Dr. Cesar Louis *
*Cátedra de Clínica Gastroenterología. Hospital Universitario de Caracas Universidad Central de Venezuela. Venezuela.
Introducción
El diagnóstico médico tradicional de las enfermedades requiere de la observación de anormalidades anatómicas y fisiológicas, así como de la descripción de síntomas y signos de una enfermedad determinada. Entonces, los médicos pueden predecir el diagnóstico estructural por reconocer estos síntomas y signos en sus pacientes.
En el caso de las enfermedades funcionales tal proceso es imposible, puesto que no hay defectos fisiopatológicos observados. Sólo sabemos de la existencia de la alteración a través de lo referido por los pacientes(1).
Durante mucho tiempo, las enfermedades funcionales fueron descritas por lo que no son, en vez de entidades verdaderas. Un abordaje así no puede proveer al paciente de un diagnostico, además de que genera consultas y pruebas innecesarias.
También había una disparidad entre los términos elegidos para ensayos clínicos y los usados en la práctica clínica, debido a que los científicos clínicos fallaron en describir sus términos, y por ende los resultados de sus ensayos no eran del todo aplicables a la práctica clínica(1).
Aunado a esto, en las últimas décadas hubo 3 eventos importantes que han hecho que las enfermedades funcionales tengan su importancia real, reflejado en el abordaje clínico, en nuevos trabajos de investigación y en la sensibilidad del a opinión pública(2). A saber:
1.- El primer evento comenzó hace 3 décadas al cambiar el paradigma del modelo reduccionista de enfermedad de 300 años, donde el esfuerzo era identificar una causa subyacente de etiología biológica, por una visión más integrada, un modelo biopsicosocial de enfermedad(3) (Fig. 1).
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2.- El segundo evento, que comenzó hace dos décadas, es el crecimiento marcado de los métodos de investigación que proveen la evidencia para las alteraciones funcionales gastrointestinales y para las alteraciones en la interacción cerebro-intestino: Las mediciones de motilidad han mejorado (4-6), el barostato en la prueba estándar para la prueba de hipersensibilidad visceral(7), imágenes del cerebro por tomografía de emisión de positrones(PET), imágenes de resonancia magnética funcional (fRMI), nos brinda una ventana hacia la modulación central de la función gastrointestinal y su relación con las áreas cognitivas y emocionales(8), instrumentos psicológicos estandarizados que nos permiten categorizar y cuantificar emociones, estrés, conciencia que nos ayuden a determinar su influencia en los síntomas y resultados clínicos(9) y más recientemente la investigación molecular del cerebro y pépticos intestinales, inmunología de la mucosa, inflamación y alteraciones de la flora bacteriana, proveen la base para la generación de síntomas gastrointestinales(10,11).
3.- El tercer evento, que comenzó hace una década, ha sido el desarrollo y lanzamiento al mercado de nuevos agentes farmacológicos para tratar la motilidad alterada, la hipersensibilidad visceral, y el estrés en pacientes con alteraciones funcionales gastrointestinales(12-17).
En vista de que más de la mitad de las enfermedades gastrointestinales observadas por gastroenterólogos y médicos generales son funcionales debemos hacer frente a la realidad. Y es que ninguna evidencia científica actual, explica estas alteraciones y los métodos desarrollados para identificarlas. El proceso para definir estas alteraciones de patología desconocida representa el cambio substancial en el pensamiento de los médicos que se concentran en la ciencia básica y la evidencia palpable.
El proceso de Roma (Consensos) ha jugado un papel importantísimo en la categorización y diseminación del conocimiento nuevo, proporcionando la educación, la legitimación y la validación para las alteraciones funcionales gastrointestinales que afectan a las poblaciones pediátricas y del adulto(2).
A. ALTERACIONES FUNCIONALES ESOFAGICAS (ROMA III 2006) Estas alteraciones están representadas por síntomas crónicos, que traducen enfermedad esofágica en donde no se identifica una base estructural o metabólica. A1. Pirosis Funcional
A2. Dolor torácico funcional de posible origen esofágico
A3. Disfagia funcional
A4. Globo
A1. PIROSIS FUNCIONAL
]]> Es definido como ardor retroesternal episódico en la ausencia de enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE), alteraciones de motilidad con base histopatológica, o explicaciones estructurales.Los síntomas relacionados a un evento de reflujo ácido en la ausencia de una exposición ácida del esófago anormal(18-20), es ahora excluida del diagnóstico de pirosis funcional.
El hecho de que la mayoría de los pacientes que presenta pirosis no acuden al médico, o no requieren de alguna investigación específica, limita el conocimiento, haciendo a esta entidad heterogénea y artificial.
Con el desarrollo de nuevas técnicas tales como el monitoreo de bilirrubina (Bilitec) y el monitoreo con impedancia intraluminal multicanal, los episodios de reflujo ácidos y no ácidos pueden ser identificados(21). Entonces, estas nuevas tecnologías pueden cambiar nuestra actual clasificación de pacientes con síntomas esofágicos y reducir la proporción de aquellos con la entonces llamada "pirosis funcional".
Aunque por definición ERGE es excluida, el contenido gástrico refluido al esófago puede todavía jugar un rol en la génesis de la pirosis funcional. Es interesante que el limite discriminativo para reflujos ácidos de pH4, usado en estudios de pHmetría, sigue siendo relevante desde el punto de vista clínico y terapéutico, pero es una elección arbitraria sin una verdadera base fisiológica. Por ejemplo, Sifrim y col(21), propuso nuevas definiciones de reflujo ácido incluyendo: episodio de reflujo ácido débil y alcalino débil. Investigaciones posteriores son necesarias para determinar si estos mecanismos están envueltos es pacientes con pirosis funcional.
Por otra parte se considera a la percepción visceral como el factor mas importante envuelto en la patogénesis de las alteraciones funcionales en general, incluyendo pirosis funcional en particular.
Basado en la evidencia actual, la terapia de supresión ácida empírica en los pacientes con pirosis sin síntomas de alarma, con inhibidores de bombad e protones o antihistamínicos H2 parece razonable(23,24). De hecho, es inequívoco su beneficio en pacientes con esofagitis en pacientes con pirosis sin esofagitis, pero con exposición esofágica anormal al ácido en la pHmetría, así como en pacientes sin esofagitis con exposición esofágica normal al ácido pero con asociación sintomática positiva.
Desafortunadamente, parece ser que los pacientes con pirosis funcional no responden a la supresión de ácido(25), porque en la mayoría de ellos el reflujo ácido no es la causa de los síntomas. Aún así algunos pacientes pudiesen beneficiarse. También se han tratado con dosis bajas de antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la recaptación de serotonina, terapia psicológica con algún beneficio.
A2. DOLOR TORÁCICO FUNCIONAL DE POSIBLE ORIGEN ESOFÁGICO
]]> Es caracterizado por episodios de dolor torácico en la línea media, de calidad visceral, sin explicación, y por lo tanto potencialmente de origen esofágico. El dolor es fácilmente confundido con angina de pecho o dolor esofágico de otro origen como acalasia y ERGE. La exclusión de estos trastornos esofágicos y no esofágicos son necesarios para establecer el diagnostico. 
En la evaluación clínica de estos pacientes es importantísimo excluir enfermedades cardiacas y luego excluir la ERGE. Se pudiese entonces en un momento dado realizar, además de la historia clínica, electrocardiograma bajo ejercicio, con o sin Talio, coronariografía, pHmetría y manometría esofágica.
Por otro lado, la respuesta anormal al estimulo sensitivo esofágico y las alteraciones motoras esofágicas son comunes en estos pacientes(26). Más de la mitad de los individuos con dolor torácico funcional, tienen anormalidades de motilidad en la manometría convencional(27-29). Los principales hallazgos son aquellos relacionados con las alteraciones espásticas, incluyendo esófago en cascanueces y espasmo esofágico difuso. La relación causal entre el evento motor normal y el dolor ha sido difícil de establecer. Los estudios de manometría ambulatoria sugieren que:
a) en promedio, el dolor se puede atribuir al evento motor en el 15% de los episodios,
(b) el dolor raramente acompaña al evento motor anormal en la manometría convencional,
(c) la corrección de las anormalidades (uso de relajantes de músculo liso) no tienen un efecto real en cuanto a reportes del dolor(29-31).
Balaban y col(32) mostró que un aumento brusco del grosor de la pared distal del esófago, precedía los episodios de dolor torácico sin explicación. Este grosor detectado por el ultrasonido endoscópico, representa la contracción sostenida de la capa muscular longitudinal no detectada por manometría. Ahora bien, no se ha determinado la relación de este hallazgo con el dolor, ni con el fenómeno sensorial. La comorbilidad psiquiátrica es común en estos pacientes. La ansiedad, depresión y somatización son vistas en un 60% de los pacientes con dolores torácicos no cardíacos. En un tercio de ellos se observan ataques de pánico(33), por lo cual estas alteraciones psiquiátricas tienen significancia pronostica pues los pacientes no mejoran en relación al dolor, éstos se hacen más frecuentes, hay más ansiedad y mala adaptación social.
El manejo sintomático es recomendado cuando se excluyen procesos estructurales o progresivos(34). Se indican tratamientos de acción periférica como bloqueantes de calcio y otros relajantes de músculo liso o agentes anticolinergicos con beneficios anecdóticos(30,35), también han sido descritos tratamientos de acción central como antidepresivos triciclicos, trazodona(36,37), terapia conductual(38), toxina botulínica(31), teofilina(39), sildenafil(40), estimulación eléctrica transcutanea(41) y cirugía(42).
A3. DISFAGIA FUNCIONAL
]]> Es caracterizado por una sensación de tránsito anormal del bolo a través del cuerpo esofágico. Excluyendo lesiones estructurales, ERGE, y trastornos motores basados en histología para establecer el diagnóstico. La prevalencia es desconocida. En una encuesta realizada a la población general para desordenes funcionales, entre el 7% y 8% de los consultados reportaron disfagia funcional por criterios de exclusión(43). 
El diagnóstico de disfagia funcional es establecido después de un ardua exclusión de lesiones estructurales que pueden causar disfagia. Son excluidas a través de endoscopia + biopsia, estudios radiológicos con contraste (con videofluoroscopia si es posible), inclusive con bolo impregnado de bario (tabletas, comida) que ayuden a identificar ranillos o estenosis que pasen inadvertidas en la radiología (44). La biopsia puede ayudar a diagnosticar esofagitis eosinofílica. Si la endoscopia y la radiología no evidencian ERGE u otras lesiones estructurales, se debe realizar manometría esofágica, y dejar la pHmetría para cuando se asocie a la disfagia, la pirosis o regurgitación.
Se ha encontrado una variedad de anormalidades no específicas de motilidad esofágica entre el 34% y el 70% de los pacientes con disfagia sin explicación(28). Estas incluyen: alteraciones e peristalsis (contracciones simultaneas, no propagadas), alteraciones de ondas de contracción (mayor duración, mayor amplitud, ondas multipico) e hipertensión o pobre relajación del esfínter esofágico inferior. En general estas anormalidades motoras no tienen una causa patológica reconocida y su presencia no excluye el diagnóstico de disfagia funcional. Aunque los criterios manométricos de espasmo esofágico difuso están bien definidos, la distinción entre esta entidad y trastornos motores inespecíficos es difícil en algunos casos(29,45).
La percepción sensorial intraesofágica puede ser otro factor de la disfagia funcional. Una sensación de comida pegada, así como el dolor, es inducida en sujetos normales con la distensión esofágica con balón en el esófago distal(46). También la acidificación esofágica puede causar disfagia en pacientes con ERGE(47). Entonces, tomando en cuenta las observaciones en disfagia funcional, se sugiere que la motilidad anormal y la sensibilidad visceral anormal contribuyen con los síntomas. La ansiedad, depresión y trastornos de somatización son significativamente más comunes en los pacientes con disfagia y trastornos de motilidad inespecíficos, comparado con pacientes que tienen una causa que explique los síntomas de disfagia(48).
El manejo del paciente con disfagia funcional contempla: tranquilidad, evitar factores precipitantes, masticar bien la comida y modificación de anormalidades psicológicas si es posible. Comenzar con tratamiento antirreflujo (inhibidores de bomba de protones por 2-4 semanas) es una alternativa. El mismo debe ser terminado en caso de ser inefectivo y de no evidenciar ni el reflujo ni esofagitis(49). También se han utilizado relajantes de músculo liso, anticolinérgicos, ansiolíticos, antidepresivos, pero ninguno de ellos ha probado su eficacia.
La dilatación esofágica con sondas de 54 F de mercurio, Nylon, Savary ha sido descrita en pacientes con disfagia intermitente con cierta utilidad. También se ha usado dilatación neumática e inyección de toxina botulínica, siempre y cuando el esfínter esofágico inferior tiene anormalidades y se ha demostrado un vaciamiento anormal del tercio inferior del esófago por esofagograma o estudio con radionucleidos(50).
A4. GLOBO
Es definido por una sensación de un bulto o alimento retenido u opresión en la garganta. Usualmente se hace notar en la línea media, entre el cartílago tiroides y el manubrio esternal. Ahora bien, en el 20% de los casos es percibido paramedial. El síntoma no es doloroso y mejora frecuentemente con la ingestión de comida; es frecuentemente episódico(51). Hay hallazgos que deberían ser incompatibles como lo son el dolor intermitente o constante, la perdida de peso, la disfagia y la odinofagia.
]]> El globo es extremadamente común, siendo reportado en individuos aparentemente sanos, en un porcentaje entre 7%-46%, con un pico de incidencia en 30-40 años y baja incidencia en menores de 20 años(51). Ocupa el 4% de las referencias a otorrinolaringología. En sujetos sanos no hay diferencia entre hombres y mujeres. Sin embargo, los pacientes mujeres consultan más.En vista de que la fisiopatología del globo es desconocida y no hay marcadores biológicos para esta condición, el diagnostico es hecho por la historia clínica. Parece razonable realizar nasolaringoscopia cuando este síntoma es aislado. Como siempre, si hay signos de alarma como disfagia, odinofagia, dolor, pérdida de peso, ronquera es necesario realizar otros estudios paraclínicos.
La prevalencia de globo y ERGE es alta, 7%-46% y 15%-39% respectivamente, pero la alta asociación de éstas es una evidencia débil para una relación causal(52-54). Aun así la pHmetría esofágica demuestra exposición ácida del esófago en un tercio de los pacientes con globo. Pero sigue siendo controversial, por lo tanto la mejor evidencia indirecta que tenemos es que el síntoma de globo mejore con el tratamiento para ERGE.
Muchos estudios han demostrado altos niveles de ansiedad y depresión en estos individuos(55-58). No hay un perfil psicológico o de personalidad específico para pacientes con globo. El estrés puede ser un cofactor en su génesis o exacerbación del síntoma.
Dada la naturaleza benigna de esta condición, el tiempo de persistencia del síntoma y la ausencia de altos niveles de eficacia con farmacoterapia, el principal tratamiento es la explicación y la tranquilidad. Ahora bien, si coexiste ERGE se indican inhibidores de bomba de protones. Otros productos como antihistamínicos H2, cisapride, antidepresivos tienen eficacia anecdótica(59).
Recomendaciones para investigaciones futuras La necesidad de investigaciones futuras en alteraciones esofágicas funcionales es extremadamente alta. Las áreas de investigación se pueden resumir en cuatro categorías:
(a) examen y validación de los criterios diagnósticos,
(b) los mecanismos fundamentales de la producción de los síntomas,
(c) abordajes terapéuticos, (d) economía de la salud.
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