Lucía Cristina Romero Angarita¹, Silvana Vielma Angarita², Magdalena Correa³, María Inés Odreman⁴

(1) Pediatra-Puericultor. Profesora Asistente (Interino) adscrita al Departamento de Fisiología Humana, Universidad de Los Andes – Mérida, Venezuela

(2) Inmunólogo y Microbiólogo. Jefe de Laboratorio de Salud Pública del Estado Mérida. Profesor Titular adscrita al Departamento de Microbiología y Parasitología Clínica de la Universidad de los Andes- Mérida, Venezuela

(3) Pediatra-Infectólogo. Adjunto del Servicio de Hospitalización T8 IAHULA. Profesora Agregado adscrita al Departamento de Puericultura y Pediatría de la Universidad de Los Andes- Mérida, Venezuela

(4) Licenciada de Bioanálisis. Profesor Instructor adscrita al Departamento de Microbiología y Parasitología Clínica de la Universidad de Los Andes- Mérida, Venezuela.

Tercer premio LIX Congreso Nacional de Pediatría 2013 Autor corresponsal: Lucía Cristina Romero Angarita. Telf 02742403110/ 02742403111 correo electrónico lucristi76@hotmail.com / lucristiped@gmail.com

Resumen

Introducción: El dengue es la enfermedad viral más importante transmitida por mosquitos. La Organización Mundial de la Salud en 1994 estimó que están expuestos a su contagio alrededor de 2.000 millones de personas en el mundo. El objetivo de este estudio fue caracterizar la infección por virus dengue (DV) en gestantes con o sin síndrome febril agudo y sus repercusiones en el Recién Nacido (RN). Métodos: Se recolectaron muestras de sangre del binomio Madre-RN para análisis hematológicos y de diagnóstico específico-DV mediante qPCRNS5- DV, antígeno NS1 y de anticuerpos IgM/IgG antiDV. Resultados: Se incluyeron 30 gestantes (14-36 años de edad) que acudieron a la Emergencia Obstétrica del Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes entre Junio 2010 y Julio 2011. El 26,6% de las gestantes fueron casos sospechosos de dengue y el 73,3% eran no sospechosos. El 23.3% resultaron reactivas a IgM-antiDV. Una de las 7 infectadas cursó con síntomas inespecíficos, 4 con fiebre, escalofríos, mialgias, artralgias, congestión nasal, ictericia y dolor retroocular; y 2 con signos de shock caracterizado por hemorragia genital severa y choque hipovolémico. La transmisión vertical ocurrió en 2 RN de madres con shock dengue, con sufrimiento fetal, en quienes la trombocitopenia y la ictericia leve fueron los hallazgos resaltantes. En 9 gestantes y sus RN se detectaron anticuerpos IgG indicativos de infección secundaria. Conclusiones: En áreas endemo-epidémicas la infección por VD ocurre vía transplacentaria durante el período peri-parto. Los efectos de la infección en la gestante y sus RN fueron caracterizados en este estudio.

Palabras Clave: Dengue, Embarazo, Recién Nacido, Transmisión vertical.

Summary

Introduction. Dengue is the most important mosquito-borne viral disease. The World Health Organization in 1994 estimated that 2.000 million people worldwide are exposed to contagion. This study aimed to characterize dengue virus (DV) infection in pregnant women with or without acute febrile syndrome and the impact on their newborns (NB). Methods: Blood samples were collected from the binomial mother -NB for hematological analysis and specific diagnosis by qPCR -DV -DV - NS5, NS1 antigen and IgM / IgG antiDV. Results: 30 pregnant women (14-36 years old) attending the Obstetric Emergency of Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes between June 2010 and July 2011 were included. Twenty six percent of mothers were suspected dengue cases and 73.3 % were not. Twenty three percent of pregnant women were reactive to IgM - antiDV, 6 of 8 suspected dengue patients and 1 of 22 non suspected. One of 7 infected mothers presented with nonspecific symptoms, 4 with fever, chills, myalgia, arthralgia , nasal congestion, jaundice and retro -ocular pain, and 2 with signs of shock characterized by severe genital bleeding and hypovolemic shock. Vertical transmission occurred in 2/7 NB of mothers with dengue shock. These NB presented with fetal distress, with thrombocytopenia and mild jaundice as the predominant findings. IgG antibodies were detected in 9/30 pregnant mothers and their NB, suggesting secondary infection. Conclusions: In endemic and epidemic areas DV infection occurs transplacentally during the peri -partum period. The effects of infection in pregnant women and newborns were characterized in this study.

Keywords: Dengue, Pregnancy, Newborn, Vertical Transmission

Recibido: 7/7/2013 Aceptado: 15/9/2013

INTRODUCCIÓN

La infección por el virus del dengue es producida por cualquiera de los cuatro serotipos (DV1-2-3-4) conocidos, todos pertenecientes a la familia Flaviviridae (1). Es responsable de más de 50 millones de casos por año en toda la franja tropical del planeta (2).

En Venezuela, la infección tiene un comportamiento endémo-epidémico desde 1982 y ocupa el tercer lugar en la estadística de América Latina (3). Más de 48.000 casos sospechosos fueron reportados para el 2008 (4) y durante los primeros seis meses del 2010 (5). El Estado Mérida reportó el mismo comportamiento endemo-epidémico que se observó en el resto del país, con cifras de 4.120 y 2.954 casos para los años 2007 y 2008 respectivamente (6), así como, más de 5.000 casos en las primeras 23 semanas epidemiológicas del año 2010 (5), con los cuatro serotipos circulando si multáneamente (5). Adicionalmente, en un estudio sobre seroprevalencia de anticuerpos del tipo IgM-anti-dengue en la población embarazada del Estado Mérida, durante el año 2009 en una muestra al azar de 500 sueros provenientes de gestantes aparentemente sanas, se encontró una frecuencia del 11,13% (54/485) de seropositividad (7). Estos resultados indicaron que el porcentaje de infección por el virus del dengue podría ser alto en los neonatos y que debería investigarse la probable transmisión perinatal del dengue virus (DV) desde la madre a su recién nacido, así como, las repercusiones correspondientes en el producto del embarazo (7), con el objetivo de disminuir la morbi-mortalidad materno-infantil por esta causa.

Un resumen de los estudios destinados a la evaluación de la transmisión vertical del virus del dengue entre el binomio madre-hijo, la evolución de la infección durante el embarazo y en el binomio resalta: 1) Las complicaciones durante el embarazo varían desde amenaza de aborto, abortos, amenaza de parto pretérmino y partos pretérmino, hasta hemorragias severas durante el parto, derrames pleurales, entre otros (8,9). La frecuencia de infección demostrada durante el embarazo utilizando la determinación de anticuerpos IgM o la demostración viral fue de 2,5% con una tasa de transferencia de 1,06 (10-15). En cuanto a los efectos de la transmisión viral peri-parto, los múltiples estudios han demostrado que mientras más cerca del parto ocurre la infección por el virus del dengue, la posibilidad de transmisión y la ocurrencia de infección sintomática en el RN es mayor, especialmente entre el día 1 y 11 después del nacimiento (16-20). 4) Durante el embarazo puede ocurrir la transmisión viral al producto o la transferencia de anticuerpo del tipo IgG antidengue vía transplacentaria (21, 22). Estos anticuerpos, van disminuyendo a partir de los 3-8 meses hasta llegar a niveles subneutralizantes (23,24). Si el infante se re-infecta con un serotipo diferente al que generó el anticuerpo IgG anti DV en primera instancia entre los 8-10 meses de edad tiene mayor riesgo de DHF y/o SSD (22, 25,26). Ello se debe a que los anticuerpos heterófilos a niveles subneutralizantes se fijan en los receptores de membrana de los macrófagos a través del receptor Fc de las inmunoglobulinas, facilitando así la entrada del virus y la liberación de citocinas por los linfocitos citotóxicos, lo que lleva a fenómenos hemorrágicos e incluso a shock por daño vascular, auto-anticuerpos y activación del complemento (13,23,24).

Desde el punto de vista clínico, se considera un caso probable de infección por el virus del dengue al paciente que vive en áreas endémicas de dengue o ha viajado a alguna de ellas, que presente fiebre y dos o más de las manifestaciones clínicas siguientes: nauseas y vómitos, erupción cutánea, mialgias y/o artralgias, prueba del torniquete positiva, leucopenia y algunos de los signos de alarma. Entre los signos de alarma se citan: dolor abdominal intenso o mantenido, vómitos persistentes, formación de terceros espacios (edema, derrame pleural, ascitis), sangrado de mucosas, letargia o inquietud, hepatomegalia de más de 2 cm., aumento del hematocrito asociado a disminución rápida del contaje de los trombocitos. La Enfermedad Dengue deberá ser confirmada por diagnóstico serológico y/o virológico para que sea aceptada como tal.

El objetivo de este estudio fue caracterizar la transmisión perinatal del virus dengue desde la embarazada infectada durante el tercer trimestre hasta su RN en la población atendida en la Emergencia Obstétrica del IAHULA desde Junio 2010 a Julio 2011. Los objetivos específicos fueron investigar en el binomio Madre-RN: 1) El número de gestantes/RN con dengue definidas por la reactividad positiva de la IgM (+) anti-DV. 2) La presencia de viremia activa determinada por la reactividad al antígeno NS1 y/o amplificación del segmento NS5 del material genético viral en la madre y el RN. 3) La presencia de IgG (+) anti-DV en la madre y su transferencia al RN. 4) Las manifestaciones clínicas de la Enfermedad Dengue, su evolución y complicaciones, en cada uno de los grupos (Madre/RN).

MÉTODOS

Población Estudiada: Se realizó una investigación clínico- epidemiológica observacional analítica, transversal (33) en el binomio madre-recién nacido, que fue atendido en el área de Emergencia Obstétrica/Perinatología del IAHULA, en el período de tiempo entre Junio 2010 a Julio 2011. En el estudio se incluyeron treinta gestantes y sus neonatos, de las cuales el 26,6% (8/30) tenían síndrome febril e ingresaron Con Sospecha Clínica de Dengue (CSCD) y quienes constituyeron el grupo de estudio o casos; el 73,3% (22/30) fueron gestantes afebriles Sin Sospecha Clínica de Dengue (SSCD), quienes constituyeron el grupo de comparación o no casos. Los criterios de inclusión para el grupo de estudio o casos fueron los siguientes: Gestantes con o sin trabajo de parto en evolución, embarazo al final del tercer trimestre y diagnóstico presuntivo de Dengue. Los criterios de inclusión para el grupo de comparación o no casos fueron los siguientes: Gestantes con o sin trabajo de parto en evolución, embarazo al final del tercer trimestre, sin síndrome febril ni otra patología existente. Ambos grupos de madres, (casos y no casos), previo consentimiento por escrito, expresaron su deseo de participar en el estudio e incluir a su RN.

Variables estudiadas en las embarazadas: Demográficas, (edad en años, grupo étnico y procedencia); manifestaciones clínicas: fiebre, cefalea, dolor retro-orbital, artralgias, mialgias, erupción, escalofrío, tos, congestión nasal, dolor de garganta, epistaxis, metrorragias, gingivorragias, petequias, náuseas, vómitos, prueba de torniquete positiva, trombocitopenia. Los tipos de Dengue se clasificaron según la OMS 2010. Los estudios de laboratorio realizados fueron los siguientes: hematocrito, leucocitos, relación Hto/Hb, IgM ADV, reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (proteína viral-Non- Structural-1). Se registraron como condiciones o complicaciones del preparto el sangrado materno, parto pretérmino, pre-eclampsia, ruptura prematura de membranas, parto natural, parto por cesárea, hemorragia del parto, shock.

Variables estudiadas en el RN: Peso, talla, Apgar, edad gestacional, temperatura, reflejo de succión, sangrado y signos de infección, hemoglobina, hematocrito, relación Hto/Hb, leucocitos, plaquetas, tiempo de coagulación. IgM ADV, reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (proteína viral-Non-Structural-1).

Previo consentimiento informado se seleccionaron las embarazadas parturientas que reunieron las características clínicas de caso probable o no. Se aplicó el interrogatorio y el examen físico para llenar el formulario de recolección de los datos, los cuales fueron recogidos simultáneamente durante la atención de la embarazada y del RN. Se extrajo una muestra de sangre venosa de la madre (10 mL) y del cordón umbilical del RN (3 mL). El suero fue separado por centrifugación (3000 rpm por 5min) y almacenado a -20ºC hasta su traslado al Laboratorio de Salud Pública del Estado Mérida, ubicado en la Unidad de Larga Estancia del IAHULA. En ambas muestras se determinó el dengue virus circulante a través de la detección de la proteína NS1-DV, la amplificación de genoma viral por qPCR-NS5 en tiempo real y los anticuerpos del tipo IgM e IgG antiDV. Cada una de las muestras fue analizada con la finalidad de detectar aquellas madres o RN que se encontraban en la fase aguda o secundaria de la enfermedad.

1. Determinación del virus del dengue a través de pruebas virales: 1. Antígeno de NS1: Mediante un ensayo inmunoenzimático (ELISA) comercial (PLATELIA™ Dengue NS1 AG, BIO-RAD) en formato tipo microplaca- sandwich, se realizó la determinación cuantitativa de la proteína NS1 del VD. Esta proteína es un indicador temprano de la multiplicación viral. Este ensayo se ejecutó en los sueros de todas las madres y de sus RN, de acuerdo a las recomendaciones del fabricante (30).

2. Amplificación de los ácidos nucleicos virales: Un ensayo de amplificación de la región NS5 del virus del dengue desarrollado en el Laboratorio de Salud Pública, fue utilizado para la transcripción reversa y amplificación por reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (qPCR-RT) en formato SyBGreen. A todas las muestras de los recién nacidos se les extrajo el ARN viral y las reacciones de transcripción reversa y amplificación se realizaron en un solo paso empleando un estuche comercial de la compañía QIAGEN® (2X QuantiFast SYBRGreen RTPCR Master Mix, Hamburg, Germany), con un volumen final de 25μL/pozo, en microplacas de 96 pozos, conteniendo 12.5 UL de SYBR Green Master Mix 2X, 0.6 UL de cada oligonucleótido a una concentración óptima de 20 pmol/uL, 0.25 UL de QuantiFast Reverse Transcriptase Mix, 6.05 UL de agua y 5 UL de ARN ajustado a un rango de concentración ≤ 100ng/reacción (34). Las curvas de amplificación fueron recolectadas por el software 9500 Just y analizados con un CT 15 veces superior al promedio basal de los primeros 15 ciclos (Applied Byosistems).

]]> 3. Determinación de anticuerpos IgM e IgG antidengue: Los anticuerpos tipo IgM se determinaron mediante un ensayo de Ultramicro ELISA de captura (UMELISA Dengue IgM plusTecnosuma), siguiendo las instrucciones del fabricante. Este método posee una sensibilidad de 97,3% y una especificidad de 97,5%. Los anticuerpos tipo IgG se midieron mediante un ensayo Ultramicro ELISA de captura. La serología se realizó en todas las muestras tanto en la mujer embarazada como en el RN (35). Los datos se presentaron en distribuciones de frecuencia bivariable. Se calcularon las proporciones para determinar si existían diferencias entre ellas y se estimó la significación estadística de las diferencias empleando el estadístico Test Exacto de Fisher, empleando el programa estadístico-epidemiológico EPI-INFO V.6.0/2010 (CDC ATLANTA). Se consideró como significación estadística una p ≤ de 0,005.

RESULTADOS

En este estudio se incluyeron 30 mujeres (14-36 años de edad) con embarazos que evolucionaban en el último trimestre, quienes se encontraban en trabajo de parto y se presentaron a la Emergencia Obstétrica del IAHULA, entre Junio 2010 y Julio 2011.

El 26,6% (8/30) se presentó con síndrome febril y Con Sospecha Clínica de Dengue (CSCD), mientras que el 73,3%(22/30) se presentó sin sindrome febril y Sin Sospecha Clínica de Dengue (SSCD). De las 8 gestantes que acudieron con síndrome febril y CSCD, 6 de ellas fueron confirmadas por serología positivas para IgM antiDV y 2 resultaron negativas. De las 22 gestantes que acudieron sin sindrome febril y SSCD, 1 de ellas resultó positiva para anticuerpos IgMantiDV y 21 fueron negativas para anticuerpos IgM-anti DV y para las demás pruebas virológicas realizadas (qPCR y NS1). En total, 23,3% (7/30) de madres resultaron positivas para IgM antiDV.

La distribución de frecuencia de los grupos etarios de las gestantes según su resultado serológico (IgM ANTI-DV) mostró que de las 7 gestantes infectadas 4 se encontraban en el grupo etario de 16 a 20 años y 2 en el grupo de 26 a 30 años. Entre las 23 pacientes no infectadas, 8 de ellas también se encontraban en el grupo etario de 16 a 20 años.

En las gestantes infectadas las manifestaciones clínicas estadísticamente significativas fueron: Fiebre (p=0.003), escalofríos (p=0.004) y mialgias (p=0.004) en 6 de los casos, así como también la erupción cutánea en 4 de las 7 pacientes (p=0.001). Sin embargo, no fue significativo para artralgias, congestión nasal e ictericia, tampoco para dolor retro-ocular en (cuyos Test de Fisher resultaron con un valor de p mayor de 0,005). Una de las gestantes presentó síntomas hemorrágicos severos de mucosas, incluyendo hemorragia genital y epistaxis. Ninguna de ellas refirió diarrea, disfagia y/o dolor abdominal. Las grávidas no infectadas presentaron: Fiebre en 2 de los casos, escalofríos y cefalea en 11 de las pacientes, mialgias en 5 de ellas; artralgias en 6 pacientes, congestión nasal en19 y dolor retro-ocular en 3 de las gestantes. Ninguna de ellas refirió erupción cutánea, disfagia y/o dolor abdominal.

El comportamiento de los síntomas hemorrágicos de las embarazadas según resultado serológico (IgM ANTI-DV), informó que las gestantes infectadas presentaron: 4 petequias, 1 epistaxis, 1 gingivorragia, 1 hematuria y 1 prueba de torniquete positiva. Ninguna de ellas refirió equimosis o melena. Las grávidas no infectadas presentaron: Epistaxis en 1 de los casos y no refirieron ninguna otra sintomatología hemorrágica.

En cuanto a los estudios paraclínicos, las hematologías realizadas a las embarazadas según los resultados serológico (IgM ANTI-DV) indicaron: 1) Al realizar la relación Hb/Hto se evidenció que 2 de las pacientes con serología positiva para dengue tenían hemoconcentración, al igual que 12 de las pacientes que no cursaban con la infección viral. 2) Tres de las pacientes positivas presentaban leucocitosis y 10 de las pacientes con serología negativa tenían contaje leucocitario normal. 3) 4 de las pacientes IgM positivas tenían trombocitopenia al igual que 4 pacientes de las que no portaban la enfermedad ( Test de Fisher p = 0.0205). 6) El tiempo parcial de protrombina estuvo prolongado en más de 14 segundos en 2 de las mujeres infectadas, así como el tiempo parcial de tromboplastina también estuvo prolongado en 3 de las mujeres con serología positiva

La distribución de frecuencia de las gestantes infectadas y no infectadas de acuerdo a las complicaciones ocurridas en el período preparto señaló que: 1) La condición de parto de pre-termino se observó en 3 de las mujeres infectadas en contraste con ninguna de las no infectadas, la diferencia entre los grupos fue significativa (Test de Fisher p=0.001). 2) En 4 de las infectadas, se practicó cesárea segmentaria (p=0.05), a diferencia de 2 en las no infectadas. 3) Las restantes complicaciones, tales como sangrado materno, hemorragia del parto y shock se observaron en 2 casos positivos con diagnóstico de dengue severo, que requirieron hospitalización en cuidados intensivos. (Tabla 1)

En un recién nacido producto de madre con dengue severo y choque hipovolémico (hemorragia genital), se amplificó el DV y la detección de la proteína NS1 fue positiva. En el otro RN producto de madre sintomática, se detectó la presencia de IgM antiDV. En el 30% (9/30) de las gestantes y sus recién nacidos hubo reactividad a los anticuerpos IgG antiDV, 5 de las cuales resultaron simultáneamente reactivos a IgM antiDV. (Tabla 2)

La distribución de los valores de los estudios hematológicos realizados a siete (7/7) RN productos de madres IgM ANTI-DV positivo y a doce (12/23) RN productos de madres IgM ANTI-DV negativo fueron los siguientes: 1) La comparación de los valores hematológicos muestra que la hemoglobina estuvo dentro de los valores esperados (14-20 g/dL) tanto en los RN productos de madres infectadas como en los RN no-infectadas, con un promedio de 14.9 y 14.8 g/dL respectivamente. 2) El promedio de hematocrito en ambos grupos fue de 42.1% (DS 3.9 - 5.8) y en ninguno de los casos se observó hemoconcentración. 3) La relación Hto/Hb fue >3.1 en 1 de los 7 RN de madres infectadas y en 3 de los 12 RN de las no infectadas. 4) La leucopenia, signo incluido en los criterios de caso sospechoso de dengue, se observó en 1 de los 7 RN de madres infectadas y en 3 de los 12 RN de las noinfectadas, igual que la trombocitopenia. 5) No hubo diferencia entre los RN de madres infectadas y no-infectadas en los valores obtenidos de los tiempos de coagulación.

La evaluación clínica del recién nacido, en fase postparto inmediato, de acuerdo a la serología IgM ANTI-DV materna mostró que: 1) El recién nacido producto de la madre con dengue severo que amerito UCI, fue de pre-término y con dificultad en el reflejo de succión. 2) Todos los RN presentaron una evaluación clínica normal en cuanto al peso, talla, Apgar, temperatura corporal y ausencia de sangrado activo, excepto uno (1/7) de ellos que fue de pretérmino (producto de madre infectada).

DISCUSIÓN

Es de resaltar que de las ocho pacientes con síndrome febril, seis fueron confirmadas como dengue por serología IgM positiva, lo que refleja la importancia de esta patología en zonas endémicas como la nuestra y en especial durante el período de brote epidemiológico. Por ello, el grupo de gestantes no debe ser excluido de la posibilidad diagnóstica, especialmente por la susceptibilidad y el compromiso del binomio madre-hijo (a), que resultaría en un factor de riesgo para la ocurrencia de dengue con signos de alarma.

En la cohorte estudiada, la tercera parte de las gestantes tenían seroconversión tipo IgG, las cuales fueron transferidas vía trans-placentaria a sus respectivos recién nacidos; en consecuencia, el binomio se comportó como una infección secundaria que adicionaría otro factor de riesgo de dengue severo. La transmisión vertical del virus del dengue es un fenómeno descrito en publicaciones previas, en las cuales se ha demostrado la presencia de serotipos virales, bien sea por RT-PCR o cultivo viral, en neonatos de madres seropositivas. En esta cohorte, en dos neonatos se les confirmó la infección activa, uno por amplificación de DV1 y otro IgM-reactivo, lo que ratifica la importancia de la vigilancia de los síndromes febriles en el embarazo, ya que la existencia de anticuerpos IgG no asegura la protección del RN cuando los mismos son heterotípicos. Otros autores han encontrado en zonas endémicas como la nuestra, que la infección secundaria en el embarazo puede llegar hasta un 44%, proporción similar a la encontrada en la población general.

En el grupo de las gestantes infectadas (IgM-reactivas), la mayor proporción de casos cursó con cuadro de DCSA y las manifestaciones clínicas mas resaltantes fueron: fiebre, escalofríos, mialgias, artralgias, seguidos de congestión nasal y erupción cutánea; todos ellos establecidos como características clínicas del dengue en la población general, según la clasificación revisada de la OMS, 2010. Las gestantes que cursaron con DS tuvieron como complicación principal las hemorragias activas en mucosas y en especial la metrorragia como manifestación común, que las llevó a grandes pérdidas sanguíneas y choque hipovolémico.

En un caso del grupo asintomático de comparación, el dengue cursó sin manifestaciones aparentes y el hallazgo de laboratorio fue la confirmación del dengue. Esta presentación está relacionada con lo reportado en la literatura y en la clasificación de la OMS, según la cual parte de los infectados pueden tener un curso asintomático o inespecífico (27,36-38).

Las condiciones de hemodilución fisiológica del embarazo son capaces de enmascarar la hemoconcentración, siendo esta el signo clínico orientador de extravasación plasmática en los endotelios. No es fácil documentar en los pacientes con dengue la diferencia de hematocritos mayores del 20% y menos aún la presencia de derrames serosos, para poder completar los criterios de definición de los casos de dengue de los grupos B o C establecidos por la OMS 2010 (27) en aquellas gestantes consideradas casos sospechosos de dengue. Por estas razones, estaría justificada la realización de estudios ultrasonograficos de cavidades (especialmente abdominal, vesícula biliar) en búsqueda de signos de extravasación.

En contraste, en más de la mitad de las pacientes infectadas se observó trombocitopenia con contajes inferiores a 149 x103 /ul (VN embarazo 241,8±49.9). No se pudo determinar la ocurrencia de caída rápida de las plaquetas por no contar con hematologías previas. La trombocitopenia ha sido un elemento resaltante en las principales publicaciones del estudio del dengue en las embarazadas. La manifestación hemorrágica más frecuente fue el sangrado vaginal que se asoció a choque hipovolémico ameritando el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos. Restrepo y col. reportaron sangrado vaginal en 7 de 24 embarazadas y aunque en la revisión de la literatura la presencia de hipermenorrea o metrorragia es una manifestación hemorrágica del dengue poco frecuente, explican estos hallazgos por la condición inherente al sexo y estado gestacional, más no como una manifestación clínica preponderante de la enfermedad (8).

En el presente estudio, la interrupción del embarazo por cesárea segmentaria ocurrió en 4 pacientes debido, bien sea a la ocurrencia de sufrimiento fetal o por las complicaciones hemorrágicas de la madre. La interrupción quirúrgica del embarazo asociada a la alta frecuencia de complicaciones hemorrágicas por trombocitopenia, debe evaluarse con cuidado ya que el procedimiento quirúrgico pudiera eventualmente añadir complicaciones hemorrágicas tanto en el acto quirúrgico como en el post-parto inmediato. Otras complicaciones observadas en las gestantes infectadas fueron partos de pre-término y ruptura prematura de membrana. Otros autores han reportado la ocurrencia de partos pre-término en una frecuencia entre 0 y 56% (37, 39, 40).

Restrepo y col son los únicos que reportan en la literatura un 16.6% (4/24) de casos con ruptura prematura de membrana asociada a la infección por dengue (8).

Basurko y col (36) reportaron una tasa de transmisión vertical de 5.6% y dos estudios de Cuba y Guyana Francesa mostraron tasas de hasta 6.8% (4/59 y 2/19, respectivamente) donde los recién nacidos fueron verticalmente infectados por el virus del dengue en casos con dengue hemorrágico febril (39,47). Otros autores no encontraron transmisión madre-RN en sus estudios con gestantes infectadas (44-46).

En consecuencia, es posible que la tasa de transmisión vertical dependa de la severidad de los casos de dengue y pudiera estar relacionada con el grado de lesión vascular. Varios autores (39-41) han publicado los efectos clínicos de la transmisión vertical del dengue en los recién nacidos; entre los más resaltantes se encuentran tinte ictérico leve, hepatomegalia, leucopenia, trombocitopenia severa, hematomas y petequias, prematuridad, malformaciones congénitas, bajo peso al nacer, muerte fetal intrauterina, abortos, sufrimiento fetal en parto, muerte neonatal, sepsis neonatal, derrame pleural, elevación de enzimas hepáticas, eritema cutáneo y sangramiento digestivo.

De los recién nacidos de esta cohorte, solo dos resultaron infectados y los signos encontrados fueron trombocitopenia y leve tinte ictérico; ambos evolucionaron hacia la mejoría, sin consecuencias o secuelas. Sin embargo, ambos casos resultaron IgG positivos al DV, y uno de ellos se infectó posteriormente (2 meses después) comportándose como un dengue secundario con hiporexia y petequias, leucocitosis (signo de mal pronóstico) y sin trombocitopenia. Kariyawasan y col. no encontraron secuelas o complicaciones en los recién nacidos de una serie de casos estudiados. Ninguno de los RN requirió transfusiones sanguíneas a pesar de la trombocitopenia, excepto uno con prematuridad y bajo peso al nacer (37,38). Fernández y col. en un estudio de seguimiento por 5 años de cuatro RN cubanos, quienes habían tenido transmisión vertical del dengue, no encontraron secuelas a largo plazo detectables en ninguno de ellos (47). Otro estudio de un año de seguimiento de 3 infantes infectados verticalmente obtuvo resultados similares (37).

Finalmente, este estudio no incluyó la evaluación de otros factores responsables del cuadro clínico y tiene la limitación de un número de infectados muy bajo, por lo que es aconsejable en el futuro la realización de estudios donde se incluyan mayor número de RN infectados para poder determinar el comportamiento clínico local de nuestros casos.

A pesar de las limitaciones inherentes al número reducido de gestantes incluidas en este estudio, lo que atribuimos a razones de costo/tiempo, se puede asumir que la infección por el virus del dengue ocurre por vía transplacentaria durante el peri-parto en áreas endemo-epidémicas como Venezuela, en particular el Estado Mérida. Los efectos de la infección en la gestante se expresan principalmente en la ocurrencia de partos de pre-término y complicaciones hemorrágicas en el prey postparto que pueden agravar el curso de la evolución clínica del dengue, especialmente en la fase crítica de la enfermedad. Dichas complicaciones inducen en algunos de los RN edad gestacional de pretérmino, alteración del reflejo de succión, hemoglobina y hematocrito bajos, leucopenia, trombocitopenia, tiempo de protrombina prolongado e ictericia leve, manifestaciones que requieren hospitalización y control en la fase neonatal temprana.

Por lo tanto, en todo cuadro febril, en embarazadas procedentes de áreas endemo-epidémicas de dengue, deben indicarse los estudios serológicos (IgM e IgG antiDV) o virales (qPCR, aislamiento) para el diagnóstico, clasificación y manejo de la gestante y del RN infectados.

Este estudio fue financiado por FONACIT Nº G-2005000821 y el CDCHT ULA M- 841-05-07 -A, CDCHT ULA M- 842- 05-07- C de la Universidad de Los Andes.

REFERENCIAS

1. Gubler DJ. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Clinical Microbiology Review. 1998;11:480-496.        [ Links ]

2. Guzman MG, Kouri G. Dengue and dengue hemorrhagic fever in the Americas: lessons and challenges. Journal of Clinical Virology. 2003;27:1-13.        [ Links ]

3. Solomon T, Mallewa M. Dengue and other emerging flaviviruses. Journal of Infection. 2001;42:104-115.        [ Links ]

4. Dirección General de Epidemiología M. Semana Epidemiológica Nº 23. Caracas: Ministerio de Poder Popular para la Salud; 2008. Reporte No.: 23        [ Links ]

5. Coordinación Regional de Epidemiología CM. Formato de Vigilancia Especializada Dengue. Mérida: Corporación de Salud del Estado Mérida; 2010.        [ Links ]

6. Coordinación Regional de Epidemiología CM. Formato de Vigilancia Especializada Dengue. Mérida: Corporación de Salud del Estado Mérida; 2009.        [ Links ]

7. Pinto Z, Odreman M, Téllez L, Mosqueda N, Mendoza J, Vielma S. Seroprevalencia del virus del dengue en mujeres embarazadas del Estado Mérida, Venezuela 2009. XXXII Jornadas Venezolanas de Microbiologia, Farmacia y Bioanálisis. Noviembre 2009. Universidad de Los Andes, Mérida-Venezuela.        [ Links ]

8. Restrepo-Jaramillo BN, Isaza-Guzmán DM, Salazar-González CL, Upegui-Londoño G, Duque CL, Ospina-Ospina M, et al. Efectos del virus del dengue durante el embarazo. Medellín, Colombia. Infectio. 2002;6(4):197-203.        [ Links ]

9. Chitra TV, Panicker S. Maternal and fetal outcome of dengue fever in pregnancy. J Vector Borne Dis. 2011; 48(4):210-213.        [ Links ]

10. Wanatpreeya P, Sutee Y, Nirun V, Kulkanya C. Dengue Virus infection in late pregnancy and transmission to the infants. Pediatr Infect Dis J. 2008;27(6):500-504.        [ Links ]

11. Sirinavin S, Pracha N, Sarayuth S, Suppawat B, Chonnamet T, Sutee Y. Vertical dengue infection. Case reports and review. Pediatr Infect Dis J. 2004;23(11):1042-1047.        [ Links ]

12. Libro de registro de Partos atendidos por Estados y Municipios del Estado Mérida. Mérida: Instituto Autónomo "Hospital Universitario de Los Andes". Ministerio del Poder Popular para la Salud; 2009.        [ Links ]

13. Pouliot SH, Xiong X, Harville E, Paz-Soldan V, Tomashek KM, Breart G, Buekens P. Maternal dengue and pregnancy outcomes: a systematic review. Obstet Gynecol Surv. 2010;65(2):107-118.        [ Links ]

14. Perret C, Chanthavanich P, Pengsaa K, Limkittikul K, Hutajaroen P, Bunn J. Dengue infection during pregnancy and transplacental antibody transfer in Thai mothers. J Infect. 2005;51:287-293.        [ Links ]

15. González G, Guerra A, Malavé L, Pérez P. Dengue neonatal. A propósito de un caso. Arch Venez de Pueric y Pediatr. 2001;64(4):219-222.        [ Links ]

16. Waduge R, Malavige GN, Pradeepan M, Chandrika N, Wijeyaratne SF, Seneviratne SL. Dengue infections during pregnancy. A case series from Sri Lanka and review or the literature. J of Clin Virology. 2006;37:27-33.        [ Links ]

17. Malhotra N, Chanana C, Kumar S. Dengue infection in pregnancy. Int J of Gynecology and Obstetrics. 2006;94:131-132.        [ Links ]

18. Rosado León R, Muñoz-Rodriguez MR, Soler-Huerta E, Parissi-Crivelli A, Méndez-Machado G. Dengue durante el embarazo. Comunicación de casos. Ginecología y Obstetricia de México. 2007;75:687-690.        [ Links ]

19. Singh N, Sharma KA, Dadhwal V, Mittal S, Selvi AS. A Successful management of dengue fever in pregnancy: Report of two cases. Indian J of Medical Microbiology. 2008;26(4):377-380.        [ Links ]

20. Phongsamart W, Yoksan S, Vanapra N, Chokephaibulkit K. Dengue virus infection in late pregnancy and transmission to the infants. Pediatr Infect Dis J. 2008;27(6):500-504.        [ Links ]

21. Choudhry SP, Gupta RK, Kishan J. Dengue shock syndrome in newborn: a case series. Indian Pediatr. 2004;41(4):397-399.        [ Links ]

22. Lourenço-de-Oliveira R, Vazeille M, de Filippis AM, Failloux AB. Aedes aegypti in Brazil: genetically differentiated populations with high susceptibility to dengue and yellow fever viruses. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. 2004;98(1):43-54.        [ Links ]

23. Leitmeyer KC, Vaughn DW, Watts DM, Salas R, Villalobos I, Ramos C et al. Dengue virus structural differences that correlate with pathogenesis. Virology. 1999;73:4738-4747.        [ Links ]

24. Lei HY, Yeh TM, Liu HS, Lin YS, Chen SH, Liu CC. Immunopathogenesis of Dengue virus infection. J of Biomedical Science. 2001;8:377-388.        [ Links ]

25. Rothman AL. Immunology and Immunopathogenesis of Dengue disease. Advance in virus research. 2003;60:397-419.        [ Links ]

26. Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, Innis BL, Nimmannitya S, Suntayakorn S, et al. Dengue viremia titer, antibody response pattern, and Virus serotype correlate with disease severity. J of Infect Dis. 2000;181:2-9.        [ Links ]

27. World Health Organization. Special programme for research and training in tropical diseases. Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. World Health Organization (WHO) and the Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR). 2009. ISBN 978 92 4 154787 1:1-160.        [ Links ]

28. Guzman MG, Kouri G. Advances in dengue diagnosis. Clinical Diagn Lab Immunology. 1996;3:621-627.        [ Links ]

29. Shu PY, Huang JH. Current Advances in dengue diagnosis. Clinical and Diagnostic laboratory immunology. 2004.;11:642-650.         [ Links ]

30. Ramirez A, Morosa Z, Comach G, Zambrano J, Bravo L, Pinto B et al. Evaluation of dengue NS1 antigen detection tests with acute sera from patients infected with dengue virus in Venezuela. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2009;65(3):247-253.        [ Links ]

31. Prado I, Rosario D, Bernardo L, Alvarez M, Rodriguez R, Vazquez S. et al. PCR detection of dengue virus using dried whole blood spotted on filter paper. Journal of Virological Methods. 2005;125:75-81.        [ Links ]

32. Innis BL, Nisalak A, Nimmannitya S, Kusalerdchariya S, Chongswasdi V, Suntayakorn S, et al. An enzyme linked immunosorbent assay to characterize dengue infections where dengue and Japanese encephalitis co-circulate. Am J Trop Med Hyg. 1989;40:418-427.        [ Links ]

33. Novoa-Montero D. Los modelos clínico-epidemiológicos aplicados a la investigación microbiológica/parasitológica. Propuesta para usar pragmáticamente la epidemiología empírica en Latinoamérica. Revista de la Sociedad Venezolana de Microbiología. 2002;22(1):74-87.        [ Links ]

34. Chien LJ, Liao TL, Shu PY, Huang JH, Gubler DJ, Chang GJ. Development of real-time reverse transcriptase PCR assays to detect and serotype dengue viruses. J Clin Microbiol. 2006;44:1295-1304.        [ Links ]

35. Guzmán MG, Pelegrino JL, Pumariega T, Vázquez S, González L, Kourí G, et al. Quality control of the serological diagnosis of dengue in laboratories throughout the Americas, 1996-2001. Rev Panam Salud Publica. 2003;14(6):371-376.        [ Links ]

36. Basurko C, Carles G, Youssef M, Guindi WE. Maternal and fetal consequences of dengue fever during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009 Nov; 147(1): 29-32.        [ Links ]

37. Phongsamart W, Yoksan S, Vanaprapa N, Chokephaibulkit K. Dengue virus infection in late pregnancy and transmission to the infants. Pediatr Infect Dis J. 2008;27(6):500-504.        [ Links ]

38. Kariyawasam S, Senanayake H. Dengue infections during pregnancy: case series from a tertiary care hospital in Sri Lanka. J Infect Dev Ctries. 2011;4(11):767-775.        [ Links ]

39. Carles G, Talarmin A, Peneau C, Bertsch M. Dengue fever and pregnancy. A study of 38 cases in french Guiana. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2000;29(8):758-762.        [ Links ]

40. Figueiredo LT, Carlucci RH, Duarte G. Prospective study with infants whose mothers had dengue during pregnancy. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1994;36(5):417-421.        [ Links ]

41. Tan PC, Rajasingam G, Devi S, Omar SZ. Dengue infection in pregnancy: prevalence, vertical transmission, and pregnancy outcome. Obstet Gynecol. 2008;111(5):1111-1117.        [ Links ]

42. Kerdpanich A, Watanaveeradej V, Samakoses R, Chumnanvanakij S, Chulyamitporn T, Sumeksri P, et al. Perinatal dengue infection. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2001;32(3):488-493.        [ Links ]

43. Sharma SN, Raina VK, Kumar A. Dengue/DHF: an emerging disease in India. J Commun Dis. 2000;32(3):175-179.        [ Links ]

44. Adam I, Jumaa AM, Elbashir HM, Karsany MS. Maternal and perinatal outcomes of dengue in PortSudan, Eastern Sudan. Virol J. 2010;7:153.        [ Links ]

45. Bunyavejchevin S, Tanawattanacharoen S, Taechakraichana N, Thisyakorn U, Tannirandorn Y, Limpaphayom K. Dengue hemorrhagic fever during pregnancy: antepartum, intrapartum and postpartum management. J Obstet Gynaecol Res. 1997;23(5):445-448.        [ Links ]

46. Carles G, Peiffer H, Talarmin A. Effects of dengue fever during pregnancy in French Guiana. Clin Infect Dis. 1999;28(3):637-640.        [ Links ]

47. Fernandez R, Rodriguez T, Borbonet F, Vazquez S, Guzman MG, Kouri G. Study of the relationship dengue-pregnancy in a group of cuban-mothers. Rev Cubana Med Trop. 1994;46(2):76-78.        [ Links ]

48. Kouri G, Mas P, Guzman MG, Soler M, Goyenechea A, Morier L. Dengue hemorrhagic fever in Cuba, 1981: rapid diagnosis of the etiologic agent. Bulletin Pan American Health Organism. 1983;17:126-132.        [ Links ]49. Rothman AL. Dengue: defining protective versus pathologic immunity. The Journal of Clinical Investigation. 2004;113:946-951.         [ Links ] ]]> 1 1998 11 480-496 2 2003 27 1-13 3 2001 42 104-115 4 2008 5 2010 6 2009 7 Noviembre 2009 Mérida 8 2002 6 4 4 197-203 9 2011 48 4 4 210-213 10 2008 27 6 6 500-504 11 2004 23 11 11 1042-1047 12 2009 13 2010 65 2 2 107-118 14 2005 51 287-293 15 2001 64 4 4 219-222 16 2006 37 27-33 17 2006 94 131-132 18 2007 75 687-690 19 2008 26 4 4 377-380 20 2008 27 6 6 500-504 21 2004 41 4 4 397-399 22 2004 98 1 1 43-54 23 1999 73 4738-4747 24 2001 8 377-388 25 2003 60 397-419 26 2000 181 2-9 27 World Health Organization 2009 1 1-160 28 1996 3 621-627 29 2004 . 11 642-650 30 2009 65 3 3 247-253 31 2005 125 75-81 32 1989 40 418-427 33 2002 22 1 1 74-87 34 2006 44 1295-1304 35 2003 14 6 6 371-376 36 2009 N ov 147 1 1 29-32 37 2008 27 6 6 500-504 38 2011 4 11 11 767-775 39 2000 29 8 8 758-762 40 1994 36 5 5 417-421 41 2008 111 5 5 1111-1117 42 2001 32 3 3 488-493 43 2000 32 3 3 175-179 44 2010 7 153 45 1997 23 5 5 445-448 46 1999 28 3 3 637-640 47 1994 46 2 2 76-78 48 1983 17 126-132 49 2004 113 946-951