Dres. Cáceres Zoraida*, Arredondo Claudio*, González Ileana**, Landaeta Neida*, Moreno Enrique***, López Carmen. E**, Belandria Katiuska*.
Hospital De Niños José Manuel De Los Ríos. Caracas, Venezuela.
* Residente del Postgrado de Gastroenterología Pediátrica. pedicrab@hotmail.com.
** Adjunto del Servicio de Gastroenterología Pediátrica
*** Jefe del Servicio de Gastroenterología Pediátrica
RESUMEN
La ascaridiasis es la más común de las parasitosis humana en países tropicales con deficiencias higiénico-sanitarias, afectando predominantemente a los niños. Los áscaris lumbricoides pueden migrar hacia las vías biliares produciendo diferentes complicaciones como los abscesos hepáticos. Presentamos una revisión retrospectiva y descriptiva de 14 pacientes pediátricos hospitalizados con diagnóstico de migración errática de áscaris de los cuales 12 desarrollaron absceso hepático, durante los años 2002 al 2005.
El grupo etario más afectado fue los preescolares (57,14%) con Graffar V. Los síntomas predominantes fueron: dolor abdominal, expulsión de áscaris por vía oral y/o recto, y distensión abdominal. Hubo elevación de aminotransferasas en 9/14 (64,28%) y bilirrubina en 4/14 (28,57 %). La ecografía abdominal fue el método diagnóstico de primera línea. Todos los pacientes recibieron antibióticos y antihelmínticos. En los casos de migración errática de áscaris siempre se debe sospechar y descartar la posibilidad de desarrollo de absceso hepático ascaridiano como complicación.
Palabras clave: migración biliar, absceso hepático, ecografía.
]]> SUMMARYAscariasis is one of the most common types of parasites in people living in tropical countries, with sanitarian deficiencies affecting children. Ascaris lumbricoides can migrate to the biliary tree producing an array of complications such as hepatic abscess. We present a descriptive and retrospective review of 14 paediatric patients with the diagnosis of erratic migration of ascaris. Twelve developed hepatic abscess between 2002 and 2005. The most affected age group was preschool children (57.14%) with Graffar V.
All the patients presented abdominal pain, oral or rectal ascaris expulsion and abdominal distension. Laboratory test results revealed elevated liver enzymes in 9/14 (64,28%) and total serum bilirubin levels in 9/14 (64,28%). Ultrasonography was the diagnostic method of choice. All patients received antibiotic and anthelmintic treatment. In cases of ascaris migration we always need to suspect and to rule out the possibility of developing hepatic abscess as a complication.
Key Words: biliary migration, hepatic abscess and ultrasonography.
Recibido Sep. 2006 Revisado Jun. 2007 Aprobado Ago. 2007.
INTRODUCCIÓN
Algunos parásitos pueden invadir el tracto hepatobiliar siendo el áscaris lumbricoides el que lo hace con mayor frecuencia(21).Este helminto es el principal parásito que afecta la población pediátrica(1), en especial la perteneciente al estrato socioeconómico bajo(15).
Una vez ingeridos los huevos de este parásito, se desarrollan en el intestino las larvas que posteriormente migran a los pulmones pasando por el hígado, para luego en etapa final llegar nuevamente al intestino y terminar su maduración(2). Los helmintos adultos se ubican usualmente en el yeyuno, pero éstos pueden migrar y llegar hasta duodeno(9) y de allí a la vía biliar, hígado y páncreas.
La mayoría de niños infectados por áscaris lumbricoides tienen una evolución benigna y predominantemente son asintomáticos. Existen numerosos reportes de complicaciones hepatobiliares en adultos, sobre todo en países como África, India y China(21), siendo raras las complicaciones reportadas en niños(1,15,23) en Latinoamérica. La frecuencia de migración errática de áscaris es elevada y se ha observado en niños, en nuestro medio, con relativa frecuencia.
En algunos pacientes con infestación masiva se pueden presentar complicaciones graves como la migración errática a hígado y vías biliares complicada con absceso hepático ascaridiano, no siendo considerada ésta en la literatura como la más frecuente, sino los abscesos hepáticos piógenos (8,20).
]]> La migración a vías biliares e hígado es una de las complicaciones más temidas debido a otras consecuencias como: colangitis, colecistitis, obstrucción biliar y pancreatitis aguda(1, 14,15), siendo raras aun en áreas endémicas(12).Se han considerado como factores que pueden contribuir a la migración errática de áscaris la presencia de fiebre elevada, el uso de algunos antihelmínticos como el mebendazol(18), las diarreas y el uso de drogas tipo anestésicos(15,16).
La ecografía abdominal es el método diagnóstico más usado en esta patología. Sin embargo, existen reportes que avalan el uso de ecografía endoscópica la cual proporciona detalles ecográficos de gran utilidad en caso de un diagnóstico difícil y/o para establecer diagnóstico diferencial(19).
En este estudio se describen los casos reportados durante un periodo de 4 años de migración errática de áscaris a vía biliar, páncreas y a hígado que presentaron como complicación en su evolución la producción posterior de absceso hepático ascaridiano, el cual fue observado en la mayoría de los pacientes.
En trabajos publicados se ha reportado una frecuencia relativamente baja de desarrollo de absceso hepático ascaridiano(1,7,15), motivo por el cual pretendimos conocer la frecuencia con la cual la migración errática de áscaris a vías biliares e hígado se complica con la producción de absceso hepático ascaridiano en la población pediátrica que asiste a nuestro hospital.
PACIENTES, MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo, descriptivo, donde se incluyeron 14 pacientes que ameritaron hospitalización en el Hospital de Niños José Manuel de los Ríos con diagnóstico de migración errática de áscaris desde enero de 2002 a diciembre de 2005.
Los datos fueron obtenidos de las historias médicas incluyéndose edad, sexo, procedencia, síntomas, alteraciones de laboratorio como: valores de transaminasas y bilirrubina y condición socioeconómica medida por escala de Graffar modificado.
A todos los pacientes se les realizó ecosonograma abdominal como principal método de diagnóstico usando un equipo Logiq 400 GE. Los resultados se expresan como valores absolutos y porcentajes, representados a través de gráficos.
RESULTADOS
]]> Predominó el sexo femenino, 9 (64,28%), en relación al sexo masculino, 5, representando el 35,71%. El grupo etario más afectado correspondió a los preescolares 8/14 (57,14%), seguidos de los escolares 4/14(28,6%) y lactantes 2/14 (14,28%).En relación a la procedencia, 14/14 (100%) tienen su domicilio en áreas urbanas, siendo ésta Caracas y en segundo lugar el estado Miranda. En cuanto al estudio socioeconómico según Graffar, 11/14 (78,57%) pertenecían a estrato V y 3/14 (21,42%) a estrato IV. Los síntomas predominantes de presentación fueron: expulsión de áscaris por boca y o recto en 12/14 (85,71%) y dolor abdominal en 11/14 (78,57%). Se observó distensión abdominal en 9 /14 (64,28%) y sólo 6/14 (42,85%) presentaron elevación de la temperatura corporal al ingreso.
De los 14 pacientes incluidos en el estudio, 12 (85,71%) desarrollaron absceso hepático ascaridiano, conjuntamente con la presencia de áscaris en la vía biliar y sólo 2/14 (14,28%) presentaron migración errática a vía biliar (uno con áscaris en colédoco y otro en vesícula) sin desarrollo posterior de absceso hepático. En relación a los resultados de laboratorio, 9/14 (64,28%) presentaron alteración en los valores de transaminasas y 4/14 (28,57%) elevación de los valores de bilirrubina.
Todos los pacientes recibieron tratamiento inicial con antihelmíntico tipo piperazina a su ingreso por emergencia y posteriormente con albendazol; y los que desarrollaron absceso hepático, antibióticos vía endovenosa de tipo cefotaxime, metronidazol y amikacina.
Con respecto a los hallazgos ecosonográficos se observó presencia de imágenes tubulares y/o en ovillos en parénquima hepático en 12/14 (85,71%), áscaris en colédoco en 8/14 (57,14%), en vesícula en 5/14 (35,71%) y en conducto hepático común en 2/14 (14,28%). Sólo 1/14 (7,14%) presentó pancreatitis como complicación de la migración de áscaris al conducto de wirsung.
Más de 1.5 millones de personas en el mundo están infectadas con áscaris lumbricoides, los cuales pueden invadir desde el intestino el hígado, las vías biliares y el páncreas, causando así importantes complicaciones(3). En nuestro estudio pudimos observar que la población pediátrica tiene una considerable morbilidad por esta causa. Las niñas representaron el 64,2% de los pacientes estudiados, no encontrándose en otros reportes prevalencia de ningún sexo.
La incidencia de infestación por áscaris lumbricoides en la población pediátrica, según lo reportado por otros autores, se observa con mayor frecuencia entre los 5 y 9 años de edad(9,15) y sus complicaciones son predominantes en el grupo de preescolares(15), situación que se observa también en el grupo de pacientes de este estudio donde los preescolares representaron el mayor porcentaje de pacientes afectados.
En esta revisión se observó que todos los pacientes provenían del área urbana, lo que nos lleva a pensar que las condiciones socio económicas del grupo estudiado, a pesar de pertenecer al área urbana, son muy precarias. Sus domicilios se ubican en zonas de pobreza extrema donde las condiciones sanitarias son casi inexistentes, además del nivel de educación que los lleva a desconocer las medidas de higiene básicas.
Es bien conocido que esta patología es un reflejo de la realidad socioeconómica de los individuos(23), observándose una similitud en la población estudiada con el resto de los estudios reportados de otros países en vías de desarrollo(1, 22,23). En nuestros casos la mayoría de los pacientes provenían de niveles socioeconómicos con Graffar IV y V.
Se han observado los síntomas principales como consecuencia de la movilización de los parásitos adultos dentro del intestino y hacia otros órganos, siendo reportados predominantemente: dolor abdominal, expulsión de áscaris por boca y/o recto y distensión abdominal como los síntomas más frecuentes de presentación(1,6). En este grupo de pacientes predominó la expulsión de áscaris por boca y/o recto como síntoma de presentación inicial en 12 /14(85,71). Así mismo se pudo observar, al igual que en otros reportes (1,22,23), el dolor abdominal como uno de los principales síntomas presentes al ingreso observándose en 11/14 (78,57%), y la distensión abdominal en 9 (64,28%). Se constató que la mayoría de los pacientes con migración errática de áscaris desarrollaron absceso hepático (85,71%), lo cual conlleva a pensar que esta patología es más frecuente de lo que se conoce en la migración errática de áscaris(6). En algunos reportes de la literatura el absceso hepático ascaridiano como complicación de la migración errática no es frecuente(23) , sin embargo, pudimos observar en nuestro estudio que es de esperar la formación de absceso en casos de migración a la vía biliar y no sospechar solamente obstrucción biliar o pancreática, tal como se ha planteado en otros reportes(21).
En los casos reportados a nivel mundial, las alteraciones de laboratorio encontradas con más frecuencia en pacientes con migración errática a vía biliar y absceso hepático ascaridiano, fueron las elevaciones de aminotrasferasas, fosfatas alcalina y GGT, con niveles de bilirrubina normal(12), lo cual concuerda con los hallazgos encontrados en la presente investigación, donde 9/14 (64,28%) presentaban cifras de aminotrasferasas elevadas y sólo 4/14 ( 28,57%) tenían altos niveles de bilirrubina.
En nuestros pacientes se trato la migración errática de áscaris en forma conservadora, tal como se reporta en la literatura(13), siendo necesaria la realización de colangiografía retrograda endoscópica en 1/14 pacientes, por persistencia de los áscaris dentro de la vía biliar común a pesar del tratamiento. Este procedimiento se realizó sin complicaciones con extracción de áscaris de la vía biliar, corroborando lo reportado por otros autores como un método seguro para diagnóstico y tratamiento(5,9,15,18). Algunos autores han considerado la duodenoscopia precoz en caso de migración biliar(13), la cual no se realizó en la mayoría de nuestros pacientes debido a que este método está destinado a individuos que no responden al tratamiento conservador(13,14,16,17), y en los pacientes estudiados se observó franca y rápida mejoría al iniciar tratamiento con antibióticos y antihelmínticos.
En la literatura se propone el uso de cefotaxime endovenosa como tratamiento en los casos de colecistitis aguda por áscaris, siendo este el antibiótico más usado en nuestro centro hospitalario, en asociación con aminoglucocidos y metronidazol(16) en el caso de absceso hepático ascaridiano; éstos fueron administrados en 12/14 pacientes con dicha complicación. Otros autores reportan el tratamiento quirúrgico en caso de falla del tratamiento médico (23), el cual no fue necesario en los pacientes estudiados.
En los pacientes pediátricos con sospecha de migración errática de áscaris a vías biliares e hígado, está indicada la realización de ecografía abdominal(1) por ser este un método de fácil acceso, inocuo y relativamente económico. A todos nuestros pacientes se les realizó ecografía abdominal observándose la presencia de vermes adultos en el parénquima hepático, ya sea en forma solitaria o en ovillos, con la imagen característica de una estructura hipoecoica lineal con paredes ecogénicas bien definidas que corresponden al tracto digestivo central del vermes(15).
]]> La presencia de áscaris en vesícula biliar no es muy común(16). Su diagnóstico se realiza en un gran porcentaje de casos a través de ecografía abdominal(16). En nuestro reporte sólo 5 pacientes (35,71%) presentaron hallazgos ecográficos de áscaris en vesícula biliar, acompañados de otros como engrosamiento de la pared y distensión(3), encontrándose similitud con reportes previos(16) donde su frecuencia es baja. La presencia concomitante de cálculos en la vesícula biliar es poco frecuente en áreas endémicas(18), lo cual se corresponde con lo encontrado en el grupo estudiado donde no se visualizó litiasis vesicular y su resolución fue en forma conservadora, sin la necesidad de colecistectomía que han reportado otros autores(3,16).En los pacientes con pancreatitis ésta generalmente se debe al paso del helminto al conducto pancreático(1) o por obstrucción del conducto biliar. Nuestros resultados concuerdan con lo reportado en otras publicaciones donde se plantea que la invasión al conducto pancreático no es muy frecuente(1, 15,17), observándose sólo 1/14 pacientes (7,14%) con pancreatitis por migración de áscaris.
No se observó evolución fatal en ninguno de los pacientes incluidos en este estudio, lo cual si ha sido reportado en algunos casos(1), debido a sepsis, empiema vesicular y absceso pericolecistico(16).
CONCLUSIONES
En nuestro medio, donde las parasitosis constituyen un motivo frecuente de consulta en la población pediátrica, se debe siempre en los casos de migración errática de áscaris, sospechar y descartar la posibilidad del desarrollo de absceso hepático ascaridiano como complicación, ya que pudimos corroborar que se presentó en más del 80% de los casos con migración. El método diagnóstico de elección sigue siendo la ecografía abdominal, y la mayoría de los pacientes responden a tratamiento conservador con antibióticos y antihelmínticos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Castaño R, Yepes N, Sanin E, Sepúlveda M. Ascaridiasis biliar: Manejo endoscópico. Revista Colombiana de Gastroenterología 2003; 18:83-87. [ Links ]
2. Calva R. Gastroenterología Pediátrica y Nutrición. 2da ed. México. Editorial Interamericana 2004; 503-5005. [ Links ]
3. Javid G, Wani N, Gulzar GM, Javid O, Khan B. Shah A. Gallbladder ascariasis: presentation and management. British Journal of Surgery 1999; 86(12): 1526-1527. [ Links ]
4. Yoshihara S, Toyoki Y, Takahashi O, Osamu MD et al. Laparoscopic Treatment for biliary Ascariasis. Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous techniques 2000; 10(2):103-105. [ Links ]
5. SP Misra, Dwivedi Manisha. Clinical features and management of biliary ascariais in a non endemic area. Postgrade Medicine Journal 2000; 76:29-32. [ Links ]
6. Maracano A, Ruiz F, Aldana M, Garassini M. Absceso hepático ascaridiano. Gen 1989;43:112-115. [ Links ]
7. Anzures LB. Pediatría General. Revista Médica Hospital General de México 2005; 68 (2):106-114. [ Links ]
8. Rockey D. Heptaobiliary infections. Current Opinion in Gastroenterology 1999;15: 229-233. [ Links ]
9. Butts C, Henderson S. Ascariasis. Top Emergency Medicine 2003; 25:38-43. [ Links ]
10. Muorah M et al. Liver Abscesses in Children: A single Center Experience in The Developed World. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2006; 42 (2): 201-206. [ Links ]
11. Huang MH et al. Relation of hepatolithiasis to helminthic infestation. Journal of Gastroenterology & Hepatology 2005; 20(1):141-146. [ Links ]
12. Elaldi N, Turan M, Arslan M, Dokmetas I, Bakir M. An unusual cause of cholecystitis: a worm in the bag. Emergency Medicine Journal 2003; 20:489-490. [ Links ]
13. González AH, Regalado VC, Van den Ende J. Non-invasive management of Ascaris lumbricoides biliary tract migration: a prospective study in 69 patients from Ecuador. Tropical Medicine & International Health 2001; 6(2):146-150. [ Links ]
14. Ozcan N, Erdogan N, Kucuk C, Ok E. Biliary Ascariasis: Percutaneous Transhepatic Management. Journal Vascular Interventional Radiology 2003; 14:391-393. [ Links ]
15. Da Rocha R, Chapchap P, Schiavon C, Aun F. Abdominal Complications of Ascariasis in Children. Problems in General Surgery 2001; 18:92-99. [ Links ]
16. Baeza-Herrera C, et al. Coledocoascaridiasis. Boletín Médico Hospital Infantil México 2002; 59(12):786-791. [ Links ]
17. Beckingham I, Cullis S, Krige J, Bornman P, Terblanche J. Management of hepatobiliary and pancreatic Ascaris infestation in adults after failed medical treatment. British Journal of Surgery 1998; 85 (7):907-910. [ Links ]
18. Aristizábal H. Áscaris discusión de un caso en vesícula. Revista Colombiana de Gastroenterología 2001; 12:136-234. [ Links ]
19. Editors Quiz. Ascariasis Biliary. Gut 2005;54:1145. [ Links ]
20. Rockey Don C. Heptaobiliary infections. Current Opinion in Gastroenterology 2000; 16 (3): 251-254. [ Links ]
21. Bahu M, Baldiseroto M,Custodio C, Zavagna C, Rampinelli A. Hepatobiliary and Pancreatic complications of ascariasis in Children; A Study of Seven Cases. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2001; 33 (3):271-275. [ Links ]
22. Moreno E, Vincenzo B, Rivero E, Trejo C, Ortega C, Romer H. Ascaridiasis biliar en el niño diagnóstico por ultrasonografia. Gen 1990; 44:393-396. [ Links ]
23. Rivas G, Correa E, Coria L, Romero B. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría 2004; 14(67): 71-79. [ Links ] ]]>