apertura bucal fue observada por la madre A los 8 meses de nacido.

En cuanto a los factores etiológicos, en todos los casos hubo antecedentes de traumatismo, uno por caída de sus pies, otro por caída de un ciclo en marcha, el tercero por coz en el mentón por ganado vacuno y él ultimo por uso de los fórceps durante él parto, estos últimos correspondieron a las bilaterales.

Con relación a la medición de la apertura bucal interincisal durante los periodos pre y post operatorio, se observa que en  todos los caso la apertura bucal, después de la operación  fue satisfactoria, manteniendo una apertura bucal interincisal promedio de40.2 mm que fluctúa entre  33 y 48 mm, la cual  puede ser  considera normal.

El tiempo transcurrido desde la operación hasta el presente en que se tomaron las medidas después de la intervención quirúrgica varia en tres paciente entre  uno y quince años. En un paciente, no fue posible  realizar la medida pues falleció por un IMA (cuadro I )

CUADRO I ANQUILOSIS TEMPOROMANDIBULAR

DISCUSIÓN.

La anquilosis de la articulación temporomandibular, aunque no es común, es una alteración que deberá tomarse en cuenta en casos de traumas mandibulares, especialmente en niños^{( 4,7,8 )}

Es una de las más incapacitante que afectan esta articulación, impide la alimentación, la higiene bucal  y altera el lenguaje.

Aunque la condílectomia es un procedimiento quirúrgico, que implica riesgo para él séptimo par craneal y la arteria maxilar interna, cuando se realiza correctamente  estos riesgos se reducen.

La controversia con relación al tratamiento quirúrgico de la anquilosis  temporomandibular, ha existido durante varios años. Esta discusión se basa en una evaluación del éxito logrado con las diferentes técnicas quirúrgicas.

Algunos investigadores ^(9-18) plantean que para lograr  éxito  es imprescindible la interposición de algún material en el espacio creado. Trujillo⁽¹⁴⁾ se encuentra entre los partidarios de este método.Otros ^(1-10) han demostrado que crear  y  mantener el espacio creado con la condílectomia es lo más importante; criterio que compartimos.

Un tercer grupo opina que los resultados son iguales, tanto si se utiliza o no un material interpuesto en dicho espacio. ^(19-21)

Nosotros seguimos el protocolo propuesto en 1976 por Martines Gracia ⁽¹⁰⁾, que sé basa en colocar tracción elástica cráneo mandibular mediante capelina cefálica o HaloFront, no utilizar, algún material en el foco de la ostectomía, y la colocación de un abre boca en posición, con el paciente bajo anestesia general.

En los casos presentados, los resultados de la intervención quirúrgica en nuestros pacientes con el protocolo de tratamiento fueron inmediatos; En todos los casos la apertura bucal fue sastifactoria. Aunque la apertura  bucal en el paciente Pediátrico(caso 3) fue la más baja de la serie 33  mm, es considerado normal;

En este paciente no se coloco la capelina cefálica durante el acto operatorio, ni en él periodo Postoperatorio, pero sí el abreboca.

El mantenimiento de la apertura lo  atribuimos  a que el paciente y los familiares iguieron estrictamente la fisioterapia indicada para realizar en el periodo postoperatorio. Similares resultados fueron informados por Martines García ⁽¹⁰), lo que evidencia que siempre que los pacientes realicen la fisioterapia diaria en el hogar deben evolucionar satisfactoriamente.

Es de vital importancia para prevenir recidiva, continuar los ejercicios, indefinidamente, aunque sea una vez al día.

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