Ministerio de Salud del Chaco, República Argentina, UNICEF Argentina, Universidad de California, Berkeley

 RESUMEN.

El propósito es conocer las prevalencias de deficiencia de hierro y anemia gestacional, y sus asociaciones con variables sociales y biológicas, en la provincia de Chaco, Argentina, a fin de iniciar un programa de prevención. Se estudiaron 364 embarazadas aleatoriamente seleccionadas en toda la provincia. La hemoglobina (Hb) promedio ± DS descendió progresivamente de 118.4 ±11.0 a 112.1± 11.5 g/L (p = 0.015) entre el 1er y el 3er trimestre gestacional. La prevalencia de anemia (Hb < 110 g/L) fue de 17.4, 26.5 y 35.8% del 1º al 3º. La prevalencia en el 2o trimestre fue 14.% usando Hb <105g/L como se sugiere recientemente. Los promedios geométricos de ferritina para los trimestres gestacionales progresivos fueron 28.9; 16.0 y 11.1 µg/L. En los respectivos trimestres, 21.7, 40.5 y 60.5% tenían ferritina <12 µg/L y 39.1, 58.9 y 83.2% tenían ferritina < 20 µg/L (p<0.004 entre cada trimestre en ambos casos). La prevalencia de deficiencia de hierro y la anemia fueron significativamente mayores en mujeres con nivel de instrucción inferior a primaria completa y con intervalo intergenésico < 1 año. Setenta y cinco porciento de las mujeres tenía adecuada frecuencia de controles prenatales pero solo 23% tomaban suplementos de hierro y 10% los habían suspendido. La prevención de la anemia y DH debe incluir intervenciones desde el período preconcepcional y durante el embarazo, mejorando la adherencia a la toma de suplementos de hierro con motivación a los equipos de salud y comunidad.

Palabras clave: Anemia, deficiencia de hierro, embarazo, educación, pobreza, intervalo intergenésico.

Iron deficiency and anemia in pregnant women from Chaco, Argentina. Aiming at their prevention, to determine the prevalence of gestational iron deficiency and anemia, considering access to health care and associations with social and biological variables in the Province of el Chaco, Argentina. 364, randomly selected pregnant women from the whole province participated. Mean Hemoglobin (Hb)± SD dropped progressively from 118.4± 11.0 to 112.1± 11.5 g/L (p = 0.015) between the 1st and the 3rd gestational trimesters. Anemia prevalence (Hb < 110 g/L) was 17.4, 26.5 and 35.8%. From the 1st to the 3rd trimesters. Second trimester prevalence was 14.1% using Hb < 105 g/L as recently suggested. The ferritin geometric mean during the progressive gestational trimesters were 28.9; 16.0 and 11.1 µg/L. 21.7, 40.5 and 60.5% had ferritins <12 µg/L, and 39.1, 58.9 and 83.2% had ferritins < 20 µg/L in these respective trimesters (p<0.004 between trimesters in both cases). Both iron deficiency and anemia were significantly greater in women with unfinished primary education and with interpregnancy interval < 1 year. Seventy five percent of women had adequate number of antenatal visits but only 23% were taking iron supplements and 10% had stopped taking them. The prevention and correction of gestational iron deficiency and anemia must focus on the preconceptional period (inter-pregnancy spacing and increasing iron intake using all available means) as well as during pregnancy improving adherence to iron supplements by means of motivation of health workers and community.

Key words: Anemia, iron deficiency, pregnancy, education, poverty, intergenesic interval.

La deficiencia de hierro (DH) es una condición sistémica que afecta especialmente a embarazadas, niños menores de 2 años, adolescentes y mujeres en edad fértil. Es la más frecuente de las deficiencias nutricionales específicas que se manifiesta, tardíamente, por anemia ferropénica (AF). La DH con o sin anemia, sobre todo en edades tempranas afecta múltiples funciones con serias consecuencias en el desempeño y en el desarrollo humano y en su productividad. ⁽¹⁾

La anemia durante el embarazo tiene repercusiones en la salud de la madre y del producto de la gestación. ⁽²⁾ Existen evidencias del aumento de riesgo de mortalidad materna en mujeres con anemia severa en el último trimestre. ⁽³⁾ La DH y la AF materna en la primera mitad del embarazo, aumentan el riesgo de retardo de crecimiento intrauterino, prematurez y consecuentemente la mortalidad perinatal. ⁽⁴⁾

Los niños nacidos de madres anémicas muestran reservas de hierro disminuidas cuando estas se evalúan a la edad de 3 o mas meses ⁽⁵⁾ y por consiguiente, tienen aumentado el riesgo de desarrollar AF, con sus consecuencias negativas en el desarrollo físico y mental, algunas de las cuales parecen ser permanentes. ⁽⁶⁾ La DH y la AF también producen apatía, astenia, alteraciones en la función muscular, y disminuciones en la calidad de vida de la mujer durante y después del embarazo, disminuyendo su rol social y su capacidad de brindar cuidados a su familia. Se ha reportado que los hijos de mujeres no suplementadas con hierro durante el embarazo tienen menores depósitos de hierro durante el primer año de vida, en relación a los hijos de madres suplementadas. ^(7,8)

La provincia de Chaco, donde se realizó este estudio, es una de las provincias argentinas con mayor concentración de pobreza. Cuarenta porciento de su población vivía en hogares con necesidades básicas insatisfechas (NBI) según el Censo Nacional de Población y Vivienda (CNPV) de 1991. ⁽⁹⁾ Su tasa de mortalidad infantil en 1996 (34,4%) fue la más alta del país. ⁽¹⁰⁾

En 1997, el Gobierno de Chaco inició un programa de reducción de la mortalidad materna e infantil, en cooperación con UNICEF. Uno de los componentes del programa fue la prevención de carencias de micronutrientes. En 1998 se realizó una encuesta poblacional, en embarazadas y niños, con el objeto de conocer la prevalencia de carencias de micronutrientes, y el acceso de la población a servicios y programas, como punto de partida para la definición y realización de intervenciones.

Se presentan aquí los resultados obtenidos en embarazadas en dicha encuesta, focalizados en la evolución de la DH y de la AF en los distintos trimestres, el acceso y adherencia a suplementos de hierro y en las asociaciones entre DH y AF y diversas variables biológicas y sociales.

Se estudiaron 364 embarazadas, representativas del total de mujeres con autopercepción de embarazo que habitaban la provincia de Chaco, Argentina, en octubre de 1998. Esta provincia está localizada en la zona Nor-Este de la República. Su altitud media es de aproximadamente 100 metros sobre el nivel del mar. Ciertas zonas están infectadas por uncinaria pero en todos los casos la infección es de poca severidad. No hay un mapa epidemiológico de esta parasitosis.

Se diseñó un estudio transversal en una muestra aleatoria de n = 440 embarazadas obtenida en tres etapas abarcando la totalidad del territorio provincial, seleccionando 44 radios censales en la primer etapa, 10 hogares dentro de los radios censales en la segunda e individuos dentro de los hogares en la tercera. Este tamaño muestral se consideró necesario para realizar la estimación de una proporción (prevalencia) con una precisión mínima del +/- 10% con el 95% de confianza, postulando un coeficiente de correlación alto intra-clase (0,40). ⁽¹¹⁾ Con coeficientes de correlación intra-clase mas bajos la precisión mínima disminuye.

Los 44 radios censales, ó puntos muestra (PM), fueron seleccionados sistemáticamente, con dos arranques aleatorios, con probabilidades proporcionales al tamaño, según la población correspondiente al CNPV 1991. El listado de los radios fue ordenado según su hacinamiento. ⁽¹²⁾ En todos los PM se seleccionaron 15 hogares elegibles, de manera de reemplazar hasta 5 rechazos.

Se realizó una campaña comunicacional para sensibilizar e informar a la población. Cada embarazada fue encuestada asignándole un código y se le extrajo sangre venosa antecubital en su domicilio luego de dar su consentimiento informado. La proporción de rechazos entre etapa de listado y encuesta fue de 12.6%.

Todas las mujeres incluidas en la muestra fueron informadas sobre los resultados hematológicos obtenidos y las anémicas recibieron tratamiento dentro de las dos semanas siguientes a la encuesta. Luego de esta etapa se resguardaron los registros que permitían identificar a la persona por su código. El estudio fue aprobado en sus aspectos éticos por el Ministerio de Salud de la Provincia.

Las muestras de sangre fueron tomadas por punción venosa. Parte de la muestra se colectó en conos de plástico blanco, sobre anticoagulante EDTA para la determinación de hemoglobina (Hb) por el método de cianmetahemoglobina usando un contador hematológico automatizado. Otra parte de la sangre extraída fue centrifugada en terreno antes de las 6 horas de extraída y el plasma se congeló hasta realizar la determinación de ferritina.

La ferritina fue determinada por Enzimo Inmuno Ensayo (MEIA) en analizador IMX (Abbot) Se realizaron controles de calidad internos con cada corrida realizada y externos en un centro de referencia.

El total de muestras con determinación de Hb fue 359 y con ferritina 356.

Los valores de Hb <110 g /L se consideraron anemia. ⁽¹³⁾ Para ferritina se consideraron 2 límites de inclusión: < 12 (g./L deficiencia de hierro severa y <20 (g./L deficiencia de hierro moderada. ^(1,12) Los valores de ferritina se transformaron logarítmicamente para normalizar su distribución dada su desviación hacia la derecha. Todas las estadísticas se realizaron con los valores transformados. Los promedios así obtenidos son promedios geométricos. Se procesó la información mediante el programa SPSS para Windows versión 11.

En la Tabla 1 se presentan las características de la población de embarazadas estudiadas según variables seleccionadas. Se destaca que 23% eran menores de 20 años; el intervalo intergenésico fue menor de 1 año en el 27% y menor de 2 años en el 45.3% de los casos; 64,4% de las mujeres pertenecían a hogares con NBI y aproximadamente 1/3 no había completado la escuela primaria.

TABLA 1

Descripción de la población de embarazadas

En cuanto al acceso a salud y programas sociales se observó que 93% de las embarazadas habían realizado al menos un control prenatal. El número de controles en relación a la edad gestacional fue igual ó superior a la norma en el 75% de los casos.

23% estaba tomando suplemento de hierro en el momento de la encuesta y 10,4% habían tomado y suspendieron. Entre éste último grupo la causa de la suspensión más mencionada fue la falta de indicación para continuarlo.

Del total de embarazadas, 73% refirieron que se hicieron análisis de sangre en el embarazo en curso y 31% que se les informó su condición de anémicas.

En la Tabla 2 y en el Gráfico 1 se observan progresivas disminuciones de los valores de hemoglobina y ferritina y el aumento en la proporción de mujeres que presentaron tanto deficiencia de hierro como anemia, conforme avanza el embarazo. La prevalencia de anemia en el tercer trimestre fue significativamente más alta que en el primero (p = 0.004) y las prevalencias de deficiencia de hierro en cada trimestre fueron significativamente diferentes para ambos límites de inclusión (12µg /L o 20 µg /L). Entre 1º y 2º trimestres: p = 0.00 y p = 0.006, entre 2º y 3 º trimestre p = 0.002 y p < 0.001, respectivamente.

TABLA 2

GRAFICO 1

Prevalencia de anemia y deficiencia de hierro por trimestre de embarazo. Chaco 1998

La frecuencia de valores de Hb por debajo de 90 g/ L fue menor a 3,0% en todos los trimestres y la frecuencia de casos con Hb superior a 125 g/ L decreció progresivamente desde 26% en el primer trimestre hasta 12,5% en el tercero (Gráfico 2).

GRAFICO 2

Frecuencia acumulada de Hb g/L por trimestre de embarazo

Las diferencias entre los promedios geométricos de ferritina en cada trimestre difieren significativamente (p < 0.001).

La distribución de los valores de ferritina muestra el desplazamiento de la población hacia la izquierda en los sucesivos trimestres de embarazo (Gráfico 3). Entre el 1º y 2º trimestre se produce una franca reducción en la proporción de casos con ferritina > 50µg/L, la que se mantiene en el 3º trimestre.

GRAFICO 3

Distribución de los valores de ferritina (g/L por encima de los valores de la abcisa, según trimestre de embarazo

La sensibilidad de la ferritina (< 12 µg /L) en relación a la anemia por hemoglobina <110 g/ L fue de 66% (IC 55.6-75.1) y la especificidad de 68%. (IC 61.4-73.2). El valor predictivo positivo fue 43,5% (IC: 35.7-51.9) y el negativo 84%. (IC 78.1-88.56)

Las características que se asociaron significativamente con mayor prevalencia de anemia (Tabla 3) fueron el bajo nivel de instrucción y el intervalo intergenésico menor a 12 meses. En las mujeres de hogares con NBI y en las rurales la prevalencia fue mayor que en las no pobres y en las urbanas, pero las diferencias no alcanzaron significación estadística (p = 0.116 y p= 0.095) respectivamente.

 TABLA 3

Asociaciones entre anemia y distintas variables en embarazadas

La proporción de mujeres que pertenecían a hogares con NBI en la muestra (64%) resultó sensiblemente superior a la de hogares con NBI en la provincia en el último Censo (40%). Puede interpretarse que la muestra tiene un sesgo, debido a que los rechazos en la etapa de campo pudieron ser selectivos de los hogares no pobres, ó que la mayor natalidad entre los pobres llevó a que el subuniverso de embarazadas concentre mayor proporción de pobreza que la población total. En este estudio la proporción de mujeres con 4 y más hijos entre las pertenecientes a hogares con NBI fue de 26,4% y entre las no pobres de 3,1%, lo que refuerza esta explicación.

No obstante, la prevalencia de anemia en embarazadas en el total de la muestra (27.9%) es similar a la hallada en la ciudad de Usuahia (31,6%) en 1994, ⁽¹⁴⁾ población con muy buenos indicadores de salud y a la estimación hecha por la OPS (35%) para América Latina ⁽¹⁵⁾ la que proviene de estudios parciales realizados en su gran mayoría en poblaciones con bajo nivel socioeconómico.

La prevalencia de AF en mujeres no pobres (22%), y la ausencia de asociación significativa entre pobreza y DH y AF (p = 0.116), demuestra la existencia de un problema que afecta a las mujeres embarazadas con relativa independencia de su nivel socioeconómico. Este hallazgo explicaría la escasa variabilidad encontrada en dos estudios en nuestro país con diferentes niveles de pobreza.

El acceso de las embarazadas a los servicios de salud fue aceptable, en tanto tres de cada cuatro tenían una frecuencia de controles prenatales acorde a las normas, y se les había realizado al menos un análisis de sangre.

La suplementación diaria con hierro (60 mg/día) y folatos (0.4 mg/día) integra la norma de cuidado prenatal en la provincia. No obstante, menos de la cuarta parte de las mujeres estaban tomando hierro en el momento de la encuesta y 10% habían tomado pero interrumpieron. La causa más frecuente (79%) invocada para explicar la suspensión en este último grupo fue la falta de indicación ó provisión del suplemento por el equipo de salud, en tanto que la intolerancia al medicamento fue mencionada en el 13%. Esta negligencia no puede atribuirse solo a una dificultad en asumir una conducta prolongada de carácter preventivo ya que también en las mujeres que habían sido informadas de su condición de anémicas y que debieron ser tratadas, la mitad no recibía suplemento de hierro.

Se ha usado como límite de inclusión para anemia valores de Hb < 110 g /L en todo el embarazo a fin de hacer comparables estos resultados con otros reportados. Si se toma 105 g /L en el segundo trimestre de embarazo tal como recomienda el CDC, en base a los resultados de estudios de suplementación en poblaciones europeas, ⁽¹⁶⁾ la prevalencia de anemia en ese período se reduce a 14.1%.

Dada la controversia existente con respecto a los límites de inclusión de parámetros hematológicos durante el embarazo para definir anemia y DH, se presentan las frecuencias acumuladas de casos por trimestre de embarazo tanto para Hb como para ferritina. (Gráficos 2 y 3).

En ambos se observa un desplazamiento en la distribución de Hb y ferritina hacia valores mas bajos en los sucesivos trimestres de embarazo. El desplazamiento es más notable especialmente para ferritina entre el 1º y 2º trimestre (un incremento de 87% de mujeres con valores < 12 µg/L) el cual no es explicable por la expansión plasmática acelerada entre las semanas 12-13 hasta las semanas 20-21 de embarazo ⁽¹⁷⁾ ya que el incremento relativo de valores bajos es mayor que el de Hb en el mismo período (52%). Sin embargo, no nos es posible determinar en qué medida el desplazamiento de las curvas refleja el agotamiento de las reservas de hierro, con un real descenso de la Hb, en relación con la hemodilución por expansión plasmática.

Teniendo en cuenta que los requerimientos de hierro en el primer trimestre de embarazo son similares a los previos al mismo (19) y que la expansión plasmática es incipiente, puede asumirse que el estado nutricional de hierro encontrado en las embarazadas en ese período refleja la situación de las mujeres previa al embarazo.

GRAFICO 4

Concentración de Hb por trimestre de embarazo en embarazadas de referencia y en Chaco

Por lo tanto, 17% de las mujeres en edad fértil no embarazadas en la provincia son anémicas y 40% deficientes de hierro o con reservas insuficientes. Esta situación es particularmente grave en tanto se trata de una población con una alta proporción de mujeres con corto intervalo intergenésico (45% < 2 años) y 23% de embarazadas con menos de 20 años de edad, muchas de las cuales transcurren su embarazo durante su adolescencia, período en el cual confluyen 2 momentos de altas necesidades de hierro. ⁽²⁰⁾

La DH y la AF materna se han asociado en estudios epidemiológicos con incremento del riesgo de prematurez y retardo del crecimiento intrauterino, especialmente cuando se presentan en la primera mitad del embarazo. ^(21-24) Aún con las consideraciones hechas precedentemente sobre la dificultad de interpretar la proporción de mujeres con DH y anemia, la proporción de ellas con DH en la primera mitad del embarazo afecta a más de la mitad de las embarazadas. Es posible que este riesgo esté involucrado en la alta proporción de niños nacidos con peso inferior a 2.500 g (9.7%), obtenido en este estudio en la encuesta de niños en relación a 7% en el promedio nacional. ⁽²⁵⁾

Es de destacar la baja prevalencia de casos con Hb <90 g/L (Gráfico 2), límite de Hb a partir del cual los riesgos de mortalidad y complicaciones materno-fetales aumentan exponencialmente. ⁽³⁾ Se reconoce que la deficiencia de hiero de origen alimentario exclusivo no produce anemias severas (Hb < 70 g/l) excepto en situaciones extremas, no encontradas en la población estudiada. La anemia severa se observa cuando existen otros factores etiológicos como malaria, uncinariasis severa ó SIDA. ⁽²⁶⁾

El nivel educativo materno y el intervalo intergenésico inferior a 1 año son las variables que mostraron mayor fuerza de asociación tanto con anemia como con DH. A su vez, el espaciamiento entre embarazos es una variable fuertemente asociada al nivel educativo. Entre las mujeres que no completaron la escolaridad primaria 15% eran primíparas y 40% tenía un hijo menor de un año en tanto que en las madres que habían completado la secundaria estas proporciones fueron 42% y 21% respectivamente. La proporción de madres con deficiencia de hierro en algún momento del embarazo resultó cercano a 50% cuando el intervalo intergenésico fue inferior a 3 años, mostrando a partir de este límite un progresivo descenso hasta 30% en las primíparas.

Por todo lo anterior es necesario realizar intervenciones que contemplen tanto el período preconcepcional como el embarazo y el post-parto, o todo el período intergenésico.

Dado que 33% de las mujeres pertenecen a hogares con ingresos per cápita mensuales diarios cercanos a $1 por día, es posible que la promoción del consumo de carnes y otras fuentes de hierro hemínico encuentre algunas restricciones.

La fortificación de alimentos, especialmente la harina de trigo, resulta así una medida de elección por la escasa o nula incidencia de esta medida en el costo de la canasta de alimentos familiar y en el sistema de salud. Otras alternativas a explorar son la suplementación preventiva con hierro y otros nutrientes (por ejemplo ácido fólico y zinc) en mujeres en edad fértil, ⁽²⁸⁾ durante el embarazo y la lactancia. ^(26,29)

A mediano plazo la intervención más recomendable es mejorar el nivel educativo de las mujeres, indicador universalmente asociado positivamente con mejoras en salud y nutrición.

La baja adherencia a la suplementación durante el embarazo requiere que las estrategias a implementar contemplen la capacitación de los equipos de salud y el empoderamiento de las comunidades. Algunas de las estrategias aquí propuestas están en ejecución en la provincia de Chaco, como parte de la cooperación entre el gobierno de dicha provincia y UNICEF. Ya se han capacitado 1500 agentes de salud y se está desarrollando una experiencia de gestión asociada con la comunidad en la prevención de anemia.

Al Centro de Estudios Latinoamericanos de la Universidad de California, en Berkeley por facilitar y financiar parcialmente la participación del Dr. Viteri en este estudio.

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