Luigina Siciliano Sabatela
Infectólogo Pediatra Servicio de Infectología - Hospital de Niños “J.M. de los Ríos” Caracas, Venezuela
RESUMEN
La infección por el virus de inmunodeficiencia humana es un problema de salud pública mundial, caracterizado por inmunosupresión progresiva que predispone al desarrollo de infecciones oportunistas y enfermedades neoplásicas. En la actualidad, la transmisión ocurre fundamentalmente por contacto sexual sin protección y por vía vertical de madre a hijo durante el embarazo, el nacimiento o la lactancia materna. Sin intervención médica específica, la tasa promedio de transmisión vertical es aproximadamente 28 a 30% . La infección puede ser asintomática por tiempo prolongado. Las manifestaciones clínicas en pacientes pediátricos son frecuentemente inespecíficas. Para el diagnóstico de la infección vertical en los primeros 18 meses de vida se requieren pruebas virológicas, ya que las pruebas serológicas rutinarias producen resultados falsos positivos, debido al paso de anticuerpos maternos por la placenta. La disponibilidad de tratamiento antirretroviral de alta eficacia ha cambiado radicalmente el curso de la enfermedad, ya que disminuye la morbilidad y la mortalidad relacionada con el virus. Sin embargo, el beneficio terapéutico más importante es la disminución del riesgo de transmisión vertical, cuando el tratamiento se administra a la madre (durante el embarazo y el nacimiento) y al recién nacido (en las primeras horas de vida). La reducción de dicho riesgo también está relacionado con el nacimiento por cesárea programada y la sustitución de la lactancia materna. El diagnóstico materno prenatal, preferiblemente en el primer trimestre del embarazo, es esencial para implementar las medidas de prevención. Aunque las estrategias preventivas se deben iniciar durante el embarazo o incluso antes, la participación del pediatra es crucial para asegurar, como mínimo, el cumplimiento de las recomendaciones durante y después del nacimiento.
Palabras clave: Infección VIH, pediatría, diagnóstico, tratamiento, prevención.
ABSTRACT
Infection with human immunodeficiency virus is a global public health problem characterized by progressive immunosupression that leads to development of opportunistic infections and neoplasic diseases. At present, transmission occurs mainly by unprotected sexual contact and vertical transmission from mother to child during pregnancy, birth or breastfeeding. Without specific medical intervention, the average rate of vertical transmission is about 28 to 30%. The infection can be asymptomatic for a long time. The clinical manifestations in pediatric patients are often nonspecific. The diagnosis of vertical infection in the first months of life requires virologic tests since routine serological tests produce false positives results, due to the passage of maternal antibodies through the placenta. The availability of highly effective antiretroviral therapy has radically changed the course of the disease because it reduces morbidity and mortality related to the virus. However, the most important therapeutic benefit is the decrease of vertical transmission risk, when treatment is administered to the mother (during pregnancy and birth) and the newborn (in the first hours of life). Reducing that risk is also related to birth by planned cesarean section and replacement of breastfeeding. Maternal prenatal diagnosis, preferably in the first trimester of pregnancy, it is essential to implement prevention measures. Although preventive strategies should be initiated during pregnancy or even before, the pediatrician participation is crucial to ensure, at least, compliance with the recommendations during and after birth.
Keywords: HIV infection, pediatrics, diagnosis, treatment, prevention
Recibido: 19/2/2010 Aceptado: 28/4/2010
]]> INTRODUCCIÓNLa infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) se caracteriza por una inmunosupresión progresiva que predispone al desarrollo de infecciones oportunistas y enfermedades neoplásicas, cuya presencia constituye el denominado síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) (1-5). Sin tratamiento antiviral específico, la evolución natural de la infección, invariablemente conduce a la muerte del paciente, como consecuencia de las complicaciones asociadas.( 2,6-8) Desafortunadamente, todavía no existe tratamiento curativo para la infección, no obstante, el desarrollo de antirretrovirales ha permitido cambiar radicalmente el curso de la enfermedad.(3,4,9-11)
La infección por VIH es considerada actualmente como un grave problema mundial de salud pública.(12,13) Las últimas estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, publicadas para finales del año 2008, muestran cifras alarmantes de prevalencia, incidencia y mortalidad. Entre los datos de prevalencia se estimó que para ese momento vivían con el virus 33,4 millones de personas, de las cuales 2,1 millones (6%) eran menores de 15 años. De los 31,3 millones de personas mayores de 15 años, casi la mitad era población femenina en edad reproductiva, lo cual podría tener repercusión en la mayor probabilidad de transmisión vertical del virus. Paralelamente, la incidencia durante ese año fue 2,7 millones de casos nuevos, de los cuales el 15% tenía menos de 15 años de edad. En relación a la mortalidad se consideró que en ese año murieron 2 millones de personas, entre las cuales se incluían 300.000 mil pacientes (14%) con edad menor a 15 años. Adicionalmente, es importante señalar que detrás de la cifra de 1,7 millones de pacientes mayores de 15 años fallecidos, se esconde la tragedia silenciosa denominada “Huérfanos por el SIDA”, con lo cual esta epidemia adquiere dimensiones más profundas. Por otro lado, el reporte también destacó que las áreas geográficas más afectadas por la epidemia eran el África subsahariana en primer lugar, el Asia meridional y suroriental en segundo lugar y América Latina y el Caribe en tercer lugar.
Los últimos datos sobre el VIH publicados por el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS)(14) señalaban que en Venezuela, para el año 2004, recibían tratamiento antirretroviral poco más de 650 pacientes pediátricos y aproximadamente 24.000 adultos (de los cuales un 30% era población femenina). Aunque para inicios del 2010 no existía ninguna otra información oficial, los datos nacionales previos al 2004señalaban una clara tendencia al ascenso, lo cual sugiere que probablemente esa cifra debe haberse incrementado desde entonces. Por otro lado, en el ámbito local del Hospital de Niños “J.M. de los Ríos” de Caracas, centro de referencia nacional para estos casos, para finales del año 2009, se habían registrado aproximadamente 530 pacientes con infección confirmada, de los cuales alrededor de 200 seguían acudiendo regularmente a la consulta. Por tanto, bajo la perspectiva de los datos disponibles, Venezuela tampoco escapa a esa realidad.
ETIOLOGÍA
Desde el punto de vista taxonómico, el VIH se considera un retrovirus y por tanto pertenece a la familia Retroviridae y a la subfamilia Orthoretrovirinae.(5,15,16) Además, debido a su largo período de incubación, forma parte del género Lentivirus. Actualmente se han identificado dos especies del virus: el VIH-1 (en todo el mundo) y el VIH-2 (en África y en algunos países de Asia).(4,5) Su estructura básica incluye dos cadenas de ARN y algunas enzimas esenciales para su replicación, específicamente la transcriptasa inversa, la integrasa y la proteasa (Figura 1).
EPIDEMIOLOGÍA
Los seres humanos constituyen el único reservorio conocido del VIH, aunque algunos virus relacionados, probablemente ancestros, han sido identificados en determinados monos y simios.(3) Los fluidos corporales que tienen gran cantidad de virus y son capaces de la transmisión son sangre, semen, secreción vaginal y leche materna.(17) Aunque otros líquidos corporales podrían contener partículas virales, el riesgo de transmisión se considera nulo cuando no existe sangre macroscópicamente visible.(3,17) La transmisión ocurre fundamentalmente por contacto sexual sin protección (vaginal o anal), por transfusión de sangre y derivados, por inoculación accidental a través de piel o mucosas y por vía vertical de madre a hijo (durante el embarazo, el nacimiento y la lactancia materna).(3) Después de casi 3 décadas de la descripción inicial de la enfermedad, no existe evidencia de transmisión por contacto personal familiar, social o laboral, ni tampoco por insectos (3).
La transmisión del VIH puede ocurrir en cualquier momento después de la infección, independientemente de la presencia o no de síntomas. Aunque existen algunas conductas de riesgo para la adquisición del virus, cualquier persona se considera susceptible al contagio, sin distingos de edad, sexo, raza, religión, estrato social o nacionalidad.(3)
]]> En ausencia de intervención médica específica, la tasa de transmisión vertical del VIH puede oscilar entre 15 y 45%, no obstante, el promedio se ubica entre 28 y 30%.(3,17-19). La frecuencia de transmisión perinatal varía según diversos factores, algunos inherentes al virus y otros a la madre y al embarazo.( 3,17,18) Entre los factores susceptibles a modificación en el contexto médico se encuentran principalmente la enfermedad materna no controlada (con inmunosupresión y carga viral elevada), el nacimiento por vía vaginal, el trabajo de parto prolongado, la ruptura de membranas de más de 4 horas, los procedimientos obstétricos invasivos, la corioamnionitis, otras infecciones de transmisión sexual en la mujer y la alimentación con leche materna.(3,4,17). La transmisión vertical ocurre con mayor frecuencia durante el nacimiento, probablemente debido al mayor riesgo de exposición a sangre o secreciones cervicales y vaginales de la madre, durante el paso por el canal del parto.(3,17) Las estimaciones señalan que en ese momento la frecuencia aproximada de transmisión es de 60%, mientras que durante el embarazo y la lactancia materna es de 25% y 15% respectivamente.(3,4,17)En ausencia de tratamiento antirretroviral, el tiempo de incubación y la progresión de la enfermedad varían acorde a la edad y el mecanismo de transmisión del VIH.(1,3) A diferencia de los pacientes con infección perinatal, aquellos infectados por vía horizontal, fundamentalmente por contacto sexual, tienen un tiempo de incubación más largo, el cual puede alcanzar 10 años o más. Por su parte, los pacientes con infección de transmisión vertical pueden mostrar dos patrones de comportamiento.(1,3,19) En este sentido, la progresión de la enfermedad es lenta en 80 a 90% de los casos y rápida en el 10 a 20% restante. Los pacientes con evolución lenta usualmente permanecen asintomáticos por 4 a 5 años y fallecen entre 9 y 10 años de edad, mientras que en aquéllos que manifiestan evolución rápida, los síntomas aparecen durante el primer año de edad y la muerte ocurre antes de cumplir 5 años.
INMUNOPATOGENIA
Una vez que el VIH ingresa al cuerpo humano, afecta a diferentes células del organismo, principalmente los linfocitos ayudadores o linfocitos T CD4+, los cuales tienen un rol primordial en la inmunidad mediada por células. En menor magnitud también se afectan monocitos, macrófagos, células dendríticas, células de Langerhans y células de la microglía del cerebro.(4,15,16)
El primer paso de la replicación viral (Figura 2) es la unión a la célula mediante la interacción de las glicoproteínas gp120 y gp41 presentes en la envoltura del virus, con los receptores CD4 y los correceptores CCR5 y CXCR4 de la membrana de la célula afectada.(15,16) La fusión de membranas ocurre luego del acoplamiento y en consecuencia entran las dos cadenas de ARN y las enzimas esenciales para la replicación. En el siguiente paso, la transcriptasa inversa transforma el ARN viral en ADN, el cual posteriormente se integra al genoma de la célula por acción de la integrasa. Después de algún evento que desencadena la activación celular se inicia la transcripción del ADN proviral, que produce el ARN que estará encargado de la síntesis de los péptidos precursores del nuevo virus. Posteriormente, la proteasa fracciona las cadenas de aminoácidos recién sintetizados y se producen péptidos más cortos, que son requeridos para la conformación de la estructura viral. Finalmente, ocurre el ensamblaje y la salida de los viriones.(4,15,16) Aunque gran cantidad de células afectadas son destruidas durante el ciclo de la replicación viral, muchas otras sobreviven y mantienen el ADN proviral en estado de latencia, factor que condiciona la cronicidad de la infección.(15,16)
La alteración inmunológica más importante a consecuencia del VIH es la depleción de linfocitos T CD4+. (1,4,15,16,20) En su evaluación se recomienda utilizar el valor porcentual en pacientes de 5 años o menos y el valor absoluto a partir de los 6 años de edad (15,16,20) En la interpretación de los resultados se considera normal un valor mayor o igual de 25% antes de los 6 años y mayor o igual de 500 células/mm3 después de esa edad. En el caso contrario el paciente presenta inmunosupresión, la cual es grave cuando los valores se encuentran por debajo de 15% o de 200 células/ mm3 respectivamente (Cuadro 1). En el análisis individualizado de cada situación particular, también se debe considerar que los pacientes con inmunizaciones recientes o con infecciones intercurrentes pueden presentar disminución transitoria del conteo de las subpoblaciones linfocitarias. (20)
Generalmente, existe una relación inversamente proporcional entre el nivel de linfocitos T CD4+ y la cantidad del virus en sangre.(15,16,20) Con la disminución progresiva de estos linfocitos, se evidencia un mayor aumento de la carga viral, lo cual contribuye a su vez a profundizar más el deterioro del sistema inmune.(1,4,15,16,20) La determinación de la condición inmunológica y el estatus virológico del paciente debe realizarse periódicamente cada 3-4 meses, ya que constituyen parámetros de laboratorio básicos para decidir el tratamiento inicial, evaluar la evolución de la enfermedad y precisar la efectividad de la terapia.(20)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
]]> Desde el punto de vista clínico, la infección VIH puede permanecer asintomática durante largos períodos.(3,4,17-20) Al igual de lo que sucede en adultos, en los pacientes pediátricos pueden estar afectados prácticamente todos los órganos y sistemas del organismo, fundamentalmente el tracto respiratorio, gastrointestinal o urinario y el sistema nervioso o hematológico.(20-26) En los primeros años de vida, las manifestaciones clínicas frecuentemente son inespecíficas.Las infecciones agudas asociadas generalmente son causadas por patógenos comunes y similares a los que afectan a pacientes inmunocompetentes de la misma edad. (19,20,26)
Según el Centro para Control de Enfermedades de USA, las manifestaciones clínicas de la infección VIH en pacientes menores de 13 años han sido incluidas en una clasificación ampliamente aceptada a nivel internacional, en la cual existen 4 categorías N, A, B y C, (Cuadro 2).(20) Por un lado, se encuentran los pacientes sin hallazgos atribuibles al virus (categoría N) o con manifestaciones inespecíficas (categoría A) y por otro lado, los pacientes con manifestaciones relacionadas al virus, algunas definitorias de SIDA (categoría C) y otras no (categoría B).
El reconocimiento de la infección VIH en pacientes en las categorías N ó A ofrece la oportunidad de tratamiento antirretroviral precoz, y por tanto, se debe mantener un alto índice de sospecha, sobre todo cuando se tiene antecedente de embarazo no controlado en forma adecuada o en aquellos pacientes que fueron receptores de transfusión de sangre o derivados.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico definitivo de la infección por el VIH varía según la edad y la forma de adquisición del virus. Las pruebas serológicas por método de ELISA o Western blot, rutinariamente realizadas en adultos, no son de utilidad para el diagnóstico en pacientes menores de 18 meses, ya que pueden producir resultados falsos positivos, por el paso de anticuerpos maternos a través de la placenta. Debido al riesgo de progresión rápida de la enfermedad, los pacientes infectados por transmisión perinatal requieren tratamiento en el primer año de vida, por tanto, la confirmación precoz del diagnostico es muy importante.(3,4,20,21,27) En estos casos se recomienda la detección del ADN proviral y la medición de la carga viral, las cuales se denominan pruebas virológicas, ya que evidencian directamente la presencia del virus o alguno de sus componentes (Cuadro 3). Aunque el cultivo viral también tiene alta sensibilidad y especificidad, no se recomienda como rutina debido a su complejidad, a su elevado costo y al prolongado tiempo requerido para obtener resultados.(3,20,21,27)
Por otro lado, en los pacientes de 18 meses o más, el diagnóstico de la infección VIH se puede realizar con pruebas serológicas. Después de una prueba de ELISA positiva se debe realizar la confirmación con una segunda prueba por Western blot (Cuadro 4).(20) Para la exclusión del diagnóstico de la infección se requiere tener certeza de la ausencia de hipogammaglobulinemia, que puede causar resultados falsos negativos, para lo cual se recomienda la medición simultánea del nivel sérico de inmunoglobulina G. (3,20,21,27)
Antes de la disponibilidad de los antirretrovirales, las medidas terapéuticas en pacientes con infección VIH estaban dirigidas exclusivamente a prevenir y tratar las complicaciones, así como a los cuidados paliativos básicos.(20) Desde 1987, cuando se aprobó la zidovudina como primer antirretroviral, se han utilizado múltiples medicamentos con acción en diversos puntos del ciclo del virus. (28-40) Desafortunadamente, el tratamiento disponible en la actualidad no logra la erradicación del virus del organismo, (20) no obstante, permite la reducción de la morbilidad y mortalidad relacionada con la infección y favorece el crecimiento físico y el desarrollo psicomotor del paciente. (28-39)
En los últimos años, las recomendaciones para indicar tratamiento antirretroviral en pacientes asintomáticos menores de 13 años han sido controversiales. Los argumentos que apoyan el inicio precoz se basan en la esperanza de que la intervención temprana, no sólo evitaría la destrucción del sistema inmune y la consecuente progresión clínica, sino que además, la supresión de la replicación viral podría impedir las mutaciones genéticas, que favorecería la resistencia al tratamiento. Por otro lado, los argumentos que apoyan diferir la terapia hasta la aparición de síntomas o alteraciones inmunológicas, se basan en la menor posibilidad de adquisición de resistencia por efecto de la presión selectiva de los medicamentos, en la mayor adherencia al tratamiento por parte de un paciente sintomático y además en la posibilidad de reducir o diferir efectos adversos.(20)
Generalmente, las recomendaciones de inicio de terapia antirretroviral en pacientes pediátricos han sido más agresivas que aquéllas para adultos, debido a que la enfermedad puede avanzar más rápidamente y los parámetros inmunológicos son menos predictivos del riesgo de progresión, particularmente en menores de un año de edad. En este sentido, las pautas actuales(20) recomiendan iniciar tratamiento en todo paciente menor de 12 meses, independientemente de las manifestaciones clínicas, la condición inmunológica o la carga viral. También recomiendan iniciar en los pacientes de 12 meses o más que presenten manifestaciones clínicas relacionadas al VIH (categoría B o C) o cuando el nivel de linfocitos T CD4+ es <25% en menores de 5 años y <350 células/mm3 en mayores de esa edad. En cualquier otra circunstancia el tratamiento debe ser considerado o diferido.(20) Cuando se decida por la opción de diferir, es fundamental asegurar el control sucesivo riguroso que permita identificar oportunamente la progresión de la enfermedad y ofrecer la indicación terapéutica inmediata.(20)
La terapia antirretroviral combinada triple que se utiliza en la actualidad, recibe la denominación de alta eficacia debido a la elevada efectividad en el control de la replicación viral, y por ende en la restauración o preservación de la función inmune.(20) Entre los esquemas recomendados como primera opción, se encuentran aquéllos que combinan dos inhibidores nucleósidos de transcriptasa reversa con un inhibidor de proteasa o dos inhibidores nucleósidos más un inhibidor no nucleósido de transcriptasa reversa( 20). De los 25 antirretrovirales aprobados para adultos y adolescentes para febrero 2009, 17 también tenían aprobación para pacientes pediátricos menores de 13 años.(20) (Cuadro 5)
Antes del inicio de cualquier tratamiento antirretroviral es indispensable garantizar la adherencia a la terapia, ya que los niveles de medicamentos debajo del rango terapéutico pueden inducir al desarrollo de resistencia, y en consecuencia, cada vez sería más difícil alcanzar los objetivos terapéuticos. (20)
PREVENCIÓN
Prevención de la infección por VIH
Aunque con la disponibilidad de terapia antirretroviral de alta eficacia, la infección VIH se ha convertido en una condición crónica con expectativa de vida prolongada, la prevención de la adquisición del virus constituye la connotación de mayor relevancia. Un primer enfoque profiláctico está orientado hacia la necesidad de alcanzar y mantener políticas de salud pública entre los adolescentes, que incluyan estrategias, que por un lado, retarden al máximo el inicio de la vida sexual activa, o en su defecto, fomenten la práctica de sexo seguro, y por otro lado, apoyen a aquéllos que tengan adicción a drogas intravenosas.(17,18)
]]> Paralelamente, es fundamental insistir en mantener criterios médicos estrictos para la indicación de transfusiones, con la visión permanente de riesgo versus beneficio, en relación con la administración de sangre o sus derivados. Aunque la probabilidad de adquisición del virus por transfusiones ha disminuido significativamente en los últimos años, como consecuencia del control riguroso en los bancos de sangre, el riesgo de infección sigue latente debido fundamentalmente al período de ventana serológica.(17,18)Desde otra perspectiva, se debe señalar que los esfuerzos científicos para el desarrollo de las vacunas específicas contra el VIH siguen avanzando, de manera tal que actualmente existen múltiples estudios, tanto para vacunas preventivas (indicadas para personas no infectadas), como para vacunas terapéuticas que mejoran el sistema inmune (indicadas para personas que viven con el virus). No obstante, las dificultades para su desarrollo han sido muchas, y por tanto aún no se encuentran disponibles para uso clínico.(41)
Aunque todas las consideraciones previas sobre prevención son muy importantes, no cabe duda alguna que el aspecto de mayor trascendencia se relaciona con la posibilidad de evitar la transmisión vertical del VIH. Las primeras evidencias al respecto se obtuvieron en 1994, cuando se demostró que la administración de zidovudina en la mujer embarazada y en el neonato lograba la disminución significativa de la transmisión vertical desde 28% hasta 8%.(42-46) (Cuadro 7). Aunque actualmente se sigue recomendando la zidovudina en el embarazo, su administración debe formar parte de un tratamiento antirretroviral combinado, ya que este tipo de esquemas logran un mayor control sobre la replicación del virus (47-49), y se ha demostrado que el riesgo de transmisión es muy bajo cuando la carga viral en sangre materna es menor de 1000 copias/ml.(50-53) Adicionalmente, la administración de zidovudina intravenosa durante el nacimiento permite alcanzar niveles séricos en el neonato en un momento de gran contacto con sangre y secreciones de la madre, actuando como profilaxis preexposición.( 43). Posteriormente, la indicación en el recién nacido ofrece la posibilidad de neutralizar el virus que ingresa al torrente sanguíneo, por las contracciones uterinas o por la deglución de fluidos maternos; por tanto, en este caso actuaría como profilaxis post-exposición.(43)
El esquema profiláctico óptimo para el recién nacido con exposición perinatal al virus todavía no está bien definido.( 54-71) No obstante, en algunas circunstancias específicas se debe considerar el tratamiento combinado, particularmente cuando no se cumplieron todas las medidas preventivas en la madre y además exista sangrado vaginal, infección genital, ruptura prematura de membranas mayor a 4 horas o nacimiento prematuro. Un esquema antirretroviral sugerido (20) sería la asociación de la zidovudina (Cuadro 6) con lamivudina (2 mg/Kg cada 12 horas por 7 días) y nevirapina (2 mg/Kg en dosis única en las primeras 72 horas de vida). Adicionalmente, cuando la madre no recibió ningún tipo de tratamiento antirretroviral previo, se debe considerar mantener la terapia combinada por mayor tiempo, decisión para la cual debe participar un especialista en infectología pediátrica. No obstante, independientemente del tipo de esquema seleccionado para el neonato, lo fundamental es que se inicie en las primeras 6-12 horas de vida, indicación que por ninguna causa debe retardarse.
Para reducir al mínimo el riesgo de transmisión vertical, además del tratamiento antirretroviral existen otras medidas importantes que deben implementarse (Cuadro 7), entre las cuales se incluyen el nacimiento por cesárea programada (72-75) y la sustitución de la lactancia materna.(76-79) En relación a la forma de nacimiento se ha encontrado que, por sí sola, la cesárea programada (la cual debe ser realizada antes del inicio del trabajo de parto y de la rotura de membranas), logra disminuir la transmisión desde 28% hasta 15%, valor que es aproximadamente la mitad.(72) Adicionalmente, cuando el procedimiento se realiza en una madre con tratamiento antirretroviral previo, la disminución de la tasa de transmisión es mucho mayor y significativa, con un descenso que llega al 2% o menos.(72)
A pesar de la disponibilidad de las herramientas preventivas de la infección vertical, el requisito fundamental para su implementación es la identificación de las mujeres infectadas en los primeros meses de gestación. Debido al período de ventana serológica y por la posibilidad de infección durante el embarazo, la prueba de ELISA debe hacerse en varias oportunidades, idealmente en cada trimestre. Cuando se desconozca el estatus infeccioso de la madre para el final del embarazo, inmediatamente al momento del ingreso al centro de salud, debe realizarse la prueba para diagnóstico rápido, ya que para ese momento todavía existe la posibilidad de disminuir la transmisión, aun cuando se apliquen únicamente las medidas recomendadas durante y después del nacimiento.
En los países en donde en forma permanente y amplia se han implementado programas nacionales para la prevención de la transmisión vertical, tales como USA, Canadá, Francia o Inglaterra, la incidencia de casos por adquisición perinatal ha mostrado un descenso significativo y sostenido en el tiempo, al punto que en los últimos años los casos nuevos han sido muy infrecuentes.(43-46)
Prevención de infecciones asociadas al VIH
]]> En el esquema de inmunizaciones de pacientes con exposición perinatal o con infección VIH confirmada, se incluyen algunas recomendaciones específicas para vacunas vivas, sobre todo en pacientes con alteración inmune.(79,80) Aunque las demás vacunas no tienen contraindicación, hay que considerar que la respuesta inmunogénica puede ser inadecuada cuando existe inmunosupresión, por lo que los pacientes podrían seguir siendo susceptibles, aun cuando hubiesen recibido el esquema recomendado (Cuadro 8). 
Las personas que son contactos de pacientes con exposición perinatal o con infección VIH deben ser inmunizados adecuadamente contra varicela, sarampión, rubéola, parotiditis e influenza, para evitar la transmisión de estos microorganismos al paciente. Además, los contactos que requieran vacuna contra polio deberán recibir la vacuna inactivada, la cual no conlleva riesgo de transmisión del virus vacunal. (79,80)
Paralelamente a las recomendaciones específicas del esquema vacunal, todos los pacientes con exposición perinatal al VIH deben recibir profilaxis primaria para Pneumocystis jirovecii desde la 6ª semana después del nacimiento. Esto se debe a que la neumonía por este patógeno tiene su máxima incidencia en el primer año de vida, (generalmente antes de la confirmación del diagnóstico) y su presencia conlleva un pronóstico desfavorable. Además, el riesgo de esta infección oportunista en pacientes menores de un año, no se relaciona con el nivel de linfocitos T CD4+, ya que puede ocurrir aun con valores dentro del rango considerado normal(81) Como primera opción se recomienda Trimetoprim/ Sulfametoxazol (150/750 mg/m2/día cada 12-24 horas 3 veces por semana en días consecutivos o no). La profilaxis podrá ser omitida al excluir la infección por VIH, pero se debe mantener hasta los 12 meses de edad en los pacientes en que sea confirmada. A partir de esa edad la decisión de mantener u omitir la profilaxis deberá basarse en el nivel de dicha subpoblación linfocitaria.
CONSIDERACIONES FINALES
Las estrategias gubernamentales oficiales de la lucha contra el VIH en Venezuela se iniciaron al final de la década de los años 90, cuando el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (actual MPPS) creó el Programa Nacional de VIH/SIDA.(40) Dentro de sus objetivos fundamentales se encontraban la vigilancia epidemiológica y la implementación de medidas preventivas y terapéuticas. Desde un primer momento se dio prioridad a la prevención de la transmisión vertical, por tanto, además de los medicamentos antirretrovirales, también incluyó el suministro de formulas infantiles, para la sustitución de la lactancia materna.
Aunque la morbilidad y la mortalidad relacionada con el VIH han disminuido significativamente con el tratamiento antirretroviral de alta eficacia, la repercusión sobre la frecuencia de transmisión vertical ha sido menos notoria. En un escenario ideal, las medidas de prevención se deben iniciar durante la gestación (o incluso antes de la concepción). No obstante, en el escenario real del país, un elevado porcentaje de mujeres embarazadas no tiene acceso al control prenatal, y gran parte sólo acude a los centros de salud al final del embarazo o cuando el nacimiento es inminente. La intervención del pediatra en esos momentos es crucial y trascendente, ya que constituye la última oportunidad para evitar una enfermedad crónica de profundo impacto para el paciente, la familia y la sociedad.
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