Dres. Salgado S***, Navarro D**, López K**, Iacobacci J***, Martínez M*.
Unidad de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. IVSS. Caracas. Venezuela.
* Jefe de Servicio
** Adjunto
*** Residente Postgrado de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. davidse@cantv.net
RESUMEN
La atrofia gástrica en niños es rara, existen pocos datos sobre la prevalencia de atrofia gástrica o metaplasia intestinal en estas edades. Objetivo: investigar y describir las características clínicas, endoscópicas y anatopatológicas de pacientes pediátricos con gastritis crónica que tenían reporte de atrofia gástrica, para identificar factores etiológicos asociados a esta patología. Pacientes, Materiales Y Métodos: Se revisaron las historias clínicas de los pacientes atendidos en la Unidad desde 1994 a 2006, con reporte de biopsia con gastritis crónica y atrofia gástrica. Resultados: 23 niños con gastritis crónica y atrofia gástrica, una prevalencia general de 0,98%; con respecto a pacientes infectados con H. pylori la prevalencia de atrofia gástrica fue de 1,20% y en los no infectados de 0,71%. Se determino que la bacteria se identifico con más frecuencia en las biopsias, con una diferencia significativa con respecto al grupo de gastritis crónica y atrofia gástrica sin infección (p = 0.0001); la presencia de cúmulos linfoides, fue mas frecuente entre infectados (p = 0.0001). La atrofia gástrica focal leve se detectó en el 86,95% (20/23), 2 atrofia moderada y una severa. Se encontró que la atrofia gástrica focal leve fue más reportada en gastritis crónica moderada (p = 0.0004). Discusión: existe atrofia gástrica en niños con un predomino entre los infectados con H pylori. Se debe seguir un programa de vigilancia endoscópica para determinar la frecuencia de los cambios histológicos en la edad pediátrica, las estrategias de prevención y su consideración en el desarrollo de lesiones neoplásicas.
Palabras clave: Atrofia gástrica, gastritis crónica, Helicobacter pylori, intestinal metaplasia.
SUMMARY
]]> Gastric atrophy in children is rare, few data exists about atrophy and metaplasia prevalence at these ages. Aims: To investigate and describe clinical, endoscopic and histological characteristics in pediatric patients with chronic gastritis who had gastric atrophy in order to identify etiologic factors asociated with this patology. Patients, Materials And Methods: clinical histories of patients attended in the unit from 1994 to 2006, with report of chronic gastritis, were reviewed. Results: 23 children with chronic gastritis and gastric atrophy, with a general prevalence of 0, 98%. In patients with Helicobacter pylori infection, the prevalence of gastric atrophy was 1, 20% and in non infected patients was 0, 71%. It was determined that the bacteria was identified more frequently in biopsies with chronic gastritis and atrophy with infection with a significative difference (p=0, 0001). The presence of limphoid cumulus was more frecuent among infected patients (p=0, 0001). Mild gastric atrophy was detected in 86, 95% (20/23), 2 moderate atrophy and one severe atrophy. It was found that mild gastric atrophy was reported in mayor number in moderate chronic gastritis (p=0, 0004). Discussion: Gastric atrophy exists in children with a predominance among Helicobacter pylori infected children. There has to be an endoscopic vigilance program to determine the frecuency of histologic changes in pediatric ages, prevention strategies and its consideration in the development of neoplasic lesions.Key words: Gastric atrophy, chronic gastritis, Helicobacter pylori, intestinal metaplasia.
Recibido Sep. 2007. Revisado Nov. 2007. aceptado Mar. 2008.
INTRODUCCIÓN
La atrófica gástrica es la pérdida de glándulas mucosas(1,2). La prevalencia no está suficientemente estudiada en niños, existen reportes variables desde 2% hasta 72% según los diferentes trabajos(3). En pacientes con infección por Helicobacter pylori (H pylori), se encuentra una prevalencia de atrofia gástrica en 50,7% en comparación con pacientes sin infección, en los que se reporta un 9,9% de atrofia gástrica(1,4).
El rol del H. pylori en atrofia gástrica es indiscutible. La colonización de la mucosa gástrica por la bacteria condiciona distintas lesiones inflamatorias. En un estadio inicial produce una inflamación con un infiltrado inflamatorio que se extiende a toda la profundidad de la mucosa desde la superficie y zona foveolar hasta la formación de folículos linfoides, lo que produce con el tiempo una gastritis crónica(3,5-6). Con la inflamación comienza un proceso degenerativo de la mucosa gástrica, que conduce a la destrucción de las glándulas gástricas (atrofia). La lesión atrófica, inicialmente antral no es uniforme, observándose entre zonas preservadas de la mucosa y puede coexistir o ser reemplazada en algunos casos por epitelio de tipo intestinal (metaplasia intestinal), y su posteriormente progresión a displasia, observándose la presencia de otras formas avanzadas como linfoma de tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT) y carcinoma gástrico(6-7).
No están plenamente esclarecidos todos los factores determinantes en la progresión de la gastritis hacia la atrofia gástrica y metaplasia intestinal, se ha implicado además de la infección por H. pylori y su diversidad genómica, la susceptibilidad del huésped y la respuesta inmune(2,4,8).
Por otra parte, existen niños con atrofia gástrica sin infección por este germen, y se ha tratado de relacionar con el uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones (4). En estudios recientes, se han sugerido otras causas de atrofia gástrica como los desordenes autoinmunes y producción de anticuerpos anticélulas parietales, como lo observado en la Enfermedad Celíaca. Adicionalmente, la Tiroiditis Autoinmune e Hipotiroidismo juvenil, se ha asociado a anticuerpos gástricos y aclorhidria en hallazgos considerados como anecdóticos(3, 9).
La atrofia gástrica en niños es rara, existen pocos datos sobre la prevalencia de atrofia gástrica o metaplasia intestinal en estas edades. En los casos donde es identificada no ha sido bien descrita(5,10). Considerando la relación entre los cambios de la mucosa y la infección por (H. pylori), la cual se contrae en los primeros años de la vida y tiene su máxima expresión en adultos, el objetivo de este trabajo fue investigar y describir las características clínicas, endoscópicas y anatopatológicas de los pacientes pediátricos con gastritis crónica que tenían reporte de atrofia gástrica, para identificar factores etiológicos asociados a esta patología.
PACIENTES, MATERIALES Y MÉTODOS.
]]> Estudio retrospectivo transversal y descriptivo, realizado en la Unidad de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica del Hospital Miguel Pérez Carreño de Caracas, desde Julio de 2006 a Enero de 2007. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes atendidos en la Unidad desde 1994 a 2006, a quienes se les realizo endoscopia digestiva superior y tenían reporte de biopsia con gastritis crónica y atrofia gástrica. Se elaboro un cuestionario para investigar las características clínicas, endoscópicas y anatopatológicas de estos pacientes.La edad, sexo, historia de infección reciente o pasada a H. pylori, indicación y número de endoscopias, tratamientos recibidos previo a la toma de biopsia, tales como inhibidores de bomba de protones (IBP) o antagonistas H2, patologías asociadas y antecedentes familiares de gastropatía fueron registradas.
En relación a la endoscopia y los hallazgos de anatomía patológica, estos fueron analizados según la clasificación del Sistema Sydney(11). Las biopsias fueron procesadas en formaldehído, colocadas en bloques de parafina y coloreadas con hematoxilina-eosina y Giemsa. Los hallazgos histológicos registrados fueron: tipo de gastritis y grados de severidad según la intensidad del infiltrado inflamatorio crónico (leve, moderada, severa); estado de actividad (presencia de polimorfonucleares); presencia o ausencia de cúmulos linfoides; presencia o ausencia de metaplasia intestinal y ausencia o presencia de H. pylori. La atrofia gástrica fue definida como la pérdida de las glándulas mucosa y se describió según grados de severidad en: leve, moderada, severa. Se utilizó frecuencia, porcentajes y como significancia estadística la prueba no paramétrica de Chi cuadrado (X2), con corrección de yates. Se acepto un nivel de confianza de p < 0.05.
RESULTADOS
De un total de 2.357 historias revisadas con diagnóstico histológico de gastritis crónica, se encontraron 23 pacientes con diagnóstico de Gastritis crónica y Atrofia gástrica, lo que representa una prevalencia en esta Unidad de 0,98%; con respecto al total de gastritis crónica en pacientes infectados con H. pylori la prevalencia de atrofia gástrica fue de 1,20% y en los no infectados de 0,71%. No hubo diferencia significativa en cuanto a la distribución por género:
12 (52,17%) varones y 11 (47,83%) hembras; una media de edad de 8,23 años (rango 1-17 años). En relación a la edad y la atrofia gástrica, los grupos más afectados fueron los escolares y preescolares, tanto por mayor número de casos como por mayor incidencia de casos por año de edad en 1,8 y 1,6 respectivamente, tabla 1.
El dolor abdominal en el 47,83% y los vómitos en 39,13% fueron los síntomas más frecuentes, seguido de distensión abdominal, flatulencia y diarrea con 13.02% cada uno. El 13,04% (3/23) de los niños con gastritis crónica y atrofia gástrica sin infección por H pylori tenían otra patología: un paciente con Fibrosis Quística, uno con Hipertensión Portal por Cavernomatosis de la Porta y otro con Malabsorción Intestinal secundario a que a parasitosis. Dentro de los antecedentes familiares, 2/23 refirieron contacto intrafamiliar con infección por H. pylori, y solo uno de los pacientes era fumador pasivo.
La tabla 2, muestra la indicación de la endoscopia digestiva superior (EDS), por Dolor abdominal crónico se le realizó a el 34,78% (8/23), para descartar Enfermedad por Reflujo gastroesofágico a 21,74% (5/23) y al 13,04% (3/23) por control de infección por H pylori posterior a terapia erradicadora por persistencia de los síntomas.
A la endoscopia, el aspecto nodular de la mucosa fue el hallazgo más frecuente en 69,57% (16/23), congestión moderada 43,47% (10/23), seguido de pliegues prepilóricos engrosados y eritema/enantema con 34,78% (8/23) cada uno. No hubo pacientes con endoscopia normal.
En cuanto a los hallazgos anatomopatológicos, todos los pacientes tenían reporte de Gastritis crónica y Atrofia gástrica, en tabla 4 se presenta los hallazgos encontrados. Se identifico la presencia de H. pylori en 65,22% (15/23) pacientes. Gastritis crónica activa en 34,78% (8/23), de los cuales, 46,66% (7/15) entre los infectados por H. pylori y sólo en uno 12,50% (1/8) de los no infectados. Un paciente con Gastritis crónica moderada e infección por H.pylori se le reportó metaplasia intestinal completa focal tipo I en coexistencia con la atrofia gástrica. A dos pacientes no les fue corroborado el diagnóstico de atrofia gástrica en una segunda revisión de la biopsia.
En la tabla 5, se muestran los hallazgos histológicos y su relación con infección por H. pylori, se determino que la bacteria se identifico con más frecuencia en las biopsias, con una diferencia significativa con respecto al grupo de pacientes con gastritis crónica y atrofia gástrica sin infección (X2 = 14,41 g.l. 2; p = 0.0001); la presencia de cúmulos linfoides, fue reportada con mayor frecuencia entre los pacientes infectados por H. pylori, con una diferencia significativa con respecto a los pacientes sin la bacteria (X2 = 24,52 g.l. 1; p = 0.0001). En relación a la severidad, la atrofia gástrica focal leve fue la más frecuente en el 86,95% (20/23), 2 casos de atrofia moderada y una severa. Se encontró también que la atrofia gástrica focal leve fue el hallazgo más reportado en los casos de gastritis crónica moderada con una diferencia significativa con respecto a los otros grados de severidad de gastritis crónica (X2 = 11,44 g.l. 4; p = 0.0004), tabla 6.
DISCUSIÓN
Se encontró una prevalencia baja del 0,98% de niños con gastritis crónica yatrofia gástrica en este trabajo, y la prevalencia de atrofia entre los infectados por H. pylori fue de 1,20% y en los no infectados de 0,71. Una revisión de 175 biopsias de niños positivos a H. pylori reporto una prevalencia de atrofia gástrica del 2% entre los infectados (12) y el estudio de Ozturk y colaboradores(18) encontraron una prevalencia de atrofia gástrica de 72% entre los infectados por la bacteria y 11 % entre los no infectados. Estos resultados reflejan una amplia variabilidad y la necesidad de una mejor evaluación de la prevalencia de atrofia gástrica en niños. No hubo predominio de atrofia gástrica según el genero, similar a un estudio con niños colombianos, donde encontraron un 50% de hembras y varones con atrofia gástrica(10). Los escolares y preescolares fueron los más afectados en relación a adolescentes y lactantes, sin embargo no se estableció asociación positiva entre la mayor edad de los pacientes y los cambios de atrofia gástrica corporal como lo determinado en adultos(1).
]]> Con respecto a la mayor frecuencia de pacientes con gastritis crónica y atrofia gástrica con infección por H. pylori y una diferencia significativa con respecto a los niños sin infección por la bacteria, se conoce que el H. pylori puede afectar el balance normal entre la proliferación gástrica epitelial y la muerte por apoptosis. Esto se ha correlaciona con una marcada disminución en la tasa apoptótica en los primeros estadios (gastritis y atrofia) y una respuesta proliferativa desmedida por parte del hospedador en los estadios más avanzados metaplasia y displasia(7). Así como se ha observado una disminución de la atrofia posterior al tratamiento de erradicación de la bacteria(1).Por otra parte, se encontró que los niños infectados con H. pylori y atrofia gástrica presentaron en las biopsias mayor grado de inflamación y de actividad inflamatoria, así como un alto índice de cúmulos linfoides con diferencia significativa con respecto a los no infectados, estos datos son similares a lo reportado por Martinez(1) y a los de Seiichi y colaboradores(13), quiénes basados también en la clasificación del Sistema Sydney estudiaron niños y adolescentes japoneses y sugirieron la prevalencia de atrofia gástrica entre niños japoneses infectados con H. pylori.
En 34,78% de los pacientes con gastritis crónica y atrofia gástrica sin H. pylori no se pudo establecer la relación etiológica. El reporte de Dimitrov(3) plantea la existencia de otros factores responsables de la atrofia gástrica, en adultos se menciono el uso prolongado de IBP, posteriormente no fue confirmado este aspecto en estudios recientes realizados por el mismo autor.
La atrofia gástrica es rara en niños, su frecuencia no es bien conocida, debido a que no se ha sistematizado su búsqueda en endoscopia digestiva superior en pacientes pediátricos, probablemente porque en niños se observa diferentes grado de colonización por la bacteria, inflamación y actividad cuerpo y antro(3,13) por lo que generalmente no se precisa el lugar de la toma de la muestras en la mucosa gástrica registro importante en adultos donde se ha observado un riesgo incrementado en la condición precancerosa en gastritis corporal(1). La atrofia gástrica focal leve se detecto en la mayoría de los pacientes.
Existe controversia acerca de si este grado de severidad leve representa una verdadera atrofia gástrica(13). Por otra parte, se describe la posibilidad de una interposición del infiltrado inflamatorio, el cual puede comprimir y separar las glándulas orientando inapropiadamente al patólogo(3, 7,13) lo que pudiera explicar los dos casos que no fueron corroborados en la segunda revisión de las biopsias.
Sin embargo esta por aclararse, si la atrofia gástrica leve evoluciona hacia formas más severas de atrofia en el tiempo(13). Adicionalmente, los trabajos sobre apoptosis sugieren un riesgo incrementado para el desarrollo de cáncer gástrico(7,13-14). Se reporto un caso de gástrica crónica, atrofia gástrica, infección por H. pylori y metaplasia intestinal, existen evidencias para reforzar la relación entre metaplasia intestinal e infección por H. pylori(3, 14-15). La información disponible indica que los niños infectados presentan un riesgo 6 veces mayor de desarrollar cáncer gástrico en la vida adulta respecto de aquellos no infectados(16-17). En conclusión, el presente trabajo determino que existe atrofia gástrica en niños y hubo un predomino entre los niños infectados con H. pylori. Estos pacientes deben seguir un programa de vigilancia endoscópica para determinar la frecuencia de los cambios histológicos en la edad pediátrica, las estrategias de prevención y su consideración en el desarrollo de lesiones neoplásicas.
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