Zambrano N., Maria A.a; Rodríguez L., Héctor a; Urdaneta P., Leonidas E.b; González, Ana C.c y Nieves, Beatrízd
Facultad de Odontología, Calle 23 entre avenidas 2 y 3, La Casona de La Sierra, Cátedra de Microbiología, Universidad de Los Andes (ULA), Mérida-Venezuela.
a Estudiantes del 5º año de Odontología, ULA
b M.Sc. Microbiología Clínica, Profesor Asistente de Microbiología, Facultad de Odontología, ULA. Miembro del Grupo de Investigaciones Biopatológicas de la Facultad de Odontología (GIBFO)
c Licenciada en Bioanálisis, estudiante de la Maestría en Microbiología Clínica, FFB-ULA
d Doctora en Microbiología, Profesora Titular de Microbiología, Jubilada Activa de la Facultad de Farmacia y Bioanálisis (FFB), ULA
RECONOCIMIENTO: a la Prof. Elsa Velazco, Coordinadora del Laboratorio de Bacteriología Clínica Anaerobia “Dr. Roberto Gabaldón”, Facultad de Farmacia y Bioanálisis, ULA, por su colaboración.
ABSTRACT
Knowledge on nosocomial infections has led to improve prevention and control of infectious diseases. The School of Dentistry in the University of Los Andes seeks to increase oral health in its public service, but several limitations impede the establishment of competent clinical environments in agreement with International guidelines. These limitations increase the possibility of clumping potentially pathogen microorganisms, which can affect the final result of dental treatment and cause some other complications. In order to measure the bacterial load and the presence of pathogens like: Pseudomonas sp, Staphylococcus aureus, Escherichia coli and Acinetobacter sp. in the environment of the surgery room “A” (Department of Anesthesiology and Stomatological Surgery, School of Dentistry, University of Los Andes), we performed a bacteriological analysis on samples obtained with hyssop from lamp holder, suction hose, arm rest and ventilation duct, and one sample obtained from the environment with a Tripticase Soy Lecithin Tween 80 agar plate opened over the instrumental tray, before and after three surgical procedures in different days. Bacterial load was measured and evaluated. The recovered bacteria were identified by conventional microbiological techniques. No satisfactory bacterial load was observed and three of the searched pathogens were recovered. The high bacterial load shows an inadequate environment for surgical procedures, it suggests deficiencies in disinfection’s techniques and supports the need for setting bacteriological monitoring programs for environments in dental clinic areas.
]]> RESUMENEl conocimiento de las enfermedades nosocomiales ha conllevado a mejorar la prevención y control de enfermedades infecciosas. La Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes, en su servicio público, busca mejorar la salud bucal poblacional; no obstante muchas limitantes impiden la adecuación de los ambientes clínicos según lineamientos internacionales, incrementando la posibilidad de acumular microorganismos potencialmente patógenos que pueden comprometer el resultado final del tratamiento odontológico y/u ocasionar problemas subyacentes. Con la finalidad de evaluar la carga bacteriana y la presencia de patógenos como Pseudomonas sp, Staphylococcus aureus, Escherichia coli y Acinetobacter sp. en el quirófano “A” (Cátedra de Anestesiología y Cirugía Estomatológica, Facultad de Odontología, Universidad de Los Andes), se realizó un análisis bacteriológico a muestras obtenidas por hisopado de la agarradera de lámpara, manguera de succión, brazo de unidad y rejilla de ventilación; y a una del ambiente obtenida con una placa de agar Tripticasa Soya con Lecitina y Tween 80 abierta sobre la bandeja de instrumentos, antes e inmediatamente después de tres procedimientos quirúrgicos, en días diferentes. Se cuantificó y evaluó la carga bacteriana. Las bacterias recuperadas fueron identificadas por técnicas microbiológicas convencionales. Se encontraron cargas bacterianas no satisfactorias, además de recuperarse tres de los patógenos investigados. Las cargas bacterianas elevadas indican un ambiente inadecuado para actividades quirúrgicas, sugieren deficiencias en las normas de desinfección ambiental manejadas y reflejan la necesidad de implementar programas de monitoreo bacteriológico del ambiente en áreas clínicas odontológicas.
Palabras clave: Monitoreo ambiental, infecciones nosocomiales, desinfección ambiental en odontología.
Recibido para arbitraje: 15/06/2006 Aceptado para publicación: 18/07/2006
INTRODUCCIÓN:
En los últimos años, la mayor preocupación de clínicos ha sido incrementar el nivel de protección durante las cirugías, considerando estrictamente las normas, procedimientos y cuidados de control de infección que se deben aplicar al atender pacientes y manipular instrumental contaminado (1, 2). En búsqueda de sensibilizar al personal de salud acerca de las enfermedades infecciosas y la posible contaminación que puede perjudicar tanto al paciente como a quienes conforman el equipo clínico, numerosos investigadores y organismos internacionales se han dedicado a idear medidas de prevención y control de estas enfermedades. (3- 7).
La adquisición de una infección dentro de un ambiente clínico (infección nosocomial), depende de características propias de los microorganismos y de la susceptibilidad del hospedador, teniendo mayor probabilidad de adquirirse una vez contaminado el entorno. El personal odontológico es un grupo de alto riesgo a contraer y diseminar microorganismos potencialmente patógenos por el contacto con secreciones biológicas o por vehículos, como mobiliario, aditamentos, instrumental, ropa, piel, instalaciones físicas, aire, drenaje, etc. La transmisión de estas infecciones al paciente durante los procedimientos odontológicos, puede afectar el resultado final de cualquier tratamiento. Por ende, el área de trabajo odontológico implica un ambiente altamente contaminado en el cual deben aplicarse rigurosas normas de bioseguridad (8 -18).
La evaluación de los microorganismos comúnmente presentes en las unidades dentales y la práctica de programas de monitoreo microbiológico, permiten valorar la efectividad de las técnicas de asepsia aplicadas y contribuyen a mejorar las medidas preventivas contra enfermedades transmisibles a las que se expone el personal y el paciente, favoreciendo la detección e identificación de patógenos y permitiendo limitar la infección y diseminación de distintas enfermedades infectocontagiosas. Los protocolos generalmente indican que las cargas bacterianas deben encontrarse dentro de límites preestablecidos y no debe estar presente ningún patógeno. (1, 14).
Con frecuencia, los reportes de infecciones nosocomiales en nuestro país pueden verse enmascarados o pasados por alto en las unidades médicas y hospitalarias, siendo más complicado conocer esta problemática en el área odontológica, donde no se ha dado importancia a este tipo de seguimientos, aún cuando existen antecedentes en otros países, como los estudios realizados por Osorio y col (19) y Alemán y González (14), donde la elevada carga bacteriana y la presencia de patógenos en ambientes odontológicos resultaron ser aspectos resaltantes. Dicha contaminación puede presentarse incluso, en los ambientes odontológicos de nuestras universidades, por su limitada infraestructura y recursos, además de elevadas matrículas estudiantiles que determinan la aplicación de estrategias de desinfección inapropiadas, resaltando la necesidad de realizar estudios que revelen las deficiencias y permitan aplicar la correctiva necesaria.
El presente estudio expone un monitoreo bacteriológico en el quirófano más utilizado de la Cátedra de Anestesiología y Cirugía Estomatológica “Dr. Juan Omar Briceño”, Facultad de Odontología, Universidad de Los Andes (FOULA), para verificar la presencia de microorganismos que representen un riesgo de infección, con la finalidad de resaltar la necesidad de implementar medidas más eficaces para el caso en particular, y extrapolables a otros ambientes similares, donde se conserve la contaminación microbiológica a un mínimo no reducible como lo comenta Atkinson y Kohn (20); disminuyendo así la posibilidad de contraer y diseminar alguna enfermedad durante la práctica odontológica.
]]> MATERIALES Y MÉTODOS:Sin previo conocimiento del personal de cirugía, se realizó un muestreo antes y uno después de cada una de las tres cirugías escogidas aleatoriamente en el quirófano “A”. Las muestras de superficie (agarradera de la lámpara, manguera de succión, rejilla metálica del aire acondicionado y brazo de la unidad) fueron obtenidas por hisopado; y la del medio ambiente, con una placa de Agar Tripticasa Soya con Lecitina y Tween 80 (TSLT80, HiMedia) abierta sobre la bandeja de instrumentos. Los hisopos fueron introducidos en tubos de ensayo con medio Stuart (HiMedia) para su transporte hasta el Laboratorio, donde se inocularon las placas de TSLT80 según la técnica para semicuantificación bacteriana; y posteriormente fueron introducidos en tubos con Caldo de Infusión Cerebro Corazón (BHI, DIFCO) para enriquecer la presencia de patógenos. Todas las placas y tubos fueron incubados a 37 °C, evaluando el crecimiento a las 24, 48 y 72 horas (1, 21, 22).
En cada cultivo en TSLT80 se estimó semicuantitativamente la carga bacteriana, evaluando según los criterios de Prieto tomados de Medina y col (1). Los tubos de BHI que presentaron turbidez fueron subcultivados para recuperar los posibles patógenos. Todas las colonias fueron caracterizadas macroscópica y microscópicamente (tinción de Gram), diferenciándolas para su posterior reaislamiento e identificación por pruebas bioquímicas y metabólicas convencionales (21, 22). Una vez identificada, cada cepa bacteriana fue conservada en Agar Conservación en el cepario del Laboratorio de Bacteriología Clínica Anaeróbica “Roberto Gabaldón P.”, Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Farmacia y Bioanálisis, ULA
RESULTADOS
El monitoreo bacteriológico del quirófano A de la Cátedra de Anestesiología y Cirugía Estomatológica de la F.O.ULA, reveló resultados en su mayoría no satisfactorios (>5UFC). Se logró observar alta carga bacteriana sobre todo en las muestras provenientes de la manguera de succión, la rejilla del aire acondicionado y la agarradera de la lámpara. De las muestras obtenidas antes de los procesos quirúrgicos, solo las de la manguera de succión presentaron cargas bacterianas no satisfactorias en los tres muestreos. Las muestras de la rejilla del aire acondicionado, agarradera de la lámpara, así como la del ambiente del quirófano presentaron cargas no satisfactorias en dos de los procedimientos. Por su parte el brazo de la unidad demostró alta contaminación en los tres muestreos solo después de las cirugías. Es importante destacar que aunque en algunos medios de cultivo no se observó un crecimiento bacteriano significativo, la presencia de algún microorganismo patógeno se consideró como un resultado no satisfactorio (Tabla 1).
Tabla 1. Carga bacteriana según procedencia y número de muestreo antes y después del procedimiento quirúrgico.
| LUGAR | PRIMER MUESTREO | SEGUNDO MUESTREO | ]]> TERCER MUESTREO | |||||||||
| ANTES | DESPUÉS | ANTES | DESPUÉS | ANTES | DESPUÉS | |||||||
| UFC | LECTURA | UFC | ]]> LECTURA | UFC | LECTURA | UFC | LECTURA | UFC | LECTURA | UFC | LECTURA | |
| AMBIENTE | ]]> >150 | NS (++++) | 0 | S | 1 | S | 4 * | NS (++++) | 8 | NS (+) | ]]> 3 | S |
| MANGUERA | >150 | NS (++++) | 0 | S | >150 | NS (++++) | 70 | ]]> NS (++++) | >150 | NS (++++) | 0 | S |
| REJILLA | 1 | S | >150 | NS (++++) | ]]> >150 | NS (++++) | 0 | S | >150 | NS (++++) | 0 | S |
| LÁMPARA | 1 | ]]> S | 8 | NS (+) | >150 | NS (++++) | 1 | S | >150 | NS (++++) | 0 | ]]> S |
| BRAZO | 0 | S | >150 | NS (++++) | 1 | S | 8 | NS (+) | ]]> 0 | S | 1 ** | NS (++++) |
NS: No Satisfactorio, S: Satisfactorio, UFC: Unidades Formadoras de Colonias, *Chryseobacterium indologenes, **Staphylococcus coagulasa negativa, +: 6-10 UFC/ml, ++: 11-15 UFC/ml,, +++: 16-25 UFC/ml, ++++: >25 UFC/ml.
Se recuperaron bacterias con diferentes características morfotintoriales en elevadas proporciones antes y después de cada procedimiento quirúrgico, siendo pocos los casos que no presentaron crecimiento bacteriano. Hubo predominio de bacilos gram negativos y cocos gram positivos. El medio ambiente fue la zona con menor número de microorganismos recuperados, representando solo el 4,9 % del total de los microorganismos aislados. Por el contrario, en la rejilla del aire, manguera de succión y en el brazo derecho de la unidad, hubo mayor variedad y cantidad de microorganismos recuperados, representando cada uno 24,4 % del total de bacterias aisladas (Tabla 2). La mayoría de los bacilos gram negativos provenían del brazo derecho de la unidad y de la manguera de succión. Mientras que, los cocos gram positivos fueron recuperados con mayor frecuencia de la rejilla del conducto de aire y de la manguera de succión.
Tabla 2. Total de microorganismos recuperados según su procedencia.
| Morfología Zona | Ambiente | ]]> % | Manguera | % | Rejilla | % | Lámpara | % | Brazo | % | TOTAL | ]]> % |
| Cocos Gram positivos | 0 | 0 | 2 | 4,9 | 4 | 9,8 | 1 | 2,44 | ]]> 3 | 7,3 | 10 | 24,4 |
| Bacilos Gram positivos | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | ]]> 7,3 | 3 | 7,3 | 1 | 2,44 | 7 | 17 |
| Cocobacilos Gram positivos | 0 | 0 | ]]> 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 2,44 | 0 | 0 | 1 | 2,4 |
| ]]> Cocos Gram negativos | 1 | 2,44 | 2 | 4,9 | 2 | 4,9 | 3 | 7,3 | 2 | ]]> 4,9 | 10 | 24,4 |
| Bacilos Gram negativos | 1 | 2,44 | 5 | 12,2 | 1 | 2,44 | ]]> 0 | 0 | 4 | 9,8 | 11 | 26,9 |
| Cocobacilos Gram negativos | 0 | 0 | 1 | ]]> 2,44 | 0 | 0 | 1 | 2,44 | 0 | 0 | 2 | 4,9 |
| TOTAL | ]]> 2 | 4,9 | 10 | 24,4 | 10 | 24,4 | 9 | 21.9 | 10 | 24,4 | ]]> 41 | 100 |
Las pruebas de identificación permitieron determinar que 40% de los cocos gram positivos eran S. aureus, presentándose con mayor frecuencia en la rejilla del aire acondicionado. Las especies de Staphylococcus coagulasa negativa (SCN) que se encontraron predominaban en el brazo de la unidad (Tabla 3)
Tabla Nº 3. Cocos Gram positivos aislados, según su procedencia
| Zona Bacteria | Ambiente | % | Manguera | % | ]]> Rejilla | % | Lámpara | % | Brazo | % | TOTAL | % |
| S. aureus | 0 | ]]> 0 | 1 | 10 | 3 | 30 | 0 | 0 | 0 | 0 | 4 | ]]> 40 |
| SCN | 0 | 0 | 1 | 10 | 1 | 10 | 1 | 10 | 3 | ]]> 30 | 6 | 60 |
| TOTAL | 0 | 0 | 2 | 20 | 4 | 40 | ]]> 1 | 10 | 3 | 30 | 10 | 100 |
SCN: Staphylococcus coagulasa negativa
Los bacilos gram negativos más predominantes fueron Chryseobacterium indologenes y Pseudomonas aeruginosa, recuperados principalmente de la manguera de succión. Otros, como Acinetobacter baumannii y Burkholderia rolstonia tuvieron menos prevalencia y procedieron del brazo de la unidad (Tabla 4).
Tabla Nº 4. Bacilos Gram negativos, aislados según su procedencia
| ]]>
Zona Bacteria | Ambiente | % | Manguera | % | Rejilla | % | Lámpara | % | ]]> Brazo | % | TOTAL | % |
| P. aeruginosa | 0 | 0 | 2 | 18,2 | 1 | ]]> 9,1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 27,3 |
| A. baumannii | 0 | 0 | ]]> 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 9,1 | 1 | 9,1 |
| ]]> Ch. indologenes | 1 | 9,1 | 3 | 27,3 | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | ]]> 18,2 | 6 | 54,5 |
| B. rolstonia | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ]]> 0 | 1 | 9,1 | 1 | 9,1 |
| TOTAL | 1 | 9,1 | 5 | 45,5 | ]]> 1 | 9,1 | 0 | 0 | 4 | 36,4 | 11 | 100 |
DISCUSIÓN:
Numerosos investigadores han estudiado el impacto de las infecciones nosocomiales en el ámbito médico-hospitalario (1, 23-29), sin embargo, es un área casi desconocida para el odontólogo en nuestro país. Esto sugiere, la necesidad de implementar programas de monitoreo ambiental para conocer la situación de los espacios clínicos odontológicos y evaluar las técnicas generalmente empleadas para su desinfección, ya que las áreas odontológicas usadas, tanto para tratamiento preventivo, como restaurador o quirúrgico, son consideradas áreas de alto riesgo por la contaminación ambiental que presentan (8 - 10, 12, 13).
]]> Los resultados expuestos, comprueban la existencia de cargas bacterianas inadecuadas para el ambiente del quirófano “A”, Cátedra de Anestesiologia y Cirugía Estomatologica “Dr. Juan Omar Briceño”, además de haberse recuperado patógenos como S. aureus, A. baumannii y P. aeruginosa. Se acepta que la carga bacteriana de un quirófano debería ser baja antes de una cirugía y aumentar o permanecer igual después de la misma. El haber observado, en algunos especimenes, un comportamiento contrario, hace pensar que las medidas de desinfección previas al proceso quirúrgico fallaron en estas superficies. De igual manera, habría que resaltar que el encontrar una carga bacteriana satisfactoria después del procedimiento, podría señalar baja contaminación durante la cirugía o la remoción total de las bacterias en el muestreo previo al procedimiento quirúrgico. Además, en las muestras por hisopado, puede haber influido la presión ejercida al momento del barrido, ya que no se realizó una calibración para ello.El aumento de la carga bacteriana en superficies, después de la actividad quirúrgica, se debe al contacto directo con el equipo odontológico y/o con el paciente. Las diferencias o similitudes entre muestreos es normal por la variación de la rutina de uso del quirófano, así como por la presencia de estudiantes y de personal auxiliar o pacientes en mayor o menor grado y las condiciones ambientales del mismo, como señalan Alemán y González (14), quienes determinaron que la contaminación de los quirófanos aumenta debido a la gran demanda que existe en las clínicas de cirugía en donde se realizan procedimientos quirúrgicos de bajo costo, ya que en la mayoría de los casos se utilizan los quirófanos dos veces por sesión y turno, impidiendo que se realice un aseo adecuado entre una cirugía y la otra.
Los procedimientos realizados durante las cirugías pueden haber generado gotas o aerosoles responsables de la contaminación de la rejilla del aire acondicionado. Se debe considerar también que este quirófano no cuenta con un sistema de extracción de aire como recomiendan las normativas internacionales (4, 5), permitiendo que las partículas queden atrapadas en el área quirúrgica; y siendo el sistema de aire acondicionado común para los dos quirófanos de la Cátedra, los microorganismos del quirófano B, pueden contaminar el quirófano A y viceversa. Dicho efecto de contaminación atmosférica durante procedimientos dentales ya ha sido señalado por investigadores como Zegnani y col. (30).
La variedad de microorganismos recuperados sugiere la coexistencia de estos, aumentado el riesgo de generar infecciones mixtas. Los patógenos encontrados indican una potencial fuente de infección para cualquier procedimiento quirúrgico que se realice en el área, y la presencia de S. aureus, alude la posibilidad de portadores nasofaringeos de este microorganismo , tal como lo señalan Medina y col (1), quienes encontraron que 77,14% del personal que labora en el área de quirófano de un hospital, era portador de esta bacteria, siendo aislado principalmente del personal médico y de enfermeria. También señalan que S. aureus es una causa importante de infección nosocomial, especialmente neumonía, infección de heridas quirúrgicas e infecciones sanguíneas. Por otra parte Negroni (13), reporta que este microorganismo puede causar infecciones endodónticas, abscesos periapicales, osteomielitis, parotiditis, periodontitis y estomatitis, entre otras.
Microorganismos como P. aeruginosa, Ch. indologenes, A. baumannii y B. rolstonia, recuperados en este estudio, son frecuentemente encontrados en ambientes húmedos que entran en contacto con superficies corporales (1), ya que crecen fácilmente y se mantienen viables incluso en el agua (13). Aunque estos bacilos son comensales, pueden causar infecciones nosocomiales y aislarse de secreciones como saliva y sangre, membranas mucosas, piel y del medio hospitalario (31).
El medio de cultivo TSLT80, a pesar de proporcionar condiciones básicas (32, 33), no podría asegurar el crecimiento de bacterias exigentes que puedan ser parte de la flora de ambientes como el estudiado.
Los hallazgos sugieren como posible fuente de infección de estos ambientes a los pacientes, el personal del quirófano y el sistema de aire acondicionado, siendo este último capaz de introducir partículas infecciosas directamente del ambiente exterior.
Los resultados obtenidos destacan la necesidad de adecuar la infraestructura, evaluar las normas de limpieza y desinfección aplicadas e implementar programas de monitoreo ambiental con vigilancia epidemiológica, para disminuir el riesgo de adquirir infecciones en la práctica odontológica general, así mismo destaca la importancia de la actualización constante y el entrenamiento adecuado del personal de limpieza para aplicar los protocolos de desinfección más apropiados.
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