Huníades Urbina-Medina, MD, PhD.
Medico Pediatra-Intensivista, Entrenador Certificado en RCP AHA , Doctor en Ciencias Medicas, Jefe del Servicio de Terapia Intensiva-Urgencias, Hospital de Niños JM de los Ríos, Caracas, Venezuela.
RESÚMEN
El paro cardíaco neonatal suele producirse por asfixia, de modo que se ha mantenido la secuencia de reanimación A-B-C, con una relación compresión-ventilación de 3:1.Menos del 1% de los neonatos necesita maniobras de reanimación. El recientemente nacido (RN) debe ser secado, calentado, colocado piel con piel con su madre y cubierto con una manta para mantener la temperatura, vigilando la respiración, la actividad y el color de la piel. Si alguno de los tres aspectos antes mencionados no se están presentes de forma adecuada, el RN debe recibir: A.- estabilización inicial: calor, liberar la vía aérea en caso de ser necesario, secar y estimular. B.- ventilación, C.- compresión torácica y D.- administración de epinefrina y/o expansión de volumen. El paso inicial de toda resucitación es calentar al niño colocándolo debajo de una fuente de calor radiante, posicionar la cabeza en posición de olfateo para abrir la vía aérea, limpiar la vía aérea en caso de ser necesario con una perilla de succión o sonda de aspiración, secarlo y estimularlo gentilmente. De ser necesario se administrará oxígeno suplementario, ventilación a presión positiva con dispositivo autoinflable con reservorio que permite administrar presión al final de la espiración. Las compresiones torácicas están indicadas con una frecuencia cardiaca de 60 por minuto a pesar de una ventilación adecuada con oxigeno suplementario por 30 segundos. Cuando la gestación, el peso al nacer o las anormalidades congénitas estén asociadas con muerte temprana y cuando la alta morbilidad sea inaceptable entre los supervivientes, la resucitación no está indicada
Palabras Clave: paro cardíaco, recientemente nacido, resucitación Cardio pulmonar, compresión torácica.
SUMMARY
Neonatal cardiac arrest is usually produced by asphyxia; therefore, the sequence of resuscitation A-B-C has been maintained with a ratio compression-ventilation 3:1.Less than 1% of neonates need resuscitation. The newly born (NB) must be dried, heated, placed skin-toskin with his mother and covered with a blanket to maintain the temperature, monitor respiration, activity and skin color. If any of the three aspects mentioned above are not present in an appropriate manner, the NB must receive: A. -initial stabilization: heat, clearance of the air way if necessary, dry and stimulate. B -ventilation, C. - chest compression and D. -administration of epinephrine and/or volume expansion. The initial step of any resuscitation is to heat the child by placing it under a radiant heat source, positioning the head in a sniffing position to open the airway, clean the air way if necessary with a suction bulb or aspiration probe, dry and stimulate gently. If necessary, supplemental oxygen should be administered, as well as positive pressure ventilation with an automatically inflated device with a reservoir that allows applying pressure at the end of expiration. The chest compressions are indicated with a heart rate of 60 per minute despite adequate ventilation with supplemental oxygen for 30 seconds. When gestation, birth weight, or congenital abnormalities are associated with early death and when the high morbidity is unacceptable among survivors, resuscitation is not indicated.
Key Words: Cardiac arrest, newly born, cardiopulmonary resuscitation, chest compression
Recibido: 13-05-11 Aceptado: 18-06-11
]]> El paro cardíaco neonatal suele producirse por asfixia, de modo que se ha mantenido la secuencia de reanimación A-BC con una relación compresión-ventilación de 3:1, excepto cuando la etiología es claramente cardiaca. Aunque la mayoría de los recién nacidos no requieren intervención alguna para realizar la transición a la vida extrauterina, aproximadamente 10% de los neonatos requieren algún tipo de asistencia para iniciar la respiración al momento de nacer y menos del 1% necesita maniobras de reanimación. Este porcentaje se incrementa en el recién nacido pretermino. (1-3) Si el recientemente nacido, término usado para identificar al neonato al momento del nacimiento, es a término, lloró y respiró al nacer y tiene buen tono muscular, no necesita maniobras de resucitación y no debe ser separado de su madre. El niño debe ser secado, calentado, colocado piel con piel con su madre y cubierto con una manta para mantener la temperatura, vigilando la respiración, la actividad y el color de la piel. Los niños que no necesitan resucitación pueden ser identificados con una rápida valoración de estas cuatros características: 1.- ¿Es un recién nacido a término?, 2.- ¿Está el niño respirando o llorando? 3.- ¿Tiene el niño buen tono muscular? (3,4) Si alguno de los tres aspectos antes mencionados no se cumplen, el recién nacido debe recibir una o mas de las siguientes categorías de acción: A.- estabilización inicial: calor, liberar la vía aérea en caso de ser necesario, secar y estimular. B.- ventilación, C.- compresión torácica y D.- administración de epinefrina y/o expansión de volumen. (2,4) Aproximadamente se espera un minuto para completar los pasos iniciales, reevaluar e iniciar la ventilación de ser necesario, la decisión de progresar mas allá se basa en la observación de 2 parámetros vitales, la respiración (características y tipo) y la frecuencia cardiaca (mayor o menor de 100 latidos por minuto), la cual debe ser hecha por auscultación en el área precordial, si el pulso esta presente la palpación a nivel umbilical es adecuada para evidenciar la frecuencia cardiaca. La oximetría de pulso también ayuda en evidenciar la función cardiaca, debiendo esperar hasta 2 minutos para su adecuado registro. Los lactantes sin factores de riesgo prenatal, nacidos por cesárea programada realizada con anestesia regional entre las semanas 37 y 39 de gestación, tienen una necesidad menor de intubación, pero una necesidad ligeramente mayor de ventilación con mascarilla, en comparación con los lactantes nacidos por parto vaginal normal. En todo parto debe estar al menos una persona destinada a la atención del recién nacido, conociendo la historia perinatal y los procedimientos realizados durante el parto y debe tener la experticia necesaria y las destrezas para realizar una reanimación básica y avanzada incluyendo la intubación traqueal. (3-7)PASOS INICIALES
El paso inicial de toda resucitación es calentar al niño colocándolo debajo de una fuente de calor radiante, posicionar la cabeza en posición de olfateo para abrir la vía aérea, limpiar la vía aérea en caso de ser necesario con una perilla de succión o sonda de aspiración, secarlo y estimularlo gentilmente. (6,7) Control de la temperatura: El paso inicial en una resucitación es evitar las pérdidas de calor, los bebes pretermino con menos de 1500 gramos al nacer son propensos a sufrir de hipotermia, a pesar del uso de las técnicas tradicionales para disminuir la perdida de calor, por lo que se recomiendan técnicas adicionales de calentamiento como precalentar la sala de partos a 26ºC, cubrir al niño con plástico resistente al calor (clase I), colocar al niño en un colchón exotérmico (clase IIb) o colocar al niño bajo lámpara de calor radiante (clase IIb). (8-10) Los niños nacidos de madres febriles tienen reportes de mayor incidencia de depresión respiratoria perinatal, convulsiones neonatales, parálisis cerebral y mayor mortalidad. Los estudios en animales han reportado que la hipertermia durante o después de la isquemia cerebral esta asociada a daño cerebral, por lo cual la normotermia debe ser la meta. (11-14)
Limpieza de la vía aérea de líquido meconial fluido.
Se debe permeabilizar la vía aérea: cabeza en posición de “olfateo” elevando el mentón o colocando un campo doblado de bajo de los hombros. Existe evidencia que succionar la nasofaringe puede producir bradicardia durante la resucitación y la succión de la traquea en niños intubados bajo ventilación mecánica puede asociarse a deterioro de la complianza pulmonar y la oxigenación y reducción del la velocidad del flujo cerebral cuando se realiza de manera rutinaria, en ausencia obvia de secreciones nasales u orales, sin embargo hay evidencia que la succión en presencia de secreciones puede disminuir las resistencias respiratorias. La aspiración de las vías aéreas debe reservarse para aquellos niños con obstrucción a la respiración espontánea o quienes requieran ventilación a presión positiva. (Clase IIb). Se reevalúan tres parámetros: respiración, frecuencia cardiaca, y color, en menos de 30 segundos, el puntaje de Apgar no es útil para determinar la necesidad de reanimación y las maniobras de reanimación se deberán iniciar tempranamente. (15)
Presencia de meconio.
La aspiración del meconio antes del parto, durante el nacimiento o la resucitación puede causar Síndrome de Aspiración de Meconio (SAM), las diferentes técnicas empleadas tales como aspiración de la orofaringe antes de la salida de los hombros o intubación traqueal y succión directa de la traquea has demostrado no tener valor en los recién nacidos vigorosos al momento del nacimiento. Ante la falta de estudios aleatorizados, controlados, hay insuficiente evidencia para recomendar un cambio en la practica rutinaria de realizar succión traqueal de los recién nacidos no vigorosos con liquido amniótico teñido de meconio (Clase IIb), sin embargo si los intentos de intubación son prolongados e infructuosos, se debe considerar la ventilación con mascara particularmente si hay bradicardia persistente. (16,17)
Administración de oxigeno.
Existe evidencia que revela que los niveles de oxigeno en los recién nacidos sin compromiso no alcanza los niveles extrauterinos hasta pasados los 10 minutos del nacimiento. La saturación de la oxihemoglobina se mantiene normalmente en 70% a 80% por varios minutos después del nacimiento, lo que resulta en la apariencia cianótica durante ese lapso. El manejo optimo del oxigeno durante la resucitación neonatal es particularmente importante debido a la evidencia que revela que tanto el oxigeno en cantidad insuficiente como el exceso pueden ser dañinos para el recién nacido. (18)
Oximetría de pulso:
]]> Se recomienda que se usen los oximetros de pulso, sobre todo cuando se anticipa una resucitación, especialmente los mas nuevos diseñados para neonatos, los cuales dan lecturas fiables en 1 a 2 minutos después del nacimiento. Se recomienda su uso cuando se practica resucitación, si se administra ventilación a presión positiva, si hay cianosis persistente o si se usa oxigeno suplementario. (Clase I). Para comparar adecuadamente las saturaciones de oxigeno se debe colocar el sensor en una localización preductal (la extremidad superior derecha, usualmente en la muñeca o en la superficie medial de la palma). (19)Administración de oxigeno suplementario:
Dos meta-análisis de varios estudios aleatorios y controlados que compararon la resucitación neonatal con oxigeno al 100% contra aire ambiente, mostraron incremento de la supervivencia cuando la resucitación fue iniciada con aire ambiente. No hay estudios en recién nacidos a termino comparando el éxito cuando la resucitación se ha hecho con diferentes concentraciones de oxigeno diferentes a 100% o con aire ambiente.
En ausencia de estudios comparando resucitación neonatal con otras concentraciones de Oxigeno o apuntando a varias concentraciones de saturación de oxihemoglobina, es recomendable que los niños resucitados al nacimiento, tanto a termino como preterminos, deberían tener un valor de saturación de oxigeno en el rango del intercuartil de saturaciones preductales medidos en recién nacidos saludables a termino obtenidos por parto vaginal a nivel del mar (clase IIb), iniciando la resucitación con aire o una mezcla de oxigeno y titulando la concentración hasta alcanzar una saturación de oxigeno en los rangos descritos usando la oximetria de pulso (clase IIb). (20-22)
Si la mezcla de oxigeno no esta disponible, se debe iniciar la resucitación con aire ambiente (clase IIb). Si el bebe continua bradicárdico (Fc < 60 por minuto) después de 90 segundos de resucitación a bajas concentraciones de oxigeno, esta debe incrementarse al 100% hasta recobrar una frecuencia cardiaca normal (clase IIb). Se espera que la saturación preductal (mano derecha) alcance 90% a los 5 minutos, siendo la postductal (cualquier otra extremidad) entre 79 % y 84%, recién a los 15 minutos la saturación preductal y postductal se igualan entre 95% y 98%. (20,23)
Ventilación a presión positiva. (VPP)
Si el infante permanece apneico o con respiración jadeante (gasping) o si la frecuencia cardiaca permanece por debajo de 100 por minuto, después de los pasos iniciales, inicie ventilación a presión positiva con dispositivo autoinflable con reservorio (bolsa, válvula, mascarilla), o dispositivos tipo tubo en T, dispositivo que permite regular la presión, limitar el flujo y administrar presión al final de la espiración (PEEP) (clase IIb). (24)
La respiración inicial después del nacimiento, tanto espontánea como asistida, crean una capacidad residual funcional (CRF). Las presiones óptimas, el tiempo y el flujo requeridos para establecer una efectiva CRF no están determinados.
Frecuencias respiratorias asistidas entre 40 a 60 por minuto son comúnmente usadas, pero la relativa eficacia de varias ratas de respiración no ha sido investigada. La medida primaria de una adecuada ventilación es el incremento en la frecuencia cardiaca, el movimiento de la pared torácica debe ser observado si la frecuencia cardiaca no mejora. La presión de inflado debe ser monitorizada, una presión inicial de 20 cms H2O puede ser efectiva, pero 30 a 40 cms H2O puede ser requerida en algunos recién nacidos sin ventilación espontánea (clase IIb). No hay suficiente evidencia para establecer un tiempo de inflado determinado. En resumen, la ventilación asistida debe ser suministrada a una frecuencia de 40 a 60 por minuto para obtener rápidamente una frecuencia cardiaca mayor o igual a 100 por minuto (clase IIb). (25,26)
Las bolsas autoinflables están disponibles en varios tamaños, para neonatos 450 ml, lactantes, preescolares y niños pequeños de 750 ml y niños mayores y adolescentes de 1200ml. Para realizar la ventilación con presión positiva se utiliza una mascarilla facial que debe ser del tamaño adecuado al niño, cubriendo la boca y nariz sin comprometer estructuras oculares y de material siliconado para permitir una buena oclusión de la vía respiratoria sin dañar estructuras adyacentes. (24) El uso de detectores calorimétricos de CO2 durante la ventilación con mascara en un pequeño numero de recién nacidos pretermino en las unidades de cuidado intensivo neonatal y en las salas de parto, han ayudado a detectar obstrucción de la vía aérea, sin embargo se desconoce si el uso de tales detectores de CO2 durante la ventilación con mascara confiere algún beneficio adicional sobre la observación clínica (clases IIb). (26)
]]> Presión Espiratoria finalMuchos expertos recomiendan la administración de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) en los recién nacidos que respiran espontáneamente pero con dificultad después del nacimiento, aunque su uso ha sido estudiado solo en los recién nacidos pretermino. Suministrando CPAP reduce la incidencia de intubación y ventilación mecánica pero incrementa la aparición de neumotórax. El juicio clínico y la experticia dirán si se usa la CPAP o la ventilación mecánica en los recién nacidos con distres respiratorio (clase IIb). No hay evidencia que soporte o refute el uso de CPAP en la sala de parto en un recién nacido con distres respiratorio. Aunque la presión positiva al final de la espiración (PEEP) ha mostrado beneficios y su uso es rutinario durante la ventilación mecánica de neonatos en UCIP, no hay estudios que demuestren el uso de PEEP contra no PEEP en ventilación a presión positiva durante el establecimiento de una CRF después del nacimiento, sin embargo el uso de la PEEP aparenta ser beneficioso y podría ser usado si los equipos con la válvula correspondiente están disponibles (clase IIb). (25,26)
Implementos de Ventilación Asistida:
La ventilación efectiva puede ser obtenida tanto con las bolsas infladas por flujo o las bolsas autoinflables o con la pieza en T diseñadas para regular la presión. Las válvulas de Pop-Off de las bolsas autoinflables son dependientes del flujo de gas y la presión generada puede sobrepasar la especificada por el fabricante. Esta claro que las presiones de inflado necesitan cambiar a medida que se modifica o mejora la compliaza pulmonar después del nacimiento. (27,28)
Mascara laríngea (ML):
La máscara laríngea ha mostrado ser efectiva para ventilar neonatos que pesen más de 2000 gr. o 34 semanas de gestación (clase IIB, NE B). La ventilación con mascara laringea debe ser considerada cuando la ventilación con mascarilla y bolsa de reanimación, así como la intubación no han sido exitosas o no posibles (clase IIa, NE B). La ML no ha sido evaluada en casos de líquido meconial, durante compresiones torácicas o para la administración de medicamentos intratraqueales. (29)
Intubación Traqueal:
La intubación traqueal esta indicada en varios puntos durante la reanimación neonatal:
.- Succión endotraqueal inicial en un neonato no vigoroso teñido de meconio
.- Si la ventilación con mascara es prolongada y no efectiva
]]> .- Cuando las compresiones torácicas son realizadas.- Situaciones especiales de resucitación como la hernia diafragmática o bajo pesos extremo al nacer. (24)
También dependerá de las habilidades del resucitador. Después de la intubación y la presión positiva un rápido incremento de la frecuencia cardiaca es el mejor indicador de la adecuada posición del tubo traqueal en la vía aérea. La detección de el CO2 exhalado es efectivo para la confirmación de la adecuada posición del tubo traqueal, incluso en los recién nacidos de muy bajo peso al nacer (clase IIa). Otros indicadores clínicos de la correcta posición del tubo traqueal son la condensación en el tubo traqueal, los movimientos torácicos y la presencia de ruidos simétricos a la auscultación, pero estos indicadores no son sistemáticamente evaluados en el recién nacido (clase IIb,).
El tubo traqueal deberá quedar por encima de la carina. Una regla simple para saber los centímetros a introducir del tubo traqueal es: peso en Kg + 6 = cms del TT a nivel de la encía. (27,29)
Compresiones torácicas:
Las compresiones torácicas están indicadas con una frecuencia cardiaca de 60 por minuto a pesar de una ventilación adecuada con oxigeno suplementario por 30 segundos. Debido a que la ventilación es la acción neonatal más efectiva en resucitación y por que las compresiones torácicas compiten con la ventilación, el rescatador debe asegurarse que la ventilación asistida es optima antes de iniciar las compresiones torácicas.
Las compresiones deben ser hechas en el tercio inferior del esternón a una profundidad de de un tercio del diámetro antero posterior (4 cms) (clase IIb). Han sido descritas dos técnicas: compresiones con los 2 pulgares con el resto de los dedos abrazando el pecho y dando soporte a la espalda o las compresiones con los 2 dedos, índice y medio, y la otra mano soportando la espalda. La técnica de los 2 pulgares se ha descrito como la mejor, ya que la evidencia indica que es la que hace llegar mayor flujo sanguíneo a las arterias coronarias (clase IIb, NE C). La técnica de los 2 dedos, es preferible cuando el acceso venoso umbilical con catéter es requerido, aunque es posible practicar la técnica de los 2 pulgares en pacientes intubados con el resucitador a la cabeza del paciente, permitiendo el acceso al ombligo (clase IIb). (30,31)
Las maniobras de ventilación deben ser coordinadas para evitar que choquen ambas fuerzas, se debe permitir que el tórax se reexpenda completamente sin retirar los dedos del tórax del paciente (clase IIb). La relación compresión ventilación debe ser 3:1, con 90 compresiones y 30 ventilaciones para alcanzar al menos 120 eventos por minuto, permitiendo la exhalación en la primera compresión después de cada ventilación (clase IIb). (30)
Se recomienda que la relación Compresión: ventilación sea 3:1 en resucitación neonatal cuando el compromiso de la ventilación sea la causa de la parada pero el rescatador puede considerar usar relaciones compresión: ventilación mayores (15:2) si se piensa que la parada sea de origen cardiaco (clase IIb). Se debe verificar periódicamente la respiración, la oxigenación y la frecuencia cardiaca y las compresiones y ventilación de forma coordinada deben mantenerse hasta que la frecuencia cardiaca sea la menos 60 por minuto (clase IIb). Sin embargo deben evitarse interrupciones frecuentes de las compresiones ya que compromete el mantenimiento artificial de la perfusiòn sistémica y el mantenimiento de la percusión coronaria (clase IIb). (30,31)
Medicación.
]]> Rara vez son indicadas drogas durante la resucitación neonatal. La bradicardia del neonato usualmente es debida a la falla en la insuflación pulmonar o hipoxemia severa y la instauración de la ventilación es el principal paso para superar esta condición. Si embargo si la frecuencia cardiaca se mantiene menor a 60 por minuto a pesar de adecuada ventilación con Oxigeno al 100% y compresiones torácicas, la administración de Epinefrina o expansión de volumen, o ambas, pueden estar indicadas. Raramente los buffer, antagonistas de narcóticos o los vasopresores pueden ser útiles después de la resucitación, pero estas medidas no son recomendadas en la sala de parto. (32)Dosis de Epinefrina.
La Epinefrina se recomienda vía intravenosa (clase IIB). La dosis recomendada es 0,01 a 0,03 mg/Kg por dosis. Dosis mayores no son recomendadas ya que los estudios en animales han demostrado exagerada hipertensión, disminución de la función miocárdica y empeoramiento de la función neurológica luego de la administración de dosis en el rango de 0,1 mg/Kg. Si la vía traqueal es usada, las dosis de 0.01 o 0,03 mg/Kg podrían ser inefectivas. Por lo tanto la administración intravenosa de las dosis 0,01 a 0,03 mg/Kg es la dosis y la ruta preferida. Mientras el acceso venosos es obtenido, la administración de dosis mayores (0,05 a 0,1 mg/Kg) a través del tubo traqueal pueden ser usadas, pero la seguridad y efi- cacia de esta práctica no ha sido evaluada (clase IIb). La concentración de la Epinefrina para ambas rutas debe ser 1:10,000 (0,1 mg/ml). (33,34)
Expansión de volumen.
La expansión de volumen debe considerarse cuando se conoce la perdida sanguínea o se sospecha (palidez, pobre perfusión, pulsos débiles) y la frecuencia cardiaca del bebe no ha respondido a las medidas de resucitación. Sangre o soluciones salinas isotónicas son recomendadas para expansión de volumen en la sala de parto (clase IIb). La dosis recomendad es de 10 ml/kg la cual puede ser repetida. Al resucitar neonatos prematuros deben evitarse dar los expansores rápidamente ya que grandes volúmenes puedes asociarse a hemorragias intraventriculares (clase IIb). (35)
Naloxona:
La administración de Naloxona no se recomienda entre las medidas iniciales de resucitación en la sala de parto en neonatos con depresión respiratoria. La frecuencia cardiaca y la oxigenación deben restauradas con ventilación de soporte. La naloxona esta disponible en preparaciones de 0,4 mg/ml y se administra 0,1 mg/kg. IM o IV. (2,4)
Glucosa:
Los neonatos con bajos niveles de glucosa en sangre tienen riesgo elevado de daño cerebral y mal pronóstico luego de una parada cardiorrespiratoria, aunque no se ha identificado un nivel determinado de glicemia con peor pronóstico. La infusión de glucosa intravenosa debe ser considerada luego de la resucitación para evitar la hipoglucemia (clase IIb). (36,37)
Hipotermia terapéutica inducida:
]]> Varios estudios multicentricos, controlados, aleatorizados de hipotermia inducida (33,5 ºC a 34,5 ºC) en neonatos de 36 semanas de gestación con encefalopatía hipoxica-isquemica moderada a severa, han demostrado significativamente menor mortalidad y menor daño en el desarrollo neurológico en seguimiento a 18 meses que los neonatos que no fueron enfriados (96-98). Los estudios aleatorizados produjeron resultados similares usando diferentes métodos de enfriamiento (cefálico contra sistémica) (96-100). Se recomienda que los neonatos de 36 semanas de gestación con encefalopatía hipoxico isquemica moderada a severa se les ofrezca la hipotermia terapéutica inducida.El tratamiento debe implementarse de acuerdo a protocolos de estudio, los cuales comienzan 6 horas post nacimiento, continuando por 72 horas y un recalentamiento lento en 4 horas. La hipotermia inducida debe ser aplicada por un equipo multidisciplinario con seguimientos longitudinales (clase IIa). Los estudios sugieren que pueden haber algunos efectos adversos tales como trombocitopenia y la necesidad de soporte inotròpico. (38-43)
Accesos vasculares:
Se deberán realizar tempranamente: cateterismo arterial (muestras y registro de presión arterial invasiva), y venosos umbilical (administración de fluidos y fármacos). Como segunda opción colocar una vía venosa periférica. (3)
Cuidados Postresucitación:
Es importante reconocer la continuidad de eventos fisiopatológicos desde el inicio de los fenómenos lesivos, la respuesta fisiológica del feto a dichos eventos, al nacimiento, la resucitación y el periodo postresucitación. Los neonatos que requieren resucitación están en riesgo de sufrir deterioro de sus constantes vitales una vez recuperadas. Una vez que la ventilación y circulación has sido establecidas el recién nacido debe ser transferido a una unidad de cuidados neonatales para monitoreo estricto.
Guías para mantenimiento o descontinuación de la resucitación:
Para neonatos en el margen de la viabilidad o aquellos con condiciones con alto riesgo de mortalidad o morbilidad, la práctica varía de acuerdo a la región y disponibilidad de recursos. Mantenimiento de la resucitación: es posible identi ficar condiciones asociadas con alta mortalidad y pobre resultados en quienes los esfuerzos de resucitación son razonables, particularmente cuando ha habido acuerdo de los padres (clase IIb). (1,2)
La no iniciación de la resucitación y la descontinuación de las medidas de soporte de vida durante o después de la resucitación son éticamente equivalentes y los médicos no deben dudar en suspender el soporte cuando la supervivencia funcional sea desalentadora.
Las siguientes guías deben ser interpretadas de acuerdo a lineamientos propios y regionales:
]]> .- Cuando la gestación, el peso al nacer o las anormalidades congénitas estén asociadas con muerte temprana y cuando la alta morbilidad sea inaceptable entre los supervivientes, la resucitación no esta indicada, por ejemplo: prematuridad extrema (23 semanas de gestación o peso al nacer de 400 gr, anencefalia, y algunas cromosomopatías mayores como trisomia 13 (clase IIb)..- Condiciones asociadas a alta tasa de supervivencia y aceptable morbilidad, la resucitación esta indicada, generalmente incluyen bebes con edad gestacional de 25 semanas y aquellos con la mayoría de las malformaciones congénitas (clase IIb). (2)
.- En condiciones asociadas con pronósticos inciertos en quienes la sobrevida esta en el limite, la tasa de morbilidad es relativamente alta y la carga para el niño es anticipada, la opinión de los padres sobre el inicio de la resucitación debe ser apoyada (clase IIb).(2)
Descontinuación de la resucitación:
En un recién nacido sin frecuencia cardiaca detectable es apropiado considerar detener la resucitación si el corazón no responde en 10 minutos (clase IIb, NE C). La decisión de continuar la resucitación mas allá de 10 minutos dependerá de la etiología del paro, la edad gestacional, la presencia o no de complicaciones, el rol potencial de la hipotermia inducida y la opinión de los padres obre el riesgo aceptable de morbilidad. (1-4)
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