Histoplasmosis duodenal y colónica presentación de un caso y revisión de la literatura
Dres. Martínez Yolette*, Ruiz María Elena**, Pereira Carlos*, Madrid Ylbia**, Nava Gustavo**, Aldana Leyda*, Navarro Janira*
*Hospital Universitario de Caracas. Servicio de Gastroenterología. Caracas-Venazuela.
**Instituto Anatomopatológico. UCV. Sección de Patología Gastrointestinal y Hepática "Dr. Pedro Grases" Caracas-Venazuela.
Para cualquier información o separata contactar a la: Dra. Martínez Yolette. Hospital Universitario de Caracas. Servicio de Gastroenterología. Correo-e: ycnaar@gmail.com
RESUMEN
La diarrea crónica por causa infecciosa es una complicación extremadamente común en pacientes con infección por VIH. El tubo digestivo es el órgano principalmente afectado por infecciones oportunistas. Se puede determinar la presencia de un agente etiológico en aproximadamente 50% de los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA) con contaje de linfocitos CD4 menor a 200 cel/mm3 (SIDA C3). Los pacientes con inmunosupresión severa son susceptibles de desarrollar histoplasmosis diseminada, de los cuales, más del 75% tienen enfermedad del tubo digestivo y cursan con diarrea. A continuación se presenta un caso de histoplasmosis duodenal y colónica en un paciente con VIH.
Palabras clave: histoplasmosis, Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), Síndrome de Inmunodeficiencia Humana (SIDA).
SUMMARY
]]> Chronic diarrhea by infectious causes is an extremely common complication in patients with human immunodeficiency virus infection (HIV). The digestive tract is the first affected organ by opportunist infections. In approximately 50 % of the patients it can be established the infection agent involved with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) with a CD4 count of less than 200 cells/mm3 (AIDS C3). Severe inmunosupresion patients are susceptible to develop disseminate histoplasmosis and more than 75 % have digestive tract disease and diarrhea as a mainly symptom. The following case is a 40-year-old male with HIV and duodenal and colonic histoplasmosis.Key words: histoplasmosis, human immunodeficiency virus infection (HIV), acquired immunodeficiency syndrome (AIDS).
Fecha de Recepción Sep. 2007. Fecha de Revisión Nov. 2007. Fecha de Aprobación Ene. 2008.
INTRODUCCIÓN
La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) origina una enfermedad crónica caracterizada por una disminución progresiva de la función inmune mediada por células. Uno de los principales síntomas en los pacientes infectados es diarrea, sobretodo la diarrea crónica, la cual se caracteriza por 3 evacuaciones al día (o un número mayor de evacuaciones y de cambios en la consistencia diferentes al patrón evacuatorio habitual) durante un lapso mayor o igual a 4 semanas1.
La diarrea crónica por causa infecciosa es una complicación extremadamente común en pacientes con infección por VIH(2). El tubo digestivo es el órgano principalmente afectado por infecciones oportunistas, neoplasias e infecciones locales por el propio VIH. La diarrea infecciosa es una causa significativa de morbilidad en pacientes infectados por VIH, ocurre en 30- 60% de los pacientes en Norteamérica y Europa y en cerca del 90% de los pacientes en los países en vías de desarrollo(1-3). Se puede determinar la presencia de un agente etiológico en aproximadamente 50% de los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA) con contaje de linfocitos CD4 es menor a 200 cel/mm3 (SIDA C3)(1,4).
Las causas infecciosas de diarrea crónica en pacientes con VIH son de origen bacteriano (Salmonella, Shiguela, E. coli), parasitario, por virus y hongos. A continuación se presenta un caso de histoplasmosis duodenal y colónica en un paciente con VIH.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 40 años, alcohólico, natural y procedente de Barinas, de ocupación agricultor y ganadero, quien consulta por presentar debilidad generalizada, astenia, epigastralgía, evacuaciones líquidas sin moco ni sangre, y pérdida de peso (14Kg). Posteriormente presenta fiebre precedida de escalofríos. Al examen físico presenta adenopatías latero-cervicales, no dolorosas. Dolor a la palpación abdominal y hepatoesplenomegalia. Los exámenes paraclínicos presentaron serología positiva para VIH, CD4 68 células x mm3, carga viral > 500.000 copias, anemia, leucopenia con neutrofilia, linfopenia y trombocitopenia. Niveles de fosfatasa alcalina y GGT elevados. En coproanálisis seriados no se encontró infección por gérmenes oportunistas.
Endoscopia digestiva superior: Esófago y estómago normales. Duodeno con lesiones elevadas en bulbo, blanquecinas. Hacia la segunda porción se observan dos (2) lesiones blanquecinas ulceradas, de bordes elevados, de 1 y 4cm. Se concluye como tumor duodenal vs infección por citomegalovirus. Endoscopia digestiva inferior: mucosa de colon transverso, descendente y sigmoides con múltiples úlceras aisladas de 5mm a 1cm aproximadamente, fondo blanquecino, bordes elevados, eritematosos. Se concluye como úlceras de colon, colitis infecciosa.
]]> Las biopsias de duodeno y colon mostraron estructuras micóticas de 2 a 4 micras, positivas con la impregnación de Grocott, compatibles con histoplasma capsulatum (figuras 1 y 2). Se inicia tratamiento con Anfotericina B pero el paciente fallece al mes.
DISCUSIÓN
El histoplasma capsulatum es un hongo dimórfico endémico en los valles del río Ohio y río Mississippi en los Estados Unidos, Guatemala, México, Venezuela y Perú1, que prolifera en la tierra especialmente enriquecida con heces de murciélago y aves. La infección ocurre por inhalación de las conidias y está confinada inicialmente al aparato respiratorio. Muchos individuos inmunocompetentes se infectan y permanecen asintomáticos; pocos pueden desarrollar histoplasmosis pulmonar aguda y una pequeña proporción puede desarrollar enfermedad pulmonar crónica. Los pacientes con inmunosupresión severa (pacientes con VIH) son susceptibles de desarrollar histoplasmosis diseminada, de los cuales más del 75% tienen enfermedad del tubo digestivo y cursan con diarrea (5-7). La incidencia de histoplasmosis en pacientes con SIDA es de 3-12% en aquellos con enfermedad diseminada8. Los microorganismos son encontrados dentro de los histiocitos, donde proliferan. La agregación masiva de histiocitos infectados expande la lámina propia del tubo digestivo de forma similar a la vista por el complejo infeccioso micobacterium avium1.
Los pacientes presentan fiebre, pérdida de peso y diarrea (60-65%). En ocasiones dolor abdominal, hematoqueczia, melena, proctalgia, obstrucción y perforación (4-56%). En el tubo digestivo, el órgano mayormente afectado es el Colon (80%), seguido del Intestino delgado (24%) en especial el ileon distal y por último el esófago (4%). Los hallazgos endoscópicos que pueden encontrarse son: lesión tumoral (45%), úlceras (32%), eritema, edema (9%) y pólipos múltiples o lesiones nodulares (9%). Hallazgos en los exámenes complementarios: Rx de tórax anormal (42%), serología positiva para histoplasmosis (33%), Hallazgos histológicos positivos en la biopsia (78%), cultivo positivos de la biopsia (75%), de manera que es diagnóstico el estudio histológico de las lesiones8. Nuestro paciente mostraba lesiones elevadas en duodeno además de úlceras colónicas.
En 1991, Julie y colaboradores publicaron tres pacientes con SIDA e histoplasmosis intestinal, uno con afectación del intestino delgado que se presentó con cuadro de obstrucción intestinal, ameritando resección de intestino delgado y con hallazgos histológicos de histoplasmosis. El segundo se diagnosticó por colonoscopia y biopsia de lesiones tipo ulceras en la mucosa del colon y el tercero por cultivo de medula ósea y de linfadenopatías mediastinales9.
En un trabajo publicado por Allan Halline y colaboradores en 1997 se reportaron 2 casos de pacientes con fiebre de origen desconocido a quienes se les diagnosticó histoplasmosis diseminada por biopsia de colon. Uno de ellos tenía múltiples pólipos colónicos8.
Flannerv y colaboradores describen en diciembre de 2000 un paciente con SIDA, quien presentó dolor abdominal, pérdida de peso y fiebre. La radiografía de abdomen simple demostró obstrucción de intestino delgado. Se realizó laparotomía demostrándose 2 perforaciones en el íleon distal. El estudio histopatológico evidenció infección por H.capsulatum.10
Milton y colaboradores publicaron en el año 2000 un trabajo donde estudiaron los dos primeros pacientes con histoplasmosis en yeyuno en individuos con SIDA, uno de ellos se presentó con perforación del yeyuno y otro con sangrado y obstrucción intestinal. Ambos pacientes tenían hallazgos de estenosis de yeyuno.11
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