Isabel Tovar Villamizar*, Maribel García Lamogglia**, Jesús Meza***, Jesús Romero****
* Médico pediatra neumonólogo adjunto del Servicio de Pediatría v y docente del post grado de neumonología pediátrica del Hospital “Dr. José Ignacio Baldó”. Venezuela
** Médico pediatra, jefe del Dpto. de Pediatria del Hospital Militar “Guillermo Hernández Jacobsen” San Cristóbal-Edo Táchira, Venezuela
*** Pediatra neumonólogo, profesor titular de la Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de Carabobo. Valencia, Venezuela
**** Adjunto del Servicio de Pediatría del Hospital Dr. Ruíz y Páez, Ciudad Bolívar, Venezuela
RESUMEN
El asma es una de las enfermedades respiratorias más comunes, de evolución crónica en la infancia y su prevalencia está aumentando; su morbilidad es muy alta, genera gran cantidad de hospitalizaciones, costos enormes, no se cuenta con tratamiento curativo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula en la actualidad 300 millones de pacientes en el mundo. En el 2005 fallecieron 255.000 personas. El Estudio Internacional sobre Asma, Alergias en la Infancia (ISAAC) basado en interrogatorio, es la principal fuente de investigación mundial sobre prevalencia del asma, y plantea que la prevalencia depende de cada lugar del mundo que se evalúe. En su fase tres participan países latinoamericanos y mide la prevalencia global en menores de catorce años. La información se obtiene en relación a la presencia de sibilancias en los últimos doce meses y la prevalencia de síntomas de severidad. En Venezuela, 32% de los menores de 14 años reporta haber presentado alguna vez en su vida episodio de asma o sibilancias. Esto nos ubica entre los países con mayor prevalencia de esta enfermedad en Latinoamérica. Se señalan datos epidemiológicos de morbilidad y mortalidad en Venezuela. Factores de riesgo son identificados en aquellos niños que parecieran tener asma persistente: manifestaciones alérgicas, asma en los padres, sibilancias no acompañadas de catarro común. Estudios epidemiológicos sugieren fenotipos con condiciones heterogéneas que siguen una vía común caracterizada por obstrucción bronquial recurrente. Tres de esos “sibilantes transitorios precoces”, los “preescolares sibilantes no atópicos” y los “asmáticos/sibilantes atópicos”.
PALABRAS CLAVES: asma, factores de riesgo, sibilancias.
ABSTRACT
]]> Asthma is one of the most common chronic respiratory disease in childhood. Its prevalence is increasing, it has high morbidity and generates a great number of admissions and enormous costs. The World Health Organization (WHO) estimates that there are over 300 million patients worldwide. In 2005 there were 255,000 deaths attributed to asthma. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), based on questionnaires, is the main source of global research on the prevalence of asthma. According to ISAAC, the prevalence depends on the region of the world that is assessed. In its third phase, Latin American countries participate and the global prevalence and severity of asthma symptoms in children aged 6 to 14 years old is measured. Information is obtained in relation to the presence of wheezing during the last 12 months and the prevalence of symptoms of severity. In Venezuela, 32% of children under fourteen years of age reported having had an episode of asthma or wheezing sometime during their lives. This places Venezuela among the countries with a higher prevalence of asthma in Latin America. Epidemiological data on morbidity and mortality in Venezuela are presented. Risk factors are identified in children who seem to have symptoms of persistent asthma: allergic manifestations, asthmatic parents, wheezing not accompanied by common cold. Epidemiological studies suggest phenotypes with heterogeneous conditions which follow a final common pathway characterized by recurrent bronchial obstruction. Three of these are "transient early wheezing", the "non-atopic wheezing preschooler" and "asthma / atopic wheezing."KEYWORDS: asthma, risk factors, wheezing.
Recibido: 19/2/2010 Aceptado: 10/4/2010
GENERALIDADES
El asma es una de las enfermedades respiratorias más comunes de evolución crónica en la infancia y su prevalencia está aumentando; su morbilidad es muy alta y genera gran cantidad de hospitalizaciones de emergencia; sus costos son enormes y no se cuenta con un tratamiento curativo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que en la actualidad hay más de 300 millones de pacientes con asma en el mundo, y en 2005 fallecieron 255.000 personas por esta afección. Las muertes por asma han aumentado cerca de un 20% en los últimos años y esta tendencia continuará en los próximos 10 años si no se toman medidas urgentes. El asma está presente en todos los países, independientemente de su grado de desarrollo. Más del 80% de las muertes por asma ocurre en países de ingresos bajos y medios bajos. Para lograr un control eficaz es imprescindible que los programas de salud y medicamentos estén disponibles y sean asequibles, en especial para las familias de bajos ingresos. (1)
Se sabe poco sobre las razones de estas tendencias al alza, pero es posible que el fenómeno sea la consecuencia lógica de un manejo destinado casi exclusivamente al control de la crisis y a la falta de planes masivos para reducir su incidencia, mientras que al mismo tiempo se mantienen o se incrementan los factores de riesgo ambientales.
La información sobre el asma es muy heterogénea, aumenta rápidamente y, en las últimas décadas, ha estado en un proceso de modificación permanente.(2)
EL ASMA COMO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA
Estudios recientes han documentado un aumento de las enfermedades alérgicas en todo el mundo, incluyendo el asma. Se considera que el asma constituye un importante problema de salud mundial, en especial en la niñez. Se estima que de cada 100 niños y niñas, 5 a 10% padecen de asma y este porcentaje va en aumento, aunque se discute si se trata de un aumento real de la prevalencia o de un mejor diagnóstico. Investigaciones han demostrado que el asma es la primera causa de ingreso hospitalario en pediatría y la ubican como la primera causa de ausentismo escolar por enfermedad crónica. Por lo tanto, en el siglo XXI, todos los países, sus gobernantes, instituciones sanitarias y ciudadanos, deben plantearse como prioridad social y sanitaria, un mayor y mejor cuidados a los niños que padecen de asma (3,4).
El estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood –Estudio Internacional sobre Asma y Alergias en la Infancia), en cuya la fase tres participan países de Latinoamérica, mide la prevalencia global y de los síntomas de severidad en los niños menores de catorce años a nivel mundial y fue conducido entre los años 2000-2003. La información se obtuvo de la respuesta a un cuestionario proporcionada por niños y padres en relación a la presencia de sibilancias en los últimos doce meses y la prevalencia de síntomas de severidad definida como más de cuatro ataques de disnea o más de un despertar nocturno en la semana por sibilancias (5). De esta manera, el ISAAC se considera la principal fuente de investigación mundial sobre prevalencia del asma y el estudio epidemiológico más grande jamás llevado a cabo, ya que este programa en la comunidad científica ha sido de gran importancia, hasta el punto de que la metodología se ha establecido como el estándar para los estudios epidemiológicos en asma infantil (3-5).
]]> Según el ISAAC, la prevalencia del asma depende de cada lugar del mundo que se evalúe, es decir, presenta una elevada variabilidad. Las mayores prevalencias de síntomas de asma, más del 30%, se observan en Reino Unido, Nueva Zelandia, Australia e Irlanda y las más bajas en Indonesia, Rusia y Albania. En Iberoamérica, este estudio indica que España, Portugal, México, Chile y Argentina tienen una prevalencia del 5 al 10%; Uruguay, Panamá y Paraguay del 15 al 20%, y por encima de este porcentaje están Perú, Costa Rica y Brasil. (3,4,6). El estudio ISAAC en Venezuela (2003) se realizó por encuesta en la población escolar de 6 a 7 años y estudiantes de 13 y 14 años de colegios públicos y /o privados de la zona sur, sur oeste y oeste de la ciudad de Caracas, con un total de 6000 entrevistas. Los resultados revelaron prevalencia de sibilancias de 35% (1.012 pacientes) de la población de 6 a 7 años y 30% (887 pacientes) en la población de 13 a 14 años (Cuadro 1) con un total de 32% de prevalencia de sibilancias (1899 pacientes) (7).
Del total, un 18% (1064 pacientes) (cuadro 1) reportó sibilancias en los últimos doce meses (asma persistente), mientras que el 14% (837 pacientes) niegan haber tenido sibilancias en los últimos doce meses (asma intermitente). (7).
Se destaca el hecho de que un 32% de los niños menores de 14 años reportó haber presentado alguna vez en su vida episodio de asma o sibilancias, hecho que nos ubica entre los países con mayor prevalencia de esta enfermedad respiratoria en Latinoamérica. (7).
Cuando el ISAAC en Venezuela realiza la pregunta: ¿Cuántos episodios de sibilancias ha tenido en los últimos doce meses?, la respuesta varía en un 2%, es decir, en vez de 18% descendió a 16% desglosados; 12% de uno a tres episodios de sibilancias en los últimos doce meses (asma leve), 3% de 4 a 12 episodios (asma moderada) y 1% menos de 12 episodios (asma severa). (Figura 1)
Al evaluar la Tasa de Morbilidad por Asma, según datos de la Dirección de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) (8), observamos que desde el año 1997 al 2007, la tasa de morbilidad nacional se mantiene más o menos estable (Cuadro 2). Los datos reportados en los archivos de la morbilidad registrada en los establecimientos de atención médica del MSDS- Venezuela año 2000, señalan que para ese año, el asma ocupaba el segundo lugar como motivo de consulta con un total de 865.738 casos y tasa de 3.581,9 por 100000 nacidos vivos (8); Para el año 2007 pasó a ocupar el quinto lugar como motivo de consulta según informe EPI-15 del MPPS año 2007, con el total de casos de 662.476 y una tasa de 2,4/100.000 habitantes (9).
En relación a la morbilidad por asma por Entidad Federal, se evidencia descenso general en el número de casos desde el año 2004 al 2007, (Cuadro 3). Es de hacer notar, que en ciertas entidades federales en las que se han realizado estudios epidemiológicos de prevalencia de asma (ISAAC), y de la cual se conoce de la aplicación de los programas de prevención y tratamiento como el estado Nueva Esparta, el descenso de la morbilidad es notorio. (según datos que reposan en la División Nacional de Tuberculosis del MPPS) (7). Dicha situación debería servir de ejemplo para aplicar estas medidas a nivel nacional, ya que en general esta enfermedad continua siendo motivo de consulta frecuente en las emergencias y se continúa considerando enfermedad aguda, sin tomar en cuenta el tratamiento preventivo y de mantenimiento.
En general, la tendencia creciente de la tasa de mortalidad por asma se ha detenido, estabilizado o decrece. Diversos son los factores a incluir para analizar este descenso, pero es indudable que la difusión de las guías para el manejo del asma que han modificado pautas de diagnóstico y tratamiento deben ser tomadas en cuenta (16).
DEFINICIÓN
El asma ss una enfermedad crónica inflamatoria de las vías aéreas, en la que intervienen una multitud de células y elementos celulares, particularmente mastocitos, eosinófilos, linfocitos T, macrófagos, neutrófilos y células epiteliales. Desde el punto de vista fisiopatológico se caracteriza por obstrucción bronquial reversible e hiperreactividad de las vías respiratorias, y desde el punto de vista clínico, por episodios recurrentes de tos, disnea y sibilancias (17).
FACTORES DE RIESGO PARA ASMA
El asma es una enfermedad compleja en la que intervienen factores autónomos, inmunitarios, endocrinos, infecciosos y psicológicos, cuya intensidad varía en cada persona. El control del diámetro de las vías aéreas depende de un equilibrio de fuerzas neurales y humorales (18,19). Identificar aquellos rasgos cuya presencia protege o facilita padecer asma o, una vez que se padece, mantenerla en el tiempo, es un reto aun no logrado.
Estudios de cohortes sobre la historia natural del asma han identificado que la atopia define el fenotipo de asma que persistirá a lo largo de la vida. A este fenotipo se le denomina fenotipo "sibilancias-asma atopia" (18-20).
Aspectos genéticos del asma
]]> Existen evidencias que permiten afirmar que el asma está determinada genéticamente. Su transmisión hereditaria podría ser poligénica (varios genes en varios cromosomas), lo que explicaría que haya hijos de padres asmáticos que sufren esta enfermedad y otros que no, así como la variación en cuanto a severidad y forma de presentación.Además, aspectos íntimamente relacionados con el asma, como la atopia (híper producción de IgE específica frente a estímulos ambientales), la hiperreactividad bronquial y la remodelación de la vía aérea, tienen un componente genético contrastado. Cada persona, dependiendo de cómo expresa estos diferentes tipos de genes tendrá un perfil de enfermedad asmática u otro (18).
Mientras la genética no pueda identificar con exactitud qué niños van a ser propensos a desarrollar asma, se hace necesario jugar con una serie de factores que miden el riesgo o probabilidad de presentar la enfermedad, como el estilo de vida, sensibilización alérgica, el nivel socioeconómico, infecciones, contaminación ambiental e intradomiciliaria (17).
Otros factores de riesgo a tener en cuenta para identificar a un niño como asmático:
Un niño con al menos tres episodios de Afección Respiratoria de Vías Bajas Con Sibilancias (ARVB-CS) en los 6 meses previos, más la asociación de alguno de los siguientes factores, puede considerarse como un caso de asma persistente:
• Historia familiar de asma (padres, hermanos)
• Síntomas lo suficientemente severos como para precisar ingreso
• Dermatitis atópica
• Sensibilización a aero alergenos
]]> • Sexo masculino• Pequeño para la edad gestacional
• Eosinofília
• Rinorrea
• Sibilancias no asociadas a resfriados
• Neumonías con bronquiolitis en la infancia También se consideran importantes los siguientes factores:
• Madre fumadora durante el embarazo
• Cuidador principal fumador (en general también la madre)
• Inmunoglobulina E (IgE) en sangre elevada
Factores de riesgo para asma persistente
]]> Una serie de factores de riesgo son identificados en aquellos niños que parecieran tener síntomas de asma persistente: manifestaciones alérgicas (clínica y/o biológica); asma en los padres, sibilancias no acompañadas de catarro común. El Índice Predictivo de Asma (IPA) es un algoritmo estadístico optimizado que fue desarrollado por Tucson Children’s Respiratory Study (CRS) para predecir cuál de esos niños lactantes y preescolares con sibilancias recurrentes serán mas propensos a presentar asma en la edad escolar (19).Una versión modificada de IPA incorpora otros factores de riesgo para asma persistente (11)
Criterios Mayores:
• Padres con asma
• Dermatitis Atópica
• Sensibilización a un alérgeno inhalado Criterios Menores:
• Rinitis Alérgica
• Sibilancias sin resfriados
• Eosinofília >4%
]]> • Sensibilización por alérgeno alimentario
Lactantes y niños de 2-3 años con historia de tos recurrente y/o sibilancias en el pasado año y que reúnen un criterio mayor o dos menores, tiene un elevado riesgo para presentar asma en la edad escolar (19, 20).
Hoy en día, la atopia se considera como el principal factor determinante para que un niño con asma desarrolle un asma persistente y no un asma transitoria.
La atopia se define por la capacidad de producir Inmunoglobulina E (IgE) en exceso y de forma específica contra sustancias (alérgenos), que habitualmente son inocuos para el resto de las personas. Las enfermedades atópicas (es decir, aquéllas que cursan con presencia IgE específicas frente a alérgenos) son:
• Alergia alimentaria
• Dermatitis atópica
• Asma bronquial
• Rino conjuntivitis alérgica (RCA)
En la actualidad, se sabe que muchos lactantes y preescolares pasan sucesivamente por estas enfermedades (todas o en parte) y que esto se correlaciona con la presencia de IgE específicas en la sangre. A esta forma de presentarse las enfermedades alérgicas: primero sensibilización-alergia a alimentos, luego dermatitis atópica y, por último, asma y RCA, se la denomina marcha alérgica o marcha atópica (18).
]]> Factores predisponentes (18)La exposición a los siguientes alérgenos (agentes con gran capacidad sensibilizante):
• Pólenes
• Ácaros del polvo doméstico
• Epitelios de animales (perro, gato, caballo, hámster, entre otros)
• Hongos
Estos factores originan sensibilizaciones concretas que predisponen a asma en la mayor parte de los niños mayores de 5 años.
Factores contribuyentes (18)
Estos factores favorecen el posible desarrollo de la enfermedad, aunque no son imprescindibles, entre ellos están:
]]>• Exposición al humo del tabaco de los padres
• Infecciones repetidas de las vías respiratorias (generalmente víricas)
• Contaminación ambiental elevada
• Bajo peso al nacer
Factores desencadenantes (18)
Agentes o circunstancias capaces de desencadenar la aparición de síntomas en el niño que tiene asma. Son considerados de gran importancia.
• Alérgenos: ambientales, inhalantes, alimentos o medicamentos.
• Infecciones respiratorias virales (Rinovirus, Virus sincitial respiratorio, parainfluenza e influenza, metaneumovirus).
]]> • Ejercicio físico, en especial, la carrera al aire libre• Hiperventilación (llanto o risa)
• Co-morbilidades: rinitis, sinusitis, reflujo gastroesofágico.
Por lo tanto, existen factores de riesgo para el desarrollo de asma alérgica en la infancia, cuya presencia debe alertar al médico, quien debe acordar con la familia la necesidad de una terapia específica para ellos.
El asma infantil es una enfermedad inflamatoria heterogénea con diferentes fenotipos y expresiones clínicas que dependen de la edad, sexo, antecedentes genéticos y exposición ambiental, pero con un elemento común caracterizado por cuadros recurrentes de obstrucción de la vía aérea.
Se ha demostrado presencia de inflamación de la vía aérea en escolares con asma e incluso en lactantes con sibilancias persistentes, además hay reportes sobre la presencia de remodelación en la vía aérea en niños asmáticos. También se ha observado con asombro, que el grosor de la membrana basal de la vía aérea de los niños asmáticos no bien controlados es similar al de la membrana basal de los adultos con asma severa, lo cual no está relacionado con la duración de la enfermedad. Se postula que la intervención y tratamiento precoz podría prevenir este daño irreversible de la vía aérea. Por lo tanto, es importante distinguir en forma temprana a los niños pequeños con sibilancias que van a desarrollar asma en el futuro (18).
FENOTIPOS DE ASMA
La mayoría de los estudios epidemiológicos sugieren que existen distintos fenotipos de asma con condiciones heterogéneas, que siguen una vía final común caracterizada por obstrucción bronquial recurrente. Tres de estos fenotipos son los “sibilantes transitorios precoces” (aquellos niños que tienen sibilancias hasta la edad de tres años pero no después), los “preescolares sibilantes no atópicos” y los “asmáticos/sibilantes atópicos”.
El primer fenotipo lo constituyen los sibilantes transitorios, que corresponden a alrededor del 20% de los niños en la cohorte de Tucson y al 29% en la cohorte del área norte de Santiago de Chile (21). Estos niños se caracterizan porque, en la inmensa mayoría de los casos, sus cuadros obstructivos o sibilancias se resuelven a la edad de 3 años y no tienen antecedentes familiares de asma ni de sensibilización alérgica (test cutáneo negativo y valores séricos de IgE total dentro del rango normal). El principal factor de riesgo para este fenotipo sería nacer con una menor función pulmonar. Recientemente se ha demostrado que la función pulmonar permanece baja en estos niños a los 6 años de vida, mejora un poco a los 11 años, pero a los 18 años sigue significativamente más baja que en los sujetos controles sanos. Otra característica de este fenotipo es que no presenta hiperreactividad bronquial (HRB) a metacolina ni variabilidad bronquial en la flujometría (PEF) medida a la edad de los 11 años. Se puede inferir que la particularidad de este fenotipo sería una alteración en la mecánica pulmonar. Otros factores de riesgo asociados a los sibilantes transitorios son la prematuridad, la exposición a hermanos y a otros niños en las salas cunas o jardines infantiles, el tabaquismo materno durante el embarazo y la exposición al tabaco durante los primeros años de vida (20-21).
El segundo fenotipo lo constituyen los sibilantes o asmáticos no atópicos.
]]> Este grupo de niños con sibilancias recurrentes no atópicas se inician en la edad de lactante tardío o preescolar y continúan mas allá de los seis años, pero tienden a desaparecer en la pre adolescencia, y las infecciones respiratorias agudas son el principal factor desencadenante de los cuadros obstructivos; sin embargo, la función pulmonar desde el nacimiento y hasta los once años de edad está ligeramente disminuida, en comparación con los sujetos que nunca tuvieron sibilancias; no presentan a los once años respuesta a la metacolina, pero si una mayor variabilidad del pico flujo que los controles. Basados en estos resultados se postula que el mecanismo probable es una alteración funcional en la regulación del tono motor de la vía aérea (20). El tercer fenotipo es el de los asmáticos atópicos clásicos (sibilancias-asma atópica).Cerca del 80% de los asmáticos persistentes inician su enfermedad muy temprano, antes de los 6 años. Según varios
estudios epidemiológicos, los factores asociados a este grupo de asmáticos son la atopía y la HRB. Estos asmáticos atópicos nacen con una función pulmonar estadísticamente similar a la de los controles sanos, pero experimentan un rápido y significativo deterioro de ella antes de los primeros 6 años de vida, el cual se prolonga a lo largo de 18 años de vida y no se recupera durante la vida adulta. Sin embargo, es muy importante señalar que la principal pendiente de la caída en la función pulmonar ocurre antes de los primeros 5 años de vida, es decir, los cambios en la fisiología de la vía aérea se inician muy temprano. La sensibilización precoz incrementa el riesgo de morbilidad obstructiva e inflamación de la vía aérea. Existe mayor riesgo de declinación de la función pulmonar en este fenotipo de asma atópica (20, 21). Algunos estudios han observado que los niños con atopia tienen una menor función pulmonar a los 3 años de vida, y se ha reportado que los cuadros de sibilancias recurrentes durante la infancia están fuertemente asociados a niveles elevados de IgE sérica y sensibilización a aeroalergénos locales (20-22).
De este modo, podemos concluir que los niños menores de seis años que presentan asma moderada o grave y/o antecedente de atopia (sensibilización demostrada, clínica de rinitis o eccema) y/o antecedentes en los padres de asma seguirán siendo, con casi total probabilidad, asmáticos de adultos.
En cuanto a la historia familiar, se ha determinado que las posibilidades de tener asma es de 20% si es negativa, 50% si hay antecedentes positivos unilaterales y 70% cuando ambos padres son alérgicos. Se ha demostrado un riesgo mayor cuando los padres sufren de más de una enfermedad alérgica; sin embargo, este valor asciende a un 72% cuando ambos padres presentan una historia idéntica de alergia. Con base en los antecedentes familiares, se clasifica el riesgo en: leve, moderado y elevado (23).
1. Riesgo leve: Uno de los padres sufre de enfermedad atópica (asma bronquial, rinitis alérgica y/o dermatitis atópica).
2. Riesgo moderado: uno de los padres y un hermano sufren de enfermedad atópica.
3. Riesgo elevado: ambos padres sufren de patología atópica. El riesgo es aún mayor si ambos padres padecen la misma enfermedad (ejemplo: asma).
Los antecedentes familiares positivos y las pruebas dérmicas sirven para orientar el riesgo atópico en nuestro medio, a un bajo costo y con el beneficio de obtener una orientación más específica en la aplicación de las medidas profilácticas (23). Por otra parte, estudios recientes relacionan las sibilancias desencadenadas por virus en la edad temprana de la vida con posterior aparición de asma (24).
]]> Por todo lo expuesto, resulta clave tratar de identificar al niño asmático precozmente, antes de los primeros 5 a 6 años de vida y, dentro de este gran universo de niños con sibilancias recurrentes, a aquéllos que se desarrollarán o comportarán como futuros asmáticos atópicos, con el fin de intervenir terapéuticamente y evitar el deterioro de su función pulmonar.REFERENCIAS
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