Maria Teresa Anselmo Olinto, Juvenal Soares Dias da Costa, Gilberto Kac, Marcos Pascoal Pattussi

Universidade do Vale do Rio dos Sinos, São Leopoldo, RS, Brasil. Departamento de Nutrição Social e Aplicada, Instituto de Nutrição Josué de Castro, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil Estudo financiado pela FAPERGS (proc. N. 02/0645.9) e CNPq (proc. N. 473478/2003-3)

RESUMO.

Foi realizado um estudo transversal de base populacional com uma amostra representativa de 981 mulheres de 20 a 60 anosresidentes no sul do Brasil para investigar o efeito de fatores socioeconômicos, demográficos e do estilo de vida na ocorrência deobesidade abdominal. Adiposidade abdominal foi avaliada através da circunferência da cintura (CC) em centímetros (cm). Para descrevera amostra CC foi agrupada em três categorias: adequada (CC < 80 cm), adiposidade abdominal nível I (circunferência da cintura: 80 = CC = 87,9 cm) e adiposidade abdominal nível II (circunferência da cintura: CC = 88 cm) - considerada como obesidade abdominal. Para as outras análises, CC foi tratada como dicotômica: ausência ou presença de obesidade abdominal, respectivamente, CC < 88 cm e CC = 88 cm. A análise multivariada foi realizada com Regressão de Poisson. As prevalências de adiposidade abdominal foram 23% (IC95%: 20,5-25,8) e 23,3% (IC95%: 20,7-26,0), respectivamente, nível I e nivel II. Ter baixa escolaridade, não estar trabalhando, idade superior a 40 anos, história de obesidade familiar e estar casada/união foram fatores de risco para obesidade abdominal. Houve maior risco também para a presença de hipertensão arterial (Prevalence Ratio - PR=2,06; CI95%: 1,58-2,69) e mulheres com maior número de filhos (PR=1,17; CI95% 1,00 – 1,37). Menarca tardia, aos 12-13 anos e aos 14 anos, foi fator protetor para obesidade abdominal comparada com mulheresque tiveram menarca entre 8 e 11 anos de idade, respectivamente,proteções de 31% e 46%. A compreensão de como a obesidade abdominal se distribui na população permite o planejamento de ações mais efetivas para a redução deste relevante problema de nutrição e saúde pública

Palavras chave: Obesidade abdominal, adiposidade abdominal, mulheres, fatores de risco, menarca, estudo de base populacional.

The objective of this study was to investigate the risk factors associated with abdominal obesity in women. A cross-sectional population based study was carried out on 981 women aged 20 to 60 years living in Southern Brazil. Abdominal adiposity was assessed by waist circumference (WC) = 88 cm. Poisson regression models were used to obtain prevalence ratios (PR) and their confidence intervals. The abdominal obesity prevalence was 23,3% (IC95%: 20,7-26,0). The main factors associated with the outcome were: having low education level, being unemployed, being more than 40 years old, having family obesity history, and being married. Adjusted analyses showed increased obesity prevalence in hypertensive women (Prevalence Ratio - PR=2,06; CI95%: 1,58 – 2,69) and those having higher number of children (PR=1,17; CI95% 1,00 – 1,37). Later menarche, at 12-13 years and at 14 years of age, protected against obesity comparing to women with earlier menarche at 8-11 years, respectively, 31% and 46% of protection. The understanding of how the abdominal obesity is distributed among the population allows effective planning and action implementation towards the reduction rates of this nutritional and public health problem.

Key words: Abdominal obesity, abdominal adiposity, women, risk factors, menarche, populational based-study.

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos a atenção dos pesquisadores tem se voltado para compreender o efeito da distribuição da gordura corporal como fator de risco para doenças crônicas. Aadiposidade central, ou seja, o acúmulo de gordura na regiãoabdominal tem se mostrado como fator de risco independentepara aumento de doenças cardiovasculares (1), diabetes mellitus tipo 2 (2), hipertensão arterial (3), dislipidemias (4) e alguns tipos de câncer (5).

A obesidade abdominal está entre os nove mais importantes fatores de risco para infarto agudo do miocárdio. Segundo um estudo caso controle recente, realizado em 52 países, observou-se que esses nove fatores juntos eram responsáveis por 90% e 94% do risco atribuível populacional para mulheres e homens, respectivamente. A obesidade abdominal apresentou um risco atribuível de 20,1%. Os demais fatores estudados foram fumo, elevadas concentrações de apolipoproteínas, hipertensão, diabetes, fatores psicossociais, consumo de frutase vegetais e prática regular de atividade física (6).

No Brasil alguns estudos já identificaram a obesidade abdominal como preditor do maior risco para hipertensão arterial (7,8) e no maior risco para doença coronariana (9). Segundo estudo recente, em uma amostra de 1935 adultos residentes em Pelotas a prevalência de obesidade abdominal era de 62% em mulheres e 37% em homens[10]. Entre os diversos fatores de risco, a escolaridade tem sido identificada como uma das mais importantes variáveis preditoras da obesidade abdominal (10,11).

Ainda são escassos na América Latina estudos sobre fatores determinantes da obesidade abdominal em adultos. Embora já existam métodos mais sofisticados de avaliação da gordura abdominal, deve-se considerar que do ponto de vista epidemiológico a circunferência da cintura é a medida fácil e de baixo custo para uso em estudos populacionais (10,12). Além disso, comparada com outros indicadores antropométricos é o melhor preditor da gordura visceral localizada na região abdominal (13) que se mostra fortemente correlacionada a maioria dos fatores de risco metabólico (14) . Nesse sentido, o presente estudo buscou investigar o efeitode diversos fatores socioeconômicos e do estilo de vida na maior ocorrência de obesidade abdominal em mulheres adultas estudadas em uma cidade do sul do Brasil.

MATERIAIS E METODOS

O trabalho apresenta a epidemiologia da obesidade abdominal em uma amostra representativa de 981 mulheres adultas (20 a 60 anos), residentes no município de São Leopoldo, que apresenta 99% da população residente na zona urbana e localiza-se na região metropolitana de Porto Alegre, no sul do Brasil. Este projeto fez parte do estudo "Condições de saúde de mulheres adultas residentes na região do Vale do Rio dos Sinos, RS".

O tamanho de amostra foi calculado para a investigação de diversos desfechos em saúde - escolhendo-se o maior tamanho de amostra – no caso o estudo da prevalência de diabete mellitus. Assim, essa amostra permitiria identificar uma razão de risco de 2,0, com um nível de confiança de 95%, com um poder estatístico de 80% e mantida uma razão de não expostos:expostos de 1:3 para a variável classe econômica. O processo de amostragem visou a representatividade e incluiu escolha sistemática dos setores, seguido de sorteio aleatório simples de quadras e domicílios em cada setor. Na definição do número de domicílios a serem visitados, considerou-se uma proporção de mulheres na faixa etária de interesse de 28,2% e um número médio de pessoas por domicílios de 3,35 (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística:http://www.ibge.gov.br, acessado em 30/Mar/2004). Assim, foram incluídos 36 domicílios por setor em 40 dos 270 setores da zona urbana do município (15). As casas foram alternadamente selecionadas (uma casa sim, uma casa não) para o estudo até completar o número de domicílios necessário em cada setor. Todas as mulheres de 20 a 60 anos residentes nestes domicílios foram convidadas a participar do estudo. As mulheres grávidas foram excluídas da investigação de obesidade abdominal.

A amostra foi avaliada segundo características socioeconômicas, demográficas, reprodutivas, de morbidade e comportamentais por meio de questionários padronizados, pré-codificados e pré-testados, aplicados por entrevistadores submetidos a um programa de treinamento. As seguintes variáveis socioeconômicas e demográficas foram utilizadas: idade em anos completos no momento da entrevista e categorizada em faixas etárias de 10 anos; classe econômica, segundo classificação da Associação Nacional de Empresas de Pesquisaç (16), renda familiar per capita, pela informação da renda de cada componente da família no último mês e categorizada em salários mínimos per capita (valor da época: R$ 240,00 -reais); escolaridade, coletada em anos completos de estudo e categorizada (0 a 4; 5 a 7; 8 a 10 e 11 a 23 anos completos de estudo); cor da pele observada pelo entrevistador (branca, parda, preta); estado civil, informado pela entrevistada (casada, solteira, separada/viúva); e, situação de emprego, por meio de informações sobre atividade remunerada (trabalhando ou não no momento). As variáveis reprodutivas investigadas foram número de gestações e menarca, ambas como coletada como discretas. A menarca foi posteriormente agrupada em 3 categorias com os pontos de corte (8-11; 12-13; e = 14 anos de idade) que permitissem a comparabilidade com outros estudos (11,17); já o número de gestações foi trabalhado como uma variável discreta e agrupada em 4 categorias (nulígesta; 1-2; 3-4; e = 5 gestações).

A circunferência da cintura (CC) foi medida com uma fita métrica não flexível diretamente sobre a pele na região mais estreita entre o tórax e o quadril. Em recente estudo, o ponto mais estrito da cintura mostrou-se como melhor correlacionado com medidas de risco cardiovascular do que a circunferência na cicatriz umbilical (20). No caso de não haver ponto mais estreito, no ponto médio entre a última costela e acrista ilíaca, sendo a leitura feita no momento da expiração. Para essa medição foi realizado um intenso treinamento depadronização visando a redução do erro intra e interobservador. As entrevistadoras eram estudantes do curso de nutrição e todas participaram do treinamento tanto para as medidas antropométricas como para a aplicação dos questionários. Em cada mulher foram realizadas duas medidas em momentos diferentes durante a entrevista. Para construção do desfecho utilizou-se a média entre essas duas medidas. Para descrever a distribuição da obesidade abdominal de acordocom as características da amostra, a medida de circunferência da cintura foi agrupada em três categorias: circunferência da cintura adequada (CC < 80 cm), adiposidade abdominal nível I (circunferência da cintura: 80 = CC = 87,9 cm) e adiposidade abdominal nível II (circunferência da cintura: CC = 88 cm) - considerada como obesidade abdominal. Para a análise das medidas de efeito brutas e ajustadas a variável CC foi tratada como dicotômica, ou seja, ausência ou presença de obesidade abdominal, respectivamente, CC < 88 cm e CC = 88 cm.

Para assegurar o controle de qualidade das informações, foram refeitas 10% das entrevistas, utilizando-se um questionário simplificado. Neste questionário algumas questões perenes, ou seja, com resposta sem possibilidade de alteração no espaço de tempo da realização da pesquisa, foram refeitas pelo supervisor de campo. A codificação das informações foi realizada pelos entrevistadores e supervisionada pela coordenação da pesquisa. A digitação dos dados seguiu o procedimento de dupla entrada, sendo realizada no programa EPI-INFO 6.0 (Centers for Disease Control, Atlanta, US). Também, foram realizadas comparações das digitações e análise de consistência entre elas. As análises bivariada e multivariada foram realizadas nos Programas SPSS versão 11.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos) e STATA 7.0 (Stata Corp.,College Station, Estados Unidos), de acordo com um plano de análise pré-estabelecido.

A análise bivariada incluiu o cruzamento da variável obesidade abdominal em três categorias com as características da amostra, por meio do teste de qui-quadrado. O efeito das características da amostra sobre a obesidade abdominal foi calculado por meio das razões de prevalências com seus intervalos de confiança de 95%.

A análise multivariada seguiu um modelo conceitual definido a ‘priori’ (21) (Figura 1). Neste modelo, a decisão das variáveis a serem incluídas na análise seguiu a hierarquia na relação entre elas. As variáveis que pertencem ao Bloco I na determinação da obesidade abdominal foram as primeiras a serem incluídas no modelo, uma vez que atuariam sobre o desfecho, mas não seriam determinadas pelas variáveis proximais ao desfecho. Neste primeiro bloco (Bloco I) foram incluídas as variáveis demográficas e as socioeconômicas. No bloco seguinte (Bloco II), foram incluídas as variáveis reprodutivas e hereditárias que poderiam ser determinadas pelas variáveis do bloco superior (i.e. distal). No Bloco III foram incluídas as variáveis de morbidade que podem ser determinadas também por fatores genéticos e, ao mesmotempo, determinar hábitos alimentares e de atividade física presentes no Bloco IV, considerados fatores proximais ao desfecho, ou seja, a ocorrência de obesidade abdominal. Para qualquer variável ser incluída e/ou permanecer no modelo multivariado deveria no teste Wald apresentar pelo menos uma categoria com significância estatística de p-valor < 0,20, sendo assim, considerada um potencial fator de confusão para o próximo bloco de análise. Por se tratar de um desfecho freqüente na população, utilizou-se Regressão de Poisson no programa Stata. O efeito do desenho (ED) neste estudo foi de 1,15, portanto, não se considerou a necessidade de controlar o ED na análise estatística.

O projeto desta pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas, Rio Grande do Sul. Na coleta de dados os aspectos éticos foram preservados por meio de do Termo de Consentimento Informado.

Foram localizadas 1086 mulheres elegíveis para o estudo, sendo que 5,6% foram perdas ou recusas. Além disso, para o estudo especifico da obesidade abdominal foram excluídas as mulheres grávidas (n = 32) e aquelas que não permitiram a aferição das medidas antropométricas (n = 13).

A maioria das 981 mulheres da amostra tinha idade entre 20 a 49 anos (81,9%), 84% tinham a cor da pele branca e 64% eram casadas ou viviam em união estável (Tabela 1). Aproximadamente 45% da amostra tinham sete anos ou menos de escolaridade e 37% apresentavam renda per capita igual ou inferior a um salário mínimo. Quarenta e três por cento da amostra reportou não estar trabalhando no momento da entrevista.

As características reprodutivas, de morbidade e comportamentais das mulheres podem ser observadas na Tabela2. A maior parte da amostra (63%) eram nulígestas ou tiveram no máximo duas gestações. A história de obesidade entre os pais foi relatada em 47,3% da amostra. A prevalência de hipertensão, diabetes mellitus e distúrbios psiquiátricos menores foram, respectivamente, 19,1%, 3,8% e 42,0%. Dois terços das mulheres da amostra foram avaliadas como sedentárias, ou seja, não realizavam nenhuma atividade física no lazer, ou apenas faziam alguma atividade física leve uma vez por semana.

A prevalência de obesidade abdominal (CC = 88 cm) na amostra foi de 23,3% (IC95%: 20,7-26,0). Mulheres comadiposidade abdominal considerada nível I, ou seja, com circunferência entre 80 e 87,9 cm foram 226 (23%; IC95%: 20,5-25,8). As maiores prevalências de obesidade abdominal foram encontradas em mulheres com idade entre 50 e 60 anos (44%), viúvas (43%), com menor escolaridade (0 a 4 anos de estudos) (37%), pertencentes a classes econômicas D e E (30%), que não estavam trabalhando (32%) e com cinco ou mais gestações (45,5%) (Tabelas 1 e 2). A prevalência de obesidade abdominal foi a mesma para mulheres brancas e pardas ou pretas. A menarca precoce e história de obesidade nos pais, foram característicasque também apareceram associadas com obesidade abdominal (Tabela 2). Saliente-se que, 25% das mulheres com menarca = 14 anos apresentaram CC nível I. Mais de 50% das mulheres com relato de hipertensão ou diabetes mellitus apresentavam obesidade abdominal.

Mulheres em piores condições socioeconômicas, traduzidas por baixa escolaridade, baixa inserção em classe social e pior nível de renda, mostraram maiores prevalência de obesidade abdominal. Por outro lado, condições adversas, mas não extremas, mostraram maiores prevalências de circunferência da cintura nível I. Maiores quartis de escolaridade, maior renda e mulheres pertencentes a classes A e B apresentaram as menores prevalências, independente do nível da adiposidade abdominal (Tabela 1).

As Tabelas 3 e 4 mostram os efeitos brutos e ajustados dos preditores ou fatores de risco para obesidade abdominal. Após o ajuste para as variáveis do Bloco I, idade acima de 40 anos mostrou risco de desenvolver obesidade abdominal superior a duas vezes. Estar casada ou em união permaneceu como fator de risco, comparado com as mulheres solteiras (RP = 1,83; IC95%: 1,15-2,92). Observa-se que o maior risco de obesidade abdominal nas mulheres viúvas ficou no limiar da significância após o ajuste para os fatores de confusão. Houve redução na magnitude do efeito das características socioeconômicas após o ajuste no modelo multivariado. Na tabela 3 observam-se efeitos de risco limítrofes em categorias como menor quartil de escolaridade (RP = 1,48; IC95%: 1,03-2,12) e para classes econômicas D e E (RP = 1,82; IC95%: 0,99-3,34). Saliente-se, a permanência do efeito protetor para obesidade abdominal das mulheres que trabalham, em relação àquelas que relataram não estar trabalhando no momento da entrevista.

A Tabela 4 demonstra que após o ajuste no modelo, maior número de gestações e menarca tardia mantiverem-se, respectivamente, como fator de risco e fator de proteção para obesidade abdominal. Ter pai, mãe ou ambos obesos aumentou em 64% o risco de desenvolver obesidade abdominal. A hipertensão arterial referida foi a única variável de morbidade que manteve uma associação significativa com o desfecho no modelo multivariado. Nem atividade física, tão pouco número de refeições mantiveram seus efeitos. A Figura 2 mostra o modelo final de determinação para obesidade abdominal em mulheres adultas de São Leopoldo, Rio Grande do Sul.

A prevalência de 23% de circunferência de cintura nível I (80 a 87,9 cm) em nossa amostra foi a mesma encontrada para mulheres adultas de Pelotas, RS, no ano de 1999/ 2000[10]. Inclusive com similar distribuição entre os grupos etários estudados. Entretanto, a prevalência de obesidade abdominal (CC = 88 cm) deste atual estudo foi inferior a pesquisa realizada em Pelotas (23,0 versus 38,7%). Esta diferença pode, em parte, ser atribuída ao fato de que a atual pesquisa incluiu mulheres com idade até 60 anos e o estudo de Pelotas até 69 anos, justamente, a faixa etária com maior prevalência de obesidade abdominal. Independente deste fato, comparando-se os dois estudos, observa-se em todas as faixas etárias, maior prevalência de obesidade abdominal na amostra de Pelotas.

O presente estudo foi consistente em encontrar maiores prevalências de obesidade abdominal em mulheres, acima de50 anos, com menor escolaridade, menor renda e viúvas ou em união estável. No estudo realizado com uma amostra representativa de mulheres adultas de Pelotas, RS, encontraram-se as mesmas tendências nestes sub-grupos populacionais (10). O estudo de Castanheira e colaboradores (22), também realizado em Pelotas, com outra amostra representativa de adultos, apontou distribuição similar de obesidade abdominal em mulheres adultas. Assim como nos outros estudos, no presente trabalho foi observado um gradiente de aumento no risco de obesidade abdominal entre as categorias de escolaridade, de renda e de idade.

Nossos resultados não encontram diferença estatisticamente significativa entre obesidade abdominal e corda pele. Ambos os estudos com amostras de Pelotas também não encontraram diferenças entre as mulheres brancas e pardas/negras (10,22). Por meio de investigação dos bancos de First National Health Examination Survey (NHES 1960- 1962), do Third National Health Examination Survey(NHANES III 1988-1994) e do National Health and NutritionExamination Survey (NHANES 1999-2000), observou-se queno primeiro estudo não havia diferença entre a circunferência das cinturas das mulheres brancas em relação às negras no Estados Unidos (23). Já nos dois últimos inquéritos, observase tendência ao aumento na circunferência das cinturas tanto das mulheres brancas como nas negras, com maior incremento nas negras, sendo que em ambos os estudos existem diferenças estatisticamente significativas. Saliente-se ainda que, embora haja um relativo consenso acerca dos pontos de corte que estão sendo utilizados em diversas partes do mundo, existem pesquisas que sugerem a necessidade de menores pontos de corte para a circunferência da cintura como preditor de risco, como no caso de populações orientais (24,25).

No modelo final de determinação da obesidade abdominal em mulheres adultas, permaneceram como fator de risco a baixa escolaridade, aumento da idade, estar casada ou viver em união, ter história de obesidade nos pais e ter maior número de gestações. Todos esses achados são consistentes com estudos já citados. Entretanto, a presente investigação encontrou como fator de proteção para obesidade abdominal a situação de emprego e a menarca.

O fato de a mulher estar empregada e trabalhando, além de proteger do acúmulo de adiposidade abdominal, pode significar ter melhores condições de saúde. Sabe-se que a obesidade abdominal aumenta o risco de doenças crônicas, que por sua vez aumentam o absenteísmo, que pode levar ao desemprego. Também, não se pode descartar a possibilidade de discriminação na contratação de mulheres com obesidade seja ela na região abdominal ou geral.

Não há referências na literatura sobre o efeito protetor de menarca tardia para obesidade abdominal. A associação com obesidade global, avaliada por meio do Índice de Massa Corporal tem sido registrada (17,26) e há plausibilidadebiológica. A massa de gordura corporal seria precursora do início da puberdade por meio da síntese de leptina pelos adipócitos, que aceleraria a maturação do tecido e a funçãoreprodutiva. Especificamente, quanto a gordura na regiãocentral, mais estudos devem ser realizados. Em nossos dados contatou-se maior efeito protetor de menarca tardia para obesidade abdominal do que para obesidade global (dados não mostrados).

O estudo investigou a associação de diabetes mellitus,distúrbios psiquiátricos menores e hipertensão com aobesidade abdominal. As três morbidades mostram-seassociadas positivamente com o desfecho, entretanto, após o ajuste, no modelo multivariado, apenas a hipertensão mantevea significância estatística. Saliente-se, entretanto, que tantopara diabetes mellitus como para distúrbios psiquiátricosmenores, o estudo não teve poder para detectar comosignificante o efeito após o ajuste no modelo. Isso pode ser corroborado pelos valores dos limites inferiores dos intervalos de confiança, 0,90 e 0,94, respectivamente, para o efeito dodiabetes mellitus e dos distúrbios psiquiátricos menores. A associação de obesidade abdominal com diabetes mellitus tem sido reportada na literatura científica (2) .

Por meio de um estudo transversal de base populacional e posterior análise multivariada dos dados, foi possível estimar a prevalência de obesidade abdominal e identificar os fatores associados em mulheres adultas. A compreensão de como a obesidade abdominal se distribui na população permite o planejamento de ações mais efetivas para a redução deste relevante problema de nutrição e saúde pública. Entretanto, para a proposição de ações efetivas é necessária a compreensão de que, embora praticamente todos os fatores associados a obesidade abdominal sejam considerados modificáveis, observa-se diferentes níveis de ações para reverter esse quadro. O estudo identificou fatores que exigem medidas disseminaçãode conhecimento e ações especificas na população, ao mesmo tempo, identificou fatores distais na cadeia de determinação, como a escolaridade e a situação de emprego, que exigem a reestruturação das macro-políticas sociais existentes neste país.

1. Haffner SM, Despres JP, Balkau B, et al. Waist circunferemce and body mass index are both independently associated with cardiovascular disease: The International Day for the Evaluation of Abdominal Disease, in J Am Coll Cardiol. 2006. p. Abstract 842-6.        [ Links ]

2. Wang Y, Rimm EB, Stampfer MJ, Willett WC, Hu FB. Comparison of abdominal adiposity and overall obesity inpredicting risk of type 2 diabetes among men. Am J Clin Nutr 2005; 81(3): p. 555-63.        [ Links ]

3. Okosun IS, Boltri JM, Hepburn VA, Eriksen MP, Davis-Smith M. Regional fat localizations and racial/ethnic variations in oddsof hypertension in at-risk American adults. J Hum Hypertens, 2006; 20(5): p. 362-71.        [ Links ]

4. Ferreira MG, Valente JG, Goncalves-Silva RM, Sichieri R. [Accuracy of waist circumference and waist-to-hip ratio as predictorsof dyslipidemia in a cross-sectional study among blooddonors in Cuiaba, Mato Grosso State, Brazil.]. Cad Saude Publica 2006; 22(2): p. 307-14.        [ Links ]

5. Moore LL, Bradlee ML, Singer MR, Splansky GL, Proctor MH, Ellison RC, et al. BMI and waist circumference as predictorsof lifetime colon cancer risk in Framingham Study adults. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28(4): p. 559-67.        [ Links ]

6. Gyarfas I, Keltai M, Salim Y. [Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countriesin a case-control study based on the INTERHEART study]. Orv Hetil 2006; 147(15): p. 675-86.        [ Links ]

7. Velasquez-Melendez G, Kac G, Valente JG, Tavares R, Silva CQ, Garcia ES. Evaluation of waist circumference to predictgeneral obesity and arterial hypertension in women in Greater Metropolitan Belo Horizonte, Brazil. Cad Saude Publica 2002; 18(3): p. 765-71.        [ Links ]

8. Olinto MTA, Nacul LC, Gigante DP, Costa JS, Menezes AM, Macedo S. Waist circumference as a determinant of hypertensionand diabetes in Brazilian women: a population-based study. Public Health Nutr 2004; 7(5): p. 629-35.        [ Links ]

9. Pitanga FJ, Lessa I. [Anthropometric indexes of obesity as an instrument of screening for high coronary risk in adults in thecity of Salvador—Bahia]. Arq Bras Cardiol 2005; 85(1): p. 26-31.        [ Links ]

10. Olinto MTA, Nacul LC, Dias-da-Costa JS, Gigante DP, MenezesAM, Macedo S. [Intervention levels for abdominal obesity:prevalence and associated factors]. Cad Saude Publica 2006; 22(6): p. 1207-15.        [ Links ]

11. Kac G, Velasquez-Melendez G, Coelho MA. [Factors associated with abdominal obesity among childbearing-age women]. Rev Saude Publica 2001; 35(1): p. 46-51.        [ Links ]

12. Han TS, Van Leer EM, Seidell JC, Lean MEJ. Waist circumference action levels in the identification of cardiovascular riskfactors: prevalence study in a random sample. BMJ 1995, 311: p. 1401-1405.        [ Links ]

13. Rankinen T, Kim SY, Pérusse L, Després JP, Bouchard C. Theprediction if abdominal visceral fat level from body compositionand anthropometry: ROC analysis. INternational Journal of Obesity 1999; 23: 801-809.        [ Links ]

14. Fox CS, Massaro JM, Hoffman U, Pou KM, Maurovich- Horvart P, Liu CY, et al. Abdominal viceral and subcutaneousadipose tissue compartments: association with metabolic risk factors in the Framingham Study. Circulation 2007; 116(1):39- 48.        [ Links ]

15. Barros FC, Victora CG. Epidemiologia da Saúde Infantil. Um manual para diagnósticos Comunitários. 3 ed. E. HUCITEC-UNICEF. 1998, São Paulo.        [ Links ]

16. ANEP. Association Nacional de Empresa de Pesquisa. Critériode classificação econômica Brasil. http//:www.anep.org.br.(cited 2003 13/Dez.).        [ Links ]

17. Teichmann L, Olinto MTA, Dias-da-Costa JS, Ziegler D. (Associatedfactors to overweigth and obesity in women in thesouth of Brazil). Revista Brasileira de Epidemiologia 2006; 22(9): p. 360-373.        [ Links ]

18. Mari JJ, Williams P. A validity study of a psychiatric screening questionnaire (SRQ20) in primare care in the city of São Paulo. Br J PsychiatryNutr 1986; 148: p. 23-26.        [ Links ]

19. Masson CR, Dias-da-Costa JS, Olinto MTA, Meneghel S, Costa CC, Bairros F, et al. Prevalence of physical inactivity in adultwomen in São Leopoldo, Rio Grande do Sul, Brazil. Cad Saúde Pública 2005; 21(6): p. 1685-1694.        [ Links ]

20. Willis LH, Slentz CA, Houmard JA, Johnson JL, Duscha BD, Aiken LB, Kraus WE. Minimal versus umbilical waist circumferencemeasures as indicators fo cardiovascular disease risk. Obesity 2007; 15(3):753-759.        [ Links ]

21. Victora CG, Huttly S, Fuchs SC, Olinto MTA. The role ofconceptual frameworks in epidemiological analysis: a hierarchical approach. Int J Epidemiol 1997; 26(1): p. 224-227.        [ Links ]

22. Castanheira M, Olinto MTA, Gigante DP. (Socio-demographic and lifestyle factors associated with abdominal fat distributionin adults: a population-based survey in Southern Brazil). Cad Saude Publica 2003; 19 Suppl 1: p. S55-65.        [ Links ]

23. Okosun IS, Chandra KM, Boev A, Boltri JM, Choi ST, Parish DC, et al. Abdominal adiposity in U.S. adults: prevalence and trends, 1960-2000. Prev Med 2004; 39(1): p. 197-206.        [ Links ]

24. Wildman RP, Gu D, Reynolds K, Duan X, He J. Appropriate body mass index and waist circumference cutoffs for categorization of overweight and central adiposity among Chinese adults. Am J Clin Nutr 2004; 80(5): p. 1129-36.        [ Links ]

25. Tseng CH. Body mass index and waist circumference as determinants of coronary artery disease in Taiwanese adults with type 2 diabetes mellitus. Int J Obes (Lond), 2006; 30(5): p. 816-21.        [ Links ]

26. Kac G, Velasquez-Melendez G, Valente JG. (Menarche, early pregnancy, and obesity in selected Brazilian women from a health care center in Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil). Cad Saude Publica 2003; 19 Suppl 1: p. S111-8.        [ Links ] ]]> 1 2006 842-6 2 2005 81 3 3 555-63 3 2006 20 5 5 362-71 4 2006 22 2 2 307-14 5 2004 28 4 4 559-67 6 2006 147 15 15 675-86 7 2002 18 3 3 765-71 8 2004 7 5 5 629-35 9 2005 85 1 1 26-31 10 2006 22 6 6 1207-15 11 2001 35 1 1 46-51 12 1995 311 1401-1405 13 1999 23 801-809 14 2007 116 1 1 39- 48 15 1998 3 16 Association Nacional de Empresa de Pesquisa 17 2006 22 9 9 360-373 18 1986 148 23-26 19 2005 21 6 6 1685-1694 20 2007 15 3 3 753-759 21 1997 26 1 1 224-227 22 2003 19 ^s1 ^s1 1 S55-65 23 2004 39 1 1 197-206 24 2004 80 5 5 1129-36 25 2006 30 5 5 816-21 26 2003 19 ^s1 ^s1 1 S111-8