Diego Gaitán, Rodrigo Chamorro, Gustavo Cediel, Gustavo Lozano, Fabio da Silva Gomes

Escuela de Nutrición y Dietética, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Facultad de Medicina, Instituto de Nutrición y Tecnología de Alimentos (INTA), Universidad de Chile, Santiago, Chile. Instituto Nacional de Cáncer de Brasil (INCA), Rio de Janeiro, Brasil.

RESUMEN: Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de morbi-mortalidad en Latinoamérica (LA). La ingesta excesiva de sodio constituye uno de los principales factores de riesgo para estas enfermedades. Se han demostrado efectos positivos de la disminución del consumo de sodio sobre los niveles de presión arterial, aparición de ECV, riesgo de infarto y mortalidad a nivel poblacional. En LA, los datos de ingesta de sal/sodio en la mayoría de los casos no son recientes y se han obtenido utilizando diversas metodologías. No obstante, los reportes indican que la ingesta en la región supera los valores y metas de reducción recomendadas por organismos internacionales. En Argentina, Brasil, Chile, Cuba, Colombia, Costa Rica, Uruguay, México, Venezuela y Paraguay se han implementado estrategias que promueven la reducción de la ingesta de sal/sodio. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha recomendado la estrategia de disminución en la ingesta de sal/sodio a nivel poblacional. El objetivo del presente trabajo fue revisar la evidencia epidemiológica que sustenta dicha estrategia para la disminución de las ECV. De igual forma, se pretende revisar las principales acciones implementadas en LA con el fin de dar cumplimiento a esta meta de reducción del consumo de sal/sodio.

Palabras clave: Sal, sodio, enfermedad cardiovascular, Latinoamérica, reducción de sodio.

SUMMARY. Sodium Intake and Cardiovascular Disease in the Latin American Context. Cardiovascular diseases (CVD) are the main causes of morbidity and mortality in Latin America (LA). A high sodium intake is one of main risk factors for CVD. Strategies aiming to decrease sodium intake has been shown health benefits as reduction of blood pressure, and incidence of CVD at the population level. Data of salt/sodium intake in most LA countries is not up dated and it has been estimated by different methodologies. Nevertheless, it is highly possible that current salt/sodium intake in LA exceeds recommended goals from international organizations. Argentina, Brazil, Chile, Cuba, Colombia, Costa Rica, Uruguay, México Venezuela and Paraguay have implemented strategies to reduce salt/sodium intake at population level; as has been recommended by Pan American Health Organization (PAHO) recommend. The aim of this review was to identify epidemiologic evidence behind sodium reduction strategy to reduce and prevent CVD. Additionally, this review intended to describe main implemented actions in LA.

Key words: Salt, sodium, Cardiovascular Disease, Latin America, sodium reduction.

Recibido: 03-05-2015 Aceptado: 08-10-2015

INTRODUCCIÓN

El objetivo del presente trabajo fue analizar la evidencia epidemiológica que sustenta la estrategia para la disminución de las ECV mediante la reducción en la ingesta sal/sodio. Adicionalmente, se pretende describir las principales acciones que se han tomado en LA con el fin de dar cumplimiento a la misma.

Sodio en la salud: requerimientos nutricionales y fuentes dietarias.

El sodio es el catión extracelular más abundante en el organismo humano y ejerce un papel clave en la comunicación celular regulando el potencial eléctrico de las membranas plasmáticas y la presión osmótica (10). Además, determina el balance hídrico y electrolítico y mantiene el volumen sanguíneo (11); funciones que se relacionan con la regulación de la presión arterial (PA) (12, 13).

El Instituto de Medicina de los Estados Unidos estableció los siguientes valores de referencia para la ingesta de sodio (14). La ingesta adecuada (AI, del inglés adequate intake) fue estimada entre 1-1,5 g/d para individuos mayores de un año; basada en el contenido de sodio de la dieta y en las pérdidas por sudor. El nivel superior de ingesta tolerable (UL, del inglés upper level) se calculó con base en la relación entre la ingesta de sodio y cambios en las cifras de PA: 1,5 g/d (niños 1-3 años), 1,9 g/d (niños 4-8 años), 2,2 g/d (niños 9-13 años) y 2,3 g/d (mayores de 14 años).

Recientemente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó una ingesta de sodio menor a 2 g/d (5 g de sal/d) en adultos, con el fin de disminuir las cifras de PA y el riesgo cardiovascular asociado. En niños, la OMS recomienda ajustar la cifra anterior a la ingesta energética total, con el fin de reducir las cifras de PA (15).

En la actualidad, la ingesta de sodio a nivel mundial excede notablemente las recomendaciones anteriores (15-17). Las principales fuentes de sodio en la dieta son: el adicionado a los alimentos durante su procesamiento o cocción (~77,0%) y el contenido nativo de este mineral en los alimentos naturales (~11,6%) (18). Independientemente de su origen, se estima que 90% del sodio dietario ingerido se encuentra como cloruro de sodio (conocido como sal común) (18, 19). Este hecho y la consideración de que para la población general es más claro hablar en términos de sal, hacen que las metas de reducción de su consumo sean referidas usualmente en gramos de sal (1 g de sal aporta aproximadamente 0,392 g de sodio).

Considerando lo anterior, en el presente trabajo se usa la expresión sal/sodio, cuando sea posible hablar indistintamente de los dos componentes.

Relación entre ingesta de sal/sodio y efectos adversos para la salud: evidencia para la toma de decisión.

¿Cuál es la relación entre ingesta de sal/sodio y las cifras de presión arterial?

Las estimaciones anteriores son relevantes para la salud pública debido a que en el caso de la población de 40-59 años dicho incremento podría aumentar la prevalencia de hipertensión arterial (HTA) y, secundario a esto, el riesgo para mortalidad por ECV (22). En el caso de la población de 20-39 años, estos datos sustentan el rol del sodio en la elevación de las cifras de PA aún en personas jóvenes, grupo en el cual no es esperable una alta prevalencia de HTA ni patologías relacionadas.

¿Si se disminuye la ingesta de sal/sodio se reducen las cifras de PA?

A raíz de las estimaciones basadas en los datos del estudio Intersalt, se generaron una serie de trabajos cuyo objetivo fue corroborar que efectivamente una reducción en la ingesta de sal/sodio ocasionaba descenso en las cifras de PA. De particular importancia resulta el estudio DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) (23), el cual evaluó el efecto de varios niveles de sodio en la dieta de voluntarios con HTA en estadio 1; cifras de PAS entre 120-150 mmHg y PAD de 80-95 mmHg.

Inicialmente, los voluntarios fueron aleatoriamente asignados a uno de dos grupos: dieta control (n = 198) y dieta DASH (n = 192). Posteriormente, cada grupo recibió la dieta asignada con tres niveles de sodio distinto: 3,4 g/d (alto), 2,3 g/d (medio) y 1,2 g/d (bajo) y cada nivel de sodio fue ingerido por 30 días. En la dieta control, la diferencia observada en la cifra de PAS entre la ingesta alta de sodio y la media fue de-2,1 mmHg (IC95%: -3,4 a 0,8) y entre la ingesta media y la baja -4,6 mmHg (IC95%: -5,9 a - 3,2). En el caso de la dieta DASH estas diferencias fueron: -5,0 (IC95%: -7,6 a -2,5) y -2,2 mmHg (IC95%: -4,4 a -0,1), respectivamente; resultados similares se obtuvieron al analizar las cifras de PAD.

Estos datos evidencian que independientemente de la dieta ingerida, la reducción del contenido de sodio se asoció a una reducción en las cifras de PA. Asimismo, un meta-análisis reciente de 36 estudios con 6763 participantes, mostró que la disminución de la ingesta de sodio se asoció a disminuciones de en promedio 3,4 mmHg (IC95%: 4,3 a 2,5) y 1,54 mmHg (IC95%: 2,1 a 0,98) en las cifras de PAS y PAD, respectivamente (6).

¿Cuál es la relación entre ingesta de sal/sodio y morbi-mortalidad por ECV?

El primer reporte relacionado con esta pregunta, proviene del análisis de los datos obtenidos mediante recordatorio de 24 horas (R24h) en la NHANES I (National Health and Nutrition Examination Survey) de Estados Unidos (1971- 1975) y el seguimiento de la mortalidad por varias enfermedades cardiovasculares de los participantes hasta el año 1992. Se obtuvieron datos de ingesta de sodio en 6797 sujetos no obesos y 2688 obesos entre 25 y 74 años de edad. En los individuos no obesos la ingesta de sodio por encima de los 2,3 g/d no aumentó significativamente el riesgo de mortalidad por enfermedad cerebro vascular, enfermedad coronaria y ECV (análisis ajustado por edad, raza y sexo). Sin embargo, en los individuos obesos, el mismo nivel de ingesta de sodio fue asociado con aumento del riesgo de mortalidad por todas las causas antes mencionadas (24).

De otro lado, tomando como base los resultados de ingesta de sodio estimados mediante la aplicación de un cuestionario de frecuencia de consumo de 35 alimentos, obtenidos en el “Japan Collaborative Cohort Study for Evaluation of Cancer Risks” (1988-1990) y el seguimiento de los sujetos por un lapso de 12,7 años, se estimó que la ingesta de sodio en la población japonesa se correlacionó positivamente con el riesgo de mortalidad cardiovascular, enfermedad cerebro-vascular y enfermedad coronaria (datos ajustados por factores de riesgo cardiovascular e ingesta de potasio). Los riesgos relativos (RR) de mortalidad para el quintil más alto de ingesta de sodio respecto al más bajo fueron: 1,55 (IC95%:1,2-2,0) para enfermedad cerebro-vascular, 2,04 (IC95%: 1,4-2,9) para enfermedad isquémica del corazón y 1,04 (IC95%: 1,2-1,7) para enfermedad cerebro-vascular (25).

Adicionalmente, se han publicado al menos dos meta-análisis en relación a este punto, el primero de ellos incluyó 13 estudios prospectivos con un total de 177025 individuos, seguidos por al menos 3 años (3,5-19 años) y evidenció que las altas ingestas de sal aumentan significativamente el riesgo de complicaciones asociadas a enfermedad cerebrovascular; RR=1,23 (IC95%: 1,06-1,43), pero no el de complicaciones asociadas a todo el grupo de las ECV; RR=1,14 (IC95%: 0,99-1,31) (5). El segundo, al analizar los datos de 10 estudios que abarcaron 72878 sujetos evidenció que una ingesta elevada de sodio aumenta el riesgo de presentar todos los eventos de enfermedad cerebro-vascular; RR=1,24 (IC95%: 1,08-1,43). Al analizar por separado los 3 estudios enfocados en los eventos fatales (48645 participantes) también se evidenció este aumento en el riesgo; RR=1,63 (IC95%: 1,27-2,10). Así mismo, el análisis de los estudios enfocados en mortalidad por enfermedad coronaria (3 estudios; 30670 sujetos) arrojo un RR=1,32 (IC95%: 1,13- 1,53) (6). En conclusión, existe evidencia de alta calidad que permite afirmar que una ingesta elevada de sodio se asocia a un aumento de la morbi-mortalidad por varios tipos de ECV.

Existe evidencia de una menor incidencia de ECV en individuos hipertensos que son sometidos a intervenciones efectivas para la reducción de la ingesta de sodio en comparación a hipertensos en los cuales no se disminuyó la ingesta del mineral (26). No obstante, es importante tener en cuenta que la reducción en la ingesta de sodio también tiene efectos sobre población general sana. En este sentido, análisis secundario de los datos del estudio Intersalt (27) y de la NHANES I (24) sugieren que mediante una reducción de 2,3 g/d de sodio se podría reducir entre 15-32% la incidencia de eventos cerebro-vasculares en la población general.

Recientemente se publicó un meta-análisis cuyo objetivo fue determinar el efecto de la reducción en la ingesta de sodio sobre todas las causa de mortalidad cardiovascular. Esta revisión incluyó cinco estudios realizados en adultos con un seguimiento entre 0,5-12,7 años. Los resultados evidenciaron una disminución, que no fue estadísticamente significativa, del riesgo de mortalidad en los individuos que disminuyeron la ingesta de sal respecto al control. El mismo metaanálisis evaluó el efecto de la reducción del consumo de sodio sobre la mortalidad por ECV, analizando dos estudios, los hallazgos también muestran un riesgo menor, pero no estadísticamente significativo del grupo que redujo la ingesta de sal en comparación al control (28). A la luz de estos datos, se podría pensar que es necesaria la realización de más estudios para esclarecer completamente el efecto de una reducción de sodio sobre morbi-mortalidad por distintas causas.

Sin embargo, desde el punto de vista epidemiológico resolver esta pregunta con el más alto grado de evidencia requiere la realización de estudios de cohorte con seguimientos de varias décadas en individuos expuestos y no expuestos. Lo cual, ante la evidencia existente del efecto del sodio sobre la salud, tiene limitaciones éticas; ya que involucra la exposición a un factor de riesgo desde etapas tempranas de la vida cuyo efecto nocivo se apreciará después de la quinta o sexta década. En razón a lo anterior, es importante tomar decisiones de política pública para prevenir las ECV basadas en la mejor evidencia disponible a la fecha.

Ingesta de sal/sodio en LA

Se estima que el consumo de sal promedio en países occidentalizados está entre 9-12 g/día (≈3,5-4,7 g sodio/d), mientras que en países de Europa oriental y del continente Asiático la ingesta diaria promedio llega hasta los 16 g/día (≈6,3 g sodio/d) (7). En los países de LA existen reportes de ingesta de sal/sodio basados en estudios realizados en las últimas tres décadas.

Para la búsqueda de estos reportes, en esta publicación se utilizaron bases de datos científicas, páginas web gubernamentales y consultas a expertos; siguiendo el algoritmo de la Figura 1. En la búsqueda se incluyeron 18 países de la región, excluyendo a Puerto Rico y Guyana debido a su dependencia con otros países.

Se obtuvo información de nueve países contenida en once reportes; en el caso de Brasil y Argentina se identificaron dos fuentes de información para cada uno (29-32). Siete de las publicaciones reportan la metodología empleada para la determinación de la ingesta de sal/sodio (Argentina, Brasil, Costa Rica, México, Honduras, Chile y Colombia) (29, 31, 33-37). Seis de las referencias corresponden a reportes obtenidos de las páginas web de entes gubernamentales (Argentina, Brasil, México, Honduras, Chile, Venezuela) (30, 32, 34-36, 38), tres a publicaciones científicas (Argentina, Brasil, Costa Rica) (29, 31, 39), una a un documento técnico obtenido mediante la consulta a expertos (Colombia) (37) y una a un reporte de prensa (Bolivia) (40).

Los nueve países para los cuales se encontró información reportan ingesta de sal, adicionalmente, en el caso de Argentina (29) y Brasil (31) se encontraron reportes de la ingesta de sodio. En los nueve países la ingesta de sal/sodio supera claramente los niveles de ingesta o las metas poblacionales propuestas. En la Tabla 1 se resumen los datos de ingesta de sal/sodio de la región. El análisis de la información descrita en la Tabla 1 refleja la necesidad de obtener datos actualizados, preferiblemente a partir de medición en orina de 24 horas, con el fin de tener una línea base de ingesta de sal/sodio que permita la evaluación en el futuro de las estrategias implementadas.

De otro lado, mediante encuestas de consumo dietario o análisis derivados del etiquetado nutricional, es posible obtener los alimentos fuente del mineral, con el fin de focalizar las estrategias a aquellos que se conviertan en una fuente importante en cada país (41, 42). A nivel internacional existen varios reportes de alimentos fuentes de sodio basados en estudios con representatividad de la población general provenientes principalmente de países desarrollados. En LA solamente existe dos reportes provenientes de Brasil, uno correspondiente a los años 2002 – 2003 (43) y el segundo a los años 2008-2009 (31); en ambos casos las estimaciones son representativas de los hogares a nivel nacional. En el primer reporte el análisis se realizó a partir registros de adquisición de alimentos en los hogares, encontrándose que los alimentos con mayor aporte de sodio fueron: sal y condimentos a base de sal (76,2%), alimentos procesados con adición de sal (15,8%), alimentos procesados o no sin adición de sal (6,6%) y comidas listas para consumir (1,4%). El reporte de los años 2008-2009 se realizó mediante registro dietario de un día, los resultados muestran que los tres grupos alimentos con mayor aporte de sodio a la dieta fueron: arroz (19,0-22,0%), fríjoles y legumbres (12,3-15,6%) y pan (10,3-11,4%); el rango se explica a que el reporte fue dado por sexo y grupo de edad. Las diferencias entre los dos estudios realizados en la misma población se deben a la metodología utilizada. Además de los reportes anteriores en Costa Rica se evaluaron los alimentos fuentes de sodio en una muestra no aleatoria de 383 mujeres, mediante la utilización del método de “consumo usual de alimentos” (44). Los cereales y derivados así como las carnes y embutidos fueron los alimentos con mayor aporte de sodio 48 % y 10%, respectivamente. Los embutidos fueron los alimentos con mayor aporte en el grupo cárnico (49%), seguidos por el pescado (24%), la carne de res (14%) y el pollo (12%). Dentro de los cereales sobresalen alimentos como el arroz (35%), las leguminosas (30%), el pan (14%) y las galletas (12%), en menor proporción se ubican los cereales del desayuno (7 %) y la repostería (2 %).

Estrategias implementadas en LA para la reducción de la ingesta de sal/sodio poblacional

La OPS promueve la implementación de una estrategia regional para la reducción de las ECV mediante la disminución en la ingesta de sal/sodio. Las directrices de esta contemplan: la reformulación de productos, las campañas de sensibilización y educación al consumidor, y los cambios del entorno que hagan fáciles y asequibles las decisiones saludables en todas las personas (45). Una revisión del año 2013 identificó 21 países a nivel mundial que han iniciado acciones para reducir la ingesta excesiva de sal/sodio (46). En LA las páginas oficiales de los entes gubernamentales o algunas publicaciones científicas han reportado estrategias para: Argentina (30), Brasil (32), Cuba (45), Chile (36), Uruguay (45, 47), México (48), Costa Rica (39), Venezuela (49) y Paraguay (50). Adicionalmente, un reporte de prensa revela iniciativas del gobierno de Colombia junto con la industria y la academia para reducir el contenido de sodio en alimentos procesados (51).

En LA, el trabajo se ha centrado principalmente en la generación de acuerdos de reducción voluntaria del contenido de sodio en alimentos procesados por parte de la industria, seguido de campañas de educación. Adicionalmente, en el marco de otras estrategias que buscan promover una alimentación saludable, se ha normado el rotulado nutricional de alimentos procesados (que en muchos casos ordena la declaración y/o alerta de contenido de sodio), implementado guías alimentarias que promueven la disminución del consumo de sal y diseñado campañas para retirar el salero de los restaurantes (30, 32, 47, 48).

En relación a los acuerdos realizados con la industria: 1) Argentina, bajo la campaña “Menos Sal, Más Vida” se proponen metas de reducción de sodio a dos años en productos farináceos (25% de reducción en pan artesanal), derivados cárnicos (reducciones del 5-15% dependiendo del producto), lácteos (5% de reducción en algunos quesos en dos años y un 10% en cuatro años) y sopas y aderezos (reducción mínima del 5%) (30); 2) Chile, reconociendo que el pan es un alimento de consumo masivo en el país, se trazó como plan piloto la meta de disminuir el contenido de sal en este alimento de forma gradual hasta alcanzar al año 2014 los 400 mg de sodio por 100 g de pan (52); 3) Brasil, generó acuerdos voluntarios de reducción con metas bienales en diversos grupos de alimentos y, como meta final para el año 2020, se espera alcanzar niveles reducidos de sodio en los productos empleando como referencia valores iguales o menores a los propuestos por países como el Reino Unido y Canadá (53). Sin embargo, se ha observado que las metas propuestas han sido muy débiles y en algunos casos definidas en cantidades iguales a las que ya se encuentran en los productos, siendo por tanto ineficientes (54); 4) Costa Rica, en 2012 se instauró el plan nacional para la reducción en el consumo de sal/ sodio cuyo primer objetivo se ha centrado en conocer el contenido de sal o sodio en los alimentos de mayor consumo, con el fin de implementar las estrategias pertinentes a futuro (39); 5)México, se propone el desarrollo de acciones tendientes a la disminución del contenido de sodio en el pan (48); 6) Uruguay, implementó un plan voluntario de reducción del contenido de sodio en panificados, inicialmente de un 10% (47). En contraste a los anteriores, en Paraguay la reducción se está llevando a cabo vía resolución gubernamental, la cual propone “reducir el contenido de sal (cloruro de sodio) agregado a los productos de panificación de consumo masivo en un 25 %; de 800 a 600 mg de sodio/100 g de producto (50).

Estos acuerdos voluntarios por definición son limitados en lo que se refiere al alcance de resultados y velocidad de impacto. Tanto las metas como los plazos son definidos de forma poco rigurosa, lo que resulta en baja efectividad. Estudios han revelado que medidas regulatorias para una reducción del sodio en productos procesados son bastante más efectivas que los acuerdos voluntarios (20 veces más) (55).

Finalmente, es importante tener en cuenta que además de las acciones destinadas a disminuir el contenido de sodio de alimentos procesados, es necesario implementar medidas estructurales para que la población preserve y fortalezca las prácticas alimentarias y culinarias saludables (57).

CONCLUSIÓN

La ingesta excesiva de sodio dietario constituye uno de los principales factores de riesgo para las ECV. La AI de sodio fue estimada entre 1-1,5 g/d para individuos mayores de un año y el UL entre 1,5-2,3 g/d; según la edad. Por lo anterior, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó recientemente una ingesta de sodio menor a 2 g/d (5 g de sal/d) en adultos. Nueve países de LA reportan datos de ingesta de sal/sodio, sin embargo, no todos son representativos a nivel nacional. Nueve países de la región han implementado alguna estrategia de las propuestas por OPS/OMS para la reducción de la ingesta de sal/sodio en la población.

Con base en la evidencia revisada en este artículo se hace necesario implementar estrategias sustentables de reducción del consumo de sal/sodio, debido al impacto que podrían tener en términos de salud pública. En la región de LA se ha trabajado, fundamentalmente, en la disminución del contenido de sodio de alimentos procesados. Sin embargo, es fundamental incentivar y concretar acciones estructurales para que la población preserve y fortalezca las prácticas alimentarias y culinarias saludables que incluya una reducción constante de la ingesta de sodio dietario.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a: Dra Eva Hertrampf por su ayuda en la elaboración inicial del manuscrito. Biólogo Juan Manuel Marroquín por su apoyo en la edición final del documento. Nutricionistas Katherine Curi y Laura González por la información suministrada sobre Perú y Paraguay, respectivamente. Gustavo Cediel como estudiante de doctorado es Beneficiario de los programas Colfuturo (Colombia) y Enlaza Mundos (Alcaldia de Medellín, Colombia).

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