Dres. Muñoz Hernández Isabel S*, Rodríguez Ágreda Mary Y*, Louis Pérez Cesar E**.
*Residentes del curso de ampliación en Endoscopia terapéutica del Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario de Caracas. Venezuela.
**Adjunto del Servicio del Hospital Universitario de Caracas, Centro Médico Docente la Trinidad y Hospital de Clínicas. Caracas. Venezuela. cesarlouismd@gmail.com.
RESUMEN
Introducción: La importancia de la motilidad vesicular y de cómo ésta puede ser modificada por procedimientos terapéuticos endoscópicos, indica el papel trascendental que tiene en la génesis de los cálculos vesiculares. Estudios previos han determinado que la esfinterotomía biliar endoscópica disminuye el volumen vesicular en ayunas e incrementa la capacidad de contracción vesicular, disminuyendo significativamente el volumen de vaciamiento vesicular, volumen residual e incrementando la fracción de eyección, posterior a la esfinterotomía endoscópica. Objetivo: Determinar el efecto de la esfinterotomía biliar endoscópica sobre la motilidad vesicular en pacientes con coledocolitiasis, hospitalizados en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario de Caracas en el período comprendido entre Mayo 2006 - Enero 2007. Métodos: estudio descriptivo, prospectivo, de una muestra seleccionada de 16 pacientes con coledocolitiasis, a quienes se les determinó volumen vesicular en ayunas, post prandial a los 18, 24 y 30 min, volumen residual y fracción de eyección; mediante ultrasonido abdominal, antes y después de la esfinterotomía endoscópica. Resultados: mediante la prueba de Wilcoxon se demostró que posterior a la esfinterotomía hubo una reducción, estadísticamente significativa (P<0.05) de los volúmenes vesiculares en ayunas, residual y postprandial a los 18, 24 min un aumento en la FE del 14.4%. con una (P= 0.014). Según sexo y edad se encontró que el sexo femenino fue el mas frecuente con 13 pacientes (81.25%), y el sexo masculino con 3 pacientes (18.75%) con una edad promedio de 41.38 años DE μ 11.4 años. Conclusiones: La esfinterotomía biliar endoscópica mejora la motilidad vesicular reflejada en una disminución del volumen en ayunas, del volumen residual y en un aumento de la fracción de eyección. Por lo que se recomienda su uso en aquellos casos donde exista indicación, además se recomienda el uso del ultrasonido abdominal como método para el estudio de la motilidad vesicular.
Palabras claves: coledocolitiasis, esfinterotomía biliar, vesícula biliar, motilidad vesicular.
SUMMARY
Introduction: The importance of gall bladder motility and of how this can be modified by endoscopic, therapeutic procedures indicates the momentous role that it has in the genesis of gall bladder stones. Previous studies have determined that endoscopic biliary sphincterotomy diminishes the gall bladder volume in fast and increases the capacity of gall bladder contraction, diminishing the emptying volume of the gall bladder significantly,as well as residual volume and increasing the ejection fraction, after endoscopic sphincterotomy. Objective: To determine the effect of endocopic sphincterotomy on gall bladder motility in patients with choledocholithiasis, hospitalized in the Gastroenterology Service of the University Hospital of Caracas in the period understood among May 2006 - January 2007. Methods: descriptive ,prospective study of a selected sample of 16 patients with choledocholithiasis to whom was determined gall bladder volume in fast, post prandial at 18, 24 and 30 min, residual volume and ejection fraction; by means of abdominal ultrasonography, before and after the endoscopic sphincterotomy. Results: by means of the test of Wilcoxon it was demonstrated that after the sphincterotomy there was a statistically significant reduction (P <0.05) of the gall bladder volumes in fast, residual and post prandial at the 18, 24 min and an increase in the EF of 14.4%. with a P = 0.014. According to sex and age it was found that the feminine sex was the most frequent with 13 patients (81.25%), and the masculine sex with 3 patients (18.75%) with an average age 41.38 years SD 11.4 years. Conclusions: Endoscopic sphincterotomy improves gall bladder motility reflected in a decrease of volume in fast, and residual volume and in an increase of the ejection fraction,being its use recommended in those cases an where indication exists. The use of the abdominal ultrasound is also recommended as a method for the study of the gall bladder motility.
Key words: choledocholithiasis, endoscopic sphincterotomy, gall bladder motility.
]]> Recibido Sep. 2007. Revisado Nov. 2007. Aceptado Mar. 2008En la génesis de la litiasis vesicular están involucrados tres factores principales, a saber: la supersaturación del colesterol, el aumento de la nucleación,(1-3) y el deterioro de la motilidad vesicular. Entre las causas que afectan el vaciamiento vesicular(4-6) tenemos la enfermedad primaria vesicular, litiasis vesicular y coledocolitiasis, colecistitis, trastornos metabólicos (obesidad, diabetes, embarazo), cirrosis, distrofia miotónica, desnervación vesicular, síndrome del intestino irritable, dispepsia funcional, fármacos (anticolinérgicos, octreotido, calcio-antagonistas, progestágenos, opioides, ácido ursodesoxicólico, etc). La alteración del vaciamiento vesicular debería ser confirmado por una fracción de eyección vesicular disminuida en la colecistografía inducida por colecistoquinina y después de constatar la desaparición del dolor abdominal, post colecistectomía(7). La ultrasonografía, es un método rápido, fácil, no invasivo, validado y técnicamente reproducible, por lo que puede documentar cambios en la función motora vesicular(8-10). Dodds introdujo el método elipsoide en el que se multiplican los diámetros longitudinal, transversal y anteroposterior por una constante (0.52), lo hace que tal método sea aplicable al escenario clínico, para evaluar la función motora vesicular tanto en sujetos sanos como enfermos(11).
Los cálculos vesiculares y las consecuencias que de ellos derivan tales como la coledocolitiasis y colecistitis son dos de las principales causas de morbilidad en la población general e imponen uno de los más altos costos económicos dentro de la patología digestiva(12,13). La incidencia real de esta patología es mayor en mujeres que en hombres, la cual aumenta con la edad(14). La importancia del estudio de la motilidad vesicular y de cómo ésta puede ser modificada por procedimientos terapéuticos endoscópicos, radica en el papel que tiene en la génesis de los cálculos vesiculares.
POBLACIÓN, MATERIALES Y MÉTODOS
Selección de la muestra: El estudio se realizó con pacientes hospitalizados en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario de Caracas, en el periodo comprendido entre Mayo 2006 a Enero 2007. Tamaño de la muestra: Se incluyeron 22 pacientes, 6 abandonaron el estudio por diversas causas, obteniéndose una muestra de 16 pacientes, siendo éste el No mínimo de pacientes necesarios para alcanzar un poder del 80% (Error ß= 20%), con una diferencia del 25% y una Desviación típica del 12%, cálculo realizado estadísticamente basado en trabajos previos similares(15, 16).
Criterios de inclusión:
1. Pacientes de uno u otro sexo.
2. Edades comprendidas entre 18 y 65 años
3. Pacientes con coledocolitiasis.
4. Vesícula in situ con o sin litiasis vesicular.
]]> Criterios de exclusión:1. Pacientes menores de 18 y mayores 65 años.
2. Pacientes con cirugías previas de vías digestivas.
3. Pacientes con ictericia obstructiva de origen neoplásico.
4. Pacientes con Obesidad grado I,II,III.
5. Pacientes con Diabetes Mellitus.
6. Pacientes embarazadas.
7. Pacientes que ingieran medicamentos que alteren la motilidad vesicular (antiespasmódicos, somatostatina, estrógenos, gemfibrozil, clofibratos, opiáceos, etc). Sólo se permitirá analgésicos tipo AINEs en pacientes que presenten dolor.
8. Volumen vesicular en ayunas menor de 5 ml (vesícula escleroatrófica)(16).
9. Pacientes con contraindicaciones para la CPRE: pacientes con problemas cardiorrespiratorios que contraindiquen el estudio (17), coagulopatías, pancreatitis aguda, consumo de antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes orales, papila intradiverticular, enfermedad cardiorrespiratoria severa.
]]> 10. Pacientes con criterios clínicos y ultrasonográficos sugestivos de colecistitis aguda.11. Pacientes que presenten alguna complicación atribuible a la CPRE.
Diseño de investigación
1. Se realizó un estudio de tipo descriptivo, prospectivo, de una muestra seleccionada de casos, constituida por 16 pacientes consecutivos, hospitalizados en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Universitario de Caracas con diagnóstico bioquímico y/o por imágenes de coledocolitiasis, obtenido por ecosonograma abdominal, colangio-resonancia o ultrasonido endoscópico, quienes tenían indicación formal de CPRE con esfinterotomía endoscópica con fines terapéuticos, en el período comprendido entre Mayo 2006 a Enero 2007; que previa autorización por escrito cumplieron con los criterios de inclusión y que no tuvieron ninguno de los criterios de exclusión, antes señalados. A quienes se les determinaron los parámetros de motilidad vesicular antes y después de la esfinterotomía biliar endoscópica.
2. Para evaluar los parámetros de motilidad vesicular se utilizó un equipo de Ultrasonido Siemens modelo Sonoline 2 con transductor sectorial de 3,5 mHz, colocándose al paciente en posición supina y oblicua anterior derecha, se determinaron los diámetros: longitudinal, transversal, y altura vesicular para el cálculo de los volúmenes correspondientes. Los ecosonogramas fueron realizados por 2 gastroenterólogos del HUC, el cual se realizó un día antes de realizar la CPRE y 15 días posteriores a ésta, en aquellos pacientes seleccionados.
3. Para la esfinterotomía endoscópica se utilizó el equipo de Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), la cual fue realizada por gastroenterólogos expertos del Servicio de Gastroenterología del HUC, utilizando equipo de duodenoscopio DDU-1002, marca Fujinon y accesorios de canulotomo marca Wilson- Cook. La esfinterotomía se realizó con equipo de electrocoagulación monopolar, usando corriente de intensidad 3 y corte, se utilizó coagulación sólo en los casos necesarios, a través del esfinterotomo de arco. El corte varió entre 1 y 1,5 mm, posteriormente se realizó una colangiografía para constatar el vaciamiento de la vía biliar de forma espontánea o mediante la introducción de una cesta de Dormia o balón de Fogarty.
Se determinó en cada paciente antes y después de la esfinterotomía endoscópica, los siguientes parámetros ultrasonográficos:
Volumen vesicular en ayuno de 12 horas(VA) mediante la medición de las tres dimensiones de la vesícula, multiplicado por una constante de 0.52 (fórmula del método elipsoide) (8,11,18) expresado en ml.
La fracción de eyección: (FE) expresada en porcentaje fue calculada mediante la ecuación:
1- VR (volumen residual)/VA (volumen en ayunas) x 100. (8,15) Se considera como normal la fracción de eyección mayor del 50 %.
El tiempo X min. fue el resultado de un promedio de mediciones hechas después de la ingesta de Pulmocare ® las cuales se realizon cada 10 min. hasta completar 60 min. del periodo post prandial en 10 sujetos sanos, pertenecientes al personal médico y de enfermería que laboran en el servicio de Gastroenterología del HUC, sin litiasis vesicular ni factores de riesgo para su desarrollo. Esta muestra seleccionada fue homogénea en cuanto a la distribución por edad y sexo. Para obtener este valor se utilizó la media aritmética como medida de tendencia central, tomando en cuenta la desviación típica de este valor. Posterior a la observación hecha en los sujetos sanos el tiempo promedio de menor volumen vesicular (volumen residual) fue a 24 min, del periodo post prandial, con una DE mas o menos 6 min. Este tiempo se aplicó para obtener el volumen residual en los pacientes con coledocolitiasis antes y después de la esfinterotomía.
La variabilidad interobservador no se pudo realizar en el 50 % (8 pacientes) de los pacientes seleccionados por problemas inherentes al funcionamiento del Servicio del Gastroenterología y actividades asistenciales de los observadores; sólo se pudo realizar en 5 pacientes de los cuales 2 abandonaron el protocolo posteriormente y en los 3 restantes se observo buena correlación entre los ecografistas, resultados que no se publicó por carecer de validez debido al pequeño número de la muestra.
5. Tratamiento Estadístico
Se realizó el análisis estadístico comparativo mediante la prueba de Wilcox para datos pareados y determinación de la media como medida de tendencia central, desviación estándar como medida de dispersión. El nivel de significancia adoptado fue de P < 0,05.
RESULTADOS
De los 16 pacientes seleccionados con indicación de esfinterotomía biliar endoscópica por coledocolitiasis, 13 (81,25%) pertenecieron al sexo femenino y 3 (18,75%) al sexo masculino (tabla 1). La edad promedio fue de 41,38 años con una DE μ 11.44 años.
Comparando la media de los volúmenes de los 16 pacientes seleccionados en ayunas (VA) antes y después de la esfinterotomía biliar endoscópica, observamos una disminución del volumen en ayunas de 27.34 a 17.99 ml (65%), con una diferencia de 9.34 ml (34.2%) (tabla 2). Al comparar la media de los volúmenes a los 18 min en el periodo post prandial de los pacientes antes y después de la esfinterotomía biliar endoscópica, se encontró que de 19.17 ml se redujo a 10.46 ml (54.6%), lo que corresponde a una diferencia 8.71 ml (45.4%) (tabla 2). A los 24 min en el periodo post prandial, la media de los volúmenes vesiculares de los pacientes antes y después de la esfinterotomía biliar endoscópica, descendió de 18.25 ml a 9.19 ml (50.3%), con una diferencia de 9.06 ml (49.7%). Igualmente la media de los volúmenes a los 30 min del periodo post prandial, se redujo de 19.76 ml a 13.37 ml (67.7%), lo que corresponde a un descenso de 6.39 ml (32.3 %) (tabla 2).
La media del volumen residual (VR) de todos los pacientes disminuyó de 15,94 ml a 7,75 ml (41%) luego de la esfinterotomía, con una diferencia de 8,19 que correspondió al 59%. La media de las fracción de eyección (FE) de los 16 pacientes seleccionados se incrementó de 41.18 % a 55.58 % después de la esfinterotomía endoscópica, lo que corresponde a un 14.5 % (tabla 2).
Se realizó el test de rango de Wilcox diseñado para datos pareado, lo que permitió comparar el total de los volúmenes obtenidos en los 16 pacientes seleccionados con coledocolitiasis antes y después de la esfinterotomía biliar endoscópica en los diferentes tiempos de observación. (ayuno, 18, 24 min del periodo post prandial) y de la FE. En el periodo de ayunas se encontró una reducción del volumen vesicular estadísticamente significativa con una P= 0.01.
]]> En el período post prandial se encontró una reducción del volumen vesicular estadísticamente significativo posterior a la esfinterotomía endoscópica, con una P= 0.001 a los 18 min y una P=0.004 a los 24 min. El volumen residual de todos los pacientes disminuyó estadísticamente significativo con una P= 0.002. Al comparar la FE del total de pacientes antes y después de la esfinterotomía biliar endoscópica se encontró un incremento estadísticamente significativo con una P= 0.01.DISCUSIÓN
En nuestro estudio se observó un predominio de la patología litiásica biliar en el sexo femenino correspondiéndose esto con los estudios publicados previamente(12-14). Así mismo se observó, un incremento significativo de la motilidad vesicular después de la esfinterotomía endoscópica. Este incremento estuvo dado por una reducción del volumen en ayunas y residual, el cual se alcanzó entre los minutos 18 y 24 del período postprandial. Esta mejoría no varió entre el grupo de pacientes con o sin cálculos vesiculares y podría deberse tanto a la ablación del esfínter como a la desobstrucción del conducto biliar principal, lo que reduciría la presión a este nivel. La reducción de los volúmenes vesiculares, podría ser el resultado de un aumento en el flujo de la bilis a través de un esfínter incompetente, después de la esfinterotomía, lo que causaría una reducción del llenado vesicular. Similares resultados han sido reportados en otros estudios, tanto en modelos animales como lo demostró Hutton y col.(19,20) y en humanos como los realizados en años más recientes por Agarwal y Dhiman(15,21). Este último reportó un mayor incremento en la fracción de eyección posterior a la esfinterotomía, si se compara con nuestros resultados (29 % vs 14.5%), lo que pudiere deberse a que en nuestro estudio la fracción de eyección vesicular en condiciones basales se encontraba muy por debajo del rango de la normalidad(41,18), mientras que en aquel estudio, superaba dicho rango (54 %) antes de la esfinterotomía. Sin embargo esto no modificó los resultados esperados, habiendo obtenido un incremento porcentual significativo en la media de la fracción de eyección de nuestros pacientes, quienes alcanzaron la normalidad de este parámetro.
Se encontró, además, una disminución del volumen vesicular en ayunas posterior a la esfinterotomía biliar endoscópica por coledocolitiasis en los 16 pacientes seleccionados, al igual como se demostró en Sharma B y col. 1998(16). Igualmente se observó una disminución significativa en los volúmenes post prandiales a los 18 y 24 min, período en el cual ocurrió la mayor contracción vesicular en los 16 pacientes. Es de hacer notar que el tiempo de máxima contracción vesicular encontrado en los pacientes fue de 24 +/- 6 min del periodo post prandial, correspondiendo a la media obtenida en los sujetos sanos, la cual se determinó al inicio del estudio. Nuestro estudio confirma la tendencia dada en estudios previos donde posterior a la esfinterotomía endoscópica por coledocolitiasis, mejora la función vesicular. Debido al impacto que la motilidad vesicular tiene sobre la formación de nuevos cálculos y de cómo esta puede mejorar después de la esfinterotomía endoscópica, algunos investigadores han demostrado que puede existir un beneficio a corto plazo con la esfinterotomía en el manejo de aquellos pacientes con alto riesgo quirúrgico para colecistectomía(22,23).
En nuestro estudio, la utilización de una bebida calórica no estandarizada, no modificó los resultados esperados, si se compara con otras bebidas documentadas en estudios previos y con el uso de sustancias endovenosos, como la colecistocinina y ceruletide para estimular la contracción vesicular(8, 15,21).
CONCLUSIONES
1. La patología litiásica biliar sigue siendo más frecuente en el sexo femenino.
2. El ultrasonido abdominal es un método diagnóstico, no invasivo, sencillo, validado, reproducible y veraz para la determinación de la motilidad vesicular, haciendo uso del método elipsoide.
3. La esfinterotomía biliar endoscópica mejora el vaciamiento vesicular traducida en una disminución significativa del volumen en ayunas.
4. El tiempo de máxima contracción vesicular se encontró a los 24 min +- 6 min del periodo post prandial tanto en sujetos sanos como en pacientes con coledocolitiasis.
]]> 5. La esfinterotomía biliar endoscópica produce una disminución significativa del volumen residual, lo que se traduce en una mayor contracción vesicular.6. La esfinterotomía endoscópica incrementó de manera significativa la fracción de eyección (FE) vesicular.
RECOMENDACIONES
1. Se recomienda el uso de la ultrasonografía abdominal para diagnosticar trastornos de vaciamiento vesicular en todos aquellos pacientes con sospecha clínica de esta entidad y no solamente para fines de investigación.
2. Se recomienda realizar esfinterotomía endoscópica en todos los pacientes con sospecha diagnóstica de coledocolitiasis, donde aparte de desobstruir la vía biliar y mejorar la sobrevida, se mejora el vaciamiento vesicular, y se disminuye la posibilidad de formación de nuevos cálculos.
3. Se recomienda la esfinterotomía biliar como método alternativo a corto plazo en aquellos pacientes de alto riesgo quirúrgico con coledocolitiasis y vesícula in situ.
4. Realizar un mayor número de estudios de seguimiento a largo plazo para establecer el tiempo de duración de los efectos de la esfinterotomía biliar sobre la motilidad vesicular.
5. Se recomienda realizar seguimiento estrecho en aquellos pacientes con coledocolitiasis resuelta por esfinterotomía endoscópica y vesícula in situ acalculosa, mediante ultrasonido abdominal y pruebas bioquímicas para evitar la coledocolitiasis recurrente.
6. Se recomienda antes de decidir cualquier conducta terapéutica establecer los riesgos y beneficios de la misma.
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