Deivis Elton Schlickmann Frainer, Fernando Adami, Francisco de Assis Guedes de Vasconcelos, Maria Alice Altenburg de Assis, Maria Cristina Marino Calvo y Raquel Kerpel

Universidade Federal de Santa Catarina, Santa Catarina, Brasil

RESUMO.

O objetivo do presente estudo foi padronizar e determinar a confiabilidade das medidas realizadas por cinco antropometristas de uma pesquisa populacional. A padronização, com conteúdos teóricos e práticos relativos à técnica de mensuração antropométrica, foi realizada em setembro de 2006 e março de 2007, quando foram aferidos o erro técnico de medição (ETM) intra-avaliador e interavaliador, respectivamente. Para determinar o ETM intra-avaliador, 107 escolares foram avaliados em dois dias distintos. Para a aferição do ETM inter-avaliadores, 22 escolares foram avaliados um de cada vez, durante o mesmo período, pelos cinco avaliadores e por um avaliador padrão. De forma geral, o resultado de ETM absoluto intraavaliador para as dobras cutâneas foi menor que 1 mm. Para as circunferências quase todos tiveram valores menores que 1 cm. A análise do ETM relativo intra-avaliador indica que, para as dobras cutâneas subescapular, suprailíaca e panturrilha medial a maioria dos valores esteve acima dos valores limites para antropometristas iniciantes. Quase todos os valores de R intra-avaliadores foram maiores que 0,95 para as dobras cutâneas e maiores que 0,99 para as circunferências. Observa-se que os resultados de ETM absoluto e de R do estudo interavaliador foram similares aos do estudo intraavaliador. Em relação ao ETM relativo interavaliador verificou-se uma melhora dos antropometristas, devido a maior ocorrência de valores dentro dos limites aceitáveis. Este estudo mostrou que após a realização de duas aferições do ETM, os antropometristas melhoraram seu desempenho e pode-se considerar que o processo de treinamento e de padronização de medidas antropométricas foi bem sucedido.

Palavras-chave: Padronização, antropometria, avaliação nutricional.

Standardization and reliability of anthropometric measurements for population surveys. 

SUMMARY. 

In this paper we describe the standardization and reliability of anthropometric measurements carried out by five population survey anthropometrists. For the standardization of anthropometric measurement techniques, one expert anthropometrist conducted two theoretical and practical workshops, in September 2006 and March 2007, where the intra- and interobserver technical errors of measurement (TEMs) were assessed, respectively. For the intraobserver assessment of anthropometric measurements, we studied 121 schoolchildren on two different days. For interobserver assessment, we studied 22 schoolchildren that were measured, during the same period, once by each of the five anthropometrists and by an expert anthropometrist. For skinfold thickness,  intraobserver TEMs in general were smaller than 1 mm; for circumferences, TEMs in general were smaller than 1 cm. For the subscapular, suprailiac and calf skinfolds, the intraobserver relative TEMs were greater than the acceptable limit for beginner anthropometrists. Intraobserver reliability for skinfold thickness was greater than 0.95 and for circumferences was greater than 0.99 in almost all cases. The results of interobserver TEMs and reliability were similar to intraobserver assessment. The anthropometrists performed better in the intraobserver relative TEMs because their values were smaller than the acceptable limit. We conclude that the anthropometrists showed a better performance after two assessments of the error of measurement. This suggests that the standardization process of anthropometric measurements was carried out with success.

Key-words: Standardization, anthropometry, nutrition assessment.

A obesidade infantil tem sido considerada um problema de saúde pública, principalmente pela relação que ela tem com as morbimortalidades na vida adulta (1) e pelo considerável aumento na sua prevalência, nas últimas décadas, em diversos países (2,3). 

Para o diagnóstico do sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes, em estudos populacionais, a antropometria é utilizada por ser um método simples, não dispendioso e não invasivo (4,5). As medidas antropométricas mais utilizadas como preditoras da adiposidade são massa corporal, estatura, dobras cutâneas e circunferências (6,7). 

As variações de valores de medidas antropométricas entre populações do mesmo sexo e faixa etária, em diferentes estudos, podem estar relacionadas às características genéticas e étnicas, bem como às condições sócio-econômicas e de estilo de vida da população estudada (8). No entanto, em estudos populacionais, podem ser introduzidas variações nas medidas antropométricas decorrentes do descuido com a padronização, com a técnica de medição, e com a seleção e aferição dos instrumentos de mensuração (9-11). Para garantir a precisão dessas medidas é indispensável o treinamento da equipe de coleta de dados e a determinação de índices que possam averiguar a confiabilidade das medidas antropométricas realizadas pelos avaliadores.

A confiabilidade de uma medida antropométrica pode ser determinada através do coeficiente de confiabilidade (R), que indica o grau no qual a variabilidade é devida a fatores alheios à variância da mensuração ou a variação fisiológica (9). Quanto menor a variabilidade entre medidas repetidas de um mesmo sujeito (diferenças intra-avaliador) ou de dois ou mais observadores (diferenças interavaliador), maior é a precisão. Outra medida recomendada para o controle de qualidade é o erro técnico de medição (ETM), que é um índice de imprecisão, determinado pelo desvio padrão entre medidas repetidas (10,12). O uso dessas duas estimativas de erro (R e ETM) fornece a informação necessária para determinar o grau de precisão de uma série de mensurações (13).

É recomendada a constante avaliação dos antropometristas, calibração e aferição dos instrumentos de avaliação durante um estudo populacional, para que sejam controlados e minimizados os erros, mantendo assim a qualidade das medidas antropométricas realizadas (9,14).

Em Florianópolis (SC – Brasil), foi realizada uma pesquisa populacional cujo objetivo foi avaliar a evolução da composição corporal e verificar a tendência e a prevalência de sobrepeso, obesidade e baixo peso de escolares de 7 a 14 anos.Antes de realizar a coleta de dados, foi conduzido um estudopiloto para avaliar os instrumentos de pesquisa e treinar osexaminadores. Esse estudo teve a finalidade de garantir apadronização da equipe de coleta de dados da pesquisa.

Esse artigo descreve o processo de treinamento e a rotina de verificação da confiabilidade das medidas antropométricas entre os cinco antropometristas da equipe. Foram determinados os erros intra-avaliador e interavaliadores na mensuraçãode dobras cutâneas e de circunferências em escolares de sete a quatorze anos de idade.

Erro intra-avaliador

Essa aferição buscou verificar se os examinadores conseguiam reproduzir as medidas de forma constante, o que indicaria a precisão de suas medições.

Para participar desse estudo foram convidados 174 escolares de seis turmas, de primeiro ao oitavo ano do ensino fundamental da escola selecionada. Cinqüenta e dois meninos e 55 meninas de 7 a 14 anos de idade forneceram o consentimento para participar da pesquisa.

Os antropometristas realizaram, individualmente, uma seqüência de medidas antropométricas em cada escolar, em dois dias distintos e no mesmo turno, conforme procedimentos e orientações de Perini et al.(10). Para o cálculo do erro intraavaliador a literatura pertinente recomenda que cada antropometrista avalie no mínimo 20 sujeitos (10). Somente um antropometrista avaliou menos de 20 crianças (Tabela 1).

Erro inter-avaliador

Essa aferição buscou verificar se os examinadores fizeram medições semelhantes entre eles, o que indicaria a precisão das variações das medições quando realizadas por diferentes antropometristas. Para o cálculo do erro entre os observadores a literatura pertinente recomenda que cada antropometrista avalie no mínimo 20 sujeitos (10).

No seminário que antecedeu essa avaliação foram apresentados os resultados da aferição do ETM obtidos na aferição do erro intra-avaliador. Foram discutidas as questões técnicas relativas aos erros de medida e procedidas novas orientações e treinamentos práticos para o aprimoramento das mensurações.

Para a avaliação do erro entre os avaliadores foram sorteados 30 alunos de primeira a oitava série, dos quais 22 (onze meninos e onze meninas de sete a 15 anos de idade) tiveram o consentimento para participar do estudo. Esses escolares foram mensurados, um de cada vez, durante o mesmo período, pelos cinco avaliadores e por um avaliador experiente, considerado "avaliador padrão" (11). O critério utilizado para a escolha de um antropometrista de referência foi sua experiência teórica e prática em medidas antropométricas, de acordo com as recomendações de Lohman et al. (15). Para tal, deu-se preferência ao examinador diplomado no curso de graduação em educação física, o qual havia também realizando mais de 2000 avaliações antropométricas com mensurações de peso, estatura, dobras cutâneas, circunferências, perímetros e diâmetros. Este avaliador (D.E.S.F), considerado mais experiente do que os demais avaliadores do presente estudo, conduziu todo o processo de padronização das medidas antropométricas. Segundo Ulijaszek e Kerr (11) a acurácia das medições antropométricas é determinada pela comparação de medidas efetuadas por examinadores contra aquelas de um antropometrista de referência, isto é, um indivíduo que tenhainternalizado tão quanto seja possível, as regras das medições antropométricas como delineado na literatura.

Medidas antropométricas

As medidas antropométricas coletadas foram massa corporal, estatura, dobras cutâneas subescapular, triciptal, suprailíaca e panturrilha medial, e circunferências do braço, cintura e quadril. Foram utilizados os procedimentos descritos por Lohman et al. (15) e recomendados pela Organização Mundial da Saúde (16).

A massa corporal e a estatura foram mensuradas com os avaliados descalços e com pouca roupa (somente uma camisa e uma bermuda, saia ou calça). Utilizou-se uma balança eletrônica portátil da marca Marte, com precisão de 0.1 kg, para o peso, e um estadiômetro portátil, com precisão de 0,1 cm, para a estatura. Essas variáveis foram mensuradas uma única vez, para efeito de caracterização da amostra (15).

A seqüência completa das medidas de dobras cutâneas(tríceps, subescapular, suprailíaca, e panturrilha medial)seguida das medidas de circunferências (cintura, quadril, e braço) foi efetuada em triplicata, de forma não consecutiva.

As dobras cutâneas (DC) foram mensuradas com adipômetro da marca Cescorf com a precisão de 0,1 mm. As circunferências foram mensuradas com uma fita métrica com a precisão de 0,1 mm, com o sujeito em posição ortostática. Todas as medidas foram realizadas do lado direito do corpo (15). A medição da DC tríceps foi feita na parte posterior do braço, no ponto médio entre o processo acromial e o olécrano.

A medição da DC subescapular foi feita 2 cm abaixo do ângulo inferior da escapula a uma inclinação de 45 o em relação ao lado do corpo. A medição da DC suprailíaca foi feita 2 cm acima da crista ilíaca ao nível da linha media axilar. A DCpanturrilha medial foi obtida na parte interna da perna, no ponto de maior volume da panturrilha (15).

A circunferência da cintura foi mensurada após uma expiração normal, posicionando-se a fita métrica horizontalmente na menor circunferência do tronco, ou no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca. A circunferência do quadril foi mensurada no ponto de máxima circunferência dos glúteos com a fita posicionada no plano horizontal. A circunferência do braço foi mensurada no ponto médio do braço, estando o braço relaxado e o observador posicionado ao lado do corpo do avaliado (15).

Diversos estudos têm avaliado a confiabilidade de medidas antropométricas utilizando análises de variância entre medidas (12,17), o coeficiente de variação (17,18), a média da diferença entre as mensurações (14,19), e o coeficiente de correlação intra-classe (9,18). Para a determinação da confiabilidade das medidas antropométricas optou-se pela análise do erro técnico de medição (ETM) e do coeficiente de confiabilidade (R), em analogia a outros estudos (9,12,19-21). O ETM e o coeficiente de confiabilidade das dobras cutâneas e das circunferências foram analisados por serem as medidas referidas na literatura que apresentam maior erro na mensuração e requerem um maior nível de treinamento entre os avaliadores (9,11).

O erro técnico de medida (ETM) é obtido ao realizar uma série de medidas repetidas em um sujeito, por meio de um avaliador, ou por meio de dois ou mais avaliadores, tomando as diferenças entre as mensurações e aplicando-as em uma equação apropriada (11). O cálculo para o erro intra e interavaliador é o mesmo. Para a determinação do ETM intraavaliador para duas mensurações e para o ETM interavaliador envolvendo dois observadores é utilizada a seguinte equação:

Onde D é a diferença entre as medidas e N é o numero de indivíduos medidos.

A unidade do ETM é a mesma da variável analisada. Essa equação permite calcular o ETM absoluto, o qual também pode ser expresso em percentual, relacionando-o com a média total da variável analisada (ETM relativo), obtido segundo a equação:

O ETM relativo oferece a vantagem de minimizar o efeito da magnitude da variável. Isso é especialmente interessante para comparações de medidas no mesmo estudo ou para comparações entre estudos diferentes, haja vista que existe uma associação positiva entre ETM absoluto e a magnitude da variável (11).

Outra fórmula utilizada para comparar o ETM entre estudos é o coeficiente de confiabilidade (R), uma medida de precisão amplamente utilizada em estudos populacionais, que indica a proporção de variação das medidas entre sujeitos de um estudo, e é independente do erro de medição (14). O R permite a comparação entre os resultados de diversos estudos e variáveis, minimizando o efeito da magnitude da variável e da amostra. O coeficiente de confiabilidade (R) fornece valores de 0 a 1, e pode ser calculado usando a seguinte equação (11):

A normalidade dos dados foi constatada com o teste de Kolmogorov-Smirnov, e a comparação dos mesmos, para caracterização da amostra, foi realizada com o teste ANOVA. O nível de significância adotado nos testes estatísticos foi de p<0,05. As análises foram efetuadas através do programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS Version 10.0 for windows, 1998, SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Para a avaliação do ETM se utilizou valores normativos, considerados aceitáveis para antropometristas iniciantes e experientes (Tabela 1), propostos por Pederson & Gore (21).

O coeficiente de confiabilidade (R) foi avaliado considerando o critério utilizado no estudo do Multicentre Growth Reference Study Group (WHO MGRS, 2006), o qual estabelece que valores de R maiores que 0.8 representam medida de excelente confiabilidade, e valores de R entre 0.61e 0.8 denotam uma substancial confiabilidade (14).

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina. Participaram do estudo as crianças que aceitaram realizar as medidas antropométricas e que apresentaram o termo de consentimento livre e esclarecido assinado pelos pais.

A Tabela 2 apresenta a caracterização da amostra de escolares, que participaram dos dois estudos para determinação do erro técnico de medição intra e interavaliador na Tabela 2. São apresentadas as médias e desvio padrão (DP) da idade (anos), massa corporal (kg), estatura (cm), somatório de dobras cutâneas (SDC) subescapular e triciptal (mm). Os resultados são sumarizados segundo os antropometristas e os respectivos avaliados. Não foi encontrada diferença significativa entre os valores observados pelosantropometristas para as variáveis de idade, massa corporal, estatura e SDC subescapular e triciptal.

A Tabela 3 apresenta os valores do ETM absoluto (mm), ETM relativo (%) e R, intra-avaliador, para as dobras cutâneas subescapular, triciptal, suprailíaca e panturrilha medial e circunferências do braço, da cintura e do quadril, dos cinco antropometristas avaliados. De forma geral, o resultado de ETM absoluto intra-avaliador para as dobras cutâneas foi menor que 1 mm, ou ficaram entre 1 e 2 mm. Para as circunferências, quase todos os antropometristas tiveram valores menores que 1 cm. A análise do ETM relativo intraavaliador indica que, para as dobras cutâneas subescapular, suprailíaca e panturrilha medial a maioria dos valores esteve acima dos valores limites para antropometristas iniciantes (Tabela 1). Para a circunferência do braço foram encontrados dois valores de ETM relativo intra-avaliador um pouco acima dos valores aceitáveis. Quase todos os valores de R intraavaliadores foram maiores que 0,95 para as dobras cutâneas e maiores que 0,99 para as circunferências.

A importância do presente estudo pode ser ressaltada na descrição dos métodos de treinamento de antropometristas iniciantes, e na indicação dos resultados de confiabilidade das medidas antropométricas destes examinadores, os quais posteriormente participaram de uma pesquisa populacional. Segundo Ulijaszek e Kerr (11) a determinação da acurácia das medidas antropométricas é problemática, pois o valor correto de qualquer medida é impossível de se conhecer. Portanto, estudos de padronização e confiabilidade de medidas antropométricas minimizam os erros inerentes às variações de técnica de medição antropométrica. Estudos dessa natureza revestem-se de importância devido à baixa freqüência de sua realização em pesquisas populacionais, que envolvem a utilização da antropometria.

A comparação dos dados de idade, massa corporal, estatura e SDC subescapular e triciptal dos grupos avaliados pelos diferentes antropometristas mostrou que houve condições similares para que todos pudessem realizar as medidas antropométricas e obter um erro de mensuração influenciado igualmente pelas características biológicas do avaliado (11).Essa consideração é especialmente importante nesse estudo, pois não foi possível determinar o erro inerente às crianças avaliadas.

Os valores de ETM absoluto foram semelhantes aos encontrados em estudo realizado por Moreno et al.(9) e menores do que os apresentados na revisão de Ulijaszek e Kerr (11). Ulijaszek e Kerr (11) apontaram que os altos valores de ETM encontrados nos estudos revisados podem ser resultantes do fato da maioria dos dados serem provenientes de estudos epidemiológicos, nos quais a antropometria faz parte de uma pesquisa mais abrangente que envolve outros métodos. Além disso, sublinham o fato de muitos estudos apresentarem resultados auto-relatados de erro dos antropometristas, ou mesmo utilizarem antropometristas iniciantes e/ou com pouca experiência em antropometria (11).

No presente estudo, foi observado que quase todas as medidas de R intra-avaliadores foram maiores que 0,95 para as dobras cutâneas e maiores que 0,99 para as circunferências, indicando que mesmo antropometristas com menos experiência podem apresentar valores confiáveis de medida, quando submetidos ao treinamento teórico e prático de mensuração. Resultado semelhante foi encontrado no estudo de Moreno et al. (9) para as medidas de dobras cutâneas. Para as medidas de circunferências apresentaram-se maiores valores de R. No estudo desenvolvido pelo Multicentre Growth Reference Study Group (WHO MGRS) (14) também foram encontrados menores valores de R para as dobras cutâneas do que para os valores de circunferências. Estes achados podem ser atribuídos pela à maior variação e a menor precisão na medida de dobras cutâneas quando comparada às medidas de circunferências (11,14). Outra medida apresentada na tabela 3 é o ETM relativo intra-avaliador, pelo qual se pode classificar o erro do antropometrista como sendo aceitável ou não aceitável (10,21).

De maneira similar aos achados deste estudo, maiores valores de ETM relativo intra-avaliador na medida das dobras cutâneas subescapular, supra-ilíaca e panturrilha medial têm sido apontados na literatura (10,12,14,20). Deve-se considerar a dificuldade em mensurar as dobras cutâneas em locais que apresentam um maior acúmulo de gordura corporal, como é o caso das dobras localizadas em determinadas regiões do tronco, pois parece que quanto maior a medida, maior é o erro, o que é conhecido como efeito de escala (10,18).

O efeito da prática e da insistência nos aspectos técnicos da tomada das medidas pode ser verificado ao se analisar os dados encontrados no segundo estudo feito para a determinação do ETM interavaliador (Tabela 4). Nessa etapa os resultados foram melhores do que na etapa anterior.

Comparando os dados de ETM absoluto e do R com os obtidos por Moreno et al.. (9) e Ulijaszek e Kerr (11), verificam-se valores similares aos recomendados na literatura (21). Entretanto, tais estudos utilizaram mais de dois avaliadores para medição do ETM interavaliador. O aumento do número de avaliadores tem como conseqüência o aumento do erro interavaliador (14,18). Adams et al. (20) utilizaram metodologia similar à empregada no presente estudo onde a averiguação do ETM interavaliador foi efetuada com base em dois avaliadores, sendo um avaliador considerado como experiente (avaliador padrão). Comparando os resultados, pode-se observar que em todas as medidas de dobras e circunferências os valores de ETM absoluto do estudo de Adams et al.. (20) foram maiores do que os encontrados no presente estudo.

Em relação ao ETM relativo interavaliador observou-se que diversos antropometristas apresentaram valores de ETM relativos melhores do que a referência de aceitável para um antropometrista experiente. Somente um antropometrista teve um desempenho inferior em relação a seus pares, obtendo valores aceitáveis somente para a circunferência da cintura e do quadril. O mesmo não conseguiu avaliar o número mínimo de sujeitos (n=20) e observou-se que os valores de desvio padrão para as medidas de massa corporal e somatório de dobras cutâneas, da amostra por ele avaliada (Tabela 2), foram consideravelmente maiores quando comparado aos demais antropometristas. Como é bem estabelecido na literatura, o ETM está relacionado com a amplitude da medida, e esse fato provavelmente prejudicou o desempenho do referido antropometrista (10,11,18).

Na comparação dos resultados obtidos no primeiro estudo (intra-avaliador) com os resultados obtidos no segundo estudo (interavaliador), verificou-se que os antropometristas tiveram uma melhora significativa na realização das medidas antropométricas.

De acordo com os dados apresentados, antropometristas iniciantes podem apresentar valores aceitáveis de erros de medidas antropométricas. Para isso, é indispensável o treinamento prévio dos antropometristas, por meio de conteúdos teóricos e práticos sobre a técnica de mensuração de medidas antropométricas. Simultaneamente devem ser realizadas reflexões sobre as possíveis fontes de erro nas mensurações e as respectivas formas de minimizar estes erros, como já descrito em outros estudos (11,12,17,18,20).

Em conclusão, foi demonstrado que após a realização de dois testes, os antropometristas melhoraram o desempenhopara a tomada das medidas antropométricas e pode-se considerar que o processo de treinamento e de padronização de medidas antropométricas foi bem sucedido.

Agradecemos às crianças que participaram do estudo, especialmente a direção das escolas envolvidas; o apoio da Secretaria Municipal de Educação e da Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis, através da nutricionista Sanlina Barreto Hülse, e da farmacêutica-bioquímica Maria Elizabeth Peixoto Luna, parceiras na realização deste estudo. Agradecemos também os antropometristas participantes deste estudo, bem como as nutricionistas Heide Gauche e Fabiana Baramarchi pelo auxílio na coleta dos dados.

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